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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 8
pages 540-543 (octobre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.06.003
Received : 24 February 2009 ;  accepted : 4 June 2009
Apport de l’IRM dans la surveillance de la biocolonisation des implants intra-orbitaires chez des enfants énucléés pour rétinoblastome
MRI exploration for the evaluation of orbital implant biocolonization in children enucleated for retinoblastoma
 

W. Douira-Khomsi a, , N. Korchane b, H. Louati a, L. Bhouri b, I. Kchaou a, L. Ben Hassine a, H. Bouguila b, S. Ayed b, I. Bellagha a
a Service de Radiologie Pédiatrique- Hôpital d’Enfants de Tunis, Tunis, Tunisie 
b Servie d’Ophtalmologie A, Institut Hédi Rais, Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant. Service de Radiologie Pédiatrique, Hôpital d’Enfants de Tunis, Place Bab Saadoun, 1007 Tunis Jabbari, Tunisie.
Résumé
But

Evaluer l’apport de l’IRM dans la surveillance de la biocolonisation des implants intra-orbitaires.

Patients et méthode

Nous avons mené une étude rétrospective incluant 10 enfants (10 yeux) ayant eu une énucléation pour un rétinoblastome évolué. Les implants étaient tous en hydroxyapatite de synthèse. Nous avons réalisé une IRM en postopératoire à des délais différents allant de 2 mois à 1 an. L’exploration orbitaire a comporté, pour chaque patient, des séquences pondérées en T1 sans et avec injection de Gadolinium dans les plans axial et sagittal.

Résultats

L’IRM montrait une prise de contraste de l’implant dans cinq cas, une prise de contraste nodulaire autour de l’implant en rapport avec une récidive du rétinoblastome dans un cas, et une absence de prise de contraste dans quatre cas. La prise de contraste de l’implant était périphérique dans deux cas et étendue au centre dans trois cas. Une dissémination méningée a été notée dans deux cas, mais aucun cas de rejet de l’implant n’a été détecté.

Conclusion

La colonisation fibrovasculaire de l’implant orbitaire réduit le risque d’expulsion et permet d’assurer une meilleure mobilité de la kératoprothèse superficielle. L’IRM est un moyen sensible pour objectiver cette biocolonisation et l’intégration de l’implant orbitaire.

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Summary
Purpose

To evaluate the contribution of MRI exploration for the evaluation of orbital prothesis biocolonization.

Patients and methods

We studied ten eyes of ten children who underwent enucleation for retinoblastoma and synthetic hydroxyapatite orbital implantation. Each patient was examined by MRI imaging with gadolinium within 2 months to 1 year.

Results

After gadolinium administration, five implants showed an enhancement. Nodular enhancement around the implant was noted in one patient with a recurrence of retinoblastoma, and brain metastases were shown in two cases. None of the orbital implants was rejected.

Conclusion

Fibrovascular colonization reduces the risk of orbital implant migration. Magnetic resonance imaging is safe and effective in detecting extrusion or tolerance of the orbital implant.

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Mots clés : Implant orbitaire, Imagerie par résonance magnétique, Colonisation fibrovasculaire

Keywords : Orbital implant, Magnetic resonance imaging, Fibrovascular colonization


Introduction

Depuis une dizaine d’années, les implants orbitaires en hydroxyapatite ou en polyéthylène sont utilisés avec succès dans la restitution de la cavité orbitaire suite à une énucléation ou une éviscération. Ce succès s’explique par la structure poreuse de ces deux matériaux assurant ainsi une fibrovascularisation progressive et donc une intégration complète dans la cavité orbitaire. Cette biocolonisation minimise les risques de migration, d’expulsion, d’exposition de matériels et d’infection, sans oublier l’amélioration de la mobilité de la prothèse oculaire superficielle et par conséquent du pronostic esthétique. Actuellement, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet d’apprécier cette biocolonisation de manière non invasive.

Nous présentons les résultats IRM d’une série d’enfants avec implants intra-orbitaires après énucléation pour rétinoblastome évolué. Nous nous sommes attachés à étudier la progression de la colonisation vasculaire de l’implant.

Matériels et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant 10 yeux de 10 enfants, dont l’âge variait de 3 à 10 ans, avec une moyenne de 4,5 ans.

Ces enfants étaient suivis pour un rétinoblastome unilatéral de type IV ou de type V de Reese-Ellsworth et traités par une énucléation avec mise en place d’un implant orbitaire de type hydroxyapatite de synthèse dans tous les cas. L’énucléation a été indiquée d’emblée chez tous les enfants en raison de la taille importante des tumeurs qui dépassait 10 diamètres papillaires (> 15mm), de l’existence de glaucomes néovasculaires compliquant le rétinoblastome dans deux cas et de la présence d’un essaimage vitréen massif dans trois cas.

L’intervention a eu lieu sous anesthésie générale et a consisté en une désinsertion conjonctivale au limbe sur 360°, une prise des quatre muscles droits sur du vicryl 5/0 et une section des muscles obliques. Le nerf optique a été ensuite sectionné au serre-nœud sur une longueur d’au moins 10mm. La reconstruction de l’orbite a été faite par la mise en place d’une bille d’hydroxyapatite de synthèse recouverte de treillis résorbable (Laboratoire France Chirurgie Instrumentation FCI, France).

L’examen anatomopathologique des pièces d’énucléation n’a pas montré d’invasion importante de la choroïde, ni d’atteinte rétro-laminaire ou de la tranche de section du nerf optique. Il n’existait pas d’atteinte du corps ciliaire ou de signes d’extériorisation de la tumeur justifiant un traitement adjuvant à base de chimiothérapie ou de radiothérapie.

Une IRM a été effectuée chez tous les patients entre 2 mois et 1 an après l’implantation (Siemens Magnetom Impact Expert, 1 Tesla). Les examens ont été réalisés avec une antenne-tête, après prémédication ou sous anesthésie générale pour les enfants non-coopérants. L’exploration orbitaire a comporté pour chaque patient des coupes axiales et sagittales dans le plan neuro-oculaire en séquences Spin Écho (SE) T1 et T2, complétées par des coupes T1 avec saturation de la graisse (Fat Sat T1) avant et après injection intraveineuse de Gadolinium. L’épaisseur de coupe était de 3 mm. L’étude encéphalique a été réalisée au moins dans le plan axial en SE T1 après injection de Gadolinium.

Résultats

Les séquences pondérées en T1 avec injection de Gadolinium et saturation de la graisse (Fat Sat T1 Gado) mettaient en évidence une prise de contraste au niveau de l’implant dans cinq cas examinés 6 mois après l’intervention. Cette prise de contraste était périphérique dans trois cas et atteignait le centre de l’implant dans les deux autres cas, avec un aspect homogène du rehaussement (Figure 1, Figure 2).



Figure 1


Figure 1. 

Fille, âgée de 4 ans, opérée pour un rétinoblastome gauche, avec mise en place d’un implant intra-orbitaire. IRM de contrôle 6 mois après l’intervention, (a) coupe axiale SE T1 et (b) coupe axiale SE T1 après injection de Gadolinium : rehaussement périphérique de l’implant orbitaire signant le début de son intégration dans la cavité opératoire.

Zoom



Figure 2


Figure 2. 

Garçon, âgé de 6 ans, opéré pour un rétinoblastome droit. IRM de contrôle après 9 mois, (a) coupe axiale Fat Sat T1 et (b) coupe axiale Fat Sat T1 avec injection de Gadolinium : rehaussement centripète et homogène de l’implant orbitaire.

Zoom

L’exploration orbitaire des cinq autres cas ne montrait pas de rehaussement évident de l’implant qui se présentait en isosignal sur les séquences pondérées en T1 avant et après injection de Gadolinium. Le délai de réalisation de l’IRM était compris entre 2 et 5 mois dans quatre cas et de 7 mois dans le dernier cas.

Une prise de contraste nodulaire autour de l’implant était notée dans un cas, en rapport avec une récidive tumorale.

L’exploration de l’étage cérébral a mis en évidence une dissémination méningée dans deux cas (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Fille, âgée de 5 ans, opérée pour un rétinoblastome droit. IRM de contrôle 12 mois après, (a) coupe axiale SE T1 et (b) coupe axiale Fat Sat T1 après injection de Gadolinium : prise de contraste homogène de l’implant associée à un envahissement du nerf optique, du chiasma et de la région sellaire.

Zoom

Discussion

L’avènement des implants biocolonisables a nettement amélioré les résultats esthétiques d’une énucléation ou d’une éviscération. En effet, la structure poreuse de ces implants permet leur intégration dans la cavité orbitaire par colonisation fibrovasculaire. Cette colonisation réduit le risque d’expulsion et permet d’assurer une meilleure mobilité superficielle [1, 2, 3].

Le choix de la meilleure technique, capable d’évaluer correctement cette néovascularisation, a été le sujet de plusieurs études. La scintigraphie osseuse au technétium 99 a prouvé, pendant longtemps, son utilité. Elle montrait ces zones de néovascularisation sous forme de zones d’hyperfixation. Toutefois, l’impossibilité d’une étude multiplanaire empêche une localisation exacte de ces zones d’hyperfixation qui peuvent correspondre à des zones de fibrose autour de l’implant [2, 3].

L’IRM, en revanche, a prouvé sa nette supériorité par rapport à la scintigraphie osseuse et aux autres techniques d’imagerie morphologique comme la tomodensitométrie et l’échographie [3]. Dans ce but, une injection intraveineuse de Gadolinium s’avère nécessaire. En effet, la colonisation fibrovasculaire de l’implant se traduit par un rehaussement après injection de Gadolinium [2, 3, 4, 5]. Une confrontation radiohistologique, réalisée sur un groupe de lapins ayant des implants orbitaires en polyéthylène poreux après énucléation ou éviscération, a confirmé le rehaussement après injection de Gadolinium de la partie intégrée de l’implant [4]. Ce rehaussement est toujours postérieur et périphérique, plus accentué au niveau des zones d’insertion des muscles oculomoteurs [3, 4, 6].

La réalisation d’IRM successives chez un même patient montre la progression centripète du rehaussement, et par conséquent de la néovascularisation de l’implant [4, 6]. Dans notre étude, la cinétique du rehaussement de l’implant était conforme aux données de la littérature.

L’injection de Gadolinium permet de réduire le temps d’examen, en faisant un protocole comportant uniquement deux séquences pondérées en T1 avant et après injection de Gadolinium dans deux plans orthogonaux [4].

La saturation du signal de la graisse (Fat Sat) après injection de Gadolinium n’est pas systématique [6]. Certains auteurs l’utilisent pour mieux mettre en évidence le rehaussement de l’implant en supprimant l’hypersignal T1 de la graisse [3]. De Potter et al. [5] ont montré, l’utilité de cette séquence après injection de gadolinium dans l’évaluation du rehaussement précoce et périphérique de l’implant. Ce rehaussement évolue de manière centripète pour atteindre le centre de l’implant vers le 12e mois post-énucléation et il ne doit pas être confondu avec une récidive tumorale ou une infection [2, 5]. Dans notre étude, la séquence avec saturation du signal de la graisse et injection de Gadolinium (Fat Sat T1 Gado) a été faite de façon systématique pour tous les patients.

Le délai de néovascularisation de l’implant orbitaire, et par conséquent de la réalisation de l’IRM, dépend du type d’implant avec une grande variabilité individuelle et reste un sujet de controverse [3,6, 7]. Selon De Potter et al. [5], ce délai est en moyenne de 6,5 mois pour un implant en hydroxyapatite, alors qu’il est estimé entre 6 et 10 mois pour le même type d’implant par Hamilton et al. [8]. L’implant en polyéthylène poreux semble avoir un délai de néovascularisation plus long [5]. Dans notre étude, le délai moyen de rehaussement de l’implant était de 6 mois, ce qui rejoint les données de la littérature. L’absence de rehaussement dans cinq cas pourrait être expliquée par une exploration orbitaire réalisée à des délais précoces.

Atlas et al. [9] ont montré que la partie rehaussée de l’implant après injection de Gadolinium correspond à un hypersignal sur les séquences avec saturation du signal de la graisse et inversion récupération (STIR). En se basant sur ces résultats, Park et al. [7] pensent que la séquence STIR peut remplacer l’injection de Gadolinium et proposent de réaliser la première IRM avec injection de Gadolinium 3 mois après l’énucléation, puis un contrôle mensuel par des séquences STIR jusqu’à l’obtention d’une néovascularisation complète de l’implant, réduisant ainsi le coût de l’examen.

Outre la mise en évidence de l’intégration de l’implant, l’IRM permet de rechercher une éventuelle expulsion de l’implant se traduisant par une rétention hydrique entre les pores [2]. Ces zones de rétention hydrique ne se rehaussent pas après injection de Gadolinium permettant ainsi de les distinguer des zones intégrées.

L’IRM permet aussi de surveiller l’évolution post-thérapeutique et de rechercher une récidive tumorale dans un contexte néoplasique. Cette récidive tumorale peut être locale sous forme d’une prise de contraste nodulaire autour de l’implant, controlatérale ou à distance de l’implant [2].

Conclusion

L’IRM est un examen fiable et non invasif permettant d’apprécier l’intégration de l’implant orbitaire après énucléation et implantation intrasclérale d’une prothèse. Toutefois, le protocole de l’examen et le délai de sa réalisation restent un sujet de controverse.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

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Flanders A.E., DePotter P., Rao V.M., Tom B.M., Shields C.L., Shields J.A. MRI of orbital hydroxyapatite implants Neuroradiology 1996 ;  38 : 273-277 [cross-ref]
De Potter P., Shields C.L., Shields J.A., Flanders A.E., Rao V.M. Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of hydroxyapatite orbital implant Ophthalmology 1992 ;  99 : 824-830
Choi H.Y., Lee J.S., Park H.J., Oum B.S., Kim H.J., Park do Y. Magnetic resonance imaging assessment of fibrovascular ingrowth into porous polyethylene orbital implants Clin Exp Ophthalmol 2006 ;  34 : 354-359 [cross-ref]
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Park S.W., Seol H.Y., Hong S.H., Kim K.A., Choi J.C., Cha I.H. Magnetic resonance evaluation of fibrovascular ingrowth into porous polyethylene orbital implant Clin Imaging 2003 ;  27 : 377-381 [cross-ref]
Hamilton H.E., Christinanson M.D., Williams I.P., Thomas R.A. Evaluation of vascularization of coralline hydroxyapatite ocular implants by magnetic resonance imaging Clin Imaging 1992 ;  16 : 243-246 [cross-ref]
Atlas S.W., Grossman R.I., Hackney D.B., Savino P.J. STIR MR imaging of the orbit AJNR 1988 ;  9 : 969-977



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