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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 8
pages 551-557 (octobre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.04.031
Received : 29 January 2009 ;  accepted : 11 April 2009
Kératoplastie transfixiante à visée thérapeutique : indications et résultats en Tunisie
Therapeutic penetrating keratoplasty: Indications and results in Tunisia
 

R. Limaiem , H. Mnasri, A. El Maazi, F. Mghaieth, A. Chaabouni, L. El Matri
Service B, Institut Hedi Rais d’Ophtalmologie de Tunis, Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant. Service B, Institut Hedi Rais d’Ophtalmologie, boulevard du 9 Avril, Bab Saadoun, 1006 Tunis, Tunisie.
Résumé
But

Rapporter l’expérience du service B de l’institut d’ophtalmologie de Tunis (Tunisie) en matière de kératoplastie transfixiante thérapeutique.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant 35 patients opérés par kératoplastie transfixiante thérapeutique entre septembre 2002 et septembre 2008, soit sur une période de 6 ans.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 49,3 ans. Une prédominance masculine était observée, avec un sex-ratio (H/F) de 2,5. Le recul moyen était de 13,5 mois. Les pathologies cornéennes ayant motivé la réalisation d’une kératoplastie transfixiante étaient des kératites infectieuses (21 yeux) et non infectieuses (14 yeux). La kératite herpétique était l’étiologie la plus fréquente (11 yeux). Le succès anatomique était de 92,4 %. L’éradication de l’infection était obtenue dans 80 % des cas. La clarté du greffon en fin de suivi était de 54,2 %. Le rejet de greffe était la 1ère cause d’opacification du greffon (50 %). L’acuité visuelle finale était supérieure à 1/10e dans 25,7 % des cas et une récupération d’une vision utile était observée dans 45,7 % des cas.

Conclusion

La kératoplastie transfixiante thérapeutique est une technique chirurgicale qui a prouvé son efficacité dans le maintien de l’intégrité du globe oculaire. Le pronostic de cette intervention serait sans doute meilleur si elle pouvait être différée.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To report the experience of the Tunis Institute of Ophthalmology (Tunisia) in therapeutic penetrating keratoplasty.

Methods

We retrospectively analyzed 35 patients after therapeutic penetrating keratoplasty over a period of 6 years (between September 2002 and September 2008).

Results

The mean patient age was 49.3 years. Men outnumbered women by a ratio of 2.5 to 1. The mean follow-up was 13.5 months. Corneal diseases within a therapeutic penetrating keratoplasty were divided into infectious keratitis (21 eyes) and noninfectious diseases (14 eyes). Herpetic keratitis was the most common etiology (11 eyes). The anatomical success rate was 92.4%, with infection eradicated in 80% of cases. The graft clarity at the end of follow-up was 54.2%. Rejection was the leading cause of graft opacification (50%). Final visual acuity was better than 1/10 in 25.7% of patients. Recovery of useful vision was observed in 45.7% of patients.

Conclusion

Therapeutic penetrating keratoplasty is a surgical technique that has proved its effectiveness in maintaining the integrity of the eyeball. The prognosis for this intervention would probably be better if it could be postponed.

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Mots clés : Kératoplastie thérapeutique, Étiologie, Perforation, Cornée, Évolution

Keywords : Therapeutic keratoplasty, Etiology, Perforation, Cornea, Progression


Introduction

On doit le terme de greffe de cornée « à chaud » ou de kératoplastie « à chaud » à Franceschetti et Doret en 1950 [1]. Ce terme désigne le remplacement de la cornée lors d’un stade aigu d’infection ou d’inflammation, ou lors d’une perforation cornéenne avérée ou imminente de nature infectieuse ou non. La kératoplastie transfixiante thérapeutique vise en priorité à maintenir l’intégrité du globe oculaire et le préserver d’une énucléation ou de la phtyse. La récupération fonctionnelle est inférieure aux résultats de la kératoplastie à visée optique, vu le caractère urgent de la kératoplastie transfixiante thérapeutique et ses circonstances de réalisation. La greffe de cornée « à chaud » ne représente néanmoins qu’une toute petite partie de l’ensemble des greffes de cornée (moins de 3 %) [1].

Nous rapportons l’expérience du service B de l’institut d’ophtalmologie de Tunis en matière de greffe thérapeutique.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective de 35 patients (35 yeux) ayant été opérés par kératoplastie transfixiante thérapeutique à l’institut d’ophtalmologie de Tunis entre septembre 2002 à septembre 2008, soit sur une période de six ans. Les patients ayant été traités préalablement par une greffe de membrane amniotique ou par recouvrement conjonctival et les patients dont le recul postopératoire était inférieur à 1 mois ont été exclus de l’étude.

En cas de kératite infectieuse, un prélèvement systématique des abcès de cornée était réalisé par grattage cornéen et une antibiothérapie adaptée en fonction de l’agent microbien isolé était instituée par voie locale et générale. De l’aciclovir était prescrit par voie orale à la dose de 1000 mg/jour aux patients présentant une perforation confirmée ou imminente d’origine herpétique. En cas d’ulcères perforés ou préperforants stériles, une lentille thérapeutique était appliquée dans la majorité des cas. Une antibioprophylaxie par une fluoroquinolone topique et systémique était mise en place chez tous les patients. Dans tous les cas, l’utilisation des corticoïdes était évitée en préopératoire.

Les cornées des donneurs ont été fournies par la banque des yeux de Tunis ; celle-ci prend en charge la conservation, le contrôle de qualité, le contrôle de stérilité du greffon, et gère la réalisation des contrôles sérologiques du donneur. Les greffons cornéens sont conservés à+4 °C dans un milieu de conservation avec chondroïtine sulfate et dextran et contenant de la gentamycine et du sulfate de streptomycine (Optisol-GS®). Nous avons utilisé chez tous les patients des greffons de qualité identique à ceux destinés à une greffe à visée optique.

L’intervention était pratiquée sous anesthésie générale chez 34 patients (97,1 %) et sous anesthésie locale chez un seul patient (2,8 %). La cornée du donneur, trépanée à main et levée à l’aide d’un trépan à usage unique, était surdimensionnée de 0,25 ou 0,5 mm par rapport à celle du receveur. Un lavage rigoureux de la chambre antérieure avec retrait de la fibrine et des membranes était réalisé par irrigation et dissection à la pince. L’angle irido-cornéen était réformé à l’aide d’un agent viscoélastique pour libérer les synéchies antérieures périphériques. Le greffon était ensuite suturé par 16 points séparés au monofilament 10/0 chez tous les patients. Une intervention combinée était pratiquée dans 11 yeux (31,4 %) : il s’agissait d’une extraction extracapsulaire du cristallin avec implantation dans le sulcus dans sept yeux (20 %), d’une extraction extracapsulaire du cristallin simple dans un œil (2,8 %) et d’une extraction extracapsulaire du cristallin (compliquée d’une issue du vitré) avec vitrectomie antérieure dans quatre yeux (11,4 %). Une patiente avec une perforation cornéenne d’origine neuroparalytique a nécessité une tarsorraphie latérale 2 jours après la kératoplastie transfixiante thérapeutique.

Une corticothérapie locale postopératoire était instaurée chez tous les patients. Elle débutait dès la fin de l’intervention avec l’instillation d’un collyre corticoïde et antibiotique (dexaméthasone/néomycine/polymixine ou tobramycine), l’application d’une pommade corticoïde (dexaméthasone/oxytétracycline ou framycétine) ou l’injection sous-conjonctivale d’un corticoïde en cas de forte réaction inflammatoire. Ce traitement était poursuivi en postopératoire avec une fréquence de 6 à 8 instillations par jour pendant 2 mois, avec ensuite une dégression progressive. Un collyre antibiotique à large spectre (ofloxacine, ciprofloxacine) était prescrit chez tous les patients, à raison de 4 à 6 gouttes par jours pendant une durée moyenne de 15 jours. Le traitement antiseptique (hexamidine, picloxydine) était poursuivi en postopératoire pendant 25 jours chez le patient atteint de kératite amibienne. Des agents mouillants sans conservateur étaient prescrits chez tous les patients. Des collyres mydriatiques et cycloplégiques étaient ajoutés en cas d’inflammation oculaire postopératoire pour éviter le blocage pupillaire. Le recours au traitement hypotonisant (timolol seul ou associé à l’acétozolamide) a été indiqué dans trois yeux pour juguler une hypertonie postopératoire.

Une antibiothérapie par voie orale était prescrite chez 15 patients (ofloxacine, 400 mg en 2 prises) pendant une courte durée. Sur les terrains de kératite herpétique, de l’aciclovir était prescrit par voie orale à la posologie de 800 mg/jour en 2 prises pendant 6 à 12 mois. Nous avons eu recours à la corticothérapie systémique chez une patiente atteinte de polyarthrite rhumatoïde et dans la majorité des cas de rejet. Le traitement oral par fluconazole était poursuivi après kératoplastie transfixiante thérapeutique chez trois patients : deux patients étaient atteints de kératite fongique et un patient était atteint d’une kératite amibienne.

Le recul moyen de l’étude est de 13,5 mois, avec un minimum de 1,5 mois et un maximum de 51 mois.

Résultats

L’âge moyen des patients au moment de l’intervention était de 49,3 ans, avec des extrêmes allant de 13 à 81 ans. Il existait une prédominance masculine, avec un sex-ratio H/F de 2,5.

Neuf patients avaient des antécédents systémiques : un syndrome de Gougerot-Sjögren (2 patients), une polyarthrite rhumatoïde (1 patient), un diabète (1 patient), un zona facial (1 patient), une paralysie faciale (1 patient), une greffe rénale (1 patient), une insuffisance coronaire (2 patients). Nous avons trouvé une notion de kératite stromale et/ou épithéliale récurrente chez 14 patients, une automédication par des corticoïdes topiques chez 5 patients, et une notion de traumatisme oculaire contusif chez 3 patients.

La date de début des symptômes variait largement d’un patient à l’autre. La durée moyenne des signes fonctionnels (douleurs, photophobies, larmoiements) ayant motivé la consultation était de 4,8 semaines, avec des extrêmes allant de 4 jours à 28 semaines. La durée des symptômes était supérieure à 1 mois chez 9 patients (25,7 %).

La lésion cornéenne était une perforation dans 27 yeux (77,1 %), un ulcère préperforant dans 6 yeux (17,1 %), et un abcès cornéen étendu sans un véritable amincissement dans 2 yeux (5,7 %). L’acuité visuelle initiale variait de la perception lumineuse à 2/10e. Elle était inférieure ou égale à 1/20e chez 88,6 % des patients.

Les indications de la kératoplastie transfixiante thérapeutique ont été divisées en deux groupes en fonction de l’étiologie (Tableau 1) :

-
le groupe 1, comportant les étiologies infectieuses. Il s’agissait d’une kératite herpétique dans 11 yeux (31,4 %), d’une kératite bactérienne dans 6 yeux (17,1 %), d’une kératite fongique dans 3 yeux (8,7 %), et d’une kératite amibienne dans 1 œil (2,8 %). Les germes pathogènes isolés étaient Staphylococcus epidermidis (3 cas), Pseudomonas aeruginosa (1 cas), Streptococcus (1 cas), Haemophilus influenzae (1 cas), Fusarium solani (3 cas) et Acanthameaba (1 cas) ;
-
le groupe 2, comportant les étiologies non infectieuses. Il s’agissait d’une kératoconjonctivite sèche dans 8 yeux (22,8 %), de défects épithéliaux persistants dans 5 yeux (14,3 %), et d’une perforation cornéenne post-traumatique dans 1 œil (2,8 %).

La néovascularisation cornéenne de la cornée réceptrice était plus importante dans le groupe 1 (≥ 2 quadrants dans 85,7 % dans le groupe 1 contre 42,8 % dans le groupe 2).

Le diamètre moyen de trépanation de la cornée du receveur était de 7,5 mm, avec un minimum de 7 mm et un maximum de 8 mm

La kératoplastie transfixiante thérapeutique a permis la conservation du globe oculaire chez 32 patients, soit un succès anatomique de 92,4 %. Une énucléation a été nécessaire chez 3 patients du groupe 1, dont un patient atteint d’une kératite fongique et les deux autres d’une kératite bactérienne. L’éradication de l’infection a été obtenue dans 80 % des cas toutes étiologies infectieuses confondues.

La kératoplastie transfixiante thérapeutique a permis la restauration d’un greffon clair dans 54,3 % des cas. Le taux de greffons clairs dans le groupe 1 était de 42,8 % contre 71,4 % dans le groupe 2.

Le délai moyen de la chirurgie était de 14,5 jours, avec des délais allant de 5 jours à 55 jours. Vingt-cinq patients (71,4 %) ont été opérés dans les deux semaines qui suivent leurs admissions dans le service. La clarté du greffon était de 72 % quand la kératoplastie transfixiante thérapeutique était réalisée entre le 2e et le 7e jour suivant l’admission contre 45,8 % quand elle était réalisée au-delà du 7e jour. Parmi les 27 cas de perforation cornéenne, 16 greffons étaient clairs, et sur les 8 yeux sans perforation, 3 greffons étaient clairs. Le rejet de greffe était la première cause de la perte de transparence du greffon, responsable de 50 % des greffons opacifiés.

L’acuité visuelle finale était supérieure ou égale à 1/10e dans 9 yeux (25,7 %). Une récupération d’une vision utile (≥ CLD) a été observée chez 45,7 % des patients (Figure 1). La cataracte était la cause essentielle d’une baisse de l’acuité visuelle finale.



Figure 1


Figure 1. 

Comparaison entre les acuités visuelle et finale.

Zoom

Sur le plan évolutif, 13 patients (37,1 %) ont présenté au moins une complication au cours des 30 premiers jours suivant la greffe. Les principales complications précoces étaient une uvéite antérieure (31,4 %), un hyphéma (28,6 %), une récidive infectieuse (14,3 %), des troubles de la cicatrisation épithéliale (14,3 %), des synéchies antérieures périphériques (8,6 %) et une hypertonie oculaire (8,6 %) (Tableau 2). En dehors du rejet de greffe, les complications tardives, c’est-à-dire survenant au-delà du 1er mois postopératoire, les plus fréquentes étaient une cataracte (22,8 %), une infection du greffon (14,3 %), un glaucome secondaire (11,4 %), une perforation sur greffon (11,4 %) et une récurrence de la pathologie initiale (8,6 %) (Tableau 3).

Dans notre série, 8 patients (22,8 %) ont présenté au moins un épisode de rejet de greffe. Le délai du premier épisode variait de 1 à 48 mois, avec une moyenne de 18,1±17,7 mois. Six épisodes de rejet sur 10 (60 %) sont survenus durant la 1ère année postopératoire, dont trois (30 %) au cours des 6 premiers mois postopératoires. Les causes des épisodes de rejet étaient dominées par l’infection (40 %), la récurrence de la pathologie initiale (20 %), le glaucome (10 %). Les épisodes de rejet étaient plus fréquents dans le groupe 1 (80 %) que dans le groupe 2 (20 %). Les étiologies herpétique et bactérienne représentaient les causes principales de rejet.

Malgré le traitement par corticothérapie locale, en sous-conjonctivale et/ou par voie générale (prednisone à la dose de 1 m/kg/jour), associée selon les cas aux antibiotiques ou antiviraux, un rejet définitif est survenu dans 7 yeux (20 %). Le délai moyen du rejet était de 20,9±17,9 mois, avec des extrêmes de 3,2 et 48 mois. Quatre rejets (57,1 %) sont survenus au cours de la première année postopératoire, dont un rejet au cours des 6 premiers mois. L’origine bactérienne était la première cause à l’origine du rejet définitif (42,9 % des rejets définitifs) (Tableau 4).

Discussion

Parmi les kératoplasties « à chaud », sont distinguées les kératoplasties à but architectonique, ou greffes bouchons, et les kératoplasties thérapeutiques [2]. Les kératoplasties architectoniques ont pour but de traiter les pertes de substances cornéennes entraînant ou risquant d’entraîner une perforation alors que les kératoplasties à visée thérapeutique ont pour objectif de remplacer une partie du tissu cornéen infecté par un microorganisme, lorsque l’infection ne peut être contrôlée par le seul traitement médical, par un tissu stérile afin de diminuer la charge infectieuse cornéenne [2].

Selon les séries de kératites microbiennes, il existe un risque significativement plus important d’évolution vers la kératoplastie « à chaud » en présence de certains facteurs de risque, tels un âge avancé, des antécédents de chirurgie oculaire, une corticothérapie locale, une prise en charge oculaire retardée, une infection fongique, ou des facteurs de risque généraux tels un diabète, une polyarthrite rhumatoïde ou d’autres déficiences immunitaires [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Dans notre étude, l’automédication par les corticoïdes topiques était le facteur de risque le plus fréquemment retrouvé.

L’étiologie herpétique était la première indication de la kératoplastie transfixiante thérapeutique dans notre étude et représentait 52,4 % de l’ensemble des étiologies infectieuses justifiant la pratique d’une greffe « à chaud ». Cette prédominance de l’étiologie herpétique en matière de greffe thérapeutique est retrouvée dans d’autres études [10, 11, 12, 13]. Cette tendance à la perforation en cas d’herpès semble être due aux récurrences de la maladie herpétique responsables d’une altération répétitive du tissu cornéen et d’une prédisposition à l’infection par d’autres microorganismes. Dans notre série, une perforation est survenue chez 9 des 11 patients atteints d’une kératite herpétique compliquée. Les perforations d’origine herpétique représentaient 33,3 % de l’ensemble des perforations toutes causes confondues.

Pour Xie et al. [14], la kératoplastie transfixiante thérapeutique représente la procédure chirurgicale principale en cas de kératite fongique si cette dernière progresse malgré un traitement antifongique bien conduit, a fortiori s’il existe une perforation cornéenne. Ces auteurs recommandent une chirurgie précoce si la réponse initiale au traitement n’est pas satisfaisante après 5 à 7 jours de thérapie antifongique intensive.

La taille de la trépanation doit être la plus petite possible, tout en veillant à enlever entièrement la zone cornéenne atteinte [3, 15] et en préservant si possible une zone de 1 mm de tissu cornéen sain [16]. Elle varie de 7 à 12 mm [3, 16, 17]. Si un greffon de grande taille ou un greffon excentrique est nécessaire, il faut réaliser une désinsertion conjonctivale pour éviter de faire passer les sutures à travers la conjonctive [3, 15].

Le choix d’enlever le cristallin reste un sujet controversé particulièrement dans les formes infectieuses. Si pour certains auteurs, le cristallin doit être préservé dans son intégralité car il forme une barrière à l’extension intravitréenne de l’infection [3, 15] ou n’être enlevé qu’en cas de cataracte intumescente [10], d’autres auteurs [11, 18, 19] procèdent à l’extraction du cristallin chaque fois que la cataracte est dense a fortiori s’il existe une extension intravitréenne du processus infectieux. Dans cette situation, une vitrectomie à ciel ouvert est préconisée, suivie d’une injection intravitréenne d’antibiotique et/ou d’antifongique [3, 15, 19], surtout si le patient est aphaque [15].

L’utilisation de corticoïdes en collyre est controversée, mais malgré tout conseillée à l’exception des cas d’infection fongique et d’infection amibienne [6]. Pour Killingsworth et al. [3], le foyer infectieux est retiré dans la plupart des cas et l’utilisation de corticoïdes locaux semble justifiée sur de tels yeux enflammés. Par ailleurs, l’utilisation de collyre à la ciclosporine 2 % a montré son efficacité dans les greffes réalisées « à chaud » sur terrain de polyarthrite rhumatoïde [20].

Le pronostic anatomique de l’œil atteint dépend de plusieurs facteurs - l’étiologie, la sévérité de l’inflammation, le délai de la chirurgie, la virulence de l’agent causal et sa susceptibilité au traitement en cas de kératite infectieuse [16], - mais surtout de la présence ou non d’une perforation. En effet, le risque d’endophtalmie et de glaucome secondaire par synéchies angulaires est plus important en présence d’une perforation, surtout si celle-ci survient sur une cornée infectée [10]. Ainsi quand la perforation est imminente, il semble qu’il n’y ait aucun intérêt à attendre jusqu’à ce que la perforation survienne pour réaliser la kératoplastie [10].

Le résultat fonctionnel d’une greffe « à chaud » est bien meilleur lorsque celle-ci est réalisée à l’occasion d’une pathologie infectieuse non perforée. Ainsi le pourcentage de greffons clairs varie de 65 à 80 % [18, 21] en cas d’une pathologie infectieuse non perforée contre 0 à 31 % en cas de perforations d’origine trophique ou inflammatoire [3, 22, 23]. Dans notre étude, le taux de greffons clairs était de 42,8 % en cas de kératite infectieuse contre 71,4 % en cas de kératite non infectieuse. Ces résultats peuvent être expliqués par le délai de réalisation de la kératoplastie transfixiante thérapeutique. En effet, il était de 17,8 jours dans le groupe 1 contre 11,6 jours dans le groupe 2. Ce retard était dû à la non-disponibilité des greffons dans la banque des yeux. Une chirurgie retardée sur un œil infecté ne peut qu’en aggraver le pronostic en favorisant l’extension du processus infectieux et par voie de conséquence la survenue de complications à type de récidive, d’endophtalmie ou encore de glaucome secondaire. Par ailleurs, 7 yeux dans le groupe 1 contre 4 yeux dans le groupe 2 présentaient une réaction inflammatoire importante de la chambre antérieure en postopératoire immédiat. Or la sévérité de l’inflammation oculaire a un impact direct sur la survie du greffon dans la mesure où elle accroît le risque de synéchies antérieures, de glaucome, de néovascularisation cornéenne et de rejet de greffe [10, 12, 24].

Le pronostic fonctionnel des kératoplasties à « chaud » sur des kératites non infectieuses est particulièrement mauvais. Dans la quasi-totalité des séries, la récidive de la pathologie initiale compromet la clarté du greffon [3, 18, 22, 23]. Ainsi, Palay et al. [23] ne trouvent que 31 % de greffons transparents à 2 ans lorsque la greffe « à chaud » est réalisée sur un terrain de polyarthrite rhumatoïde. Killingsworth et al. [3], pour leur part, n’ont rapporté aucun succès sur 12 greffes « à chaud » réalisées dans des cas de perforations secondaires à une kératoconjonctivite sèche, tout comme Nobe et al. [22] chez six patients présentant des troubles importants de la surface oculaire (dont quatre atteints de polyarthrite rhumatoïde et un de pemphigoïde oculaire cicatricielle). De même, Claerhout et al. [18] n’ont constaté que 23 % de greffons clairs après 25 mois lorsque la greffe était réalisée lors d’une perforation ou d’une préperforation de nature non infectieuse. Dans notre étude, le taux de greffons clairs dans le groupe 1 était de 42,8 % contre 71,4 % dans le groupe 2. Toutefois, l’effectif réduit des patients inclus dans le groupe 2, la présence dans ce groupe de 4 patients d’étiologie inconnue (28,5 %) dont les greffons étaient tous clairs en fin de suivi, ce qui pourrait bien interférer avec le résultat global dans ce groupe, et le recul moyen assez court dans ce groupe (8,7 mois contre 16,6 mois dans le groupe 1) ne permettent pas de conclure à une meilleure survie du greffon après une kératoplastie transfixiante thérapeutique réalisée en cas de kératite non infectieuse.

Le pronostic des kératoplasties transfixiantes thérapeutiques lorsqu’elle est réalisée dans le cas de perforation cornéenne stérile est particulièrement mauvais en raison d’une récidive de la pathologie de la surface oculaire sur le greffon. Sur ce type de terrain, il convient de privilégier si possible les autres alternatives chirurgicales. L’utilisation de la colle est indiquée pour la réparation temporaire des petites perforations inférieures à 1-2 mm et des descemétocèles, permettant de restaurer l’intégrité de l’œil et de réaliser ultérieurement dans des conditions optimales une chirurgie élective [25]. La greffe de membrane amniotique est efficace dans la prise en charge des ulcères trophiques non perforants et perforants [26]. Certains auteurs associent greffe et colle avec de bons résultats. Le facteur limitant de l’utilisation de la colle dans notre pays est sa disponibilité.

Conclusion

La kératoplastie transfixiante thérapeutique est une technique chirurgicale qui a prouvé son efficacité dans le maintien de l’intégrité du globe oculaire. Le pronostic de cette intervention est sans doute meilleur si elle peut être différée. Devant la disponibilité limitée de certains moyens chirurgicaux, la kératoplastie transfixiante thérapeutique reste la technique de choix dans notre pays chaque fois que l’intégrité du globe se trouve compromise.

Conflits d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer en lien avec l’article.

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