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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 8
pages 558-565 (octobre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.04.013
Received : 11 November 2008 ;  accepted : 22 April 2009
Kératites bactériennes sévères. Étude épidémiologique, clinique et microbiologique
Severe bacterial keratitis. A clinical, epidemiologic, and microbiologic study
 

E. Ancele , L. Lequeux, P. Fournié, E. Chapotot, J. Douat, J.-L. Arné
Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Purpan, Toulouse 

Auteur correspondant. Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Purpan, 1, place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse Cedex.
Résumé
Introduction

Le but de notre étude était de définir les aspects épidémiologiques, microbiologiques et les facteurs favorisant les kératites bactériennes.

Matériel et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective des patients hospitalisés pour kératites bactériennes au CHU de Toulouse entre janvier 2006 et novembre 2007. Les caractéristiques microbiologiques et cliniques telles que l’âge, les critères d’hospitalisation, les séquelles visuelles et les facteurs favorisants, ont été relevés.

Résultats

Soixante-sept patients d’un âge moyen de 46 ans ont été inclus. Les deux principaux critères d’hospitalisation étaient la taille de l’infiltrat stromal (63 %) et l’atteinte de l’axe visuel (61 %). Un facteur de risque local a été identifié dans 92,5 % des cas avec par ordre de fréquence : port de lentilles de contact (49 %), kératopathie (16 %), traumatisme cornéen (12 %) et chirurgie cornéenne (7 %). Des facteurs de risque généraux ont été retrouvés dans 16 % des cas parmi lesquels : diabète et syndrome de Gougerot-Sjögren. Les cultures bactériennes ont permis d’isoler un germe dans 57 % des cas. Lors des kératites sous lentilles, les bacilles à Gram négatif étaient fréquemment retrouvés (45 %). Quatre-vingt-cinq pour cent des patients présentaient une acuité visuelle à 3 mois supérieure à l’acuité visuelle initiale.

Discussion

Le port de lentilles de contact apparaît comme le facteur de risque principal de survenue d’une kératite bactérienne sévère nécessitant une hospitalisation ; ce n’est cependant pas un facteur de mauvais pronostic dans notre étude.

Conclusion

Les principaux facteurs de mauvaise évolution retrouvés sont l’acuité visuelle initiale basse, l’âge, la surface élevée de l’infiltrat initial et l’immunodépression qui apparaît comme le facteur le plus à risque de séquelles visuelles graves.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

The aim of this study was to report the epidemiologic and microbiologic features and to define the risk factors of hospitalized cases of bacterial keratitis in the Toulouse University Hospital Center of Ophthalmology (France).

Methods

This was a retrospective study including all cases of serious bacterial keratitis hospitalized between January 2006 and November 2007. Epidemiologic, microbiologic, and clinical factors such as age, reasons for hospitalization, visual loss, and risk factors were described.

Results

Sixty-seven patients were hospitalized during this period, with a mean age of 46 years. The two most frequent clinical features for hospitalization were the area of stromal infiltrate (63%) and central corneal localization (61%). A local risk factor was identified in 92.5% of cases in decreasing order: contact lens wear (49%), keratopathy (16%), corneal injury (12%), and corneal surgery (7%). Sixteen percent had immunodeficiency from the most part because of diabetes and Gougerot-Sjögen’s syndrome. Bacterial samples were positive in 57% of cases. Gram-negative bacteria were often isolated (45%) among contact lens wearers. After 3 months, the final visual acuity improved in 85% of the eyes studied.

Discussion

Contact lens wear, even if it was the leading risk factor of serious bacterial keratitis requiring hospitalization, was not a negative prognosis factor in our study.

Conclusion

Factors such as a low preoperative visual acuity, age, and the size of the initial infiltrate have a poor prognosis and immunodeficiency is the predisposing factor associated with the worst final visual acuity.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Kératite, Facteurs favorisants, Lentilles de contact, Microbiologie, Épidémiologie

Keywords : Keratitis, Risk factors, Contact lenses, Microbiology, Epidemiology


Introduction

Les kératites bactériennes représentent une cause fréquente de consultation d’urgence en ophtalmologie et l’on dénombre plusieurs milliers de nouveaux cas par an en France. Leur potentielle gravité nécessite une prise en charge précoce et adaptée, puisque le tableau initial peut se compliquer d’emblée d’une perforation par nécrose stromale ou plus tardivement d’une cicatrice centrale invalidante pouvant aboutir à une greffe cornéenne.

Il s’agit d’une prolifération de micro-organismes dans la cornée, associée à une destruction tissulaire par inflammation. Cliniquement, on visualise un infiltrat localisé ou diffus associé à un ulcère épithélial. Leur survenue nécessite une déficience du système de protection cornéen (atteinte de la qualité du film lacrymal, du clignement palpébral, de l’intégrité de l’épithélium), permettant l’adhésion épithéliale du germe puis sa pénétration stromale. De nombreuses études ont retrouvé des facteurs favorisant cette invasion, de fréquence variable selon le site géographique étudié. Alors que le port de lentilles de contact reste le principal risque pour Schaefer et al. [1] en Suisse (36 %), Bourcier et al. [2] en France (50 %) et Keay et al. [3] en Australie (34 %), Panda et al. [4] retrouvent une prédominance de traumatismes cornéens (47,6 %) en Inde, de même que Limaiem et al . [5] en Tunisie (28 %) et Lam et al. [6] à Hong-Kong (26 %). L’incidence élevée des kératites microbiennes sous lentilles de contact souples à renouvellement fréquent (2 ‰ selon Cheng et al. [7]) n’a malheureusement pas diminué de manière significative depuis l’avènement de nouveaux matériaux. En dépit d’une meilleure tolérance, l’adhésion bactérienne in vitro sur lentilles silico-hydrogel reste plus élevée que sur lentilles hydrogel classiques [8]. En outre, les séquelles visuelles des kératites bactériennes ne sont pas négligeables : 40 % selon Bourcier et al. [2] dont 5 % très sévères. Les objectifs de cette étude visent à définir les aspects épidémiologiques, cliniques, microbiologiques, ainsi que les facteurs favorisants et les pronostics des kératites bactériennes sévères hospitalisées dans le service d’Ophtalmologie du CHU de Toulouse Purpan.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective de l’ensemble des patients hospitalisés pour kératite bactérienne au Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse Purpan entre janvier 2006 et novembre 2007. Au total, 67 yeux de 67 patients ont été étudiés.

Les critères d’hospitalisation locaux étaient les suivants : taille de l’infiltrat stromal supérieur à 2mm, localisation à moins de 3mm du centre cornéen, effet Tyndall de chambre antérieure supérieur à 1 croix, état préperforatif ou perforation, antécédent de chirurgie cornéenne et résistance à un traitement antibiotique ambulatoire bien conduit. L’âge inférieur à 15 ans et la monophtalmie étaient également des critères d’hospitalisation. Nous avons seulement inclus les patients atteints d’une ulcération cornéenne associée à un infiltrat stromal et présentant les critères d’hospitalisation. Les patients avec un aspect clinique évocateur ou une preuve microbiologique de kératite virale, mycotique ou amibienne, ont été exclus. Lors de l’hospitalisation, chaque patient a eu un examen clinique avec mesure de l’acuité visuelle des deux yeux évaluée par échelle décimale et un examen au biomicroscope. Les paramètres cliniques étudiés étaient les suivants : âge, sexe, localisation, taille et surface de l’infiltrat, inflammation de chambre antérieure, traitements anti-inflammatoires (non stéroïdiens ou corticoïdes) ou antibactériens (antiseptiques ou antibiotiques) antérieurs à l’hospitalisation, acuité visuelle initiale. Lors de l’examen de contrôle à trois mois, étaient prises en compte la durée d’hospitalisation ainsi que les complications ayant nécessité un geste chirurgical complémentaire en urgence par greffe de membrane amniotique ou kératoplasties thérapeutiques ou tectoniques en urgence ou à visée optique plus ou moins précocement. Différents facteurs de risque ont été recherchés à l’interrogatoire et à l’examen clinique. Les facteurs locaux étaient les suivants : le port de lentilles de contact, la présence d’une kératopathie, d’un traumatisme cornéen (avec ou sans corps étranger), d’une pathologie palpébrale ou lacrymale. L’existence d’une immunodépression acquise (maladie systémique) ou iatrogène (traitement général par corticoïdes ou immunosuppresseurs) constituait un facteur de risque général. La totalité des patients à l’arrivée dans le service ont eu des prélèvements bactériologiques en urgence avant toute antibiothérapie. Nous avons réalisé un grattage cornéen par débridement mécanique des berges et de la base de l’infiltrat sous anesthésie locale après instillation d’une goutte d’oxybuprocaïne, un prélèvement sur écouvillonnage (milieu de transport TRANSWAB), un examen direct après étalement sur lame et coloration Gram, et enfin un ensemencement sur milieu de culture gélose sang et gélose chocolat Polyvitex®. En cas de port de lentilles, les lentilles de contact, le boîtier et la solution de conservation étaient adressés au laboratoire pour analyse microbiologique. Des prélèvements mycologiques et parasitologiques (en cas de port de lentilles) avaient également été effectués mais n’ont pas été étudiés car les infections fongiques et parasitologiques ne faisaient pas partie des critères d’inclusion. Certains cas ont nécessité une fenêtre thérapeutique avec arrêt de tout traitement antibiotique pendant 48heures puis réalisation d’un deuxième prélèvement cornéen sous anesthésie locale, soit par grattage selon la même procédure que le premier prélèvement, soit au bloc opératoire par biopsie stromale d’une portion de cornée abcédée et de berge saine à l’aide d’une lame Beaver (BD sclerotome multi-sided blade 375700), avec ensemencement sur milieu de culture. Ce deuxième prélèvement était réalisé en cas d’échec du traitement antibiotique initial adapté à l’antibiogramme.

Pour chaque prélèvement, nous avons analysé les résultats de l’examen direct et de la culture avec, si possible, mise en évidence de l’espèce (ou des espèces) isolée(s) et de leur antibiogramme. Chaque patient a eu un traitement antibiotique probabiliste à large spectre par collyres fortifiés de préparation hospitalière, avec association de vancomycine (50mg/ml), gentamicine (15mg/ml) et de cefacidal (50mg/ml), à raison initialement d’une goutte horaire le jour et d’une goutte toutes les deux heures la nuit. Ensuite, la stratégie thérapeutique était modifiée au vue de l’antibiogramme. Un traitement chirurgical a parfois été nécessaire à la suite d’un échec du traitement médical bien conduit, à la chronicisation de l’ulcère ou à une nécrose stromale préperforative ou perforative. Les analyses statistiques ont été effectuées par les tests suivants : pour les comparaisons de moyennes : test de l’écart réduit « e » ou test t de student-Fisher si n<30 ; test non paramétrique de Wilcoxon pour n<10 ; test « X2 » pour les comparaisons de pourcentages ; test de corrélation classique ou de Spearman si n<30. Un lien statistique était considéré comme significatif en cas de p<0,05.

Résultats

Sur une période de 23 mois, 67 patients ont été hospitalisés pour kératite bactérienne au CHU de Toulouse Purpan. L’âge moyen était de 46 ans (avec des extrêmes de 2 à 95 ans) et le sex-ratio, de 1,16 (36 femmes pour 31 hommes). L’atteinte était unilatérale dans tous les cas. L’existence d’un traitement anti-inflammatoire local avant l’hospitalisation était présente chez 17 patients (25,4 %) dont 7 patients (41,2 % soit 10 % de l’ensemble des patients) par anti-inflammatoires non stéroïdiens et 10 patients (58,8 % soit 15 % de l’ensemble des patients) par corticoïdes. Un traitement local antibactérien avait été prescrit avant l’hospitalisation dans 28 cas (41,8 %) dont 14 (50 %) en polythérapie. La famille des fluoroquinolones était la plus utilisée (46 %) et était suivie des aminosides (23 %) et de l’acide fucidique (11 %).

Critères d’hospitalisation

Les différents critères d’hospitalisation et leur pourcentage sont résumés sur la Figure 1. Le plus fréquent était la taille de l’abcès chez 42 patients (63 %). La surface moyenne et le diamètre moyen étaient respectivement de 7,72mm2 et 2,68mm. La localisation (para)centrale de l’infiltrat, à moins de 3mm du centre de vision, concernait 41 patients (61 %). Quarante-cinq pour cent des patients présentaient une inflammation de chambre antérieure dont 15 cas d’hypopion (22,4 %). Seule une minorité des patients étaient atteints d’abcès multiples (4 %), d’infection sur greffe (2 %) ou encore de perforation d’emblée (1 %).



Figure 1


Figure 1. 

Fréquence en pourcentage des différents critères d’hospitalisation.

Zoom

Facteurs de risque locaux

Un facteur de risque local a été identifié chez 92,5 % des patients. Le plus fréquent était le port de lentilles de contact concernant 33 patients (49 %) et il touchait une population jeune dont l’âge moyen était de 39,8 ans. Chez tous les patients, il s’agissait de lentilles souples (le matériau n’a pas été précisé) : la grande majorité de ces lentilles (29 cas/87,9 %) étaient mensuelles (dont 1 cas d’infection sur lentilles cosmétiques et 2 cas sur lentilles thérapeutiques). Seulement 3 cas d’abcès sous lentilles journalières et 1 cas sous lentilles traditionnelles ont été retrouvés.

À l’exception du port de lentilles, un autre facteur favorisant local a été retrouvé chez 29 patients (43 % des cas). Parmi ces autres facteurs, une kératopathie était en cause chez 11 patients (16 %), de moyenne d’âge plus élevée que les patients porteurs de lentilles (48,5 ans), avec par ordre décroissant de fréquence : 3 cas de dystrophies cornéennes superficielles (dont 1 cas de kératopathie en bandelette, 3 kératopathies neurotrophiques (dont 1 cas sur lagophtalmie), 1 amincissement séquellaire d’un premier abcès et 1 cas de phemphigoïde oculaire cicatricielle, de trachome, de brûlure chimique et de trichiasis avec séquelles épithéliales cornéennes. Douze pour cent des patients avaient été victimes d’un traumatisme cornéen dont 2 cas (3 %) associés à un corps étranger (limaille) et 2 cas (3 %) par traumatisme végétal, avec une nette prédominance masculine (87, 5 %). Un antécédent de chirurgie cornéenne était présent chez 5 patients (7 %). Trois patients avaient été opérés d’une greffe de cornée transfixiante dont un sur kératite nécrosante herpétique et l’un d’eux présentait un rejet chronique avec opacification et œdème cornéen important. Un patient avait été opéré d’une greffe lamellaire antérieure sur ulcère trophique avec taie cornéenne stromale antérieure et un autre d’une photokératectomie réfractive 6 ans auparavant. L’âge moyen de ce groupe de patients était de 51 ans. Les pathologies de surface sur syndrome sec avaient une moyenne d’âge plus élevée de 60 ans et étaient identifiables chez 3 patients. Enfin, 1 cas de blépharite et 1 cas d’entropion, soit 3 % des patients, représentaient le groupe des atteintes palpébrales favorisant une kératite infectieuse ; l’âge moyen était de 52 ans.

Facteurs de risque généraux

Une immunodépression acquise ou iatrogène était présente chez 11 patients (16 %). Le premier facteur retrouvé du fait de sa fréquence élevée dans la population générale était le diabète de type 2 (5 cas) ; le deuxième était la maladie de Gougerot-Sjögren (3 cas). Les autres facteurs généraux restaient minoritaires avec 1 patient atteint pour chacune de ces pathologies : trisomie 21, maladie de Wegener, lymphome malin non hodgkinien, immunodépression liée à une infection par le VIH ou iatrogène (traitement par prednisone et immunosuppresseur type méthotrexate). L’âge moyen était de 58 ans.

Résultats microbiologiques

Tous les patients ont eu un premier prélèvement cornéen à leur admission. Un deuxième prélèvement a été nécessaire après 48 heures de fenêtre thérapeutique pour 6 patients (9 %) n’ayant pas évolué favorablement sous collyres antibiotiques fortifiés instillés pendant 5 jours ; une biopsie cornéenne chirurgicale a alors été réalisée sous anesthésie locale. Parmi les seconds prélèvements effectués par grattage, un seul a permis d’identifier un germe.

Le Tableau 1 classe ces différents résultats microbiologiques par nombre et type de bactéries isolées (famille et espèce), en fonction de la localisation du prélèvement et le Tableau 2, selon les facteurs d’exposition.

Sur l’ensemble des prélèvements cornéens, le taux de positivité était de 57 %. Sur les prélèvements cornéens, les deux espèces les plus souvent incriminées étaient le Staphylococcus coagulase négative et Pseudomonas aeruginosa avec respectivement 39,5 % et 29 % des germes identifiés.

Ces prélèvements étaient plus fréquemment positifs en cas de kératopathie (64 %) ou de traumatisme (62,5 %), avec une nette prédominance de bactéries à Gram positifs (Staphylococcus coagulase négative) , comparé au port de lentilles de contact avec 54,5 % de positivité.

Parmi les germes, on note une proportion importante de Gram négatifs chez les patients porteurs de lentilles (45 %). Au contraire, les patients atteints d’une immunodépression générale ou iatrogène présentait des infections majoritairement à Gram positifs (70 %) (p<0,05).

Sur les prélèvements des lentilles de contact, le taux de positivité était de 37 % avec cette fois, une nette prédominance de bactéries à Gram négatif (31 %) par rapport aux bactéries à Gram positif (6 %) et la coexistence de plusieurs germes dans 7 cas. Pseudomonas aeruginosa et Serratia représentaient respectivement 75 % et 33 % des bactéries isolées.

Les prélèvements effectués sur le liquide de conservation des lentilles retrouvaient 100 % de bactéries à Gram négatif avec la même prédominance de Pseudomonas aeruginosa et de Serratia.

Évolution

L’acuité visuelle initiale variait de 8/10e à absence de perception lumineuse, avec une moyenne de 1,8/10e ; l’acuité visuelle à 3 mois était comprise entre 10/10e et absence de perception lumineuse, pour une acuité moyenne de 6,3/10e et 19 perdus de vue. Quarante et un patients sur 48 (soit 85 % des sujets revus à 3 mois) présentaient une acuité visuelle à 3 mois supérieure à l’acuité visuelle initiale, et seulement 6 patients (12,5 %) présentaient une baisse ou une stabilité de leur acuité initiale, la majorité par taie cornéenne cicatricielle invalidante.

La durée moyenne d’hospitalisation était de 9,8 jours (entre 2 et 33 jours).

Une mauvaise acuité visuelle finale était statistiquement liée à l’existence d’une immunodépression (notamment le diabète) (p<0,001) ou à la taille de l’infiltrat (p<0,01). Nous n’avons pas retrouvé de corrélation statistique avec la prise antérieure d’un traitement anti-inflammatoire ou le type de germe retrouvé.

Un geste chirurgical a été nécessaire en urgence ou semi-urgence dans 16 % des cas. En présence d’une ulcération creusante persistant malgré un traitement antibiotique adapté, huit greffes de membrane amniotique (12 %) ont été effectuées avec de bons résultats en terme de cicatrisation. En raison de l’apparition d’une perforation, deux greffes cornéennes ont été réalisées. Un cas d’éviscération a été nécessaire sur perforation d’une nécrose stromale majeure sur un œil non-voyant.

Discussion

Les résultats de notre étude sont proches des grandes séries déjà publiées. L’âge moyen des patients était de 46 ans. En fonction du facteur de risque, des groupes d’âge différent étaient touchés. Ainsi, les patients porteurs de lentilles de contact (39,8 ans) et les victimes de traumatismes (41,5 ans) étaient les plus jeunes. Ensuite, la moyenne d’âge était respectivement de 48 ans pour les kératopathies, 51 ans pour les infections sur cornée opérée et 60 ans pour les pathologies palpébrales. On retrouve un lien significatif entre l’âge élevé et la surface de l’infiltrat. Quinze pour cent des patients étaient traités par corticoïdes. Norina et al. [9] retrouvaient 10 % des patients traités par corticoïdes parmi les kératites microbiennes hospitalisées entre 2004 et 2005 dans son étude en Malaisie.

Parmi les critères d’hospitalisation, la taille de l’infiltrat était le plus fréquent (63 %) alors qu’il ne représentait que 23,5 % des patients de l’étude de Schaefer et al. [1]. L’atteinte de l’axe visuel touchait 61 % des patients, pourcentage supérieur à celui retrouvé dans la série de Limaiem et al . [5] en Tunisie (47 %). Cependant, les critères d’inclusion de son étude étaient différents et plus sévères (surface dépassant la moitié de la cornée, amincissement perforé ou encore pan-endophtalmie), et l’atteinte centrale ne représentait qu’un faible pourcentage des patients inclus.

Quarante-cinq pour cent des patients avaient un effet Tyndall de chambre antérieure, ce qui rejoint les résultats de Keay et al. [3] (55 %), mais dépasse ceux de Bourcier et al. [2] (15 %) qui incluaient également les tableaux de kératites bactériennes moins sévères vues en consultation.

Le premier facteur de risque était le port de lentilles de contact avec 49 % des patients (50 % des patients dans les séries de Bourcier et al. [2] et Kerautret et al. [10]). La majorité des patients étaient porteurs de lentilles souples hydrophiles. On dénombre actuellement 125 millions de porteurs à travers le monde. Malgré les nouveaux matériaux en silicohydrogel, l’incidence de nouveaux cas de kératites sous lentilles reste élevée (plusieurs milliers chaque année). Keay et al. [3] retrouvent comme principaux facteurs de risque d’infection cornéenne, le port nocturne et les erreurs d’hygiène. Cheng et al. [7] classent les différents types et ports de lentilles par ordre croissant de risque infectieux : d’abord les lentilles rigides perméables au gaz, puis les lentilles souples journalières et enfin, les lentilles souples à renouvellement fréquent qui sont les plus à risque. Les acuités visuelles moyennes initiales et à 3 mois étaient meilleures que celles observées dans le groupe des patients non-porteurs de lentilles (respectivement p<0,001 et p<0,01). Trente-trois pour cent avaient une acuité initiale inférieure à 2/10e, ce qui rejoint les résultats retrouvés par Lam et al. [6] (30 %) et Keay et al. [3] (28 % de perte de plus de 2 lignes d’acuité visuelle). Avec 57,6 % d’acuité visuelle à 3 mois supérieure à 6/10e, le port de lentilles de contact est le facteur de meilleur pronostic en termes d’acuité finale, suivi par les traumatismes (38 %). Par rapport au groupe des patients non-porteurs de lentilles, la durée moyenne d’hospitalisation des patients porteurs de lentilles était moins longue : 8 jours versus 11 jours (p<0,05) et les complications chirurgicales moins fréquentes : 12 % versus 21 %.

Le deuxième facteur de risque est représenté par le groupe des kératopathies, avec une prédominance de kératalgies récidivantes et d’ulcères chroniques neurotrophiques. Ce groupe était plus fréquemment associé à une immunodépression (36 %) par rapport aux autres facteurs favorisants. La majorité (73 %) avait eu un traitement antibiotique antérieur à l’hospitalisation, mais cela ne paraît pas avoir influencé le taux de positivité des prélèvements (62 %). Notre étude semble montrer qu’il s’agirait d’un facteur de mauvais pronostic (mais les résultats ne sont pas significatifs), avec 45 % des patients présentant une acuité visuelle initiale inférieure à 2/10e et seulement 18 % une acuité finale supérieure à 6/10e. La durée moyenne d’hospitalisation était élevée (13 jours).

Le troisième facteur de risque en termes de fréquence était représenté par les traumatismes cornéens. En effet, l’atteinte de la barrière épithéliale favorise l’adhésion puis la pénétration stromale des germes. La moitié des patients avaient reçu un traitement anti-inflammatoire local avant la survenue de l’infection, probablement impliqué comme facteur favorisant par sa toxicité épithéliale locale et son rôle dans le retard à la cicatrisation. Tous les germes cornéens étaient à Gram positif (germes commensaux de la conjonctive et des larmes pour la plupart, profitant d’une porte d’entrée épithéliale pour devenir pathogènes). On note une prédominance masculine (87,5 %) s’expliquant par une majorité d’hommes dans les métiers à risque de traumatismes cornéens. En termes d’acuité visuelle, 37,5 % avaient une acuité à 3 mois supérieure à 6/10e avec une durée d’hospitalisation courte (moyenne de 7 jours) et aucune complication chirurgicale, ce qui révèle une relative bonne évolution. Cinquante pour cent avaient une taille d’infiltrat supérieure à 2mm et 37,5 % une atteinte de l’axe visuel. Les cas de mauvaise récupération visuelle étaient liés pour la plupart à un astigmatisme induit ou à une taie cornéenne invalidante.

Les antécédents de chirurgie de cornée représentaient 7 % des patients. La majorité était des cas de greffes de cornée. Ce type de chirurgie favorise les infections du fait de l’utilisation de collyres corticoïdes au long cours, de l’ablation des fils et des cas de rejet avec œdème et ulcération épithéliale. Seuls 20 % avaient une acuité visuelle finale supérieure à 6/10e, la durée moyenne d’hospitalisation était longue (13 jours) et le taux de complications ayant nécessité un geste chirurgical rapide était le plus élevé avec 40 % des patients du groupe.

Les autres facteurs locaux étaient représentés par les syndromes secs et les pathologies palpébrales, favorisant les infections par atteinte de la qualité du film lacrymal, source de kératites et d’ulcères chroniques. Dans ce groupe, l’âge moyen était plus élevé, mais le nombre de patients était trop faible pour être significatif en termes de facteur pronostique.

L’immunodépression liée à une maladie générale comme le diabète ou le syndrome de Gougerot-Sjögren, ou bien iatrogène liée à la prise de corticoïdes systémiques ou d’immunosuppresseurs, était un facteur de mauvais pronostic évolutif dans notre étude. En effet, l’acuité visuelle à 3 mois restait faible avec seulement 9 % des patients au-delà de 6/10e (p<0,05), une durée d’hospitalisation plus longue (moyenne de 15 jours) (p<0,01), et un taux de gestes chirurgicaux secondaires relativement élevé (18 %). L’immunodépression, plus fréquente dans le groupe des patients atteints de kératopathies, serait source d’infections chroniques par retard de cicatrisation et pourrait expliquer l’évolution défavorable. D’autre part, la surface de l’infiltrat est significativement plus élevée en cas d’immunodépression (p<0,05).

L’interprétation de ces résultats montre dans notre série que le port de lentilles de contact n’est pas un facteur de mauvais pronostic, contrairement aux groupes des kératopathies et des immunodéprimés dont seulement 9 % des patients récupéraient une acuité visuelle à 3 mois au-delà de 6/10e, et aux patients avec antécédents de chirurgie cornéenne présentant 40 % de complications chirurgicales et des séquelles visuelles importantes.

Le taux de positivité de nos prélèvements cornéens était de 57 %, proche des autres séries [5, 10], avec une prédominance de bactéries à Gram positif (37,3 %), par rapport aux bactéries à Gram négatif (29,9 %). Yeh et al. [11] retrouvaient dans leur étude, sur 7 ans, un profil bactérien inverse avec une prédominance de Gram négatif.

Le taux de négativité des prélèvements était significativement supérieur (p<0,02) en cas de traitement antibactérien antérieur à l’hospitalisation (68 %) par rapport au groupe non traité (26 %), sans que cela témoigne d’une mauvaise évolution dans notre étude, probablement par efficacité de la pluri-antibiothérapie probabiliste à large spectre.

Parmi les 25 prélèvements positifs à bactéries à Gram négatif, 19 (76 %) appartenaient à des patients porteurs de lentilles (p<0,01), avec une majorité de Pseudomonas aeruginosa (41 %), ce que retrouvent Green et al. [12] dans leur étude en Australie (avec 55 %) et Cheng et al. [7] aux Pays Bas. Nous avons retrouvé une prédominance de bactéries à Gram positif en cas de pathologies cornéennes (81 %) ou de traumatismes (75 %), ce que retrouvent Keay et al. [3] dans leur étude en Australie. Une infection cornéenne à bactérie à Gram négatif serait de moins bon pronostic, sans être significative, si l’on compare les séquelles d’acuité visuelle à 3 mois et le taux de complications chirurgicales à celles résultant des infections à bactéries à Gram positif. La durée moyenne d’hospitalisation était légèrement supérieure en cas d’infection à bactérie à Gram positif par rapport à une infection à bactéries à Gram négatif (11 jours versus 9 jours). Le Tableau 3 résume les résultats pronostiques de certains critères d’hospitalisation et facteurs de risque en termes d’acuité visuelle initiale, d’acuité visuelle finale, de durée d’hospitalisation et de taux de complications chirurgicales, avec les valeurs du p en cas de significativité.

En résumé, dans notre série, les âges extrêmes, la surface de l’infiltrat et l’immunodépression étaient les trois facteurs d’inclusion de mauvais pronostic. Parmi les facteurs favorisants, le port de lentilles était le facteur de meilleur pronostic, notamment en termes de séquelles visuelles. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation statistique entre les facteurs pronostiques et l’existence d’une atteinte centrale, d’une inflammation de chambre antérieure, de la prise antérieure d’un traitement anti-inflammatoire ou encore du type de bactérie isolée.

La Figure 2 représente le pourcentage de patients ayant présenté une acuité visuelle initiale basse (<2/10e), une bonne récupération visuelle à trois mois (acuité visuelle >6/10e) et des complications chirurgicales en fonction des principaux facteurs de risque. En termes d’acuité visuelle, 85 % des patients avaient une acuité visuelle à 3 mois supérieure à l’acuité visuelle initiale, ce qui rejoint les 81 % de l’étude de Limaiem et al . [5] et les résultats de Keay et al. [3] qui retrouvaient une perte de plus de 2 lignes après traitement chez seulement 23,3 % des patients. Les kératites bactériennes sévères hospitalisées dans notre série n’ont donc pas, pour la plupart, une évolution péjorative, même si l’acuité visuelle initiale moyenne est basse. Bourcier et al. [2] retrouvent de moins bons résultats en termes d’acuité avec seulement 66 % d’amélioration ; cependant, la moyenne d’acuité visuelle initiale était beaucoup plus élevée en raison des critères d’inclusion de son étude, incluant également les kératites infectieuses sans critère de gravité vues en consultation. L’absence d’amélioration ou la baisse de vision concernaient 12,5 % des patients, dont un cas ayant nécessité une greffe cornéenne sur perforation et un autre, une éviscération sur fonte purulente ; les autres cas étaient compliqués de cicatrices cornéennes invalidantes.



Figure 2


Figure 2. 

Pourcentage de patients en fonction des principaux facteurs de risque présentant une acuité visuelle initiale basse (<2/10e), une acuité visuelle à trois mois supérieure à 6/10e et des complications ayant nécessité une prise en charge chirurgicale (greffe de membrane amniotique ou greffe de cornée).

AV : acuité visuelle.

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Notre travail retrouve les principaux facteurs de risque d’infection décrits dans les précédentes études. Cependant, nous avons montré que le port de lentilles est un facteur de bonne évolutivité en termes de récupération visuelle. Mais il ne faut pas pour autant banaliser leur risque de complications graves puisque 12 % ont tout de même nécessité un geste chirurgical en (semi)-urgence. De plus, il s’agit de la deuxième série qui décrit l’immunodépression générale comme un facteur de mauvaise récupération visuelle (p<0,01) ou de durée d’hospitalisation (p<0,01) après celle de Bourcier et al. [2]. Le pourcentage de ce facteur de risque (16 %) est plus élevé que celui décrit par les autres auteurs et c’est la première fois qu’un lien statistique entre la surface de l’infiltrat et l’existence d’une immunodépression est retrouvé. Il s’agit du groupe à risque ayant présenté la moins bonne récupération visuelle (acuité visuelle finale moyenne de 2,5/10e). Il convient ainsi d’insister sur la prévention des infections chez ces patients particulièrement à risque, notamment en cas de diabète.

D’autre part, même s’il n’y pas de différence en termes de récupération visuelle, la prise d’un traitement antibactérien avant l’apparition d’une kératite bactérienne grave favorise la négativation des prélèvements (p<0,02), ce qui nous encourage à les réaliser en cas de facteurs de gravité avant de débuter l’antibiothérapie probabiliste.

Conclusion

Dans notre étude, le port de lentilles de contact reste le facteur de risque le plus fréquent d’infection cornéenne, sans être de mauvais pronostic avec une bonne récupération visuelle. Les principaux facteurs de mauvaise évolution retrouvés sont l’acuité visuelle initiale basse, l’âge, la surface élevée de l’infiltrat et l’immunodépression. Les immunodéprimés restent le groupe le plus à risque de séquelles visuelles et devraient bénéficier d’une plus grande attitude de prévention vis-à-vis des infections cornéennes.


 Communication orale présentée lors du 114e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2008.

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