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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 8
pages e6-e7 (octobre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.05.002
Revue de presse

Herpès oculaire : des évidences bonnes à rappeler…
 

M. Labetoulle a, b,
a Service d’Ophtalmologie, Hôpital de Bicêtre, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, Université Paris-Sud, Le Kremlin Bicêtre 
b Laboratoire de Virologie Moléculaire et Structurale, CNRS, Gif-sur-Yvette 

Service d’Ophtalmologie, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre Cedex.


La prise en charge thérapeutique de l’herpès oculaire repose sur des règles assez bien standardisées depuis une dizaine d’années, notamment grâce aux principales études du Herpetic Eye Disease Study Group (HEDS) . Après une analyse fine des caractères sémiologiques de l’atteinte (type de kératite épithéliale, profondeur de l’atteinte stromale, forme de l’endothélite…), le choix du traitement curatif et/ou préventif se fait en fonction du niveau présumé de réplication virale, du niveau d’inflammation associée, et de la fréquence des récidives antérieures. Trois articles publiés en 2008 et 2009 sont venus ajouter de l’eau au moulin de ces schémas globaux de la prise en charge herpétique [1, 2, 3]. Ils ont pour principal avantage d’insister sur quelques faits bien connus ou très attendus, et si l’on peut considérer que la publication de ces résultats n’était pas strictement indispensable, on peut aussi de façon plus positive penser que les choses vont mieux lorsque les évidences sont dites.

La nouvelle publication du HEDS dans Archives of Ophthalmology reprend l’analyse sémiologique des atteintes de kératites herpétiques stromales [1]. Cette analyse purement méthodologique avait pour but de reprendre toutes les images réalisées au cours des deux études publiées en 1994 et 1995 (respectivement sur l’intérêt des corticoïdes topiques et du traitement oral par aciclovir dans les kératites stromales). Les photographies de l’examen initial à la lampe à fente de 210 cas de kératite stromale ont été systématiquement digitalisées avec le même procédé, après moyennage du niveau d’éclairage et de contraste. Les images numériques ainsi fournies ont ensuite été analysées à l’aide de logiciels automatiques de traitement d’image pour estimer la surface de l’opacité stromale, sa forme globale (degré de circularité, position de l’opacité par rapport au centre de la cornée), et son intensité. Cette technologie lourde a permis de définir les caractéristiques moyennes d’une opacité cornéenne dans le cadre d’une kératite stromale : surface moyenne de 22,4mm2, forme presque ronde dans 24 % des cas, et centre de l’opacité dans les 4mm centraux de la cornée dans près de 75 % des cas. Le décentrement (relatif) était plus souvent en temporal (42 % des cas contre 28 % en inférieur, 20 % en nasal et 10 % en supérieur). Les auteurs en ont profité pour rechercher les facteurs de mauvais pronostic au moment de la présentation initiale. Il est apparu que les kératites les plus larges étaient statistiquement associées à une atteinte irienne cliniquement décelable (Odd Ratio : 2,22) alors que les opacités stromales les plus opaques étaient associées aux formes nécrotiques (Odd Ratio : 3,48). Cette méthodologie extrêmement lourde d’analyse d’images a finalement permis de confirmer deux évidences bien connues du clinicien : les kératites stromales entraînent souvent des opacités de taille moyenne, mais centrée au niveau de la cornée (expliquant le pronostic assez défavorable en général) avec des opacités qui sont d’autant plus larges qu’elles sont associées à une inflammation intraoculaire (endothélite), et d’autant plus opaques qu’il s’agit d’une forme plutôt nécrotique.

Les équipes de Berne et de Bâle ont rapporté dans le British Journal of Ophthalmology une étude visant à comparer l’effet du valaciclovir (Zelitrex®) et de l’aciclovir (Zovirax®) par voie orale dans la prévention des rechutes d’herpès après greffe de cornée réalisée pour séquelle de kératite herpétique [2]. On sait depuis une étude rétrospective de 1999 [4] que l’aciclovir est très efficace pour réduire le risque de perte du greffon par récidives herpétiques sévères. Ceci a ensuite été confirmé par une étude prospective en 2003 [5].

Depuis l’arrivée du valaciclovir sur le marché à la fin des années 90, la plupart des ophtalmologistes utilisent cette molécule à la place de l’aciclovir en se basant sur les résultats de bioéquivalence (concentrations sanguines à peu près équivalentes après une prise orale de 800mg d’aciclovir ou 500mg de valaciclovir). Il n’existe cependant aucune étude montrant que la bioéquivalence correspond vraiment à une équivalence en clinique quotidienne. Pour combler ce vide, les équipes suisses rapportent les résultats d’une étude rétrospective de type comparaison historique : tous les patients opérés avant septembre 1996 ont été traités par aciclovir (4g dans les suites de la kératoplastie transfixiante pendant environ 4 mois, puis réduction à 800mg par jour), alors que ceux opérés à partir de décembre 1996 avaient systématiquement reçu du valaciclovir (3g par jour pendant 4 mois, puis réduction progressive jusqu’à 500mg). Cependant, les effectifs de chaque groupe étaient faibles (19 et 20 patients, respectivement), et il n’est apparu finalement aucune différence significative ente les deux traitements, qu’il s’agisse du taux de récurrence herpétique, du nombre d’épisodes de rejet de greffe, du taux final de survie du greffon, des effets indésirables des médicaments, de la pachymétrie cornéenne, du comptage endothélial ou enfin de l’acuité visuelle. Même si les auteurs concluent à une efficacité équivalente entre les deux antiviraux, force est de constater que les faibles effectifs n’auraient permis de déceler une différence que si elle avait été majeure, c’est-à-dire d’environ 30 à 40 % sur au moins un des critères. L’absence de différence visible ne permet donc pas de démontrer l’équivalence, et seule une étude beaucoup plus large (donc beaucoup plus coûteuse) pourrait nous apporter la réponse. Quoi qu’il en soit, cette étude montre, du fait même de son sujet, que la prévention antivirale après greffe de cornée chez un patient herpétique est indispensable.

L’équipe de Vajpayee (Melbourne, Australie) a aussi étudié l’effet des antiviraux dans la prévention des récidives herpétiques après greffe de cornée, mais en comparant l’aciclovir par voie orale et l’aciclovir en pommade ophtalmique [3]. Les résultats sont tels qu’on pouvait les prévoir. Le taux de récurrence herpétique sur un suivi de 2 ans était de 5 % dans le groupe traité par voie orale contre 12 % dans le groupe traité par voie topique. Environ 52 % des patients traités par voie topique ont présenté un épisode de rejet contre seulement 19 % dans le groupe oral. Au terme de 2 ans de suivi, l’acuité visuelle était supérieure à 5/10e chez 31 % de ces patients traités par aciclovir oral contre seulement 7 % par aciclovir topique, et le greffon restait finalement clair dans 88,5 % contre 65 % des cas. Le traitement topique est donc très clairement moins efficace que le traitement oral, avec une différence statistiquement significative malgré de très faibles effectifs (26 et 29 respectivement).

Cette étude soulève deux commentaires. Le premier commentaire porte sur la méthodologie annoncée : les patients ont été inclus dans l’un ou l’autre groupe selon les habitudes du chirurgien, sur une période comprise entre juin 1995 et juin 2005, c’est-à-dire pour une grande part après que l’idée d’une prévention orale avait déjà fait son chemin. Le second commentaire concerne le caractère hautement attendu des résultats : sachant que le virus est en latence, puis se réactive dans les corps des neurones (situés dans les ganglions trigéminés), l’idée d’une prévention par voie locale revient à lutter préventivement contre les incendies en arrosant régulièrement la lisière d’une forêt, tout en laissant se promener les incendiaires en son centre.

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Références

Wilhelmus K.R., Mitchell B.M., Dawson C.R., Jones D.B., Barron B.A., Kaufman H.E., and al. Slitlamp biomicroscopy and photographic image analysis of herpes simplex virus stromal keratitis Arch Ophthalmol 2009 ;  127 : 161-166 [cross-ref]
Goldblum D., Bachmann C., Tappeiner C., Garweg J., Frueh B.E. Comparison of antiviral therapy with valaciclovir or aciclovir after penetrating keratoplasty for herpetic keratitis Br J Ophthalmol 2008 ;  92 : 1201-1205 [cross-ref]
Ghosh S., Jhanji V., Lamoureux E., Taylor H.R., Vajpayee R.B. Acyclovir therapy in prevention of recurrent herpetic keratitis following penetrating keratoplasty Am J Ophthalmol 2008 ;  145 : 198-202 [cross-ref]
Tambasco F.P., Cohen E.J., Nguyen L.H., Rapuano C.J., Laibson P.R. Oral acyclovir after penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis Arch Ophthalmol 1999 ;  117 : 445-449
van Rooij J., Rijneveld W.J., Remeijer L., Völker-Dieben H.J., Eggink C.A., Geerards A.J., and al. Effect of oral acyclovir after penetrating keratoplasty for herpetic keratitis: a placebo-controlled multicenter trial Ophthalmology 2003 ;  110 : 1916-1919 [cross-ref]


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