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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Volume 136, n° S6
pages 363-366 (octobre 2009)
Doi : 10.1016/S0151-9638(09)72546-3
Peelings superficiels
Superficial peelings
 

S. Béchaux
6, avenue Saint-François-de-Sales, 74200 Thonon-les-Bains, France 

Résumé

Les peelings superficiels permettent de traiter des dermatoses fréquentes. Les protocoles sont bien standardisés, à condition de les respecter. Le programme de maintenance à domicile permet d’optimiser le résultat. L’apprentissage est facile, il s’agit d’une technique ambulatoire facilement réalisable au cabinet du dermatologue.

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Summary

Superficials peels treat frequent skin deseases. Procedures are standardized if we respect them. Maintenance program at home is useful to optimize the result. To learn how to proceed is easy: it’s an ambulatory procedure easy to perform in the office of the dermatologist.

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Mots clés : Peeling superficiel, Ambulatoire

Keywords : Peeling


Pour le jeune dermatologue qui débute une activité de dermatologie esthétique, la technique des peelings superficiels est facile d’apprentissage ; elle peut très rapidement être pratiquée, à condition de respecter quelques principes de base.

Définition

Le peeling consiste à appliquer sur la peau une substance chimique dans le but de provoquer une destruction limitée et contrôlée de l’épiderme et des couches superficielles du derme afin d’améliorer certains désordres esthétiques et pathologiques. La destruction d’une couche externe va entraîner la reconstruction d’une couche nouvelle : la ré-épithélisation se fait par la migration cellulaire des annexes. Il y a formation de tissu de granulation, formation de fibres collagènes et d’élastine, de glyco-aminoglycans et de fibronectine. L’angiogenèse est proportionnelle à l’inflammation initiale, le remodelage collagénique apparaît en 60 à 90 jours.

Classification

La profondeur est déterminée par le niveau de pénétration de l’agent exfoliant [1].

Les peelings superficiels : le stratum corneum et granulosum sont atteints. Il s’agit des peelings à l’alphahydroxyacide (AHA) comprenant l’acide glycolique de 20 à 70%, l’acide lactique, l’acide pyruvique. Des peelings au bêtahydroxyacide (BHA) comprenant l’acide salicylique et le lipohydroxyacide (LHA) ainsi que l’acide trichloroacétique (TCA 10- 20%), le résorcinol, la pâte de Unna, et enfin la solution de Jessner.

Le peeling moyen atteint la partie supérieure du derme réticulé (TCA 30 à 50%).

Le peeling profond atteint le milieu du derme réticulé : c’est le peeling au phénol.

La profondeur d’un peeling dépend de la nature chimique de l’exfoliant et de sa concentration, du tamponnement ou du frottement à l’application, de la quantité appliquée et du nombre de couches, de la durée d’application, d’une éventuelle occlusion, de la topographie, de l’intégrité de la barrière épidermique et du dégraissage cutanée préalable.

Indications
Esthétiques

Elles sont nombreuses : prévention du vieillissement, le « cou de poulet », le plissé du décolleté, le coup d’éclat, l’éclaircissement du teint, la peau tabagique, le teint terne et les pores dilatés. Enfin, les anomalies de texture et de couleur de la peau.

Médicales

L’acné rétentionnelle, l’acné hormonale, la microchirurgie de l’acné et les cicatrices. Les hypermélanoses et les hyperpigmentations post-inflammatoires. L’héliodermie débutante et les kératoses actiniques.

Contre-indications

L’herpès et les dermatoses évolutives, la grossesse. Les patients non motivés, non compliants, ou qui ont des troubles psychiatriques et dont les attentes sont irréelles. En cas de traitement par isotrétinoïne, il est conseillé d’attendre un an après la fin du traitement à cause de risques de troubles trophiques. Une photoprotection insuffisante et un phototype élevé sont considérés comme une contre-indication. En cas de ptose cervicale importante, la chirurgie sera nécessaire.

Complications

Une réactivation de l’herpès ou une infection sont toujours possibles. Un érythème persistant surtout après un peeling TCA. Épidermolyse et croûtes se voient avec l’acide glycolique. Une hyperpigmention post-inflammatoire est à craindre sur des phototypes élevés. Une achromie, des cicatrices chéloïdiennes sont plus à craindre avec le phénol. Une poussée d’acné est classique sur une peau à tendance acnéique.

Choix du peeling

Il se fait en fonction de l’indication et de la profondeur à atteindre, en fonction du stade du vieillissement, selon le phototype, selon la topographie mais aussi en fonction de la disponibilité du patient et de l’éviction sociale qui en résulte [2].

Évaluation du patient

Elle est primordiale à la recherche des antécédents familiaux qui préciseront le type de peau, l’existence de mélasma dans la famille, les antécédents personnels à la recherche d’allergie, d’herpès ou de psoriasis (risque de Koebner). L’interrogatoire précisera les prises médicamenteuses telles que l’isotrétinoïne, la trétinoïne locale et le peroxyde de benzoyle qu’il faut arrêter 8 jours avant de réaliser un peeling à l’acide glycolique. Les antécédents esthétiques seront précisés : toxine botulique, comblement des rides, laser, chirurgie… Le mode de vie est important à connaître avec le comportement vis-à-vis du tabac et du soleil. En cas de pigmentation du visage, on recherchera les facteurs aggravants : le soleil, les frottements, le hammam, l’épilation à la cire de la lèvre supérieure qui déclenche une pigmentation après un stade inflammatoire. Enfin, il faudra être certain des attentes du patient, de sa compréhension de la technique envisagée et de son bon profil psychologique [3].

Examen clinique

Il est important de déterminer le type de peau normale, sèche, grasse, mixte ou réactive. La texture de la peau est-elle homogène ou au contraire granuleuse ? Le teint est-il éclatant, terne ou comporte-t-il des taches brunes ? Il faudra quantifier l’importance de l’héliodermie.

Procédé

La phase pré-peel consiste à préparer la peau le soir pendant 2 à 4 semaines dans le but d’uniformiser la surface pour obtenir une pénétration homogène de l’agent exfoliant. Cette phase permet de dépister une éventuelle allergie. On prescrit des cosmétiques à base d’AHA correspondant au protocole du laboratoire choisi. Pour les phototypes élevés, un traitement dépigmentant sera associé afin de mettre au repos l’activité des mélanocytes et d’éviter ainsi une hyperpigmentation post inflammatoire.

La phase de peeling suit un protocole précis en fonction de l’actif choisi, de sa concentration, de son pH et du nombre de couches appliquées. Les temps de pose devront être respectés scrupuleusement. La surveillance pendant le peeling est à la fois subjective (ce que ressent la patiente) et objective en surveillant l’apparition d’un érythème.

La phase post-peel est une phase d’hydratation, de cicatrisation et de photoprotection à l’aide de cosmétiques adaptés. Les kératolytiques seront appliqués entre chaque session de peeling, il ne faudra pas enlever les peaux ni gratter la surface cutanée. Le médecin doit être disponible et contrôler l’inflammation éventuelle.

La phase de maintenance, indispensable au maintien du résultat, consiste à appliquer des traitements locaux le soir afin de maintenir et d’optimiser le résultat obtenu.

Dans le cadre d’un traitement dépigmentant, cette phase sera maintenue pendant 1 an sous peine de récidive. Il faut donc inculquer à nos patients la notion de programme et de prise en charge globale. La protection solaire sera maintenue, les séquences de peelings seront répétées, on pourra les associer aux autres techniques de rajeunissement cutané.

Peeling AHA

Le peeling à l’acide glycolique est le chef de file des peelings superficiels [4]. L’acide glycolique est extrait de la canne à sucre. C’est un AHA à 2 atomes de carbone, hydrophile, de faible poids moléculaire avec une bonne pénétration cutanée. Il diminue la cohésion des cornéocytes et provoque une desquamation. Ces peelings ont l’avantage d’être faciles dans leur apprentissage pour le dermatologue, car les protocoles sont bien standardisés. Non toxiques et non photosensibilisants, tous les phototypes, mêmes élevés, peuvent être traités ainsi que toutes les parties du corps. Un érythème léger de 1 à 2 jours est prévisible, mais ne nécessite pas d’éviction socioprofessionnelle, le risque d’hyperpigmentation réactionnelle est faible. La grande souplesse d’utilisation en faisant varier la concentration, le pH et le temps d’application permet de moduler le traitement au cas par cas. La neutralisation est effectuée à l’aide d’une solution à base de bicarbonate de soude. Des points d’épidermolyse sont parfois visibles : ils se manifestent par une rougeur, puis un blanchiment ponctiforme et une vésiculation. 4 à 6 séances tous les 15 jours seront nécessaires.

Peeling au bêta-hydroxy-acide (BHA)

Le peeling à l’acide salicylique se présente sous forme de solution à appliquer au pinceau. L’actif est isolé ou associé à de l’acide glycolique [5]. Le tropisme de l’acide salicylique pour les follicules sébacés lui confère une grande efficacité sur les peaux grasses, les pores dilatés et toute forme d’acné en l’associant à des séances de microchirurgie de l’acné. Il est particulièrement efficace pour les acnés hormonales rebelles aux thérapeutiques classiques [6].

Le peeling au lipohydroxyacide (LHA) est un peeling superficiel de nouvelle génération [7]. En effet, sur la molécule d’acide salicylique a été greffée une chaîne grasse pour la rendre plus lipophile, ce qui lui confère une grande affinité avec les lipides intercornéocytaires et une meilleure pénétration dans les céments intercornéocytaires. La desquamation se fera alors cellule par cellule. Ce peeling est formulé dans une solution alcoolique, ne nécessitant pas de neutralisation et l’action du LHA n’est pas pH dépendante. Il s’applique avec un tampon applicateur en 4 séances à 15 jours d’intervalle.

Peeling dépigmentant

Le peeling mask Dermamelan®, sous forme de masque beigejaune que l’on garde pendant 5 heures, traite tous les types de pigmentations et peut s’appliquer sur tous les phototypes. C’est le seul peeling qui ne nécessite pas de préparation de la peau au préalable. Sa composition comporte plusieurs actifs dépigmentants qui agissent en synergie (acide phytique, acide kojique, acide azélaïque, acide ascorbique et vitamine A). Il n’y a pas d’hydroquinone. Aucune gène sociale, tout au plus un érythème pendant 3 jours ; le résultat est spectaculaire et très rapide sur l’éclat du teint et la disparition du mélasma. Mais le plus difficile à obtenir de la part des patientes, c’est le maintien de ce résultat après un traitement de maintenance quotidien avec la crème de traitement Dermamelan® le soir, à domicile, et une photoprotection quotidienne renouvelée toutes les 3 heures [8].

Actualités en 2009

Des nouveaux peelings superficiels sont apparus sur le marché Français, ainsi que des nouveaux laboratoires. Le Laboratoire Pierre Fabre Dermatologie Esthétique avec la gamme Glytone® à base d’acide glycolique libre et pur (non tamponné). Le peeling se présente sous forme de lingettes à usage unique ou en gel dans un flacon. C’est le premier peeling en France à avoir un statut de dispositif médical dont l’efficacité et la tolérance ont été validées par des études cliniques.

La peau est préparée avec une gamme de cosmétiques spécifiques, avec le matin la crème Glytone® step 1 à base d’acide glycolique à 2% et le soir la crème Glytone® step 2 qui a la particularité de contenir une association d’acide glycolique à 5,5% et du rétinaldéhyde à 0,5%.

Le laboratoire Idenov qui propose le peeling Pro3 avec Degré 1, 2, 3 selon la concentration en acide glycolique. En fait il s’agit d’une association d’acide glycolique, d’acide salicylique et d’extrait de mûrier blanc. Une gamme complète de soins à domicile potentialise les effets du peeling avec des actifs exclusifs, brevetés, hautement concentrés d’origine végétale ou marine. Leur soin principal est à base de 3 formes de Vitamine C hautement stabilisée : le glyco C®.

Le laboratoire Filorga propose le Glykopeel® avec des concentrations en acide glycolique à 20% pH : 2, à 50% pH : 1,8, à 70% pH 1,6. Il s’agit d’une association de 7 actifs avec l’acide kojique et la busserole, le mûrier blanc, la vitamine A, C et E. La procédure est classique sauf qu’après le neutralisant en spray, une brume isotonique à base d’actifs marins est pulvérisée sur le visage pour rééquilibrer le pH de la peau et procurer une sensation de fraîcheur. Dernièrement ce laboratoire a mis sur le marché un glykopeel 70% max à pH 0,8.

Le laboratoire Renophase innove avec la mise au point d’un hydrogel réticulé qui est un vecteur de pénétration cutanée permettant le passage transcutané de 80% des actifs par relargage séquentiel. La pénétration est ainsi homogène, il n’y a pas de saturation cutanée. De nombreux peelings sont proposés permettant de couvrir la demande esthétique :

1) Peeling de renouvellement épidermique à base de béta hydroxy pour l’hyperkératose et le teint terne ;
2) Peelings de régénération dermo épidermique (soit kératorégulateur, ou dépigmentant, ou de reprogrammation pour la perte de densité, voir le renew lift pour le relâchement de la face et du cou) ;
3) Peelings de restructuration profonde avec le Biopeel 30, 40, et 60.

Le laboratoire Nacriderm, bien connu pour sa gamme de cosmétiques anti-rougeurs propose des peelings à l’acide glycolique pur à 30, 50 et 70% selon les procédures classiques. La gamme Neostrata d’origine américaine, devenue un grand classique pour les dermatologues français à base d’acide glycolique pur est à nouveau disponible en France, distribuée par le laboratoire Q-med.

En conclusion, les peelings superficiels à base d’acide glycolique, d’acide salicylique, de lipohydroxyacide et le peeling dépigmentant permettent de traiter la majeure partie des dermatoses faciales inesthétiques qui se présentent au cabinet du dermatologue. Des résultats spectaculaires seront obtenus, à condition de respecter les indications, les procédés standardisés spécifiques à chaque peeling et de proposer un programme de maintenance à domicile pour optimiser et pérenniser les résultats obtenus. Le compagnonnage est primordial pour les techniques d’apprentissage : c’est la vocation du Groupe de Dermatologie Esthétique de la SFD.

Conflit d’intérêts

Le Dr Sabine Béchaux a pris part à l’étude subventionnée et promue par le laboratoire L’Oréal pour le peeling Biomedic.

Références

Evenou P, André P Généralités sur les peelings Encycl Med Chir, Cosmétologie et Dermatologie Esthétique 2001 ; 250-310-A-10.
Rubin MJ Peelings chimiques. Avancées en dermatologie cosmétique  : Ed. Elsevier (2006). Novembre.
Baspeyras M Peelings superficiels Encycl Med Chir, Cosmétologie et Dermatologie esthétique 2001 ; 850-310- B-10.
Van Scott EJ, Yu RJ Hyperkeratinization, corneocyte cohesion and alphahydroxyacids J Am Acad Dermatol 1984 ;  11 : 867-879 [cross-ref]
Bari AU, Iqbal Z, Rahman SB Tolerance and safety of superficial chemical peeling with salicylic acid in various facial dermatoses Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005 ;  71 : 87-90 [cross-ref]
Béchaux S Microchirurgie de l’acné Nouv Dermatoli 2005 ;  24 : 216-218
Leveque JL, Corcuff P, Rougier A, Pierard GE Mechanism of action of a lipohilic salicylic acid derivetive on normal skin Eur J Dermatol 2002 ;  12 : XXXV-XXXVIII
Levy JL A double-mind controlled study of a nonhydroquinone bleaching cream in the treatment of melasma J Cosmetic Dermatol 2005 ;  4 : 272-276 [cross-ref]



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