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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 10
pages 715-720 (décembre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.10.006
Received : 19 August 2008 ;  accepted : 2 September 2009
Traitement du décollement de rétine rhegmatogène par rétinopexie pneumatique : étude à propos de 50 cas
Treatment of rhegmatogenous retinal detachment by pneumatic retinopexy: a review of 50 patients
 

S. Jenzeri a, S. Ben Yahia b, B. Jelliti b, W. Ammari a, S. Attia b, R. Messaoud a, M. Khairallah b,
a Service d’ophtalmologie, CHU Tahar Sfar, Mahdia, Tunisie 
b Service d’ophtalmologie, CHU Fattouma Bourguiba, Monastir, Tunisie 

Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie, CHU Fattouma Bourguiba, 5019 Monastir, Tunisie.
Résumé
But

Evaluer l’efficacité et l’innocuité de la rétinopexie pneumatique dans le traitement du décollement de rétine rhegamtogène.

Matériel et Méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective incluant 50 patients (50 yeux) atteints d’un décollement de rétine simple par déhiscence supérieure et ayant été opéré en première intention par une rétinopexie pneumatique, entre janvier 2001 et mars 2006. Le recul variait de 6 à 57 mois, avec un recul moyen de 22 mois.

Résultats

Une réapplication postopératoire de la rétine après une seule procédure était obtenue dans 35 yeux (70 %). Après réintervention(s), le taux de réapplication rétinienne final était de 94 %. Dans 7 yeux (14 %), la cause d’échec était la présence d’une nouvelle déhiscence rétinienne ou d’une déhiscence passée inaperçue. Le taux de succès anatomique n’était pas significativement associé à l’étendue du décollement de rétine, à l’état préopératoire de la macula, au nombre de déhiscences rétiniennes, et au type de rétinopexie. Un gain d’acuité visuelle de deux lignes ou plus dans l’échelle de Snellen, était obtenu dans 69 % des yeux opérés avec succès. Une acuité visuelle postopératoire supérieure ou égale à 4/10e était significativement corrélée à un délai de consultation inférieur à 1 mois (p =0,05), à une acuité visuelle préopératoire supérieure ou égale à 4/10e (p =0,02), et à la présence d’une macula à plat en préopératoire (p =0,03).

Conclusion

La rétinopexie pneumatique constitue une technique efficace dans le traitement des décollements de rétine par déhiscences supérieures et sans prolifération vitréorétinienne.

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Summary
Purpose

: To evaluate the effectiveness and safety of pneumatic retinopexy as an alternative technique for rhegmatogenous retinal detachment repair.

Material and methods

We conducted a review of 50 patients (50 eyes) who had undergone pneumatic retinopexy as the initial procedure for rhegmatogenous retinal detachment between January 2001 and March 2006. The mean follow-up period was 22 months (range, 6–57 months).

Results

Pneumatic retinopexy resulted in reattachment in 35 eyes (70%) with one procedure. The final reattachment rate, after revision, was 94% (47/50 eyes). In seven eyes (14%), the cause of failure was the presence of missed or new retinal breaks. There was no correlation between the initial reattachment rate and the size of detachment, the status of the macula at presentation, the number of retinal breaks, and the type of retinopexy (cryotherapy or laser photocoagulation). A two-line or more improvement in Snellen acuity was achieved in 24 of 35 eyes (68.6%). A postoperative visual acuity equal to or better than 4/10 was significantly correlated with time from first symptom to presentation less than 1 month (p =0.05), preoperative visual acuity equal to or better than 4/10 (p =0.02), and attached macula at presentation (p =0.03).

Conclusion

Pneumatic retinopexy appears to be an effective procedure for the initial management of primary rhegmatogenous retinal detachments with superior retinal breaks and without proliferative vitreoretinopathy.

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Mots clés : Décollement de rétine, Rétinopexie pneumatique, Injection intravitréenne de gaz, Cryothérapie, Photocoagulation au laser, Hexafluorure de soufre

Keywords : Retinal detachment, Pneumatic retinopexy, Intravitreal gas injection, Cryotherapy, Laser photocoagulation, Sulfur hexafluoride


Introduction

La rétinopexie pneumatique est une technique chirurgicale utilisée dans le traitement du décollement de rétine par déhiscence supérieure [1]. Elle consiste à injecter un gaz expansif dans la cavité vitréenne. La tête du patient est positionnée en postopératoire de telle façon que la bulle de gaz assure un tamponnement interne de la déhiscence rétinienne, permettant ainsi la résorption du liquide sous-rétinien. Une cryothérapie rétinienne trans-conjonctivale ou une photocoagulation au laser est appliquée autour de la déhiscence pour assurer la rétinopexie.

Nous rapportons les résultats d’une étude portant sur 50 patients atteints d’un décollement de rétine rhegmatogène, traités au service d’ophtalmologie de Monastir (Tunisie), entre janvier 2001 et mars 2006 par rétinopexie pneumatique.

Matériel et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective incluant 50 yeux de 50 patients atteints d’un décollement de rétine rhegmatogène traités en première intention par rétinopexie pneumatique.

Les critères d’inclusion étaient les décollements rétiniens avec des déhiscences supérieures (au-dessus des méridiens de 3H et 9H), uniques, ou multiples localisées dans deux méridiens horaires (60°) ou moins, sans prolifération vitréorétinienne ou au maximum une prolifération vitréorétinienne de stade B. Nous avons d’emblée exclu de cette étude les décollements rétiniens par trou maculaire, par déchirure postérieure, par déchirure géante ou de grande taille.

Tous les patients ont eu un examen ophtalmologique complet, avec en particulier un examen détaillé de la rétine, du vitré et de l’interface vitréorétinienne au verre à trois miroirs de Goldmann.

Après une anesthésie péribulbaire, étaient réalisées une stérilisation de la surface oculaire à la Bétadine, une ponction de chambre antérieure, et une injection intravitréenne à 4mm du limbe de 0,4 à 0,6ml d’hexafluorure de Soufre (SF6). Une cryothérapie rétinienne transconjonctivale était pratiquée avant l’injection de gaz dans 28 yeux (56 %), et une rétinopexie au laser postopératoire après réapplication de la rétine dans 27 yeux (54 %). Le repérage des déhiscences était réalisé au verre à trois miroirs de Goldmann. Dans 5 yeux (10 %), la cryothérapie peropératoire était consolidée par une photocoagulation au laser postopératoire. Une nouvelle intervention a été nécessaire dans 15 yeux (30 %) après échec de la première procédure. Il s’agissait d’une réinjection de SF6 dans 3 yeux, une cryo-indentation avec ponction du liquide sous-rétinien dans 6 yeux, et une indentation sclérale avec une rétinopexie au laser postopératoire dans 6 yeux.

Nous avons institué les trois premiers jours postopératoires un traitement hypotonisant associant de l’acétazolamide par voie orale et du maléate de Timolol en collyre afin d’éviter les pics d’hypertonie pendant la phase d’expansion du gaz, et un traitement antibiotique par voie topique à base d’ofloxacine associé à de la dexaméthasone en collyre pendant deux semaines. De l’ofloxacine par voie générale était administrée pendant 5 jours aux patients diabétiques ou monophtalmes.

Un positionnement strict de 16 heures par jour était réalisé pendant les cinq premiers jours, puis allégé et poursuivi jusqu’au 15e jour.

Une surveillance était réalisée tous les jours pendant les trois premiers jours, toutes les semaines pendant le premier mois et tous les 2 mois jusqu’au 6e mois. Elle visait à contrôler le tonus oculaire, vérifier la résorption du liquide sous-rétinien et rechercher d’éventuelles nouvelles déhiscences rétiniennes.

Nous avons considéré comme succès anatomique une réapplication postopératoire de la rétine avec un recul minimal de 6 mois, et comme échec anatomique la persistance d’un soulèvement rétinien ou la survenue d’une récidive dans les 6 premiers mois postopératoires.

Le recul variait de 6 à 57 mois, avec un recul moyen de 22 mois.

Nous avons utilisé le test du Chi carré (X2) afin d’évaluer la présence d’une association entre deux facteurs ou plus. La différence était considérée comme statistiquement significative lorsque la valeur de Chi carré correspondait à une probabilité p inférieure ou égale à 0,05.

Résultats

Les patients étaient âgés de 10 à 80 ans, avec un âge moyen de 50 ans. Vingt-neuf patients (58 %) étaient âgés de 40 à 60 ans. Vingt-neuf patients (58 %) étaient de sexe masculin.

Une myopie était observée chez 18 patients (36 %), parmi lesquels 14 patients (28 %) avaient une myopie supérieure ou égale à 6 dioptries. Quarante-cinq patients (90 %) étaient phaques, 3 étaient pseudophaques (6 %) et 2 étaient aphaques (4 %). Le délai de consultation était moins de 7 jours dans 18 yeux (36 %), de 7 jours à un mois dans 15 yeux (30 %), et de plus de 1 mois dans 17 yeux (34 %). L’acuité visuelle préopératoire était inférieure à 1/10e dans 41 yeux (82 %).

Le décollement de rétine était localisé dans un quadrant dans 7 yeux (14 %), étendu à deux quadrants dans 26 yeux (52 %), subtotal ou total dans 17 yeux (34 %). La macula était soulevée dans 39 yeux (78 %). La durée du soulèvement maculaire préopératoire était inférieure à 14 jours dans 25 des 39 yeux (64 %). La taille des déhiscences rétiniennes était inférieure à 30° dans 39 yeux (78 %), de 30 à 60° dans 11 yeux (22 %). Une seule déhiscence rétinienne était notée dans 35 yeux (70 %). Les déhiscences multiples étaient observées dans 15 yeux (30 %). Elles étaient localisées dans les 30° dans 11 des 15 yeux (73 %), et dans les 60° dans 4 yeux (27%). Les déhiscences siégeaient entre le méridien de 1 h et le méridien de 11 h dans 28 yeux (56 %). Les déchirures représentaient le type de déhiscence rétinienne le plus fréquemment retrouvé (65 %), suivies par les trous atrophiques (30 %), et les désinsertions à l’ora (4 %). La prolifération vitréorétinienne était absente ou minime (stade A) dans 34 yeux (68 %) et de stade B dans 16 yeux (32 %).

Sur le plan anatomique, une réapplication postopératoire de la rétine après une seule procédure était obtenue dans 35 yeux (70 %). Un échec était noté dans 15 yeux (30 %), parmi lesquels 5 yeux ayant présenté une récidive dans les deux premiers mois postopératoires (3 cas le 1er mois, et 2 cas le 2e mois). Après réintervention(s), une réapplication rétinienne était obtenue dans 47 yeux (94 %). Les causes d’échec sont mentionnées dans le Tableau 1. Les nouvelles déhiscences rétiniennes ou les déhiscences passées inaperçues, retrouvées dans 7 yeux (14 %), représentaient la cause d’échec la plus fréquente. Toutes ces déhiscences sont survenues au cours du premier mois postopératoire. Il s’agissait d’une déhiscence siégeant à moins de 90° de la déhiscence initiale dans 5 yeux, et à 180° de la déhiscence initiale dans 2 yeux.

En analysant les résultats anatomiques en fonction des caractéristiques du terrain (âge, sexe, réfraction, état du cristallin et délai de consultation), nous n’avons pas trouvé de corrélation significative. Toutefois, le succès anatomique était associé d’une manière statistiquement significative à une acuité visuelle préopératoire supérieure ou égale à 4/10e (p =0,03). L’analyse des résultats anatomiques en fonction des caractéristiques du décollement rétinien (étendue du décollement rétinien, état préopératoire de la macula, caractéristiques des déhiscences rétiniennes, stade de la prolifération vitréorétinienne), ainsi que du type de la rétinopexie, n’a pas montré de corrélation significative.

Sur le plan fonctionnel, un succès fonctionnel défini par un gain d’acuité visuelle de deux lignes ou plus sur l’échelle de Snellen a été obtenu dans 69 % des cas (24 parmi 35 yeux). Une acuité visuelle postopératoire supérieure ou égale à 4/10e était notée chez 40 % des patients opérés avec succès. Les résultats fonctionnels des patients réopérés avec succès étaient similaires à ceux des patients opérés avec succès après une seule intervention (p =0,96).

Une acuité visuelle postopératoire supérieure ou égale à 4/10e était significativement corrélée à un délai de consultation inférieur à 1 mois (p =0,05), à une acuité visuelle préopératoire supérieure ou égale à 4/10e (p =0,02), et à la présence d’une macula à plat en préopératoire (p =0,03).

A côté des complications postopératoires ayant été à l’origine d’un échec anatomique (des nouvelles déhiscences dans 7 yeux (14 %) et la prolifération vitréorétinienne dans 2 yeux (4 %)), nous avons observé une résorption retardée du liquide sous-rétinien dans 2 yeux (4 %), une membrane épimaculaire dans 3 yeux (6 %) et une réaction inflammatoire vitréenne modérée dans 3 yeux (6 %).

Discussion

Le taux de réapplication rétinienne initial était de 70 % dans notre étude, résultat comparable à celui rapporté dans la littérature (53 à 100 %) [1, 2, 3]. Pour la plupart des auteurs [1, 4], 75 à 100 % des récidives survenaient durant les deux premiers mois postopératoires. Nous avons observé une récidive du décollement rétinien dans 10 % des cas. Toutes ces récidives sont survenues les deux premiers mois postopératoires. Les causes d’échec de la rétinopexie pneumatique sont multiples. Il peut s’agir soit de la non obturation des déhiscences rétiniennes, liée au non respect du positionnement (observé dans deux yeux chez nos patients), à une bulle de gaz de taille insuffisante (observée dans un œil), à une rétinopexie incomplète (observée dans deux yeux) ou à une traction vitréorétinienne excessive (observée dans un œil), soit à la présence de nouvelles déhiscences rétiniennes ou des déhiscences passées inaperçues qui seraient la cause d’échec la plus fréquente (14 %) pour la plupart des auteurs [1, 4, 5]. La majorité des nouvelles déhiscences surviennent au cours du premier mois postopératoire et à moins de 3 heures de la déhiscence initiale [5]. La troisième cause d’échec est la présence d’une prolifération vitréorétinienne active. Après réintervention(s), le taux final de réapplication rétinienne dans notre étude était de 94 %, un résultat comparable à celui rapporté dans la littérature (87 à 100 %) [1, 2]. Ainsi, l’échec d’une rétinopexie pneumatique réalisée en première intention ne compromet pas le résultat anatomique final [1, 4, 5]. La plupart des auteurs [1] tentent une indentation sclérale après un échec initial de la rétinopexie pneumatique. En comparant les résultats anatomiques de la rétinopexie pneumatique avec ceux de l’indentation sclérale, plusieurs auteurs [1, 4] n’ont pas trouvé de différence statistiquement significative, et ceci concernant les taux de réapplication initial et final.

En étudiant les résultats anatomiques selon le terrain, certains auteurs [1, 4, 6] ont noté que le sexe masculin était un facteur de risque d’échec anatomique. Pour Algvere [1], le taux de réapplication rétinienne était plus important dans les yeux myopes. Pour la plupart des auteurs [1, 7], le taux de succès anatomique est moindre dans les yeux aphaques ou pseudophaques, particulièrement avec une capsule postérieure rompue [1, 4, 5]. Ceci s’expliquerait par la fréquence accrue des nouvelles déhiscences ou des déhiscences passées inaperçues dans ces yeux, du fait de la difficulté de repérer des petites déhiscences très périphériques à travers des opacités capsulaires [5, 8]. Pour Grizzard [1], une acuité visuelle préopératoire inférieure à 4/10e constitue un facteur de risque d’échec anatomique après rétinopexie pneumatique. Ce résultat a été retrouvé dans notre série.

En étudiant les résultats anatomiques selon les caractéristiques du décollement rétinien, Grizzard et Tornambe [1] ont constaté que le caractère subtotal ou total du décollement rétinien constituait un facteur de risque d’échec anatomique après rétinopexie pneumatique. Pour Grizzard et Algvere [1], une déhiscence supérieure à 30° de taille est un facteur de risque d’échec anatomique. Pour Tornambe [1, 5], les déhiscences multiples et les déhiscences localisées à 10h30, 2h30, 4h et 8h étaient associées à un taux d’échec anatomique élevé. Selon Zaidi et al. [9], le nombre de déhiscences n’influence pas le taux de succès de la rétinopexie pneumatique. Pour Grizzard [1], la prolifération vitréorétinienne stade C1 est un facteur de risque d’échec anatomique après rétinopexie pneumatique.

En étudiant les résultats anatomiques en fonction du type de rétinopexie, par cryothérapie ou au laser, Tornambe et Grizzard [1, 4] n’ont pas retrouvé de corrélation.

Dans notre série, une acuité visuelle postopératoire supérieure ou égale à 4/10e était observée seulement dans 40 % des cas, un taux plus bas que celui rapporté dans la littérature (74 à 92 %) [1, 4]. Cette différence s’expliquerait par la présence chez les patients de notre étude d’une acuité visuelle préopératoire inférieure à 4/10e dans 91 % des cas, et d’un soulèvement maculaire préopératoire dans 74,3 % des cas. Ces deux éléments conditionnent le pronostic fonctionnel pour la majorité des auteurs [10, 11, 12, 13, 14]. En comparant les résultats fonctionnels de la rétinopexie pneumatique avec ceux de l’indentation sclérale, la plupart des auteurs [1, 14] ont trouvé que la rétinopexie pneumatique avait des meilleurs résultats que l’indentation sclérale à cours et à moyen terme. De plus, la récupération visuelle était plus rapide et complète dans les yeux traités par rétinopexie pneumatique [1, 4]. En comparant les résultats fonctionnels des yeux traités dès la première intervention et ceux des yeux traités avec succès après réintervention(s), beaucoup d’auteurs n’ont pas rapporté de différence statistiquement significative [1, 4, 9]. Ainsi l’échec de la rétinopexie pneumatique première ne compromet pas le résultat fonctionnel final après réintervention(s) et réapplication de la rétine.

En étudiant les résultats fonctionnels selon les caractéristiques du terrain, Tornambe [1], contrairement à Grizzard [1], a retrouvé qu’une acuité visuelle supérieure ou égale à 4/10e était significativement associée à l’âge jeune du patient. Certains auteurs [1, 7] ont noté que les résultats fonctionnels étaient moins favorables dans les yeux aphaques et pseudophaques que dans les yeux phaques. Grizzard et Tornambe [1] ont observé une corrélation entre le résultat fonctionnel et l’acuité visuelle préopératoire, qui constitue pour certains auteurs le seul facteur prédictif de l’acuité visuelle postopératoire finale [1, 7].

En analysant les résultats fonctionnels selon les caractéristiques du décollement rétinien, Grizzard [1] a noté qu’une acuité visuelle postopératoire inférieure à 4/10e était significativement associée à un décollement rétinien subtotal ou total. La plupart des auteurs [1, 4] rapportent que le résultat fonctionnel est corrélé à l’état maculaire préopératoire. En effet, un succès fonctionnel est observé dans 60 à 89 % des yeux ayant une macula soulevée et dans 88 à 95 % des yeux ayant une macula à plat. Dans notre série, une acuité visuelle supérieure ou égale à 4/10e était retrouvée dans 67 % des yeux ayant une macula à plat et dans 31 % des yeux ayant une macula soulevée (p =0,03). Tornambe [1] a retrouvé qu’un bon résultat fonctionnel était significativement associé à un soulèvement maculaire de moins de 8 jours. Dans notre série, il existait une corrélation entre la durée du soulèvement maculaire et le résultat fonctionnel. En effet, les yeux ayant une macula soulevée de moins de 14 jours avaient une meilleure acuité visuelle postopératoire que ceux ayant une macula soulevée de plus de 14 jours (p =0,05). Grizzard [1] n’a pas trouvé de corrélation entre le résultat fonctionnel et le type de rétinopexie (cryopexie ou laser). Un tel résultat a été noté dans notre étude.

La rétinopexie pneumatique peut être associée à des complications per- et postopératoires : passage du gaz en avant de la hyaloïde antérieure ou dans l’espace sous-rétinien, incarcération vitréenne dans le site d’injection, hypertonie oculaire, cataracte, nouvelles déhiscences rétiniennes, prolifération vitréorétinienne, soulèvement maculaire, et œdème maculaire cystoïde [1, 4, 15, 16]. Plusieurs de ces complications sont liées à la technique opératoire et sont en rapport soit avec l’injection du gaz, soit avec la ponction de la chambre antérieure. D’autres complications sont indépendantes de la technique et peuvent survenir aussi bien après rétinopexie pneumatique qu’après indentation sclérale, en particulier, les nouvelles déhiscences rétiniennes et la prolifération vitréorétinienne [1].

L’hypertonie oculaire constitue une complication évitable si des moyens adéquats sont pratiqués pour la prévenir (hypotonisation du globe par paracentèse, injection d’une bulle de gaz de petite taille mais suffisante, perfusion d’agents osmotiques, prise d’acétazolamide par voie orale, bêtabloquant collyre) et de l’éducation du patient afin d’éviter certaines circonstances pouvant favoriser cette complication, tels que le voyage par avion ou l’escalade en montagne [17]. Le passage de gaz en avant de la hyaloïde antérieure se traduit par la présence d’une bulle de gaz, peu mobile avec les mouvements oculaires, de forme elliptique ou semi-circulaire réalisant « le signe de saucisse » [1]. Pour prévenir une telle complication, l’injection doit être profonde (4 à 5 mm) dans la cavité vitréenne [15]. Le passage de gaz dans l’espace sous rétinien demeure l’apanage des yeux ayant des larges déhiscences rétiniennes traités par rétinopexie pneumatique avec la survenue de multiples petites bulles (Fish eggs) lors de l’injection du gaz [1]. Les déhiscences rétiniennes, associées ou non à un décollement rétinien, constatées en postopératoire peuvent être soit des déhiscences passées inaperçues lors de l’examen préopératoire, soit des nouvelles déhiscences survenues en postopératoire. Ces déhiscences seraient plus fréquentes chez l’aphaque et le pseudophaque et particulièrement dans les yeux ayant une capsule postérieure absente ou rompue [1, 4]. L’incidence des nouvelles déhiscences après indentation sclérale est de 1.8 à 21 %, une incidence comparable à celle de la rétinopexie pneumatique [1, 18, 19]. Ces déhiscences survenaient en général les premiers mois postopératoires [4]. La survenue des nouvelles déhiscences ne paraît pas compromettre les résultats anatomiques et fonctionnels finaux lorsqu’elles sont découvertes et traitées à temps [1, 5]. L’incidence de la prolifération vitréorétinienne postopératoire après rétinopexie pneumatique varie de 0 à 15,3 %. Elle paraît plus fréquente dans les yeux aphaques ou pseudophaques que dans les yeux phaques (38 % contre 10 %) [1]. Cette incidence est similaire à celle observée après indentation sclérale (3,7 % à 8 %) [1, 4, 18]. Le soulèvement maculaire ou d’une déhiscence à plat par déplacement du liquide sous-rétinien est une complication spécifique de la rétinopexie pneumatique, et est l’apanage des décollements rétiniens bulleux supérieurs. Certains auteurs préconisent la pratique de la manœuvre de « steamroller » qui consiste à mettre le patient en décubitus ventral ou en position assise tête penchée en avant. Dix minutes après, la tête est redressée lentement par palier, toutes les 5 à10minutes, pour adopter enfin la position dans laquelle la déhiscence est tamponnée par la bulle de gaz. Cette manœuvre permet de chasser le liquide sous-rétinien à travers la déhiscence dans la cavité vitréenne [1, 5]. Une photocoagulation au laser préventive peut aussi être pratiquée en préopératoire pour traiter la déhiscence rétinienne sur rétine à plat [5].

Conclusion

En tenant compte, non seulement des résultats anatomiques et fonctionnels comparables à ceux de l’indentation sclérale, mais aussi de la simplicité, du coût réduit, du caractère peu invasif de l’acte chirurgical, du confort et du caractère très précoce de la réhabilitation fonctionnelle du patient, la rétinopexie pneumatique apparaît une méthode efficace pour le traitement de nombreux décollements rétiniens. Beaucoup de complications de cette technique peuvent être évitées par un examen préopératoire minutieux, une attention particulière dans chaque étape de la procédure opératoire, et un suivi postopératoire étroit. Une des limites de notre étude est d’être rétrospective. Une étude prospective et randomisée est nécessaire pour vérifier nos résultats.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

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