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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 38, N° 8S1  - décembre 2009
pp. 166-173
Doi : JGYN-12-2009-38-8S1-0368-2315-101019-200907732
Examen urodynamique et incontinence urinaire féminine non neurologique
Urodynamic examination in the investigation of non neurological female urinary incontinence
 

P. Dompeyre* [1 et 2], A.-C. Pizzoferrato [1]
[1] Service de gynécologie-obstétrique et de biologie de la reproduction, CHI Poissy-Saint Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy cedex, France.
[2] Laboratoire privé d’urodynamique, 86, rue du Général-de-Gaulle, 78300 Poissy, France.

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Contexte. – L’incontinence urinaire de la femme relève de différents mécanismes physiopathologiques qui peuvent être explorés par le bilan urodynamique. Le but de ce travail est de préciser la validité et la pertinence des différents paramètres urodynamiques utilisés en pratique clinique.

Méthode. – Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline à partir d’articles originaux traitant de l’incontinence urinaire en l’absence de prolapsus génital.

Conclusions. – L’examen urodynamique doit comporter une débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel, une cystomanométrie avec évaluation de la pression détrusorienne per-mictionnelle, un profil urétral avec mesure de la pression de clôture maximale urétrale (PCMU) et la mesure de la pression de fuite à la manœuvre de Valsalva (VLPP). Il n’est pas indispensable de réaliser un examen urodynamique avant un traitement par rééducation périnéale. Un examen urodynamique complet est recommandé avant toute décision de correction chirurgicale de l’incontinence urinaire et en cas d’échec chirurgical.

Abstract

Background. – Female urinary incontinence raises various physiopathological mechanisms which can be investigated by urodynamics. The aim of this work is to specify the validity and the relevance of the various urodynamic parameters used in clinical practice.

Methods. – A bibliographical research was realized on the basis of Medline data from original articles dealing with the incontinence in the absence of genital prolapse.

Conclusions. – Urodynamic examination has to contain uroflowmetry, post void residual, filling cystometry with detrusor pressure measurements during micturition, urethral pressure profile with maximal urethral closure pressure (MUCP) and Valsalva leak point pressure (VLPP). A urodynamic examination is not necessary before conservative treatment of urinary incontinence in the female. A complete urodynamic examination is recommended before any decision of surgical correction of urinary incontinence and in case of surgical failure.


Mots clés : Examen urodynamique , Incontinence urinaire , Débitmétrie , Cystomanométrie , Profil urétral

Keywords: Urodynamics , Urinary incontinence , Uroflowmetry , Cystometry , Urethral pressure profile


Indications et bonnes pratiques de l’examen urodynamique dans l’exploration d’une incontinence urinaire féminine non neurologique  (+)
Indications et bonnes pratiques de l’examen urodynamique dans l’exploration d’une incontinence urinaire féminine non neurologique
L’examen urodynamique est-il indispensable avant un traitement conservateur (rééducation) ?

Une seule étude randomisée réalisée par Ramsey et al. chez 48 femmes (20 investiguées par un examen urodynamique et 28 non investiguées) qui présentaient une IUE et/ou une IUI a conclu à une amélioration des symptômes urinaires (pollakiurie diurne, nycturie, incontinence), du pad-test et de l’échelle visuelle analogique et à l’absence d’intérêt de l’examen urodynamique avant traitement conservateur [1](NP2). Dans cette étude, les résultats ne précisent pas la fréquence des différents types d’incontinence chez les patientes investiguées et non investiguées et le suivi n’a été que de 3 mois. Les données de la littérature semblent insuffisantes pour conclure.

Faut-il s’assurer de la stérilité des urines avant l’examen urodynamique et faut-il utiliser une antibioprophylaxie systématique ?

  • Dans une étude prospective réalisée chez 50 patientes qui ont bénéficié d’une antibioprophylaxie avant examen urodynamique, Porru et al. retrouvent un taux de 4 % d’infections urinaires prouvées par ECBU, non compliquées, après examen urodynamique (p < 0,05) [2] (NP3).
  • Dans une étude prospective sur 225 patientes incontinentes urinaires à l’effort, Choe et al. retrouvent une prévalence de bactériurie significative (≥ 105 CFU/ml) après examen urodynamique de 6,2 %. Cependant, les seuls facteurs de risque qui justifieraient une antibioprophylaxie sont les antécédents d’infections urinaires récidivantes (P = 0,002) et de chirurgie sur les voies urinaires (P = 0,02) [3] (NP2).
  • Par analogie avec la cystoscopie, l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée chez les femmes présentant une valvulopathie avant bilan urodynamique [4].
  • Dans une étude prospective réalisée chez 117 patientes, Okorocha et al. ont montré chez 12 patientes qui présentaient une infection urinaire basse à l’ECBU, une corrélation positive avec l’urgenturie sensitive (p = 0,01), mais pas de corrélation avec l’incontinence urinaire à l’effort ni l’hyperactivité détrusorienne [5] (NP2).

La débitmétrie est-elle reproductible ?

  • Van De Beek et al. ont comparé l’interprétation de 25 tracés de débitmétrie par 58 urologues et retrouvent des coefficients Kappa de 0,46 pour les courbes considérées comme normales et de 0,30 pour les courbes anormales [6] (NP2).
  • Chou et al. retrouvent des corrélations interobservateurs (4 observateurs) modérées à faibles pour la première lecture et la deuxième lecture (Kappa moyens respectifs de 0,54 et 0,36) et une corrélation intraobservateur modérée (Kappa moyen = 0,53) à 8 semaines d’intervalle [7] (NP3).

Comment se traduit une dysurie sur la débitmétrie ?

Dans une étude sur 348 patientes, Costantini et al. considèrent qu’un débit max inférieur à 15 ml/s, associé ou non à un résidu post-mictionnel (RPM) supérieur à 50 ml pour un volume uriné supérieur ou égal à 150 ml, serait en faveur d’une dysurie définie selon les recommandations de l’ICS (odds ratio = 3,7). Ils retrouvent une bonne concordance avec le 10e percentile du nomogramme de Liverpool (odds ratio = 2,8) [8] (NP2).

La cystomanométrie est-elle reproductible ?

  • Dans une étude prospective réalisée chez 30 volontaires saines, Brostrom ne retrouve pas de différence significative pour les capacités cystomanométriques lors des cystomanométries réalisées successivement (p = 0,94). Par contre, il existe une différence pour le premier besoin et le deuxième besoin (p respectif 0,02 et 0,006) [9] (NP2).
  • Dans une étude prospective randommisée sur 25 patientes non neurologiques et sans prolapsus, Dompeyre et al. retrouvent une bonne reproductibilité du premier besoin (p = 0,242) et de la capacité cystomanométrique maximale (p = 0,716) sur deux cystomanométries consécutives [10] (NP2).
  • Dans une étude prospective réalisée chez 31 patientes Mortensen et al. retrouvent une mauvaise corrélation entre les différents paramètres sur deux cystomanométries consécutives (r < 0,24) [11] (NP2). Cependant, dans cette étude, les caractéristiques des patientes ne sont pas précisées.
  • À plus long terme (entre 1 et 5 mois), Gupta et al. retrouvent chez 16 volontaires saines une faible reproductibilité pour le premier besoin et le volume uriné (COR d’altman and bland respectifs de 194,96 et 219,37) [12] (NP2).
  • Dans une étude comparant 33 tracés de cystomanométrie sélectionnés de façon randomisée, Zimmern et al. retrouvent une très bonne corrélation entre 4 reviewers indépendants. Il conclut qu’un bilan urodynamique réalisé de façon standardisée, interprété selon des critères définis par des médecins expérimentés, est un examen fiable (capacité cystomanométrique maximale) (ICC = intraclass correlation coefficient = 0,99) [13] (NP2).

Étude de la sensibilité vésicale (perception du besoin) lors de la cystomanométrie

  • La sensibilité vésicale peut être caractérisée par trois besoins successifs [14]. Le premier besoin d’uriner (ou B1) correspond à la première sensation de remplissage, le deuxième besoin (ou B2) correspond au besoin que la patiente peut facilement différer et le besoin intense d’uriner (ou B3) [15], [16], [17].
  • L’utilisation d’une échelle visuelle analogique (EVA) peut aussi être utile pour suivre l’évolution du besoin [10], [18] (NP2). Il existe une bonne corrélation entre les deux méthodes pour la première sensation de remplissage vésical et la capacité cystomanométrique maximale (Wilcoxon signed rank test, avec des p respectifs de 0,242 et 0,716) [10] (NP2).

La capacité vésicale cystomanométrique maximale

Elle correspond au volume de remplissage auquel le patient ressent un besoin intense et sans impossibilité de différer la miction [14]. Elle doit être considérée comme un paramètre sensitif, similaire aux trois besoins précédents, et aussi moteur en cas de contraction détrusorienne non inhibée et non comme un caractère morphologique [10] (NP2).

La compliance vésicale (ΔV/ΔP, en ml/cmH2O)

– Dans une étude rétrospective sur 270 patientes non neurologiques (195 vessies stables et 75 instables), Harris RL retouve une compliance, mesurée sur la totalité du volume vésical, supérieure à 40 ml/cmH2O dans 95 % des cas, avec une absence d’élévation de la pression détrusorienne dans près de 48 % des cas. Les patientes avec une hyperactivité vésicale avaient moins de compliance à l’infini (notée arbitrairement 1000 ml/cmH2O) que les patientes sans hyperactivité (32 % versus 53 %, p = 0,003). 75 % des patientes avaient une compliance > 130 ml/cmH2O, et 90 % une compliance > 60 cmH2O. En cas de compliance < 40 ml/cmH2O, la probabilité d’avoir un détrusor hyperactif serait 16 fois plus élevée [19] (NP2).

L’hyperactivité détrusorienne

– Digesu et al. ont montré, sur une étude réalisée sur 843 patientes, que l’existence d’une hyperactivité vésicale clinique est prédictive de l’enregistrement de contractions détrusoriennes non inhibées à la cystomanométrie avec une sensibilité de 54 % et une spécificité de 68 %, une valeur prédictive positive de 28 % et une valeur prédictive négative de 86 % [20] (NP2). Cela évoque une origine multifactorielle aux symptômes d’hyperactivité vésicale clinique.

Faut-il préciser le type de cathéter perfusé utilisé pour le profil urétral ?

– Les cathéters perfusés selon la méthode de Brown et Wickham, à usage unique, mesurent une résistance à l’écoulement du fluide de perfusion [21]. Dans une étude réalisée chez 230 patientes, Dompeyre et al. ont montré qu’il existait une différence significative entre les mesures faites à 12 h, 3 h, 6 h et 9 h dans un même plan transversal (p ≤ 0,0015) et que cette différence pouvait atteindre jusqu’à près de 50 cmH2O [22] (NP2). Afin d’éviter un biais de mesure de la pression urétrale par effet de latéralisation avec les cathéters munis d’un seul « œil » urétral (sonde monotrou), il est préférable d’utiliser des sondes « multitrous » (le plus souvent 4 trous).

Faut-il préciser la position de la patiente lors du profil urétral ?

– Dans une étude réalisée chez 98 femmes continentes et incontinentes, Dörflinger et al. n’ont pas retrouvé de différence significative entre les positions debout et assise et il y avait une mauvaise reproductibilité de la mesure en position debout, expliquée par les difficultés techniques posées par cette position [23] (NP2).

Quelle est la valeur dite « normale » de la pression urétrale maximale ou mieux la pression de clôture urétrale maximale (différence entre la pression urétrale maximale et la pression vésicale, en cmH2O) ?

Selon les auteurs, il existe des formules qui donnent sa valeur normale en fonction de l’âge (92 - l’âge) [24], ou des intervalles de valeur par tranche d’âge (20-39 ans : 53,5 ± 10,6 ; 40-49 ans : 49,1 ± 12, 4 ; 50 à 59 ans : 44,5 ± 9,3 ; 60-69 ans : 43,5 ± 15,7) [25]. En pratique, on considère qu’une valeur inférieure à 30 cm H2O témoigne d’une insuffisance sphinctérienne.

Le ratio de transmission des pressions vésicales à l’urètre lors du profil urétral dynamique

Il correspond au rapport entre le pic de pression urétrale et le pic de pression vésicale lors d’un effort de toux (en %). La mesure du « défaut de transmission » selon la théorie d’Enhorning [26] ne serait pas un critère diagnostique d’incontinence urinaire d’effort par cervicocystoptose, ni corrélée au degré d’hypermobilité urétrale, ni un critère prédictif du résultat postopératoire [27], [28], [29], [30], [31].

L’étude de la stabilité urétrale

Elle consiste à mesurer la PUM en capteurs bloqués et à rechercher des variations de la pression urétrale qui définissent « l’instabilité urétrale », qui serait à l’origine de symptômes urinaires [32], [33]. Cependant, pour Sorensen, il existerait des variations physiologiques de la pression urétrale jusqu’à plusieurs dizaines de centimètres d’eau qui rendraient difficile leur appréciation [34]. Les données de la littérature semblent insuffisantes pour statuer sur l’instabilité urétrale.

La pression de clôture urétrale en retenue

Elle mesure le gain de pression urétrale à l’effort de retenue (en cmH2O). Aucune étude ne permet de donner sa valeur prédictive dans le pronostic des techniques conservatrices.

Qu’est-ce que la pression abdominale de fuite (PAF) ?

La PAF, qui a pour but d’étudier la résistance cervico-urétrale, est la pression vésicale qui déclenche une perte d’urine, en l’absence de contraction détrusorienne, lors d’une manœuvre de Valsalva appelée Valsalva Leak Point Pressure (VLPP), ou lors d’un effort de toux, appelée Cough Leak Point Pressure (CLPP) [14].

Le calibre du cathéter peut-il faire varier le VLPP ?

Bump et al. retrouvent chez 46 patientes incontinentes à l’effort une bonne corrélation entre les VLPP réalisés avec des cathéters Ch3 et Ch8 (r = 0,593, p = 0,00008). Les VLPP mesurés avec des cathéters Ch8 sont en moyenne plus élevés de 9,2 cmH2O que ceux mesurés avec des cathéters Ch3 (p = 0,01) [35] (NP2).

Le lieu d’enregistrement des pressions et le volume de remplissage vésical peuvent-ils faire varier le VLPP ?

  • Selon Bump et al., les VLPP mesurés à la fois par voie vésicale avec des cathéters Ch3 et Ch8 et par voie vaginale seraient fortement corrélés (r respectifs 0,867 p < 0,00001 et 0,739 p < 0,00001). Cependant, les VLPP mesurés avec des cathéters Ch3 et Ch8 seraient plus élevés par voie vésicale (p respectifs = 0,00002) [35] (NP2).
  • Dans une étude réalisée chez 30 patientes incontinentes à l’effort, Miklos et al. ne retrouvent pas de différence significative entre les mesures du VLPP par voie intravésicale et intravaginale lorsque celles-ci sont réalisées dans le même temps. Cependant, ils observent une diminution significative du VLPP mesuré avec un cathéter vaginal seul pour des volumes de remplissage vésical de 150 et 300 ml (p < 0,002), alors qu’il n’existe pas de différence significative à partir de 400 ml de remplissage vésical [36] (NP2).
  • Dans une étude réalisée chez 86 patientes incontinentes à l’effort, Payne et al. retrouvent chez 25 patientes une différence de plus de 20 cmH2O entre les voies vésicale et rectale. Pour 24 (96 %) d’entre elles, le VLPP mesuré par cathéter urétral était le plus élevé. Payne et al. recommandent la voie rectale afin d’éviter l’effet obstructif du cathéter [37] (NP2).
  • Theofrastous et al. ont montré dans une étude réalisée chez 120 patientes que la positivité du VLPP augmentait avec le remplissage vésical (100, 200, 300 ml et capacité cystomanométrique maximale) et que sa valeur diminuait significativement avec le remplissage vésical (p ≤ 0,01). La valeur prédictive du VLPP pour une PCUM basse serait inversement proportionnelle au volume vésical (p ≤ 0,002) [38] (NP2).

La position de la patiente peut-elle faire varier le VLPP ?

Dans une étude prospective réalisée sur 37 femmes incontinentes à l’effort et 4 femmes incontinentes mixtes, Nguyen et al. retrouvent des différences significatives entre les VLPP réalisés en position couchée, semi couchée et debout (82 ± 23, 73 ± 24 and 63 ± 22 cmH2O, p < 0,001) [39] (NP2).

Quel type d’effort : VLPP ou CLPP ?

  • Bump et al. retrouvent une corrélation significative entre le CLPP et le VLPP mesurés avec des cathéters Ch3 (r = 0,5333, p = 0,00008) et Ch8 (r = 0,688, p < 0,00001). Le CLPP serait plus élevé que le VLPP avec un cathéter Ch3 (33 ± 29 cmH2O, p = 4,28 E-10) et Ch8 (32 ± 28 cmH2O, p 3,29 E-10) [35] (NP2).
  • En pratique, le VLPP est préféré au CLPP car il est plus précis [40].

La mesure du VLPP est-elle reproductible ?

Dans une étude sur 60 femmes incontinentes à l’effort, Bump et al. retrouvent une très bonne reproductibilité du VLPP sur deux mesures consécutives réalisées avec des cathéters Ch3 et Ch8 (r respectifs = 0,915 p < 0,00001 n = 49 (82 %) et 0,921 p < 0,00001 n = 48 (80 %)) [35] (NP2).

Existe-t-il une relation entre la valeur de la pression de clôture urétrale maximale, le VLPP et le degré de sévérité de l’incontinence urinaire ?

  • Theofrastous et al. retrouvent dans une étude prospective sur 75 femmes atteintes d’incontinence urinaire à l’effort une corrélation significative entre la PCUM et le nombre d’épisodes d’incontinence par semaine (coefficient de correlation selon Pearson r = 0,258, p = 0,04). Ils ne retrouvent pas de corrélation entre la PCUM et le nombre de bandes (pads) par semaine (r = 0,157), ni avec le pad-test (r = 0,116), ni entre la PCUM et les échelles de qualité de vie : UDI (urogenital distress inventory) et IIQ (incontinence impact questionnaire) (r respectifs = 0,056 et 0,050). Le VLPP serait corrélé au nombre de bandes (pads) par semaine (r = 0,425, p = 0,002) et au pad-test (r = 0,277, p = 0,04), mais ne serait pas corrélé au nombre d’épisodes d’incontinence par semaine (r = 0,205), ni aux échelles de qualité de vie : UDI et IIQ (r respectifs = 0,076 et 0,244) [41] (NP2).
  • Bump et al. ne retrouvent pas de corrélation significative entre PCUM et VLPP réalisés avec des cathéters Ch3 et Ch8. Par contre, une PCUM ≤ 20 cmH2O est le plus souvent associée à un VLPP ≤ 60 cmH2O mesuré avec un cathéter Ch3 (p = 0,0001, sensibilité = 80 %, spécificité = 35 %, VPP = 38 % et VPN = 78 %) et Ch8 (p = 0,001, sensibilité = 85 %, spécificité = 53 %, VPP = 47 % et VPN = 88 %) [35] (NP2).
  • Dans une étude réalisée chez 56 patientes incontinentes à l’effort, Sultana a montré une corrélation significative entre VLPP et PCUM (r = 0,62, p < 0,001) et qu’un VLPP positif avait une valeur prédictive positive pour la recherche d’une PCUM basse ≤ 20 cmH2O de 25 % avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 34,7 % [42] (NP2).
  • Dans une étude réalisée chez 59 patientes incontinentes à l’effort, Swift a étudié la valeur prédictive du VLPP à détecter une PCUM inférieure à 20 cmH2O : pour un VLPP de 45 cmH2O, le test avait une très bonne spécificité (90 %) et une sensibilité correcte (80 %). Pour un VLPP de 60 cmH2O, le test avait une excellente sensibilité (90 %) mais une mauvaise spécificité (64 %) [43] (NP2).
  • Martan et al. ont comparé la PCUM, le VLPP et le CLPP chez 69 femmes qui présentaient une incontinence urinaire à l’effort. Selon cette étude, le VLPP et le CLPP n’étaient pas statistiquement différents et le VLPP et la PCUM n’étaient pas corrélés. La PCUM était significativement plus basse chez les patientes qui présentaient une IUE sévère (–13,9 cmH2O, p = 0,0036) par rapport aux femmes qui présentaient une IUE légère. Le VLPP n’était pas corrélé avec la sévérité de l’IUE [44] (NP2).
  • Nager et al. ont étudié 52 femmes qui présentaient une IUE pure (n = 46) ou une IU mixte avec IUE prédominante (n = 6), chez qui la PCUM et le VLPP ont été comparés aux scores de qualité de vie et au degré d’incontinence urinaire. Ils retrouvent un coefficient de corrélation modéré entre les deux mesures (r = 0,50, p < 0,01). Chaque mesure était faiblement corrélée au pad-test (r < 0,09), modérément corrélée au Q-tip test (0,67 pour la PCUM et 0,44 pour le VLPP) et aux scores de qualité de vie (r = 0,10 pour la PCUM et r = – 0,10 pour le VLPP) [45] (NP2).

Faut-il réaliser un bilan urodynamique avant traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort ?
L’examen urodynamique est-il utile au diagnostic d’IUE pure ?

  • L’étude de Videla et al., réalisée chez 74 patientes, a montré que des critères cliniques rigoureux (fuites urinaires à la toux, rire ou effort à l’interrogatoire, test à la toux positif, RPM inférieur à 50 ml, capacité vésicale fonctionnelle supérieure à 400 ml au catalogue mictionnel) sont corrélés au bilan urodynamique dans 97 % des cas [46] (NP3).
  • Ces résultats ne sont pas confirmés par l’étude de Cundiff et al. qui a évalué 535 femmes qui présentaient des symptômes d’incontinence urinaire d’effort, par urgence ou mixte à l’interrogatoire, l’examen clinique et au bilan urodynamique. Selon cette étude, le symptôme d’IUE isolée a une sensibilité de 44 %, une spécificité de 82 % et une VPP de 87 % pour le diagnostic d’IUE pure, le symptôme d’incontinence par urgenturie a une sensibilité de 71 %, une spécificité de 87 % et une VPP de 41 % pour le diagnostic d’hyperactivité détrusorienne pure. Les auteurs recommandent la réalisation d’un bilan urodynamique à toutes les femmes avant traitement chirurgical [47] (NP2).
  • De même, Harvey et al. ont retrouvé une faible corrélation entre les questionnaires IIQ (Incontinence Impact Questionnaire), UDI (Urogenital Distress Inventory) et la sévérité de l’incontinence urinaire chez 98 femmes incontinentes appréciée par le pad-test, qui ne semblent pas suffisants pour évaluer la sévérité de l’incontinence urinaire et son retentissement sur la qualité de vie (aires sous les courbes ROC de 0,543 et 0,513 pour respectivement IIQ et UDI) [48] (NP3).
  • L’étude récente rétrospective de Agur et al., qui a testé les critères du NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), confirme aussi ces données : seulement 5,2 % de femmes (sur 6276) satisfont aux critères d’incontinence à l’effort pure, dont 74,3 % ont une IUE pure au BUD et 13,6 % une hyperactivité détrusorienne au BUD. La sensibilité des symptômes d’IUE selon les critères du NICE était de 11 %, avec une spécificité de 98 %, une VPP de 74 % et une VPN de 69 %. Les auteurs concluent à l’intérêt du BUD [49] (NP2).

Faut-il réaliser une débitmétrie ?

  • L’étude prospective chez 89 femmes ayant bénéficié d’une bandelette sous-urétrale (60 TVT et 29 TOT) pour incontinence urinaire à l’effort (IUE) a montré que le débit max est le meilleur facteur prédictif du risque de dysurie postopératoire (p = 0,0002). Un débit max supérieur à 30 ml/s serait de très bon pronostic (VPP = 100 %), un débit max > 23 ml/s serait de bon pronostic (VPP = 83 %) alors qu’un débit max < 23 ml/s serait de moins bon pronostic (VPN = 42 %) [50] (NP2).
  • L’étude rétrospective de Hong et al., réalisée sur 375 femmes ayant bénéficié d’un TVT pour IUE, confirme l’intérêt de mesurer le débit max en préopératoire (Sen = 46,6 % et Spe = 84,6 % pour débit max < 18 ml/s et Sen = 65,6 % et Spe = 53,9 % pour débit max < 25 ml/s) [51] (NP3).
  • Il semble donc utile de faire au moins une débitmétrie avant la pose d’une bandelette sous-urétrale, éventuellement associée à la recherche d’un résidu postmictionnel.

Intérêt de la cystomanométrie dans la recherche d’une hyperactivité détrusorienne ?

  • Dans une étude prospective réalisée sur 144 patientes suivies à 6 mois après TVT (n = 72), SPARC (n = 22) et TOT (n = 50), Paick et al. montrent que l’existence de contractions non inhibées du détrusor (CNI) lors de la cystomanométrie préopératoire multiplie par 3,5 le risque d’échec des bandelettes sous-urétrales sur le symptôme incontinence urinaire par impériosité (OR 3,351; IC 95 % (1,031-10,887) ; P = 0,044) [52] (NP2).
  • Chou et al. analysent rétrospectivement les résultats un an après Pubovaginal Sling (PVS) chez 98 femmes. 46 patientes (48,5 %) présentaient une IUE pure et 52 (51,5 %) une incontinence urinaire mixte. Le taux de succès n’était pas significativement différent entre les groupes (97 % versus 93 %, p = 0,33). Cependant, dans le groupe incontinence urinaire mixte, il existait une corrélation directe entre le nombre d’épisodes d’urgence mictionnelle et d’incontinence par impériosité en préopératoire et le risque d’échec de la chirurgie (r = 0,33, p = 0,038 et r = 0,35, p = 0,048 respectivement) [53] (NP3).
  • Selon l’étude multicentrique randomisée de Nager et al. réalisée sur 655 femmes, qui a comparé les techniques de Burch et PVS, ni le VLPP ni l’hyperactivité du détrusor ne sont statistiquement prédictifs du succès de la chirurgie [54] (NP2).

L’examen urodynamique permet-il de prédire le risque de dysurie postopératoire ?

  • Dans une étude rétrospective, Oliphant et al. analysent le risque de dysurie en postopératoire immédiat (avant la sortie) chez 404 patientes ayant bénéficié d’une colposuspension selon Burch (82 %) ou d’une bandelette pubovaginale (PVS) (18 %). En analyse multivariée, ils retrouvent qu’une miction avec une contraction du détrusor en préopératoire (p = 0,002) et un résidu postmictionnel < 53 ml (0,025) sont associés de façon significative avec la reprise d’une miction normale [55] (NP3).
  • L’étude prospective de Kobak et al. sur 101 patientes analysant le risque de dysurie postopératoire après Burch, fronde sous-urétrale ou plicature sous-urétrale, ne retrouve pas de corrélation significative entre l’absence de contraction du détrusor au BUD préopératoire et le risque de dysurie postopératoire apprécié par le temps de retour à une miction normale [56] (NP2).
  • Un an après la mise en place d’une fronde sous-urétrale, Weinberger et al. retrouvent sur une population de 98 patientes une corrélation significative entre l’existence d’une contraction détrusorienne permictionnelle préopératoire et la diminution de la durée moyenne des cathétérismes postopératoires (6,1 versus 14,8 semaines, p = 0,07) et la diminution du risque d’enlever la fronde pour rétention (7 versus 33 %, p = 0,04) [57] (NP3).
  • Selon l’étude prospective randomisée de Lemack et al. réalisée sur 646 patientes incontinentes à l’effort traitées par colposuspension selon Burch et pubovaginal sling (PVS), les paramètres urodynamiques préopératoires ne prédisaient pas le risque de dysurie postopératoire. Les débits max moyens étaient similaires sur l’ensemble de la population étudiée entre les femmes qui présentaient ou non une dysurie postopératoire (23,4 versus 25,7 ml/s, p = 0,16), chez les femmes qui avaient bénéficié d’un Burch (25,8 versus 25,7 ml/s, p = 0,98) et chez celles qui avaient bénéficié d’un PVS (23,1 versus 25,7 ml/s, p = 0,17). De même, ni les pressions détrusoriennes permictionnelles ni la poussée abdominale permictionnelle n’étaient associées significativement avec le risque de dysurie postopératoire [58] (NP2).

Intérêt de la profilométrie urétrale ?

  • Dans une étude prospective réalisée sur 144 patientes suivies à six mois après TVT (n = 72), SPARC (n = 22) et TOT (n = 50), Paick et al. montrent que la diminution de la PCUM augmente la probabilité d’échec du traitement pour le symptôme incontinence urinaire par impériosité (OR 0,974 ; IC 95 % (0,950–0,998) ; P=0,034) [52] (NP2).
  • Dans une étude réalisée chez 36 patientes ayant une PCUM ≤ 20 cmH2O, Sand et al. ont comparé de façon prospective et randomisée les techniques de Burch (n = 19) et les frondes sous-urétrales (suburéthral sling) (n = 17). À 3 mois, il n’existait pas de différence significative entre le taux de succès du Burch (95 %) et celui des bandelettes sous-urétrales. Cependant, la pression détrusorienne permictionnelle et la PCUM étaient significativement plus élevées dans le groupe des frondes sous-urétrales (respectivement p = 0,04 et p = 0,0008) [59] (NP2).
  • Bai et al. étudient les résultats à 1, 3, 6 et 12 mois après TVT dans un groupe de 31 patientes présentant une insuffisance sphinctérienne (PCUM < 20 cmH2O et/ou VLPP < 60 cmH2O) versus 80 patientes sans insuffisance sphinctérienne (PCUM > 20 cmH2O et VLPP > 60 cmH2O). Ils retrouvent un taux de succès significativement différent à 1 mois (87 % versus 100 %, p = 0,0053), mais cette différence disparaît à 3, 6 et 12 mois postopératoires. Ainsi, le TVT serait aussi efficace en cas d’insuffisance sphinctérienne [60] (NP4).
  • Dans une étude sur 35 patientes, Ghezzi et al. retrouvent un taux élevé de succès du TVT chez des femmes présentant une insuffisance sphinctérienne caractérisée par une PCUM < 20 cmH2O et un VLPP < 60 cmH2O, avec un taux de guérison de 91,4 % pour un suivi moyen de 12,5 mois. Dans cette étude la pression détrusorienne préopératoire permictionnelle au débit max était significativement plus basse en cas de dysurie postopératoire (p = 0,02) [61] (NP2).
  • L’étude prospective de Roumeguère et al. réalisée sur 120 patientes ayant bénéficié d’un TOT pour IUE ou IU mixte montre à 1 an : 86 % de guérison en cas de PCUM > 30 cmH2O, 81 % en cas de PCUM comprise entre 20 et 30 cmH2O et 70 % en cas de PCUM < 20 cmH2O. Ainsi, le TOT serait efficace à 1 an et pourrait être proposé en première intention même en cas de PCUM basse [62] (NP2).
  • Guerette et al. ont évalué la valeur prédictive de la PCUM et du VLPP dans l’efficacité du TOT chez 70 femmes présentant une incontinente urinaire d’effort. L’association d’un VLPP > 60 cmH2O et d’une PCUM > 40 cmH2O serait le plus prédictif du succès chirurgical avec une sensibilité de 83 % (0,55, 0,95) et une spécificité de 79 % (0,67, 0,88) [63] (NP3).

Intérêt de la mesure des pressions de fuite ?

  • Dans une étude prospective d’un suivi moyen de 14,7 mois sur 174 patientes opérées par bandelette sous-urétrale, Rodriguez et al. ne retrouvent pas de différence significative dans les résultats en fonction du VLPP. Selon eux, le VLPP peut être une aide au diagnostic d’incontinence urinaire à l’effort, mais il ne représente pas un facteur prédictif du succès de la chirurgie [64] (NP2).
  • Ces résultats sont confirmés par l’étude prospective (suivi moyen de 21,6 mois) de Cetinel et al. réalisée sur 75 femmes ayant bénéficié d’une bandelette TVT pour IUE pure ou IU mixte. Les auteurs obtiennent un taux de succès de 89 % et un taux d’amélioration de 8 %. Selon eux, un VLPP < 60 cmH2O ne prédirait pas le risque d’échec du TVT (p > 0,05) [65] (NP2).

BUD et IUE récidivée?

  • Liapis et al. réalisent un TVT chez 33 femmes présentant une incontinence urinaire récidivée après traitement chirurgical. Le succès du TVT est indépendant de la valeur de la PCUM [66] (NP2).

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Indications et bonnes pratiques de l’examen urodynamique dans l’exploration d’une incontinence urinaire féminine non neurologique