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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 1
pages 31-35 (janvier 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.11.012
Received : 21 August 2008 ;  accepted : 3 November 2009
Endophtalmie aiguë unilatérale à Staphylococcus epidermidis après injection intra-vitréenne bilatérale et concomitante de ranibizumab à partir d’un même flacon : à propos d’un cas
Unilateral acute endophthalmitis due to Staphylococcus epidermidis after simultaneous bilateral intravitreal injection using the same ranibizumab vial: a case report
 

P.L. Cornut a, , S. Dumas-Stoeckel a, A.M. Nguyen a, A. Feldman a, Y. Benito b, F. Vandenesch b, P. Denis a, C. Burillon a
a Université Lyon 1, Service d’Ophtalmologie, Hospices Civils de Lyon, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France 
b Université Lyon 1, Faculté de Médecine Laënnec, Lyon, France; Hospices Civils de Lyon, Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Louis Pradel, Bron, France 

Auteur correspondant. Université Lyon 1, Service d’Ophtalmologie, Hospices Civils de Lyon, Hôpital Edouard Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France.

Disponible sur Internet le xxx.

Résumé
Objectif

Rapporter le cas d’un patient victime d’une endopthalmie aiguë unilatérale à Staphylococcus epidermidis, survenue après injection bilatérale et concomitante de ranibizumab, effectuée à partir d’un seul flacon et en utilisant la même seringue.

Observation

Nous rapportons le cas d’un patient phaque de 68 ans ayant déjà bénéficié de 2 séances d’injections intra-vitréennes bilatérales et concomitantes de ranibizumab pour décompensation néovasculaire bilatérale début 2008. Lors de la 3e séance d’injections, l’acuité visuelle du patient était de 7/10eP2 à droite et 2/10e P8 à gauche. Comme lors de chaque injection, l’intégralité du flacon de ranibizumab (0,3 mL) était aspirée dans une seringue tuberculinique. Cette même seringue était ensuite utilisée pour administrer 0,05 mL de ranibizumab au niveau de l’œil droit puis de l’œil gauche du patient en changeant les gants, l’aiguille, le champ de protection et l’écarteur de paupières entre chaque procédure. Les suites furent marquées par la survenue d’une endophtalmie aiguë à Staphylococcus epidermidis à droite (œil injecté en premier) 3 jours après les injections, sans complication visible du côté de l’œil gauche. L’acuité visuelle était limitée aux perceptions lumineuses en raison d’une inflammation intra oculaire majeure. Le patient a alors bénéficié de 2 injections intra-vitréennes d’antibiotiques après prélèvements microbiologiques, puis d’une vitrectomie suivie d’une troisième injection intra-vitréenne d’antibiotiques avec une évolution positive ayant conduit à une récupération fonctionnelle complète.

Discussion et conclusion

Ce cas illustre une complication rare mais potentielle de toute injection intra vitréenne d’anti VEGF par endophtalmie bactérienne. L’infection résulte alors dans la plupart des cas d’une auto-contamination du patient à partir de sa propre flore et le traitement intravitréen bilatéral et simultané des 2 yeux est à éviter, sauf contexte particulier, en bannissant le recours au fractionnement d’un flacon à usage unique.

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Summary
Purpose

To report a case of unilateral acute endophthalmitis due to Staphylococcus epidermidis after simultaneous bilateral intravitreal injection using the same ranibizumab vial.

Case report

A 68-year-old phakic man had uneventful bilateral sequential ranibizumab intravitreal injection for bilateral neovascular age-related macular degeneration using the same vial. All of the vial contents (0.3mL) were withdrawn through the filter needle attached to a 1-cc tuberculin syringe. Using the same syringe but separate injection needles, 0.05mL was administrated to the right eye before 0.05mL was injected into the left eye. Sterile gloves, drape, and eyelid speculum were used for each eye. Early Staphylococcus epidermidis postoperative endophthalmitis developed 3 days later in the right eye (injected first) with intense vitreous inflammation, limiting visual acuity to light perception. Management included intravitreal antibiotic agents and pars plana vitrectomy. The patient achieved an excellent visual outcome.

Discussion

This case report demonstrates that bacterial endophthalmitis is a rare but potential complication of intravitreal anti-VEGF injection, that infection generally results from self-contamination of the patient from his or her own bacterial flora, and that simultaneous bilateral intravitreal injection should be avoided.

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Mots clés : Contamination bactérienne, Humeur aqueuse, Phacoémulsification, Culture conventionnelle, PCR eubactérienne

Keywords : Bacterial contamination, Aqueous humor, Phacoemulsification, Conventional culture, Eubacterial PCR


Introduction

Le traitement simultané des 2 yeux d’un même patient augmente potentiellement la sévérité des conséquences fonctionnelles d’une éventuelle complication, tout particulièrement en cas d’infection nosocomiale. C’est la raison pour laquelle la plupart des chirurgiens préfèrent espacer d’une semaine au minimum les 2 actes visant le traitement d’un organe pair. En matière d’injection intra-vitréenne, cette règle de bon sens est renforcée par l’Afssaps (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) qui, concernant l’administration intra-vitréenne de pegaptanib (Macugen®), « recommande de ne pas réaliser d’injection intra-vitréenne dans les 2 yeux le même jour » (Mise au point sur le bon usage de la spécialité Macugen ® , solution injectable intra-vitréenne , Afssaps, juin 2006). Nous rapportons le cas d’un patient ayant subi un traitement anti-angiogénique intra-vitréen bilatéral et simultané, à partir d’un unique flacon de ranibizumab, à l’origine d’une endophtalmie aiguë bactérienne unilatérale.

Observation

Un homme, phaque de 68 ans atteint d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative bilatérale et par ailleurs en bonne santé fut admis en urgence en février 2008 pour la prise en charge d’un tableau d’endophtalmie aiguë unilatérale droite survenue après injection intra-vitréenne bilatérale et concomitante de Ranibizumab (œil droit puis œil gauche). Le patient était porteur de néovaisseaux choroïdiens occultes rétro-fovéolaires ayant initialement touché l’œil gauche (3 séances de photothérapie dynamique en 2007) puis l’œil droit à partir de décembre 2007. Depuis la bilatéralisation de l’atteinte, le patient avait bénéficié de 3 séances de traitements par anti-angiogéniques, Lucentis®(ranibizumab). Lors de chaque séance, le traitement issu d’un seul et même flacon était injecté au niveau des 2 yeux le même jour en commençant par l’œil droit et en finissant par l’œil gauche. Les raisons ayant poussé l’opérateur à administrer le traitement selon ces modalités étaient inconnues du patient. Après aspiration des 0,3 mL de ranibizumab à l’aide de l’aiguille filtre, la même seringue servait pour le traitement des 2 yeux. Une aiguille 30 gauges, un écarteur de paupières, des gants et un champ à usage unique distincts étaient utilisés pour l’injection de 0,05 mL au niveau de chaque œil. Avant la dernière injection l’acuité visuelle était chiffrée à 7/10e Parinaud 2 à droite et à 2/10e Parinaud 8 à gauche. Au troisième jour suivant cette séance d’injections, un tableau clinique d’endopthalmie aiguë s’installa au niveau de l’œil droit du patient (premier œil injecté sur les deux). La symptomatologie était typique (effondrement de l’acuité visuelle limitée aux perceptions lumineuses, douleurs, rougeurs), tout comme les signes d’examen clinique (hypopion, membrane cyclitique, fond d’œil non éclairable) (Figure 1) et paraclinique (vitré fortement hyper-échogène à l’échographie B) (Figure 2). L’œil gauche, injecté immédiatement après l’œil droit, était calme. Le patient fut hospitalisé et bénéficia d’une antibiothérapie locale et générale. Après 2 injections intra vitréennes d’antibiotiques (Vancomycine et Ceftazidime) à 48 heures d’intervalle, la prise en charge fut complétée par une vitrectomie postérieure le 5e jour de l’hospitalisation. Une 3e injection intra vitréenne d’antibiotiques fut réalisée en raison de la sévérité du tableau initial et de l’absence d’amélioration. Les prélèvements microbiologiques (culture conventionnelle et PCR) effectués lors des différentes injections mirent en évidence la présence de Staphylococcus epidermidis lors de l’analyse du vitré par PCR panbactérienne. L’évolution fut marquée par une amélioration anatomique et fonctionnelle rapide à l’issue de la vitrectomie, avec une acuité visuelle chiffrée à 6/10e Parinaud 3 à droite 15 mois après l’intervention. L’œil était redevenu calme, il présentait toujours une activité néovasculaire occulte a minima n’ayant pas nécessité pour l’instant de ré-injection d’anti VEGF du fait de l’absence d’évolutivité (Figure 3). L’apparition d’une membrane épimaculaire et l’accentuation de la cataracte furent par ailleurs observées au cours du suivi. L’œil gauche, qui n’avait pas présenté de réaction inflammatoire au décours de l’injection, bénéficia par la suite de 2 autres injections intra-vitréennes de ranibizumab pour accentuation des phénomènes exsudatifs néovasculaires, sans complication.



Figure 1


Figure 1. 

Aspect du segment antérieur droit le jour de l’admission (A) et à M+1 (B).

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Figure 2


Figure 2. 

Aspect échographique du segment postérieur droit le jour de l’admission : vitré hyperéchogène.

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Figure 3


Figure 3. 

Angiographies de l’œil droit à M+3. La fluorescéine (A) met en évidence une diffusion marécageuse et l’ICG (B) une plaque témoignant de la présence de néo vaisseaux occultes.

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Discussion

L’endophtalmie bactérienne est une conséquence rare mais potentielle de toute injection intra vitréenne et l’infection résulte en général d’une auto-contamination du patient à partir de sa propre flore. Par ailleurs, le traitement bilatéral et simultané des 2 yeux est à éviter sauf contexte particulier, en bannissant le recours au fractionnement d’un flacon à usage unique.

Le vitré constitue un site privilégié pour l’administration des principes actifs destinés au traitement du segment postérieur. Son caractère inerte et avasculaire lui confère des caractéristiques idéales pour recevoir et stocker ces traitements à partir d’injections réalisées à l’aide d’une aiguille fine introduite dans l’œil à la pars plana. Face à la banalisation de cet acte chirurgical lié à sa large diffusion, il ne faut cependant pas ignorer que le vitré possède également des caractéristiques biologiques particulièrement propices à la croissance des germes microbiens et qu’il a de ce fait longtemps été utilisé dans le passé par les microbiologistes comme milieu de culture. Il ne faudra donc jamais sous estimer les risques d’endophtalmie inhérents à toute injection intra-vitréenne. Les conditions de réalisation pratique d’une injection intra-vitréenne doivent ainsi respecter un certain nombre de principes afin de minimiser au maximum les risques de complications. Plusieurs rapports d’experts [1, 2] reprennent ces règles. L’injection intra-vitréenne constituant un geste chirurgical à part entière, elle doit être réalisée dans un environnement spécifique et en aucun cas à la lampe à fente. L’injection doit être effectuée au bloc opératoire ou dans une salle dédiée, par un opérateur en tenue chirurgicale à usage unique, au niveau d’un œil protégé par un champ stérile. Après anesthésie topique, une double désinfection de la peau, des paupières et des culs de sac conjonctivaux sera réalisée en respectant un temps de contact entre l’œil et l’antiseptique d’une minute au moins (l’administration systématique d’un collyre lubrifiant au décours du geste pourra limiter la sensation d’inconfort liée à l’irritation de surface induite par la désinfection). L’usage d’un blépharostat stérile sera systématique. Le simple respect de cette réglementation a ainsi permis de diviser par un facteur proche de 5 l’incidence de l’endophtalmie au cours de l’étude VISION sur le pegaptanib [3]. L’utilisation systématique d’un blépharosatat, lorsqu’elle n’était respectée que dans 25 % des cas, était à l’origine d’un taux de 18 endophtalmies pour 10 000 injections, du fait d’un fréquent contact entre l’aiguille et les cils immédiatement avant l’injection. Ce taux ayant été ramené à 4 cas pour 10 000 après utilisation systématique du blépharosatat. Cette incidence est comparable à celle enregistrée au cours de l’étude ANCHOR (0,05 %) sur le ranibizumab [4].

Malgré le respect de toutes ces précautions, le taux d’infection nosocomiale ne sera malheureusement jamais nul et la survenue d’une inflammation suite à une injection intra-vitréenne devra toujours être suspecte d’endopthalmie et traitée comme telle : injections intra-vitréennes d’antibiotiques après prélèvements à visée microbiologique ± vitrectomie postérieure [5]. Aucun critère diagnostique ne pouvant différencier une inflammation stérile d’une infection, rien ne devra retarder le traitement antibiotique. Il ne faudra pas, non plus, hésiter à recourir à la vitrectomie en cas de signes de gravité en reprenant les critères de décision chirurgicale inspirés de l’Endophthalmitis Vitrectomy Study (Acuité visuelle effondrée, évolution anatomique ou fonctionnelle défavorable sous traitement) [6].

Le spectre microbien impliqué dans les endophtalmies post injections intra-vitréennes est comparable à celui en cause dans les endophtalmies aiguës post chirurgie de cataracte, mettant en évidence une prédominance de cocci Gram + principalement des Staphylococcus coagulase negative au premier rang desquels on retrouve le Staphylococcus epidermidis comme chez notre patient [3, 7].

Ces données microbiologiques plaident en faveur d’un mécanisme d’auto-contamination du patient à partir de sa propre flore et non pas d’une contamination des produits injectés ou des dispositifs d’injections. Ce cas est d’autant plus démonstratif en la matière que l’infection est survenue au niveau de l’œil injecté en premier, laissant penser que le germe en cause ait pu être introduit dans l’œil par l’aiguille (changée entre les 2 injections) à partir de la surface oculaire et non pas par le biais d’une contamination de la seringue ou du principe actif.

Les conséquences fonctionnelles ont été limitées pour ce patient du fait de l’unilatéralité de l’infection, de la rapidité de prise en charge et de la relative faible virulence de l’agent pathogène en cause [8]. Les conséquences auraient pu être dramatiques en cas d’atteinte bilatérale liée à une espèce plus virulente (Staphylococcus aureus ou Streptococcus peumoniae en particulier).

L’endophtalmie bilatérale est une affection heureusement exceptionnelle résultant principalement d’une localisation microbienne oculaire secondaire à une dissémination hématogène à partir d’un foyer infectieux systémique (endophtalmie endogène) [9]. L’endophtalmie exogène est exceptionnellement bilatérale et concomitante, compliquant alors dans la plupart des rares cas recensés dans la littérature, une chirurgie de cataracte bilatérale et simultanée. Certains auteurs proposent en effet la réalisation de chirurgies de cataractes bilatérales et simultanées en se basant sur de larges séries démontrant l’absence d’augmentation du risque de complication lorsque chaque œil bénéficie d’une procédure complètement distincte effectuée le même jour [10, 11, 12, 13]. L’utilisation d’une instrumentation à usage unique distincte pour chaque œil et l’absence de complication per-opératoire ne garantissent cependant pas complètement l’absence de risque d’atteinte infectieuse bilatérale dont au moins un patient a été victime à ce jour [14]. À l’heure actuelle, en France, l’extraction cristallinienne bilatérale et simultanée semble réservée à certaines situations exceptionnelles nécessitant une intervention sous anesthésie générale chez un patient présentant des risques systémiques importants en rapport avec la sédation (certains enfants porteurs de cataractes congénitales s’intégrant dans le cadre d’un syndrome polymalformatif principalement). En matière d’injection intra-vitréenne, le risque d’endophtalmie est théoriquement plus limité qu’en cas de chirurgie à globe ouvert. Ceci peut pousser certains opérateurs à envisager le traitement bilatéral et concomitant de leurs patients atteints de formes exsudatives bilatérales de DMLA, afin de limiter les contraintes et les coûts liés au traitement. Bakri et al. [15] rapportent ainsi l’absence de complication bilatérale chez 35 patients injectés en intra-vitréen de façon concomitante au niveau des 2 yeux, tout en déplorant une endophtalmie unilatérale bactériologiquement non prouvée. En cas de traitement simultané des 2 yeux (actuellement déconseillé mais non contre-indiqué en France), chaque œil devra, par sécurité, être traité par un flacon distinct (bien qu’à notre connaissance aucun texte ne précise exactement si le flacon est à « usage unique » pour un œil ou pour un patient). À noter que le changement de conditionnement du ranibizumab effectif depuis le 23 juillet 2008 à l’issue duquel le volume du principe actif présent dans le flacon est passé de 0,3 à 0,23 mL rend plus difficile le fractionnement des doses à partir d’une même ampoule sans pour autant l’empêcher (le volume à injecter étant de 0,05 mL, cette opération reste théoriquement possible).

Conclusion

L’endophtalmie aiguë bactérienne est une conséquence potentielle de toute injection intra vitréenne. Les règles de bonne pratique édictées par l’Afssaps et reprises par les groupes d’experts encadrant ce type de traitement doivent être respectées afin de limiter au maximum le risque de survenue de complications potentiellement cécitantes.

Conflits d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier dans cette étude.


 Le texte a fait l’objet d’une communication affichée au 117e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2009.

Références

Weber M., Cohen S.Y., Tadayoni R., Coscas G., Creuzot-Garcher C., Devin F., and al. Évolution des pratiques pour la réalisation des injections intravitréennes J Fr Ophtalmol 2008 ;  31 : 625-629 [inter-ref]
Korobelnik J.F., Cochereau I., Cohen S.Y., Coscas G., Creuzot-Garcher C., Devin F., and al. Description des pratiques pour la réalisation des injections intravitréennes J Fr Ophtalmol 2006 ;  29 : 82-86 [inter-ref]
D’Amico D.J., Masonson H.N., Patel M., Adamis A.P., Cunningham E.T., Guyer D.R., and al. Pegaptanib sodium for neovascular age-related macular degeneration: two-year safety results of the two prospective, multicenter, controlled clinical trials Ophthalmology 2006 ;  113 : 992-1001
Rosenfeld P.J., Brown D.M., Heier J.S., Boyer D.S., Kaiser P.K., Chung C.Y., and al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration N Engl J Med 2006 ;  355 : 1419-1431 [cross-ref]
Cornut P.L., Chiquet C. Injections intravitréennes d’antibiotiques et endophtalmies J Fr Ophtalmol 2008 ;  31 : 815-823 [inter-ref]
Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol 1995; 113:1479-96.
Mason J.O., 3rd, White M.F., Feist R.M., Thomley M.L., Albert M.A., Persaud T.O., and al. Incidence of acute onset endophthalmitis following intravitreal bevacizumab (Avastin) injection Retina 2008 ;  28 : 564-567 [cross-ref]
Callegan M.C., Gilmore M.S., Gregory M., Ramadan R.T., Wiskur B.J., Moyer A.L., and al. Bacterial endophthalmitis: therapeutic challenges and host-pathogen interactions Prog Retin Eye Res 2007 ;  26 : 189-203 [cross-ref]
Kresloff M.S., Castellarin A.A., Zarbin M.A. Endophthalmitis Surv Ophthalmol 1998 ;  43 : 193-224 [cross-ref]
Arshinoff S.A., Odorcic S. Same-day sequential cataract surgery Curr Opin Ophthalmol 2009 ;  20 : 3-12 [cross-ref]
Huang T.E., Kuo H.K., Lin S.A., Fang P.C., Wu P.C., Chen Y.H., and al. Simultaneous bilateral cataract surgery in general anesthesia patients Chang Gung Med J 2007 ;  30 : 151-160 [cross-ref]
Obuchowska I., Mariak Z. Simultaneous bilateral cataract surgery-advantages and disadvantages Klin Oczna 2006 ;  108 : 353-356
Ramsay A.L., Diaper C.J., Saba S.N., Beirouty Z.A., Fawzi H.H. Simultaneous bilateral cataract extraction J Cataract Refract Surg 1999 ;  25 : 753-762 [cross-ref]
Puvanachandra N., Humphry R.C. Bilateral endophthalmitis after bilateral sequential phacoemulsification J Cataract Refract Surg 2008 ;  34 : 1036-1037 [cross-ref]
Bakri S.J., Risco M., Edwards A.O., Pulido J.S. Bilateral simultaneous intravitreal injections in the office setting Am J Ophthalmol 2009 ;  148 : 66-69 [cross-ref]



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