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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 1
pages 36-39 (janvier 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.11.003
Received : 30 April 2009 ;  accepted : 29 September 2009
Une cause rare d’œdème papillaire : le CINCA syndrome. Les cas de jumeaux homozygotes
CINCA syndrome: A rare cause of papilledema. The case of homozygous twins
 

A. Carzoli a, T. Maalouf a, O. Henckes a, I. Lemelle b, J.-L. George a, K. Angioi a,
a Service d’ophtalmologie B, CHU Nancy Allée du Morvan 54511 Vandoeuvre-les-Nancy Cedex 
b Service de médecine infantile, CHU Nancy Allée du Morvan 54511 Vandoeuvre-les-Nancy Cedex 

Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie B, CHU Nancy Allée du Morvan, 54511 Vandoeuvre-les-Nancy cedex.
Résumé

Le CINCA syndrome est une maladie auto-inflammatoire chronique de l’enfant qui se manifeste par une atteinte cutanée articulaire et neurologique incluant les organes sensoriels. Nous rapportons le cas de deux jumeaux homozygotes atteints de CINCA syndrome. Le diagnostic a été évoqué sur l’association de signes cliniques multisystémiques (épisodes de fièvre à répétition d’origine indéterminée, méningite, retard de développement psycho-moteur, surdité de perception et œdème papillaire), puis confirmé par l’analyse génétique mettant en évidence une mutation du gène CIAS1 . La mise en place d’un traitement par un antagoniste du récepteur de l’interleukine 1, l’anakinra, a permis la reprise de la croissance et une amélioration du syndrome inflammatoire biologique.

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Summary

CINCA syndrome is an autoinflammatory disease in childhood characterized by multisystemic manifestations: cutaneous, articular, and neurological including sensory organs. We report the case of homozygous twins affected by CINCA syndrome. The diagnosis was evoked on the basis of multiple systemic symptoms (multiple episodes of fever of unknown origin, mental retardation, short stature, meningitis, hearing loss, bilateral papilledema) and confirmed by the presence of a CIAS1 mutation on genetic analysis. After few months of treatment by anakinra (an interleukin-1 receptor antagonist) the children began to grow again and we noted regression of the biological inflammatory syndrome.

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Mots clés : Œdème papillaire CINCA syndrome, Maladie auto-inflammatoire, Anakinra

Keywords : Papilledema, CINCA syndrome, Autoinflammatory disease, Anakinra


Introduction

Décrit pour la première fois en 1987 par Prieur et al. [1], le CINCA syndrome (Chronic, Infantil, Neurological, Cutaneous and Articular syndrome ), également appelé NOMID (Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disease ), est une maladie auto-inflammatoire chronique de l’enfant. Les principales manifestations cliniques sont cutanées, articulaires et neurologiques. Depuis la description princeps, une centaine de cas a été décrite dans le monde.

Nous rapportons les cas de deux jumeaux homozygotes chez lesquels la maladie a été identifiée après découverte d’un œdème papillaire bilatéral asymptomatique.

Observation

Deux enfants, jumeaux homozygotes de 11 ans, ont été adressés à la consultation d’ophtalmologie par le service d’ORL dans le cadre du bilan étiologique d’une surdité bilatérale de perception d’allure congénitale.

L’examen ophtalmologique était superposable pour les deux enfants. L’acuité visuelle était à 10/10e P2 au niveau des deux yeux et le tonus oculaire normal. L’examen à la lampe à fente n’a pas montré de cellules inflammatoires au niveau de la chambre antérieure. L’examen du fond d’œil a révélé un œdème papillaire bilatéral isolé sans cellules inflammatoires dans le vitré ni vascularite (Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4). Dans le cadre d’une recherche étiologique, les examens d’imagerie médicale (scanner, IRM cérébrale sans injection) et les explorations ophtalmologiques (champ visuel, vision des couleurs, angiographie rétinienne) se sont avérés non contributifs. Tous étaient normaux. En revanche, le bilan général réalisé dans le service de pédiatrie a permis de révéler différentes anomalies morphologiques et biologiques.



Figure 1


Figure 1. 

Photographie du fond d’oeil droit de K.

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Figure 2


Figure 2. 

Photographie du fond d’oeil gauche de K.

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Figure 3


Figure 3. 

Photographie du fond d’oeil droit de S.

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Figure 4


Figure 4. 

Photographie du fond d’oeil gauche de S.

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À l’interrogatoire ont été retrouvés des antécédents d’épisodes douloureux articulaires au niveau des membres inférieurs et du dos, une méningite à polynucléaires neutrophiles à l’âge de 2 ans pour l’un et à lymphocytes à l’âge de 7 ans pour l’autre et de nombreux épisodes de fièvre inexpliquée. Aucune nouvelle ponction lombaire n’a été réalisée lors de la découverte de l’œdème papillaire.

L’examen a montré un retard de croissance staturo-pondérale marqué (-4 DS pour le poids et -3 DS pour la taille) associé à un retard de développement psycho-moteur avec en particulier un trouble de l’acquisition du langage écrit. Une surdité de perception a été quantifiée. Des anomalies morphologiques de la partie supérieure du visage et des oreilles ont été notées. Le bilan biologique a mis en évidence une anémie par carence martiale et un syndrome inflammatoire chronique.

Devant cette symptomatologie multisystémique, de début précoce avec des manifestations inflammatoires biologiques chroniques, le diagnostic de CINCA syndrome a été évoqué. Cette hypothèse a été confirmée par les résultats des analyses génétiques qui ont mis en évidence une mutation du gène CIAS1  signant une cryopyrinopathie de type CINCA.

Un traitement par un antagoniste de l’interleukine 1, l’anakinra a été instauré il y a 8 mois (en injection sous-cutanée de 40mg/jour) permettant une reprise de la croissance et une amélioration du syndrome inflammatoire biologique. En revanche, l’œdème papillaire est jusqu’à maintenant resté inchangé.

Discussion

Le CINCA syndrome appartient au groupe des maladies auto-inflammatoires qui désignent les fièvres récurrentes héréditaires pour lesquelles les gènes impliqués intéressent l’immunité innée et les deux principales cytokines inflammatoires (le TNF et l’interleukine 1 (IL1)). Ce syndrome est lié à la mutation du gène CIAS (pour cold induced associated periodic syndrome ) situé sur le chromosome 1 en 1q44 [2, 3]. Ce gène code pour la cryopyrine régule la formation de l’interleukine 1. La cryopyrine est normalement au repos et s’active en présence d’un facteur pathogène aboutissant à la production d’IL1. L’existence d’une mutation de la cryopyrine aboutit à une activation constitutionnelle de cette chaîne de réactions, à une production accrue de cytokines inflammatoires et à un syndrome inflammatoire chronique. Cette anomalie est responsable d’un sous-groupe de maladies auto-inflammatoires comprenant par ordre de gravité croissante, l’urticaire familiale au froid, le Mückle-Wells syndrome qui associe urticaire fébrile, arthrite et surdité d’origine neurologique et le CINCA syndrome [4, 5, 6].

Ce dernier est caractérisé par une atteinte cutanée (épisodes d’éruptions cutanées non prurigineuses), une atteinte articulaire (douleurs des genoux, chevilles, pieds, coudes, hanches, mains avec déformations en particulier du genou et de la rotule) et une atteinte neurologique (céphalées, méningites chroniques, atteintes sensorielles ORL et ophtalmologiques). Sont associées à ces symptômes des caractéristiques morphologiques, petite taille, front proéminent, anomalies du nez et des extrémités en particulier des doigts et un retard de développement psycho-moteur [1, 7, 8].

Sur le plan ophtalmologique, de nombreux signes ont été décrits dans la littérature avec une prédominance pour les inflammations intra-oculaires et des œdèmes ou pseudo-œdèmes de la papille. Dans une étude multicentrique portant sur 31 patients, les auteurs ont rapporté des atteintes ophtalmologiques variées (anomalies du nerf optique 83 %, œdème, peudo-oedème, atrophie optique, des inflammations intra-oculaires, des atteintes cornéennes avec opacification stromale progressive et des kératopathies en bandelette) [8].

Ces jumeaux présentent la plupart des anomalies morphologiques décrites dans la littérature et ont développé les différents symptômes. En effet, on a retrouvé chez eux le retard staturo-pondéral, les épisodes de fièvre à répétition, la méningite associée à une surdité de perception et à une atteinte ophtalmologique. L’œdème papillaire bilatéral asymptomatique présent chez les deux enfants représentait le signe ophtalmologique le plus fréquent dans la littérature. Il pouvait être expliqué par l’existence d’une méningite chronique en l’absence d’autre étiologie en particulier une inflammation intra-oculaire active. Chez certains patients, le vitré est le siège d’une inflammation parfois sévère et l’on pourrait suspecter l’existence d’un œdème papillaire réactionnel. Adán et al. ont rapporté l’analyse du vitré après vitrectomie pratiquée chez un enfant du fait d’une hyalite empêchant l’accès au fond d’œil. Ils ont retrouvé des cellules inflammatoires avec prédominance de macrophages et ont suggéré que l’une des caractéristiques de cette maladie puisse être la présence d’infiltrats macrophagiques tissulaires y compris vitréens [9].

Plusieurs traitements à visée anti-inflammatoire (corticoïdes, immunosuppresseurs, anti-TNF) ont été proposés dans cette pathologie sans vrai succès. L’anakinra est efficace dans d’autres pathologies inflammatoires comme la maladie de Still de l’adulte et de l’enfant [10]. Il a été proposé récemment avec une certaine efficacité pour contrôler le syndrome inflammatoire et les symptômes neurologiques des syndromes auto-inflammatoires héréditaires [10, 11, 12, 13]. Il s’agit d’un antagoniste du récepteur de l’interleukine 1 qui se fixe de manière compétitive au récepteur de l’IL1 sans induire de signal de transduction. Lors des essais cliniques réalisés pour différentes pathologies inflammatoires, le principal effet secondaire retrouvé est la réaction au point d’injection. Le risque infectieux n’a pas semblé majoré en particulier pour la tuberculose comme avec les anti-TNF. Ces deux patients ont bénéficié de ce traitement pendant quelques mois à la suite de quoi le syndrome inflammatoire biologique a rapidement régressé et leur croissance a repris. L’histoire clinique de ces jumeaux homozygotes révèle la difficulté potentielle de reconnaissance du CINCA syndrome du fait des nombreux symptômes qui peuvent être étagés dans le temps. La multiplication des atteintes a permis d’évoquer le diagnostic et d’en obtenir la certitude grâce à l’étude génétique. L’ophtalmologiste peut être directement concerné par cette pathologie du fait de la grande fréquence des manifestations oculaires. L’existence d’un œdème papillaire bilatéral pour lequel aucune étiologie n’est retrouvée devra faire suspecter le CINCA syndrome dans un contexte clinique et biologique évocateur.

Conclusion

Une meilleure connaissance de ce syndrome permettra de le différencier d’autres pathologies associant atteinte articulaire et atteinte ophtalmologique comme l’arthrite juvénile idiopathique. Ceci est d’autant plus important que nous disposons désormais d’un traitement qui permet de ralentir l’évolution de la maladie et la disparition du syndrome inflammatoire chronique.


 Communication affichée lors du 115e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2009.

Références

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