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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Volume 34, n° 1
pages 61-64 (janvier 2010)
Doi : 10.1016/j.gcb.2009.10.017
Une fistule anale complexe
Case report : A complex anal fistula
 

F. Pigot
Service de proctologie, hôpital Bagatelle, 201, rue Robespierre, 33401 Talence cedex, France 

Un homme de 31 ans, d’origine africaine, consulte pour une douleur anale qui a débuté six jours auparavant. Une consultation préalable a conduit au diagnostic d’abcès. Malgré le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien et antibiotique (acide clavulanique–amoxicilline), l’évolution s’est avéré défavorable. Devant l’augmentation de la douleur et l’apparition d’une fièvre, le patient se présente donc aux urgences. Il est homosexuel, a un transit fait de selles souvent molles et mentionne comme antécédent des sinusites et bronchites à répétition. L’infiltrat inflammatoire péri-anal évident confirme le diagnostic d’abcès. La biologie montre une hyperleucocytose à 13500 éléments/mm3. Il est donc opéré en urgence. La suppuration complexe siège dans la fosse ischioanale gauche avec une extension controlatérale en fer à cheval postérieur. Un trajet trans-sphinctérien postérieur gauche avec un orifice primaire situé sur la ligne des cryptes est mis en évidence. Les deux fosses ischioanales sont mises à plat et un séton mis en place dans le trajet principal ainsi qu’un autre dans le trajet secondaire reliant les deux fosses ischioanales (Figure 1). L’analyse histologique d’un fragment de la paroi de la collection montre un granulome.



Figure 1


Figure 1. 

Collection en fer à cheval postérieur, avec un séton dans le trajet fistuleux principal postérieur gauche et un autre faisant communiquer les deux fosses ischioanales.

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Quelle est la conduite à tenir devant une suppuration anale aiguë ?

C’est une urgence chirurgicale quelle que soit son étiologie. L’antibiothérapie seule ne met pas à l’abri d’une évolution défavorable vers les formes graves, notamment septicémiques. L’antibiothérapie pourrait même favoriser l’apparition d’une cellulite anaérobie, surtout lorsqu’elle est associée à un traitement anti-inflammatoire (Figure 2). Il est inutile d’attendre qu’un abcès anal « mûrisse » pour l’opérer : une collection existe toujours dès l’apparition des premiers symptômes. En effet, le risque septique est contrôlé dès lors que la collection est correctement incisée (Figure 3) et en l’absence de syndrome septique, l’antibiothérapie est, en général, inutile. Lors du geste initial de drainage, il est parfois possible de repérer le trajet fistuleux provenant de la crypte originelle. Il est alors mis à plat en un temps ou drainé par un séton. Le choix tient notamment compte de l’anatomie du trajet, des facteurs de risque d’incontinence et du doute sur le caractère idiopathique de la fistule. Si le trajet fistuleux n’est pas repéré, il faut prévenir le patient du risque d’apparition d’un orifice secondaire purulent sur la cicatrice et/ou de la récidive de l’abcès, qui pourront alors être pris en charge secondairement. Contrairement à celui de l’abcès, le traitement du trajet fistuleux n’est, en effet, pas urgent !

Une suppuration anale aiguë est une urgence chirurgicale.
L’antibiothérapie seule pourrait favoriser l’apparition d’une cellulite nécrosante, surtout lorsqu’elle est associée à un traitement anti-inflammatoire.



Figure 2


Figure 2. 

Cellulite nécrosante avec œdème des bourses compliquant un abcès incisé mais incomplètement drainé.

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Figure 3


Figure 3. 

Incision initiale de l’abcès, réalisable sous anesthésie locale.

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Quels diagnostics peut-on écarter ?

Cet abcès a pour origine une fistule. Sont ainsi éliminées les autres suppurations péri-anales : sinus pilonidal infecté, maladie de Verneuil, kyste sébacé, glande sous-pectinéale, etc.

En revanche, à moins qu’il soit typiquement gigantocellulaire ou qu’il contienne de la nécrose caséeuse, le granulome n’est pas spécifique. En effet, des granulomes réactionnels « à corps étranger » sont souvent retrouvés dans les suppurations anales.

S’agit-il d’une banale fistule anale cryptoglandulaire ?

C’est probable puisque ce diagnostic est posé sept fois sur dix devant une suppuration anale. Dans ce cas, l’abcès cryptique est secondaire à l’infection d’une glande anale de Hermann et Desfosses. Cette infection, localisée initialement dans l’épaisseur du sphincter anal, diffuse plus ou moins loin dans les espaces anatomiques voisins. Chez notre patient, la suppuration a, de surcroît, diffusé dans la fosse ischioanale controlatérale par l’espace rétroanal postérieur, vraisemblablement en raison du traitement médical inadapté.

Pour autant, le diagnostic de fistule anale cryptoglandulaire reste un diagnostic d’élimination. Devant une suppuration simple, chez un sujet sans antécédent, le bilan se résume le plus souvent à un examen clinique. Il est toutefois recommandé d’effectuer au minimum une rectoscopie ainsi que des biopsies de la paroi de la collection ou du trajet fistuleux. Les prélèvements à visée bactériologique ne sont pas effectués en pratique courante car la flore retrouvée est polymicrobienne et d’origine fécale. En revanche, ce bilan sommaire doit être approfondi si l’anamnèse, les antécédents, l’examen clinique et/ou l’anatomopathologie montrent, comme dans notre cas, des éléments inhabituels : origine africaine, sexualité anale, infections des voies aériennes supérieures à répétition, tendance à la diarrhée, fistule complexe, granulome histologique.

Le diagnostic de fistule anale cryptoglandulaire est posé sept fois sur dix devant une suppuration anale.

Peut-il s’agir d’une maladie de Crohn ?

Bien qu’il ne soit pas spécifique, le granulome doit faire évoquer ce diagnostic, surtout en cas de diarrhée. Si la suppuration est issue d’une ulcération anorectale ou si l’aspect est inflammatoire et scléreux, le diagnostic est très probable (Figure 4). Mais, à côté de ces cas typiques, il existe des suppurations d’origine cryptique au cours de la maladie de Crohn. Le diagnostic est alors difficile, d’autant plus que l’atteinte anopérinéale peut être inaugurale chez 10 à 25 % des patients. Pourtant, il est important à poser car le traitement de la fistule reposerait alors sur des gestes d’épargne sphinctérienne et la prise en charge globale serait plus agressive, l’apparition d’une fistule anale étant un des critères pronostiques de gravité de la maladie de Crohn [1].

L’atteinte anopérinéale de la maladie de Crohn peut être inaugurale chez 10 à 25 % des patients.



Figure 4


Figure 4. 

Suppuration anale associée à une maladie de Crohn, l’aspect inflammatoire de l’anus est évocateur.

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Peut-on évoquer un déficit immunitaire ?

La notion d’infections des voies aériennes à répétition doit y faire penser. En particulier, la granulomatose septique chronique est un déficit immunitaire héréditaire dû à un dysfonctionnement des cellules phagocytaires. Les sujets atteints souffrent d’infections à répétition, graves, prédominant au niveau cutané, pulmonaire, digestif et diffusant aux ganglions, au foie, etc. Le diagnostic est le plus souvent posé pendant l’enfance, dans un contexte familial évident. Cependant, cette maladie peut désormais se manifester chez l’adulte car, la prise en charge s’améliorant, la moitié des sujets atteints dépasse désormais les 30 ans. De plus, des formes mineures peuvent se révéler à l’âge adulte. L’atteinte digestive est fréquente et ses manifestations sont en tous points similaires à celles de la maladie de Crohn, avec laquelle on peut la confondre, d’autant plus qu’on peut également retrouver des granulomes gigantocellulaires. Le diagnostic repose sur une exploration in vitro de la fonction réductrice des macrophages et sur la recherche de l’anomalie génétique par séquençage. Le traitement repose sur un traitement antibactérien et antifongique, le plus souvent associé à divers traitements immunomodulateurs [2].

Les manifestations digestives de la granulomatose septique chronique sont en tous points similaires à celles de la maladie de Crohn.

Peut-il s’agir d’une infection sexuellement transmise (IST) ?

La notion de rapports sexuels anaux peut orienter vers une IST. Une sérologie du VIH doit donc être proposée.

La lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas-Favre était contractée en zone tropicale mais, depuis cinq à six ans, une épidémie sévit en Europe. Le diagnostic est le plus souvent posé au stade initial de rectite (Figure 5) ou d’ulcérations anales, mais les symptômes peuvent être discrets et négligés, évoluant vers des abcès et fistules (syndrome de Jersild). Le diagnostic est confirmé par la recherche de Chlamydia trachomatis en PCR sur un écouvillonnage anorectal. Le sérotypage permet de d’adapter la durée de l’antibiothérapie. L’antibiothérapie (tétracycline en première intention) doit être prolongée au moins trois à quatre semaines pour les sérotypes L1, 2 et 3. Une infection par le VIH est fréquemment associée.



Figure 5


Figure 5. 

Hypertrophie muqueuse et ulcérations rectales d’une rectite à Chlamydia trachomatis de sérotype L1.

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Les abcès à Nesseiria gonorrhoeae sont exceptionnels. Le diagnostic repose sur la culture du pus. Le traitement chirurgical de l’abcès est associé à l’antibiothérapie.

Chez les sujets infectés par le VIH, l’incidence du carcinome épidermoïde de l’anus, lié aux Papillomavirus , est augmentée par rapport à la population générale. Un dépistage de dysplasie par anuscopie et/ou frottis est d’ailleurs proposé à ces patients, a fortiori s’ils ont une sexualité anale ou un antécédent de condylomes. Chez des patients négligents, on peut être confronté à une condylomatose hypertrophique, parfois dégénérée et/ou surinfectée (maladie de Büschke-Loewenstein) (Figure 6). Le traitement est difficile, combinant chirurgie de drainage, voire d’exérèse, et chimioradiothérapie.

Une épidémie de lymphogranulomatose vénérienne sévit en Europe.



Figure 6


Figure 6. 

Carcinome épidermoïde anal pseudo fistuleux survenu sur une condylomatose chez un patient infecté par le VIH.

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Peut-il s’agir d’un autre cancer ?

L’exceptionnel cancer colloïde développé aux dépends des glandes de Hermann et Desfosses peut se révéler par une masse nécrotique dans laquelle on peut retrouver une sécrétion en « grains de tapioca ». L’aspect infiltré et ulcéré du canal anal oriente rapidement vers une étiologie tumorale, confortée par les prélèvements histologiques. Le traitement de cet adénocarcinome est essentiellement chirurgical (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Adénocarcinome d’une glande anale de Hermann et Desfosses fistulisé au périnée postérieur.

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Faut-il chercher une infection par un germe « extraordinaire » ?

La tuberculose anale est une affection rare en France. Elle peut être responsable de fistules d’aspect non spécifique. Le contexte peut être évocateur : arrivée en France récente, contexte social défavorable, immunodépression ou encore notion de contage. En cas de suspicion, l’intradermoréaction à la tuberculine et la culture sur milieu spécifique complètent le bilan pulmonaire et digestif. Le traitement de la fistule n’est envisagé qu’après la fin de l’antibiothérapie, afin d’optimiser la cicatrisation [3].

Les infections anales à Actinomyces sont le plus souvent d’évolution torpide. Elles peuvent se développer sur des suppurations multi-opérées. Les classiques granulations jaunâtres sont parfois visualisées dans le pus. L’histologie peut mettre en évidence des granulations éosinophiles à centre basophile et les ramifications de bacilles gram positifs. La culture de ces germes anaérobies est difficile. Le traitement chirurgical est associé à une antibiothérapie (pénicilline en première intention) jusqu’à cicatrisation [4].

La tuberculose anale est une affection rare en France.

Évolution

L’anatomopathologiste, contacté pour avis complémentaire, confirmera l’absence de spécificité du granulome. L’exploration endoscopique digestive haute et basse sera normale. La sérologie VIH sera négative. L’interrogatoire ne retrouvera, dans la famille, aucun antécédent d’infections à répétition. Le patient vivait en France depuis 14 ans, dans de bonnes conditions socioéconomiques, et n’avait pas notion de contact tuberculeux. Le diagnostic de fistule anale cryptoglandulaire sera donc retenu par élimination. La cicatrisation sera obtenue après six semaines de soins locaux attentifs et il conviendra de discuter du type de chirurgie à effectuer pour retirer les sétons et guérir la fistule. Mais cela est une autre histoire…

Références

Tréton X., Sénéjoux A. Prise en charge des fistules anales au cours de la maladie de Crohn Colon Rectum 2007 ;  2 : 100-105
Huang A., Abbasakoor F., Vaizey J. Gastrointestinal manifestations of chronic granulomatous disease Colorect Dis 2006 ;  8 : 637-644 [cross-ref]
Sultan S., Azria F., Bauer P., Abdelnour M., Atienza P. Anoperineal tuberculosis Dis Colon rectum 2002 ;  45 : 407-410 [cross-ref]
Bauer P., Sultan S., Atienza P. Perianal actinomycosis : diagnosis and management considerations Gastroenterol Clin Biol 2006 ;  30 : 29-32 [inter-ref]



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