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Journal de radiologie
Vol 91, N° 1-C1  - janvier 2010
pp. 37-44
Doi : JR-01-2010-91-1-C1-0221-0363-101019-200908697
technique
Intérêt de l’angioscanner corps entier dans la prise en charge du patient en état de mort encéphalique
 

A Fregeville [1], C de Bazelaire [2], AM Zagdanski [2], M Albiter [2], F Desgrandchamps [3], E de Kerviler [3]
[1] Service de Radiologie, CHU Cochin, 27, rue du Faubourg Saint Jacques, 75679 Paris cedex 14.
[2] Service de Radiologie, CHU Saint Louis, 1, avenue Claude Vellefaux, 75475 Paris cedex 10.
[3] Service d’Urologie, CHU Saint Louis, 1, avenue Claude Vellefaux, 75475 Paris cedex 10.

Tirés à part : A Fregeville

[4] 

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Objectifs. Évaluer l’impact de l’exploration par angioscanner corps entier, en complément de l’angioscanner cérébral, dans la prise en charge du donneur potentiel en état de mort encéphalique.

Matériels et méthodes. Notre étude porte sur 27 patients consécutifs en état de mort encéphalique, admis dans un centre autorisé au prélèvement entre octobre 2006 et janvier 2008. Le protocole d’exploration était celui recommandé par la Société Française de Neuroradiologie pour le diagnostic de mort encéphalique, complété par une hélice artérielle thoraco-abdomino-pelvienne, éventuellement suivie d’une hélice parenchymateuse abdominopelvienne. Les analyses radiologiques étaient ensuite comparées aux comptes rendus opératoires des patients prélevés.

Résultats. L’angioscanner dépiste aisément les lésions d’organes, à l’origine d’une contre indication au prélèvement (14 cas, dont un récusé par excès) et met en évidence les variantes vasculaires de la normale, rénales (7 variantes artérielles et 3 veineuses) et hépatiques (8 patients).

Conclusion. L’angioscanner, examen paraclinique de référence pour le diagnostic de mort encéphalique, permet, dans un même temps d’examen, un bilan des contre-indications au prélèvement à l’origine d’une modification des décisions chirurgicales, voire d’une non-mobilisation des équipes. Il est enfin un support au geste chirurgical par dépistage des variantes anatomiques vasculaires hépatiques et rénales.

Abstract
Value of whole body CTA in the management of brain-dead patients.

Purpose. To assess the value of whole body CTA, as a complement to head CTA, in the management of brain-dead patients as potential organ donors.

Materials and Methods. A total of 27 consecutive brain-dead patients admitted in a center authorized in the harvesting of organs between October 2006 and January 2008 were included. The imaging protocol used was the protocol recommended by the French Society of Neuroradiology, with additional arterial phase helical acquisition of the chest, abdomen and pelvis, and parenchymal phase helical acquisition of the abdomen and pelvis. The imaging findings were then correlated to the surgical reports after organ harvesting.

Results. CTA readily demonstrates tissue lesions, a contraindication to harvesting (14 cases, including one false positive), and anatomical variants of the vascular system (7 arterial variants and 3 venous variants) and liver (8 patients).

Conclusion. CTA, the gold standard paraclinical examination for brain death assessment, allows, in a single examination, the identification of contraindications to organ harvesting that may modify the surgical approach and even avoid unnecessary mobilisation of the transplant team. It may also provide valuable preoperative evaluation by detecting anatomical variants of the liver and kidneys.


Mots clés : Mort encéphalique , Angioscanner corps entier , Sélection d’organes , Variantes anatomiques vasculaires

Keywords: Brain death , Whole body CTA , Organ harvesting , Vascular anatomical variants


Depuis sa description initiale en 1959 [1] et grâce à la loi Caillavet du 22 décembre 1976 [2] la mort encéphalique a permis les prélèvements d’organes et de tissus en vue d’une greffe thérapeutique pour des patients en défaillance d’organes. Les lois de Bioéthique, promulguées en juillet 1994 et révisées en août 2004, ont posé les principes généraux du prélèvement (anonymat, gratuité, consentement) pour permettre cet acte médical dans le respect de la personne et imposé les modalités du diagnostic de mort encéphalique en France : il repose sur l’examen clinique confirmé par un examen complémentaire, par décret d’application [3]. Dupas et al ont ensuite montré que l’angioscanner donnait des résultats identiques à l’angiographie pour le diagnostic de mort encéphalique [4]. Suite à cette publication, une conférence d’experts, sous l’égide de la Société Française de Réanimation de Langue Française (SFLF) et de la Société française d’anesthésie réanimation (Sfar) s’est réunie en 2003 et a publié un texte sur la prise en charge des sujets avant explantation. Elle a recommandé l’angioscanner comme moyen de confirmation de l’arrêt circulatoire encéphalique [5]. Il s’est imposé récemment comme le « gold standard », dans un article du J. de Neuroradiologie [6], face à l’angiographie conventionnelle et aux deux électroencéphalogrammes. Le « prélèvement multi organe » (PMO) est devenu une urgence chirurgicale (après les urgences hémorragiques et obstétricales). De plus, au vu de l’amélioration des techniques chirurgicales et dans un contexte épidémiologique de vieillissement des donneurs et de pénurie d’organes, la tendance actuelle est à l’élargissement des critères de sélection des organes. Dans un objectif d’amélioration de la qualité des greffons et de leur survie, nous avons envisagé la réalisation d’un angioscanner spiralé « corps entier », réalisé dans le même temps que l’angioscanner encéphalique diagnostique de mort encéphalique, pour l’évaluation des organes du potentiel donneur et l’optimisation de sa prise en charge. Le but de ce travail est d’évaluer l’impact de l’exploration corps entier dans la prise en charge du donneur potentiel.

Patients et méthodes
Population et échantillon

Vingt-sept patients (10 femmes et 17 hommes, âge moyen 53 ans, extrêmes 23-83 ans) ont été inclus dans notre étude entre octobre 2006 et janvier 2008. Tous les patients étaient adressés en Réanimation à Saint Louis, centre autorisé au prélèvement, drainant le réseau Nord Francilien de prélèvement d’organes et de tissus, avec un diagnostic clinique de mort encéphalique afin d’en faire une confirmation paraclinique, dans l’éventualité d’un prélèvement d’organes. Pour tous les patients inclus dans la cohorte, une évaluation clinique complète avait été préalablement effectuée, remplissant simultanément les trois critères cliniques de mort encéphalique (aréactivité motrice, abolition de l’ensemble des réflexes du tronc cérébral et absence de ventilation spontanée).

Dans tous les cas, la non-opposition au prélèvement a été obtenue après le diagnostic définitif paraclinique de mort encéphalique.

Méthodes d’exploration

Après un délai de 6 heures suivant le diagnostic clinique de mort encéphalique, un angioscanner hélicoïdal est réalisé. Le patient est hémodynamiquement stabilisé, afin de reproduire systématiquement les mêmes conditions d’examen (PAM > 65mmhg, diurèse > ou = 100 ml/h). Il est également recommandé de maintenir une volémie suffisante (PVC = 6-8 mmHg), afin de prévenir l’insuffisance rénale liée à l’injection de produit de contraste iodé (Recommandations SFNR [6]). On doit également disposer d’une voie veineuse périphérique antécubitale ou d’une voie centrale dédiée à l’injection intraveineuse de produit de contraste par injecteur automatique, à raison de 2 ml/kg de Iodixanol [7], à un débit de 3 ml/s. Ces angioscanners ont été réalisés sur des Scanners Philips Brillance 16 puis 40 détecteurs, selon le protocole recommandé par la Société française de neuroradiologie (SFNR) en 2007 [6] pour le diagnostic par angioscanner de mort encéphalique revu par Leclerc, et al. [8] puis Frampas et Dupas [9] en 2009, comprenant une hélice cérébrale sans injection, complétée par une hélice artérielle thoraco-abdomino-pelvienne après injection de produit de contraste (à 20 secondes), suivie d’une hélice cérébrale à plus de 60 secondes (requise pour le diagnostic de ME) et éventuellement d’une hélice thoraco-abdomino-pelvienne, si l’on estime nécessaire d’évaluer une lésion d’organe en phase parenchymateuse.

La durée d’examen est estimée à 3 minutes si l’on ne prend en compte que la durée d’acquisition. En moyenne, la durée totale de l’examen comprenant l’installation du patient nécessite 15 à 20 minutes (fig. 1).

Un compte rendu radiologique (première lecture) est établi en urgence pour dresser le procès-verbal du constat de ME avant prélèvement. Une analyse radiologique postérieure (seconde lecture) a été réalisée pour l’étude, en aveugle des données de la première lecture, et l’ensemble des résultats ont ensuite été comparés aux données macroscopiques peropératoires colligées dans les comptes rendus opératoires formalisés de prélèvement (CROFP) afin d’évaluer la capacité de détection des lésions et variantes anatomiques par angioscanner. L’analyse des hélices thoraco-abdomino-pelviennes, était la suivante :

  • parenchyme pulmonaire : rechercher des arguments évocateurs de tumeur, de pneumopathie, de contusion et préciser leur caractère uni ou bilatéral ; Donner des indications quant à la présence d’une surcharge œdémateuse pour une éventuelle correction avant transplantation.
  • médiastin : évoquer des variantes anatomiques vasculaires de la normale, caractériser les densités des nodules pulmonaires et évaluer les calcifications des coronaires et des valves cardiaques.
  • abdomen et pelvis : évaluer la morphologie hépatique (surcharge, contours), rechercher des lésions parenchymateuses suspectes, noter la disposition des artères hépatiques (modale, artère hépatique droite, artère hépatique gauche…). Évaluer la morphologie des reins (variantes anatomiques, taille), l’aspect du parenchyme (rehaussement cortical synchrone), rechercher des lésions kystiques ou tissulaires, analyser l’arbre urinaire (lithiases) et la disposition artérielle. Analyser la morphologie pancréatique et rechercher des signes de pancréatite chronique. Analyser les artères abdomino-pelviennes (aorte et axes iliaques), leur degré d’athéromatose et de calcification, en insistant sur le tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure et les artères rénales dans leur ensemble. Rechercher la présence d’adénomégalies thoraco-abdomino-pelviennes suggestives d’une pathologie infectieuse ou tumorale.

Pour l’analyse de la vascularisation (artérielle et veineuse) des différents organes explorés, des reconstructions multiplanaires sont réalisées ainsi que des coupes épaisses MIP, à partir des coupes inframillimétriques natives.

Résultats

Sur les 27 scanners réalisés chez les patients en ME de notre cohorte :

  • dix-huit ont bénéficié d’un angioscanner suivant le protocole décrit précédemment (hélice artérielle thoraco-abdomino-pelvienne). Trois de ces 18 angioscanners étaient complétés par une hélice en phase parenchymateuse (environ 70 à 80 secondes après injection de produit de contraste).
  • sept patients n’ont eu qu’une hélice thoraco-abdomino-pelvienne en phase parenchymateuse ou tardive. Ces erreurs de manipulation, survenues en début d’étude, semblaient liées au faible rodage du protocole, dans un contexte d’urgence. Ainsi, sur ces 7 examens, l’analyse morphologique des différents organes à prélever restait faisable mais l’analyse de la distribution vasculaire artérielle hépatique et rénale ne pouvait être fiable.
  • deux examens étaient fortement artefactés en raison de problèmes techniques.

sur les 27 patients donneurs potentiels, 22 ont été prélevés et l’analyse secondaire des images a alors été comparée aux données macroscopiques opératoires. Trois ont été récusés pour contre-indications médicales générales, dont deux de découverte radiologique fortuite (lésions tumorales hépato-pulmonaires et tuberculose active) et un, devant la survenue de trois arrêts cardiaques en cours de procédure. Deux n’ont pas été prélevés en raison de refus exprimés par les proches.

Analyse morphologique comparative : critères « classiques »

Le tableau I et le tableau II montrent les performances de l’angioscanner pour la détection des anomalies morphologiques.

Analyse vasculaire : l’apport de l’angioscanner

En seconde lecture des 18 angioscanners réalisés au temps artériel (20 secondes après injection de produit de contraste), sur les coupes natives avec analyse multiplanaire et utilisation du MIP, on dépistait plusieurs anomalies vasculaires. Pour les reins, 7 variantes anatomiques artérielles de la normale étaient notées : 6 artères polaires (4 pour le rein gauche et 2 pour le rein droit) et une artère principale supplémentaire à destinée du rein droit. Trois variantes anatomiques veineuses de la normale étaient relevées : 1 cas de double veine rénale droite (confluence tardive) et 2 cas de double veine rénale gauche, circumaortiques et rétroaortiques. La concordance radio-chirurgicale, pour les patients prélevés, était de 100 %. Pour le foie, 8 variantes anatomiques artérielles de la distribution modale hépatique étaient notées, 3 artères hépatiques droites (issues de l’artère mésentérique supérieure), 5 artères hépatiques gauches (issues de l’artère gastrique gauche), dont une coexistence d’une artère hépatique droite et d’une artère hépatique gauche chez un même patient. Aucune comparaison radio-chirurgicale n’avait pu être réalisée, les variantes artérielles de la vascularisation hépatique n’étant pas mentionnées sur les CROFP. Par ailleurs, une infiltration athéromateuse calcifiée diffuse contre-indiquait le prélèvement rénal pour 2 patients ; dans un cas, l’athérome était associé à des infarctus rénaux bilatéraux. Enfin, la découverte fortuite d’anévrismes multiples de l’artère rénale droite contre-indiquait le prélèvement de ce rein chez une jeune patiente.

Modifications des décisions chirurgicales

Au total, plusieurs anomalies de découverte fortuite à l’angioscanner ont modifié l’attitude chirurgicale. Ainsi, deux patients ont été récusés du PMO pour contre-indications générales (images suspectes pulmonaires ou hépato-pulmonaires), deux autres ont été récusés d’un prélèvement rénal du fait d’une importante infiltration athéromateuse calcifiée (associée à des facteurs de risques tels qu’une HTA chronique pour l’un et une HTA et un DNID pour l’autre). Une jeune patiente a été prélevée d’un seul rein devant des anévrismes multiples de l’artère rénale controlatérale. Deux foies dysmorphiques, dont un avec signes d’hypertension portale (cirrhotique à la biopsie hépatique), ont été récusés du prélèvement hépatique. Une intoxication alcoolique était relevée dans ces 2 cas. Six patients ont été récusés d’un prélèvement pulmonaire sur les images radiologiques, cinq pour pneumopathies bilatérales et une jeune patiente pour des dilatations de bronches variqueuses diffuses associées à un verre dépoli. Enfin, une pancréatite chronique a été réfutée pour un prélèvement de glande ou d’îlots pancréatiques.

Il faut également noter qu’un patient a été récusé à tort devant un compte rendu radiologique jugé « trop alarmiste » pour des images d’atteinte des petites voies aériennes alors que ses paramètres de ventilation (PaO2/FiO2) étaient parfaits et que six patients n’ont pas été prélevés de leurs poumons sans raisons radiologiques objectivées. Chez tous, on visualisait des atélectasies bilatérales étendues (images retrouvées sur la quasi-totalité des angioscanners réalisés).

Discussion

Alors que l’angioscanner s’est imposé en France comme le « gold standard » des examens complémentaires angiographiques médico-légaux pour le diagnostic de la mort encéphalique, son extension immédiate, simple et simultanée à l’étude de l’ensemble des organes prélevables nous a paru logique et efficace en terme de sélection d’organes. À terme, la diffusion de l’angioscanner corps entier permettrait de suppléer au classique couple échographie abdomino-pelvienne/radiographie thoracique, examens opérateurs et lecteurs dépendants, souvent réalisés au lit du patient, dans des conditions difficiles (et donc « chronophages ») avec un matériel (portatif ou du service de réanimation) généralement moins performant que celui dont nous disposons dans nos services de radiologie.

En effet, quel que soit l’organe, la supériorité des greffes en termes de durée, de qualité de vie et de coûts, par comparaison avec les thérapeutiques palliatives (dialyse et traitements médicamenteux) ont amené les équipes de greffes à en élargir les indications. Parallèlement, grâce aux efforts conjoints des services de réanimation, des coordinations hospitalières et des équipes chirurgicales de prélèvement, le nombre d’organes greffés augmente régulièrement (depuis le Plan-Greffe de 2000-2003 en France, passant de 18 donneurs prélevés par millions d’habitants (pmh) à plus de 24 pmh en 2007). Cependant, l’inscription des malades en liste d’attente augmente plus vite que le nombre de donneurs recensés et prélevés et il existe, de fait, une pénurie d’organes : en 2007, plus de 13 000 malades attendaient une greffe, moins de 4 700 ont pu être greffés (même si le nombre de greffes augmente de nouveau de 8,3 %). Cette pénurie touche de façon évidente la greffe rénale, par augmentation constante des cas d’insuffisance rénale chronique, par vieillissement de la population et par les quelque 30 000 patients dialysés dont moins de 6 000 sont effectivement inscrits en liste d’attente. Pour la greffe hépatique, le risque de pénurie d’organe vient du grand nombre de patients VHC+, évoluant vers la cirrhose et/ou le carcinome hépatocellulaire. Pour le poumon, au vu de l’amélioration des résultats de la greffe (plus de 50 % de survie à 5 ans), les indications tendent à s’étendre de la mucoviscidose aux fibroses et aux emphysèmes. Pour le foie comme pour le poumon, la pénurie d’organes reste le facteur limitant…

Par ailleurs, le nombre de morts encéphaliques (représentant moins de 0,01 % des décès) diminue régulièrement du fait de l’efficacité des campagnes de prévention en terme d’accidentologie et de maladies cardio-vasculaires [10], [11]. Cependant, le potentiel de donneurs en état de ME, source essentielle des organes en France, offre encore des possibilités d’extension par amélioration du recensement dans les régions encore peu actives (majoration de 2 % en 2007), par réduction du taux des refus (stabilisé à environ 30 % depuis 10 ans et abaissé à 28 % en 2007) et par élargissement des critères de prélevabilité.

Ainsi, dans un contexte épidémiologique de vieillissement des donneurs et de pénurie d’organes est apparue la notion de « donneurs limites » et avec elle, la prise en compte du concept de « balance bénéfice/risque » dans la pratique médicale et dans l’allocation des greffons par l’Agence de la Biomédecine. D’où l’utilité d’une évaluation fiable, reproductible, standardisée et rapide, dans ce contexte d’urgence, des org nes prélevables du donneur potentiel.

D’un point de vue technique, les performances technologiques des scanners multibarettes de dernière génération, rapides et accessibles en permanence, ont ouvert de nouvelles opportunités d’exploration. Il en ressort également un bénéfice pratique puisqu’en un seul déplacement du patient du service de réanimation au service de radiologie, on réalise à la fois le diagnostic de certitude de la mort encéphalique et le bilan d’organes corps entier. Le patient doit être auparavant hémodynamiquement stable et ses constantes respiratoires optimisées. La translation du patient sur la table du scanner mobilise médecins et paramédicaux pour un temps d’examen total estimé à 20 minutes environ. Compte tenu des déplacements de table importants nécessaires à l’enchaînement des 3 voire 4 hélices du protocole, il faut veiller au positionnement adéquat des tubulures et autre matériel de réanimation (notamment pour les patients sous CEC), afin d’éviter tout incident au passage du corps dans l’anneau. La qualité des images se voit parfois détériorée par le matériel de réanimation et la position du patient « les bras le long du corps ». Cependant, la situation permet de s’affranchir des problèmes d’irradiation et ainsi de réduire l’impact de ces artefacts. Enfin, le protocole proposé n’impose pas de réinjection de produit de contraste iso-osmolaire (Iodixanol), [12] si on s’affranchit de la réalisation d’une hélice à 20 secondes sur l’encéphale comme le préconisent Leclerc et al [8], et semble peu pourvoyeur de néphrotoxicité.

Concernant la détection des lésions authentiques (fig. 2 et 3) ou variantes morphologiques de la normale, recherchées habituellement par échographie ou radiographie standard, l’angioscanner corps entier s’avère très satisfaisant, quel que soit l’organe étudié, comme en témoignent nos résultats, avec des conséquences directes sur la décision chirurgicale de non-prélèvement ou de non-déplacement des équipes chirurgicales.

Après étude de nos résultats, trois réserves peuvent apparaître. Deux de nature diagnostiques, où l’angioscanner réalisé selon notre protocole (hélice artérielle thoraco-abdomino-pelvienne) a méconnu 2 tumeurs hépatiques bénignes authentiques et une malformation des cavités excrétrices rénales. La troisième concerne l’absence de « guidelines » pour le thorax. La grande majorité des patients présentant des anomalies parenchymateuses (atélectasies quasi-constantes), un compte rendu radiologique péjoratif pour des lésions pulmonaires sans répercussion sur les gaz du sang (notamment concernant les infections des voies aériennes, très fréquentes chez ces patients intubés et ventilés (80 %) [13]) peut être à l’origine d’une récusation à tort d’un prélèvement pulmonaire.

Ainsi, il semble nécessaire de généraliser le temps parenchymateux après injection de produit de contraste, en complément d’une hélice artérielle, afin de maximiser les capacités de détection et de caractérisation des lésions parenchymateuses hépatiques ou rénales. Une hélice tardive permettrait également de détecter la présence de variations morphologiques de l’arbre urinaire.

Pour le thorax, l’absence de « guidelines » couplée à la fréquence des images anormales doit contraindre le radiologue à un compte rendu descriptif de ces anomalies, à en spécifier le caractère uni ou bilatéral, mais en aucun cas à influencer, par les termes employés, la décision des équipes de transplantation qui devront les pondérer par la mesure des gaz du sang et par d’éventuels prélèvements sous fibroscopie [14].

C’est à l’étude de la vascularisation du foie et des reins que revient l’apport indiscutable de l’angioscanner [15]. En effet, notre étude a permis de dépister 100 % des variantes anatomiques artérielles rénales, résultats similaires à ceux décrits par Raman and al sur un scanner 16 barrettes [16]. Cette analyse soigneuse des images natives acquises au temps artériel, se fait idéalement en vues multiplanaires (MPR) et en intensité maximale de projection (MIP), dans des plans coronal oblique et sagittal [17], [18] (fig. 4).

Les distances entre artère principale et artères polaires rénales issues de l’aorte peuvent être mesurées, donnant ainsi au chirurgien la notion de possibilité de patch aortique commun ou séparé.

Enfin, l’analyse angiographique permet de dépister des anomalies intrinsèques des artères rénales, telle qu’une fibrodysplasie ou des anévrismes (fig. 4). Le MIP renseigne également sur le degré d’infiltration athéromateuse des artères rénales, ce que ne permet pas une reconstruction tridimensionnelle (Volume Rendering). L’analyse des variantes veineuses est moins aisée mais permise, au temps artériel, comme l’ont démontré S Namasivayam, et al. [18], [19] par le retour veineux précoce dans les veines rénales, notamment en ce qui concerne les variantes veineuses « majeures » [20] telles que les veines surnuméraires (plus fréquentes à droite qu’à gauche), les veines circumaortiques, rétroaortiques gauches, les confluences tardives ou les doubles veines caves inférieures. Les variantes mineures (gonadiques, surrénaliennes ou lombaires) sont de détection plus difficile (non analysées dans notre étude). On peut enfin préciser la distance séparant ces veines multiples (veines rénales droites), pour évaluer la longueur de section de la veine cave inférieure. Ces renseignements, transmis au chirurgien préleveur, permettraient de réduire les éventuelles complications associées aux procédures de prélèvement (plaies artérielles et hémorragies) ainsi que le temps opératoire (temps d’ischémies chaude et froide)… et donc d’augmenter les chances de réussite de la greffe [17].

Concernant les variantes artérielles de la distribution modale hépatique (fig. 5), il est aisé, sur les scanners multibarrettes actuels, par les mêmes procédés d’analyse (MPR et MIP), de dépister les artères hépatiques droites et/ou gauche, issues respectivement de l’artère mésentérique supérieure et de l’artère gastrique gauche [21].

Ces renseignements permettent également de planifier les procédures de prélèvement, de diminuer le nombre de plaies artérielles accidentelles [22], [23] et de prévoir le site et les éventuels montages anastomotiques de ces variantes artérielles, de calibre souvent moindre, réduisant ainsi l’incidence des sténoses sur anastomoses [24]. Dans l’objectif d’augmenter le nombre de patients transplantés et d’y inclure la population pédiatrique, la Split Transplantation [25] est une technique chirurgicale pointue consistant à partager le foie prélevé en un greffon droit et un greffon gauche (le gauche contenant habituellement le pédicule hépatique et la veine sus-hépatique moyenne). Dans ces rares cas de procédure, un temps veineux s’impose également pour caractériser la distribution veineuse portale (variantes) et sus-hépatique (sus-hépatique accessoire) et pour valider le choix du donneur [26].

L’angioscanner corps entier permet enfin d’étudier l’infiltration athéromateuse plus ou moins calcifiée des grands axes artériels (pouvant contre-indiquer un prélèvement rénal, si elle est importante et diffuse) et de réfuter un éventuel prélèvement vasculaire.

Il est évident que le temps de lecture par le radiologue est nettement augmenté et qu’il demande une attention particulière pour la connaissance et le dépistage des variantes vasculaires. Cependant, l’analyse structurée des images permet de disposer d’informations utiles au déroulement et à l’organisation optimale du prélèvement. Ainsi, on peut proposer, à titre indicatif, la grille de lecture colligée en .

Les limites de notre étude ont été liées aux conditions d’urgence du prélèvement. Ainsi, l’angioscanner n’a pu être comparé à l’échographie abdomino-pelvienne, pour le dépistage des contre-indications au prélèvement. Enfin, il est essentiel que, dans l’agitation de l’urgence, les informations recueillies par angioscanner soient transmises au chirurgien préleveur et à la coordination hospitalière, afin de ne pas déplacer inutilement des équipes chirurgicales (à l’origine d’un surcoût évident) ou de prélever un organe non fonctionnel avec augmentation consécutive du temps d’ischémie froide (notre étude a hélas montré un cas de rein prélevé, non transplanté, par défaut d’information).

Conclusion

L’angioscanner corps entier, réalisé dans le même temps que l’angioscanner encéphalique diagnostique de la mort encéphalique, est donc un moyen rapide, accessible, standardisé et fiable pour le bilan des organes prélevables en substitution du couple habituel « radiographie pulmonaire/échographie abdominale ». Le protocole optimal comprend l’enchaînement de deux hélices, l’une artérielle thoraco-abdomino-pelvienne, l’autre parenchymateuse abdomino-pelvienne pour l’étude des viscères.

Il est une aide évidente à la prise en charge globale du patient avec un impact direct sur les décisions de prélèvement d’organe ou d’absence de mobilisation des équipes chirurgicales. Enfin, il peut être un support au geste chirurgical par la description préopératoire des variantes anatomiques morphologiques et vasculaires.

Il s’inscrit dans l’évolution des pratiques radiologiques et dans l’obligation de moyens du contrat de performance 2007-2010 de l’Agence de la biomédecine. Il entre également dans le cadre pluridisciplinaire de la prise en charge des sujets en état de mort encéphalique. Celle-ci requiert en effet une compétence médicale et chirurgicale de haut niveau, des possibilités d’organisation intra et interhospitalière ainsi qu’une réelle capacité à faire preuve d’humanité. Toutes ces tâches ne s’improvisent pas, exigent compétence, disponibilité et communication au sein de la communauté médicale et paramédicale et font partie des missions de la coordination hospitalière du prélèvement, codifiées par la loi, structurées par les établissements accrédités et la mobilisation des équipes hospitalières.

Annexe

Annexe 1 : Proposition d’une grille de lecture

DIAGNOSTIC DE MORT ENCEPHALIQUE : Score de non opacification à 5 (Leclerc and al (14))

  • branches corticales des artères cérébrales moyennes : droite (1)/ gauche (1)
  • veines cérébrales internes : droite (1)/ gauche (1)
  • grande veine de Gallien : (1)

ÉTUDE MORPHOLOGIQUE THORACO-ABDOMINO-PELVIENNE :

THORAX : Lésion parenchymateuse : localisation/uni ou bilatérale/bénin-malin

Médiastin : adénomégalie, embolie pulmonaire

Cœur : calcifications coronaires

ABDOMEN :

foie : Dysmorphie, signes d’hypertension portale

Stéatose

Lésion : localisation/bénin-malin (caractérisation)

pancreas : Calcifications de pancréatite chronique

reins : Taille

Parenchyme : rehaussement

Lésion : localisation/bénin-malin

Arbre urinaire : variante/lithiase

vascularisation : (Reconstructions MPR/MIP)

  • Hépatique : distribution modale ou variantes artérielles
  • Rénale : variantes artérielles et veineuses
  • Axes vasculaires : artériels coeliaque, mésentérique supérieur, rénaux, Aortique et iliaques

Références

[1]
Mollaret P GM. Le coma dépassé. Rev Neurol 1959.
[2]
Caillavet. Loi n 76-1181 du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements d’organes.
[3]
Décret n  96-1041 du 2 décembre 1996, relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fins thérapeutiques ou scientifiques et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie: décret en conseil d’État).
[4]
Dupas B, Gayet-Delacroix M, Villers D, Antonioli D, Veccherini MF, Soulillou JP. Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:641-7.
[5]
Conférence d’experts organisée par l’Agence de la biomédecine, la Société française d’anesthésie réanimation et la Société de réanimation de langue française. Boulard G, Guiot P, Pottecher T, Tenaillon A, eds. Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique du prélèvement d’organes et de tissus. Paris: Elsevier; 2005.
[6]
Leclerc X. CT angiography for the diagnosis of brain death: recommendations of the French Society of Neuroradiology (SFNR). J Neuroradiol 2007;34:217-9.
[7]
Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology 1993; 188:171-8.
[8]
Leclerc X, Taschner CA, Vidal A, et al. The role of spiral CT for the assessment of the intracranial circulation in suspected brain-death. J Neuroradiol 2006;33:90-5.
[9]
Frampas E, Videcoq M, de Kerviler E, et al. CT angiography for brain death diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:1566-70.
Camby C, Tenaillon A. Organ donation and transplantation. A national priority. Rev Prat 2007;57:247-50.
Tenaillon A. Organ donation: scarce and fragile resources. Rev Prat 2007;57:251-61.
Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003;348:491-9.
Griffith BP, Zenati M. The pulmonary donor. Clin Chest Med 1990;11:217-26.
Orens JB, Boehler A, de Perrot M, et al. A review of lung transplant donor acceptability criteria. J Heart Lung Transplant 2003;22:1183-200.
Urban BA, Ratner LE, Fishman EK. Three-dimensional volume-rendered CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy, variants, and clinical applications. Radiographics 2001;21: 373-86; questionnaire 549-355.
Raman SS, Pojchamarnwiputh S, Muangsomboon K, Schulam PG, Gritsch HA, Lu DS. Utility of 16-MDCT angiography for comprehensive preoperative vascular evaluation of laparoscopic renal donors. AJR Am J Roentgenol 2006;186:1630-8.
Schlunt LB, Harper JD, Broome DR, et al. Improved detection of renal vascular anatomy using multidetector CT angiography: Is 100% detection possible? J Endourol 2007;21:12-7.
Sahani DV, Rastogi N, Greenfield AC, et al. Multi-detector row CT in evaluation of 94 living renal donors by readers with varied experience. Radiology 2005;235:905-10.
Namasivayam S, Kalra MK, Waldrop SM, Mittal PK, Small WC. Multidetector row CT angiography of living related renal donors: is there a need for venous phase imaging? Eur J Radiol 2006;59:442-52.
Kawamoto S, Lawler LP, Fishman EK. Evaluation of the renal venous system on late arterial and venous phase images with MDCT angiography in potential living laparoscopic renal donors. AJR Am J Roentgenol 2005;184:539-45.
Takahashi S, Murakami T, Takamura M, et al. Multi-detector row helical CT angiography of hepatic vessels: depiction with dual-arterial phase acquisition during single breath hold. Radiology 2002;222:81-8.
Nijkamp DM, Slooff MJ, van der Hilst CS, et al. Surgical injuries of postmortem donor livers: incidence and impact on outcome after adult liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:1365-70.
Gruttadauria S, Foglieni CS, Doria C, Luca A, Lauro A, Marino IR. The hepatic artery in liver transplantation and surgery: vascular anomalies in 701 cases. Clin Transplant 2001;15:359-63.
Abouljoud MS, Kim DY, Yoshida A, et al. Impact of aberrant arterial anatomy and location of anastomosis on technical outcomes after liver transplantation. J Gastrointest Surg 2005;9:672-8.
Humar A, Khwaja K, Sielaff TD, Lake JR, Payne WD. Technique of split-liver transplant for two adult recipients. Liver Transpl 2002;8:725-9.
Guiney MJ, Kruskal JB, Sosna J, Hanto DW, Goldberg SN, Raptopoulos V. Multi-detector row CT of relevant vascular anatomy of the surgical plane in split-liver transplantation. Radiology 2003;229:401-47.




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