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Journal de radiologie
Vol 91, N° 1-C1  - janvier 2010
pp. 47-51
Doi : JR-01-2010-91-1-C1-0221-0363-101019-200908698
cardiovasculaire
Traitement des sténoses anastomotiques des pontages des membres inférieurs par angioplastie au ballon coupant « Cutting Balloon »
 

H Kobeiter [1], G Jourdan [1], JF Deux [1], A Rahmouni [1], M Lapeyre [1], A Luciani [1], K You [1], JP Becquemin [2], P Desgranges [2]
[1] Service d’Imagerie médicale, CHU Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil.
[2] Service de Chirurgie vasculaire. CHU Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil.

Tirés à part : H Kobeiter

[3] 

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Objectif. L’angioplastie par ballon conventionnel des sténoses anastomotiques des pontages est insuffisante à moyen et long terme. Par contre le résultat de l’angioplastie au « Cutting Balloon » (CB) est satisfaisant à court terme. Cette étude analyse les résultats à long terme de cette technique.

Matériels et méthodes. De janvier 2002 à janvier 2006, les patients présentant une sténose anastomotique de pontage confectionné de puis plus d’un mois, de longueur inférieure à 2 cm et de degré supérieur à 50 % ont été inclus sans randomisation pour angioplastie par CB.

Résultats. Dix-neuf patients d’âge moyen de 63.5 ans (55-82 ans), 14 hommes et 5 femmes ont été inclus. Vingt sténoses (fémorale n = 15, poplité n = 4, jambes n = 1) traitées par CB concernaient 17 pontages infra-inguinaux et 2 pontages supra-inguinaux. Un patient avait une sténose anastomotique aux 2 extrémités. Le succès technique a été de 100 %. Le suivi moyen était de 32 mois (12-42 mois). Trois décès sont survenus lors de ce suivi. Un patient a présenté une resténose à 3 mois, retraité par CB avec succès. Aucune thrombose et aucune infection n’a été observée.

Conclusion. L’efficacité du CB semble être durable et compétitive avec la réparation chirurgicale. Une étude randomisée de comparaison est nécessaire pour confirmer ces résultats.

Abstract
Management of anastomotic stenosis after lower extremity bypass surgery with cutting balloon angioplasty

Purpose. Conventional balloon angioplasty of anastomotic stenosis following bypass surgery is insufficient at mid- and long-term. However, short-term results with cutting balloon angioplasty (CBA) are satisfactory. The purpose of this study is to determine the long-term results using this technique.

Materials and methods. Between January 2002 and January 2006, all patients with anastomotic stenosis more than one month after bypass surgery, shorter than 2 cm and > 50%, were referred without randomisation to CBA.

Results. A total of 19 patients with mean age of 63.5 years (55-82 years), 14 males and 5 females, were included. Twenty stenoses (femoral n=15, popliteal n=4 and calf n=1) managed with CBA affected 17 infrainguinal and 2 suprainguinal bypasses. One patient had anastomotic stenoses at both extremities. The rate of technical success aws 100%. Mean follow-up was 32 months (12-42). Three deaths occurred during follow-up. One patient presented with restenosis at 3 months, successfully treated with repeat CBA. No thrombosis or infection was observed.

Conclusion. The results with CBA appear persistent and compete favorably with results from surgical repair. A randomized trial would be necessary to confirm these results.


Mots clés : Cutting balloon , Angioplastie , Sténose , Anastomose , Pontage

Keywords: Cutting balloon , Angioplasty , Stenosis , Anastomosis , Bypass


L’une des causes d’échec de la revascularisation par pontage chirurgical des artères des membres inférieurs est le développement de lésions sténotiques au niveau des anastomoses ou à leur contact. L’hyperplasie intimale fibreuse est une des causes fréquentes de la survenue des sténoses anastomotiques [1]. La correction de ces sténoses permet de maintenir une perméabilité de ces pontages chez la majorité des patients [2]. Les résultats de l’angioplastie par ballon conventionnel de ces sténoses anastomotiques sont peu satisfaisants, malgré un taux de succès immédiat de 87 % [3], [4], le taux de succès tardif tombe à 44 % à 2 ans [5]. Ces résultats ont limité l’utilisation large de cette technique dans cette pathologie, et la correction chirurgicale reste la technique de référence. Néanmoins, celle-ci peut être invasive, complexe, difficile, source de complications loco-régionales notamment infectieuses et de récidive dans 10 % des cas [2], [6]. L’échec de l’angioplastie par ballon conventionnel est causé par l’effet rebond dû à l’élasticité pariétale de l’artère, souvent associé à l’existence d’une réaction fibreuse rigide péri-anastomotique [7]. Les ballons coupants surnommés “Cutting Balloon” (CB) coupent longitudinalement la lésion sténotique grâce à leurs microlames chirurgicales pendant l’inflation en interrompant la continuité fibro-élastique de l’anneau d’hyperplasie intimale [7]. Barth et al ont montré qu’en présence de lésions coronariennes, les CB préviennent l’effet rebond dû à l’élasticité lésionnelle et permettent de dilater des lésions rigides à un diamètre supérieur à celui obtenu après une angioplastie par ballon conventionnel [8].

Concernant les lésions artérielles périphériques, deux études de faisabilité ont montré de bons résultats à court terme après angioplastie par CB des sténoses anastomotiques des pontages infra-inguinaux [6], [7]. L’objectif de cette étude a été d’analyser les résultats de l’angioplastie par CB en tant qu’unique traitement de première intention des sténoses anastomotiques des pontages supra et infra-inguinaux revascularisant les artères des membres inférieurs.

Matériels et méthodes

Description de l’étude : entre janvier 2002 et janvier 2006, tous les patients de notre Institution présentant une sténose d’un pontage revascularisant les artères des membres inférieurs ont été inclus consécutivement dans cette étude non randomisée selon les critères suivant :

  • la présence d’une sténose anastomotique, survenue après une période supérieure à un mois après la réalisation du pontage détectée par échographie Doppler, confirmée par une artériographie avec degré de sténose supérieur à 50 %
  • un consentement éclairé du patient.

Les critères d’exclusion ont été :

  • une thrombose du pontage ;
  • une sténose d’une longueur supérieure à 2 cm ;
  • une sténose située à plus de 2 cm en amont ou en aval d’une anastomose.

Notre étude a inclus 19 patients. Toutes les informations ont été entrées dans une base de donnée informatique. Une sténose significative a été définie en accord avec les critères d’échographie Doppler publiés [9]. À l’artériographie la sténose a été considérée significative si la réduction du calibre du pontage était au moins de 50 % en comparant le diamètre minimal du pontage sténosé par rapport au diamètre du vaisseau normal en amont et en aval de la sténose. L’artériographie et l’angioplastie par CB ont été réalisées lors d’une unique procédure chez tous les patients. Les patients ont été suivis cliniquement par un chirurgien vasculaire et par échographie Doppler à 24 heures, 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les ans. Une échographie Doppler était réalisée en cas de réapparition des symptômes. En cas de suspicion d’une récidive de la sténose une artériographie était réalisée.

Description du dispositif Cutting Balloon (CB)

Le dispositif est composé d’un ballon non compliant en polyéthylène therephthalate sur lequel 3 ou 4 supports sont collés sur la surface, chaque support est lié à une microlame. La hauteur des lames est de 0,127 mm (0,005 inch). La base de chaque lame est articulée avec une forme de crochet en T pour augmenter la flexibilité du dispositif. Ces lames sont exposées uniquement lors de l’inflation du ballon.

Deux sortes de ballons ont été utilisées :

  • un CB coronaire (Boston Scientific, USA) : de 2 à 4 mm de diamètre et de 18 mm de longueur avec une longueur de lame de 15 mm. Le cathéter est un système monorail sur guide de 0,014 inch permettant un échange rapide. Le profil de franchissement du dispositif est 5 French.
  • un CB périphérique (Boston Scientific, USA) disponible depuis décembre 2002 : de 5 à 8 mm de diamètre et de 12 ou 24 mm de longueur avec des lames d’une longueur de 10 et 20 mm respectivement. Le cathéter est un système coaxial sur guide de 0,018 inch. Son profil de franchissement est de 7 French.

La pression nominale du dispositif est de 6 atmosphères avec un niveau de rupture de 10 atmosphères. La vitesse d’inflation et de déflation de 1 atmosphère toutes les 5 secondes permet aux lames d’être exposées durant l’inflation et de se recouvrir par les repliements du ballon durant la déflation.

Technique de l’angioplastie par CB

Tous les patients (n = 19) ont reçu un traitement par aspirine (250 mg) ou Plavix® (75 mg) (Clopidogrel, Sanofi-Aventis, Genève, Suisse) avant la procédure. La voie artérielle fémorale controlatérale à la sténose anastomotique a été utilisée chez 11 patients et la voie artérielle brachiale gauche a été utilisée chez 5 patients. Une ponction directe du pontage en direction de la sténose a été réalisée chez 3 patients. Les introducteurs utilisés pour l’accès vasculaire artériel présentaient un diamètre variant entre 5 à 7 French. Une artériographie diagnostique première a été réalisée avec au moins deux incidences orthogonales pour localiser, estimer le degré de sténose et apprécier sa longueur. Une fois la sténose confirmée selon les critères d’inclusion, le patient a reçu une injection intra-veineuse en bolus de 50 UI/Kg d’héparine. La sténose a été franchie soit directement par un guide 0.014 inch (Spartacor, Guidant, USA) ou par un guide 0,035 inch (Terumo, Japon) qui a été ensuite échangé sur cathéter par un guide 0,014 inch. Le choix du diamètre et de la longueur du CB a été fait en fonction du diamètre et de la longueur de la lésion à traiter. Une fois le CB en place, 2 inflations ont été réalisées de 30 secondes chacune à une pression de 6 Atmosphères après avoir exercé une rotation de 45° lors de la seconde inflation du ballon. La vitesse d’inflation et déflation a été de 1 atmosphère toutes les 5 secondes. Chez 11 patients présentant des lésions > 1 cm, des inflations supplémentaires pour couvrir l’ensemble de la lésion ont été nécessaires avant la disponibilité des CB périphériques de 2 cm.

L’artériographie de contrôle a été réalisée en 2 incidences orthogonales pour estimer le résultat et une éventuelle sténose résiduelle définie comme supérieure à 20 % après l’angioplastie chez l’ensemble des patients.

Les autres sténoses situées à plus de 2 cm en amont ou en aval du pontage ont été traitées lors de la même procédure par angioplastie par ballon conventionnel associé si besoin à la pose d’une endoprothèse « stent ».

Analyse des résultats

L’objectif principal de l’étude a été l’absence de réapparition d’une sténose supérieure à 50 % au niveau de l’anastomose traitée ou d’une thrombose du pontage. Les objectifs secondaires ont été (a) le succès technique immédiat défini par une sténose résiduelle inférieure à 20 % lors de l’artériographie de contrôle [7], (b) le succès clinique qui est défini comme une régression complète ou une nette amélioration des symptômes des patients symptomatiques, (c) le sauvetage du membre. Les taux de perméabilité ont été considérés à partir de l’angioplastie par CB. La perméabilité primaire est définie par le maintien du résultat initial lors du suivi sans aucun geste complémentaire. La perméabilité primaire assistée est définie par la nécessité d’un geste localisé mini-invasif pour le maintien du résultat initial. La perméabilité secondaire est définie par la nécessité d’une reprise chirurgicale pour le maintien du résultat initial. La prise orale d’aspirine (250 mg) ou Plavix® (75 mg) (Clopidogrel, Sanofi-Aventis, Genève, Suisse) a été poursuivie à vie. Tous les patients ont été suivis sur le plan clinique et par échographie Doppler selon le protocole déjà décrit.

Résultats

Quinze hommes et quatre femmes ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 63.5 ans (55 à 82 ans). Tous les patients présentaient au moins un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire : diabète (n = 9), intoxication tabagique (n = 11), hyperlipidémie (n = 8), ischémie myocardique (n = 10), hypertension artérielle (n = 6).

Du point de vue clinique, les patients ont été classés en : asymptomatique (n = 5, 26 %), claudicant (n = 7, 37 %) (Stade II de Rutherford), ischémie critique (n = 7, 37 %) (Stade III et IV de Rutherford). Dix sept patients sur 19 (90 %) avaient des pontages infra-inguinaux (pontages fémoro-poplités en veine saphène inversée n = 13 (fig. 1 et 2), en polytétrafluoroéthylène (PTFE) n = 2, pontages fémoro-jambiers en veine saphène in situ n = 2). Tous ces patients avaient une sténose unique sur l’une des anastomoses (fémorale n = 14, poplité n = 2, artère de jambe n = 1) sauf un patient ayant des sténoses au niveau des anastomoses proximale et distale.

Deux patients avaient des pontages supra inguinaux prothétiques en Dacron : un pontage aorto-fémoral (fig. 3, 4 et 5) et un pontage ilio-fémoral avec des sténoses localisées sur l’anastomose fémorale distale.

Au total, chez les 19 patients, 20 sténoses anastomotiques ont été traitées par angioplastie au CB. Le succès technique immédiat lors de l’artériographie de contrôle a été obtenu dans 100 % des cas. Dans 5 cas sur 19 (26 %), les lésions sténosantes homolatérales aux pontages ont été traitées par angioplastie conventionnelle lors de la même procédure elles étaient localisées sur l’artère iliaque primitive (n = 2), l’artère poplitée (n = 1) et les artères de jambe (n = 2). Le suivi moyen a été de 32 mois (12-42 mois). Trois patients sont décédés lors du suivi à 6, 9 et 41 mois de cause non liée au geste de revascularisation. Un patient a présenté une récidive de la sténose 3 mois après la première angioplastie par CB. Ce patient a été traité par la même technique avec succès sans récidive de la sténose. La perméabilité primaire du traitement lors du suivi a été de 94 % (18/19 patients). La perméabilité primaire assistée et secondaire du traitement a été de 100 %. Le succès clinique a été obtenu chez 12 patients parmi les 14 symptomatiques (86 %). Il n’a pas été observé de thrombose, d’infection ni de faux anévrismes de pontages. Le taux de sauvetage de membre a été de 100 %. Par contre une occlusion d’une artère brachiale sur les 5 voies brachiales réalisées, a été observée 4 jours après la procédure qui a été traitée par sympathectomie thoracique.

Discussion

Dans notre étude nous avons obtenu un taux de succès technique initial de 100 % confirmant la capacité des CB à ouvrir les sténoses anastomotiques des pontages [6], [7]. Notre série montre d’excellents résultats à court et à moyen terme mais aussi à long terme avec un maintien de la perméabilité des pontages chez l’ensemble des patients avec un recul moyen de 32 mois. Seul un patient a présenté une récidive de la sténose à 3 mois retraitée avec succès par une angioplastie par CB sans récidive lors du suivi. Aucune thrombose de pontage n’est survenue lors du suivi. Ces résultats sont compétitifs avec le taux de perméabilité de 85 % à 2 ans rapporté par les séries chirurgicales [10], [11]. Nos résultats suggèrent que l’angioplastie par CB peut être utilisée en remplacement de la chirurgie dans ce type de lésion. Les sténoses anastomotiques des pontages présentent un facteur de risque majeur de thrombose à court terme. Ce facteur de risque est corrigé si la lésion au niveau du pontage en cause est traitée [2], [9]. Le choix du type du traitement entre chirurgie et angioplastie conventionnelle est en faveur de la chirurgie. Les ballons et les stents ont montré des bons résultats surtout à court terme avec des taux de succès de 83 à 100 %. Cependant, ce taux tombe à 22 % à 3 ans de suivi [12]. D’autres études [13], [14] ont montré que la perméabilité des pontages est nettement augmentée après révision chirurgicale. Les sténoses anastomotiques de pontage survenant 1 mois ou plus après la chirurgie sont induites le plus souvent par une hyperplasie intimale. Typiquement ces lésions de couleur pâle sont fermes et élastiques lors de l’analyse macroscopique [6]. La composition de ces lésions est faite par une migration probable de cellules musculaires lisses ayant migré à partir de la média. [9], [14]. Cette composition rend l’angioplastie au ballon conventionnel peu efficace. Des inflations à haute pression sont probablement nécessaires pour obtenir un meilleur résultat. Cette haute pression d’inflation peut induire des complications pariétales locales comme une rupture ou une dissection, ainsi qu’un barotraumatisme de l’artère adjacente à l’anastomose pouvant elle-même aboutir à une hyperplasie intimale secondaire [15]. L’angioplastie au CB a été initialement utilisée pour traiter les sténoses coronariennes rigides très calcifiées [16]. Le concept du CB d’utiliser des microlames chirurgicales permet de réaliser des micro-incisions localisées et contrôlées en épargnant les segments entre les incisions. En comparaison à l’angioplastie par ballon conventionnel, le traumatisme de la paroi artérielle est supposée être plus limité lors de l’utilisation de CB par la préservation des segments entre les incisions, la faible pression d’inflation du CB limitée à 6 atmosphères par la diminution de la contrainte circonférentielle de l’artère [8], [17]. Plusieurs publications ont montré récemment la capacité des CB de corriger les sténoses focales des anastomoses des pontages veineux dans des localisations diverses [6], [7], [18], [19], [20], [21]. Contrairement à d’autres localisations ou pathologies ou le CB n’a pas prouvé sa supériorité au ballon conventionnel [22], [23]. Notre étude avec un suivi plus long démontre en plus de la faisabilité de la technique, sa durabilité semble satisfaisante dans le traitement de ces lésions focales anastomotiques des pontages veineux et prothétiques infra et supra inguinaux. Dans notre étude et dans la littérature aucune complication loco-régionale au niveau du pontage traité n’a été observée.

Notre étude a quelques limites. Nous avons traité différents types de pontages à la fois veineux et prothétiques. Leurs localisations étaient variables avec des pontages aorto et ilio-fémoraux ainsi que des pontages fémro-poplités ou fémoro-jambiers Néanmoins, toutes ces sténoses avaient comme point commun d’être anastomotique en rapport avec une hyperplasie intimale. Nous avons utilisé 2 types de CB. Au début de notre étude seul les CB coronaires étaient disponibles. À partir de décembre 2002, les CB périphériques ont été disponibles dans notre Institution. Après cette période il a été possible de traiter des lésions sur des artères plus larges et notamment les pontages supra inguinaux. L’unique récidive était une sténose initialement traitée par un CB coronaire de 4 mm probablement de taille insuffisante. La récidive à 3 mois a été traitée avec succès par un CB périphérique plus large de 5 mm sans récidive lors du suivi.

Notre étude pourrait s’élargir en comparant l’angioplastie au CB à la reprise chirurgicale pour corriger les sténoses anastomotiques des pontages. Cette étude nécessitant l’inclusion d’un plus grand nombre de patient et pourrait se concevoir dans le cadre d’une étude randomisée multicentrique.

Conclusion

L’angioplastie percutanée des sténoses anastomotiques focales par CB des pontages destinés à la revascularisation des membres inférieurs semble être efficace et durable. Cette technique doit faire partie des outils des thérapeutiques endovasculaires dans cette indication. Des études prospectives randomisées sont nécessaires pour établir le rôle et l’efficacité de cette technique dans le traitement de ces sténoses.

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Définitions

Abbréviation
CB : Cutting Balloon




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