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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 3
pages 163-168 (mars 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.01.006
Received : 1 October 2009 ;  accepted : 4 January 2010
Apport de la microscopie confocale in vivo dans les formes invasives de néoplasie malpighienne de la surface oculaire: à propos d’un cas
Contribution of in vivo confocal microscopy to diagnosis of invasive ocular surface squamous neoplasia: A case report
 

R. Tahiri Joutei Hassani a, E. Brasnu a, N. Amar a, L. Gheck a, A. Labbé a, M. Sterkers b, C. Baudouin a,
a Service d’Ophtalmologie III, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris, France 
b Laboratoire du Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris, France 

Auteur correspondant. Service d’Ophtalmologie III, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Résumé
Introduction

La néoplasie malpighienne de la surface oculaire est la cause la plus fréquente des tumeurs conjonctivo-limbiques malignes. Son aspect clinique précoce peut parfois être atypique, et confondu avec celui d’un ptérygion.

Observation

Nous rapportons l’observation d’une femme ayant présenté une volumineuse tumeur conjonctivo-limbique initialement étiquetée ptérygion pour laquelle un examen en microscopie confocale in vivo a été réalisé. Cet examen a permis de mettre en évidence des éléments en faveur d’une néoplasie malpighienne de la surface oculaire de type invasive ou carcinome épidermoïde, diagnostic fortement suspecté par l’examen clinique et confirmé ensuite par l’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse chirurgicale.

Conclusion

Cette observation souligne l’intérêt de la microscopie confocale in vivo pour le diagnostic des tumeurs conjonctivo-limbiques malignes, examen qui peut être une aide au diagnostic différentiel entre tumeurs malignes débutantes et ptérygion.

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Summary
Introduction

Ocular surface squamous neoplasia (OSSN) is the most common conjunctival and limbic malignant tumor that could resemble a pterygium in the early phase of the disease.

Case report

We report the case of a woman who presented with a limbic tumor of the left eye that was mistakenly diagnosed as a pterygium. An in vivo confocal microscopy examination using the HRTII Rostock Cornea Module and a surgical biopsy were performed. The in vivo confocal microscopy findings and the slit lamp examination showed characteristics that strongly supported the diagnosis of OSSN, and the histological examination of both biopsy and surgical exeresis (exenteration) confirmed the diagnosis of epidermoid carcinoma.

Conclusion

This case report underlines the value of in vivo confocal microscopy in the diagnosis of OSSN, particularly epidermoid carcinoma. This device could be helpful for the early differential diagnosis with pterygium.

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Mots clés : Néoplasie malpighienne de la surface oculaire, Carcinome épidermoïde, Ptérygion, Microscopie confocale in vivo , HRT-II

Keywords : Ocular surface squamous neoplasia, Epidermoid carcinoma, Pterygium, In vivo confocal microscopy, HRT-II


Introduction

Les néoplasies malpighiennes de la surface oculaire (OSSN ou Ocular surface squamous neoplasia) sont les tumeurs conjonctivo-limbiques malignes les plus fréquentes. Elles regroupent la forme invasive ou carcinome épidermoïde, et la forme non-invasive correspondant aux néoplasies intra-épithéliales conjonctivales (CIN ou Conjunctival intraepithelial neoplasia) . Leur classification est corrélée au degré d’envahissement de l’épithélium. Ainsi, lorsque la prolifération cellulaire anormale n’implique qu’une partie de l’épaisseur épithéliale, on parle de « CIN modérée » anciennement appelée « dysplasie » [1]. Les CIN sévères ou carcinomes in situ correspondent à un envahissement total de l’épithélium.

Le diagnostic des OSSN peut être difficile au stade initial, où les lésions peuvent être confondues avec d’autres pathologies plus bénignes comme les papillomes, les leucoplasies, ou encore les ptérygions [2]. Or, si elles ne sont pas diagnostiquées assez tôt, les OSSN peuvent évoluer vers une invasion locale, loco-régionale, voire se compliquer de métastases.

Nous rapportons le cas d’une patiente présentant un volumineux carcinome épidermoïde de la surface oculaire et décrivons ses aspects en microscopie confocale in vivo réalisée à l’aide du module cornéen du Heidelberg Retina Tomograph II (Heidelberg Engineering GmbH, Allemagne).

Observation

Une femme, âgée de 55 ans, d’origine africaine, sans antécédents particuliers, se présenta en consultation d’ophtalmologie pour une volumineuse tumeur conjonctivo-limbique de l’œil gauche. D’après elle, cette lésion évoluait depuis plusieurs années et avait déjà fait l’objet d’une biopsie qui n’avait pas été contributive. L’examen initial montrait à gauche une tumeur conjonctivo-limbique de 25 mm sur 35 mm prédominant en nasal inférieur (Figure 1). À la palpation, il existait une induration avec infiltration des plans sous-jacents. L’acuité visuelle était cotée à 2/10e non améliorable sur cet œil. L’examen biomicoscopique mettait en évidence une cataracte cortico-nucléaire modérée et un segment antérieur calme. L’examen du fond d’œil et de la tension oculaire étaient normaux, comme l’examen de l’œil controlatéral (10/10e d’acuité visuelle).



Figure 1


Figure 1. 

Examen clinique mettant en évidence une volumineuse tumeur conjonctivo-limbique de l’œil gauche prédominant en nasal inférieur.

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Les prélèvements bactériologiques, mycologiques et parasitologiques réalisés afin d’éliminer une surinfection associée étaient négatifs.

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) orbitaire mit en évidence l’existence d’un volumineux processus orbitaire extra-conique médial et inférieur s’appuyant sur l’insertion du muscle droit interne et refoulant le globe oculaire gauche vers l’extérieur. Cette lésion était caractérisée en IRM par un signal intermédiaire en séquence T2 et par un iso-signal en T1, et était rehaussée en périphérie après injection de Gadolinium, avec au centre un hyposignal relatif (Figure 2). Par ailleurs, les coupes réalisées au niveau cérébral et cervico-facial ne retrouvaient pas de localisations secondaires ni d’extension ganglionnaire. Le bilan d’extension comprenant la réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne et d’un bilan biologique hépatique était négatif. La sérologie VIH était aussi négative.



Figure 2


Figure 2. 

Imagerie par résonnance magnétique orbitaire en séquence T2 mettant en évidence un processus orbitaire gauche extra-conique médial, s’appuyant sur l’insertion du muscle droit interne et refoulant le globe oculaire gauche vers l’extérieur (flèche).

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Une microscopie confocale in vivo fut également réalisée à l’aide du module cornéen de Rostock (Rostock Cornea Module, RCM) du Heidelberg Retina Tomograph II (HRTII) utilisant une source laser diode d’une longueur d’onde de 670 nm (Heidelberg Engineering GmbH, Allemagne) [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Après instillation d’une goutte d’oxybuprocaïne (Chlorhydrate d’Oxybuprocaïne Faure®, Novartis Pharma SAS, Rueil Malmaison, France), un gel lacrymal était déposé (Lacrigel®, carbomer 0,2 %, Europhta, Monaco) sur la surface oculaire. Ensuite, la sonde protégée par un capuchon stérile était mise au contact de l’œil et l’examen consistait à balayer toute la surface de la lésion, les sections successives couvrant une surface de 400 x 400 μm avec une résolution optique théorique de 2 μm en longitudinal et de 4 μm en transversal, et un facteur grossissant de 800. Le réglage de la distance focale a permis l’acquisition de coupes à des profondeurs différentes exprimées en microns.

Les images obtenues ont mis en évidence une désorganisation architecturale importante, avec la présence de grandes cellules multinuclées hyper-réflectives réparties de façon diffuse ou enroulées autour de zones hétérogènes pouvant correspondre aux perles de kératine mélangées avec des cellules kératinisées. Des nombreuses cellules dendritiformes étaient également visualisées, ainsi qu’une riche vascularisation tumorale réalisant des boucles vasculaires (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Microscopie confocale in vivo réalisée à l’aide du HRTII-RCM (400 x 400 μm). (A) Désorganisation architecturale lobulaire (ellipses blanches). (B) Présence de grandes cellules dendritiformes en superficie de la tumeur. (C) Tissu dense avec infiltrat inflammatoire, et atypies cellulaires avec des cellules multinucléées (flèches). (D) Coupe passant par la lumière de la tumeur invaginée (le gel apparaît en noir). (E) et (F) Zones superficielles hyper-réflectives correspondant probablement à des zones kératinisées alternant avec des espaces remplis de gel (noir).

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Une biopsie sous anesthésie générale a ensuite été effectuée. L’examen anatomopathologique de cette biopsie était en faveur d’un carcinome épidermoïde invasif (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Coupe histologique après coloration hématoxyline-éosine- safran (HES). Travées tumorales avec une désorganisation architecturale, perte de polarité et présence de noyaux nucléolés de tailles différentes. (A) grossissement x 100 et (B) grossissement x 40.

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Une exentération avec préservation des paupières a ensuite été réalisée, l’indication ayant été motivée par l’extension orbitaire de la tumeur. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de carcinome épidermoïde avec des limites d’exérèse saines.

Discussion

Le carcinome épidermoïde de la conjonctive correspond au stade invasif des néoplasies malpighiennes de la surface oculaire (OSSN: Ocular Surface Squamous Neoplasia). Il s’agit de la cause la plus fréquente de tumeurs conjonctivales malignes aux États-Unis [2]. Il survient plus fréquemment chez les patients originaires de zones tropicales ou chez les patients âgés. Une séropositivité pour le VIH est un facteur favorisant qui doit être recherché en particulier chez les patients jeunes [2, 3, 4]. Des études épidémiologiques ont montré que sa survenue était également favorisée par les rayons ultraviolets B (290–320 nm) ou l’infection par le papilloma virus humain de génotypes 16 et 18 [2, 5, 6]. Le siège préférentiel de ces tumeurs est le limbe [1, 2, 6, 7]. La lésion apparaît initialement sous forme d’un épaississement conjonctival, légèrement surélevé, d’aspect sessile ou plat, souvent recouvert d’une leucoplasie secondaire à des phénomènes de kératinisation. L’extension vers la cornée se manifeste par une opacité superficielle, évolutive, polycyclique « en tache de bougie » [1, 2, 6]. L’aspect clinique peut parfois être trompeur et atypique, et peut être confondu avec celui d’un ptérygion, ce qui peut être à l’origine d’erreurs diagnostiques ou de retard de prise en charge. Sur le plan histologique, ces tumeurs sont constituées de cellules épithéliales atypiques qui sont disposées en travées ou enroulées autour de perles de kératine mélangées avec des cellules kératinisées. Des cellules inflammatoires y sont souvent associées.

Grâce à son module cornéen, la microscopie confocale in vivo réalisée à l’aide du HRTII-RCM permet actuellement l’analyse de la cornée, du limbe et de la conjonctive [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Il s’agit d’une méthode d’imagerie en temps réel, non invasive, de réalisation rapide, qui permet une étude in vivo des structures de la surface oculaire avec des coupes de haute résolution [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Son utilisation pour le diagnostic des tumeurs conjonctivo-limbiques non invasives a été rapportée dans la littérature [6, 7, 8]. En cas de néoplasie malpighienne de la surface oculaire, la microscopie confocale in vivo met en évidence la présence de cellules larges, irrégulières, avec des noyaux volumineux nucléolés et hyperréflectifs. Elle retrouve aussi des atypies cellulaires avec des cellules plurinucléées avec de nombreuses mitoses au sein d’un chorion hétérogène inflammatoire, richement vascularisé (vaisseaux perpendiculaires à la surface), formant une organisation lobulaire pouvant correspondre aux interdigitations de la tumeur. En superficie, des plages denses hyper-réflectives irrégulières sont mises en évidence, celles-ci correspondant à une kératinisation anormale [6, 7].

En revanche, l’aspect du ptérygion en microscopie confocale in vivo est tout à fait différent de celui de la néoplasie malpighienne de la surface oculaire. L’épithélium conjonctival qui recouvre le ptérygion apparaît sous la forme de couches pluri-stratifiées composées de cellules avec un noyau réfringent et un rapport nucléo-cytoplasmique inférieur à celui des cellules de l’épithélium cornéen, sans atypies cellulaires ni noyaux multiples (Figure 5). Les limites conjonctivales supérieure et inférieure du ptérygion sont facilement analysables en microscopie confocale et se présentent sous la forme d’une ligne plus ou moins régulière non réfringente correspondant à la gouttière formée par le repli de l’épithélium conjonctival. L’analyse du stroma ptérygial sous-jacent à l’épithélium retrouve un maillage réfringent dont les fibres sont nombreuses, épaisses, plus ou moins parallèles à la surface, celui-ci étant parcouru par une néovascularisation parallèle à l’axe du ptérygion. Il n’existe pas de désorganisation architecturale ni d’organisation lobulaire contrairement à ce qu’on retrouve en cas de néoplasie malpighienne de la surface oculaire [24, 25]. Enfin, l’étude du stroma cornéen en regard de la tête du ptérygion peut retrouver la présence de nombreuses cellules dendritiques réfringentes en cas de ptérygion actif, mais en aucun cas d’atypies cellulaires [24, 25].



Figure 5


Figure 5. 

Microscopie confocale in vivo d’un ptérygion, réalisée à l’aide du HRTII-RCM (400 x 400 μm). (A) Surface du ptérygion : absence d’atypies cellulaires ou de cellules multinuclées (présence de cellules inflammatoires). (B) Corps du ptérygion : maillage réfringent au niveau du stroma vascularisé.

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Chez cette patiente qui présentait initialement un tableau de ptérygion atypique, la réalisation précoce de microscopie confocale aurait éventuellement pu aider au diagnostic différentiel. De plus, dans le cas rapporté ici, il existait une nette corrélation entre les images obtenues in vivo à l’aide du HRTII-RCM et les coupes histologiques. Néanmoins, dans ce cas précis, au stade auquel l’examen en microscopie confocale in vivo a été réalisé (Figure 1, Figure 3), il n’existait cliniquement aucun doute sur la nature tumorale de la lésion observée, et l’intérêt de cet examen était surtout iconographique.

En effet, à notre connaissance, il s’agit du premier cas de carcinome épidermoïde invasif de la surface oculaire décrit en microscopie confocale dans la littérature. Ainsi, cette observation souligne à nouveau l’intérêt de cet outil pour établir le diagnostic différentiel précoce en cas de tableau de ptérygion atypique débutant, même si dans de cas précis l’aspect clinique était très en faveur d’une lésion maligne. Néanmoins, dans tous les cas, il est indispensable de réaliser ou de renouveler la biopsie exérèse au moindre doute, seul l’examen anatomopathologique permettant de confirmer le diagnostic. De plus, la microscopie confocale in vivo ne permet pas, pour l’instant, de déterminer ou non le caractère microinvasif de la néoplasie malpighienne de la surface oculaire aux stades précoces. En effet, les images obtenues à l’aide de cet outil consistent en des sections coronales de 10 à 20 μm parallèles à la surface oculaire, alors que les coupes histologiques perpendiculaires à la surface sont de 5 μm [6].

Conclusion

L’observation que nous rapportons souligne l’intérêt de réaliser une microscopie confocale en cas de tableau de ptérygion atypique débutant. Afin d’établir un diagnostic différentiel précoce, il est également indispensable de procéder à une biopsie exérèse avec un examen anatomopathologique au moindre doute.

Conflits d’intêrets

Absence de lien financier pouvant faire l’objet d’un conflit d’intérêt.


 Le texte n’a pas fait l’objet d’une présentation antérieure lors d’un congrès.

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