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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 3
pages 169-173 (mars 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.11.017
Received : 2 April 2009 ;  accepted : 21 October 2009
Phacoémulsification : intérêt de la visite du lendemain ?
Phacoemulsification: advantages of a consultation the day after surgery?
 

O. Pajot , C. Mazit, G. Jallet, J.-M. Ebran, I. Cochereau
Service d’ophtalmologie, CHU d’Angers, Angers, France 

Auteur correspondant. CHU d’Angers, 4 rue Larrey, 49933 Angers Cedex 9, France.
Résumé
Introduction

La chirurgie de la cataracte est l’intervention la plus pratiquée en France. La visite à J1 est une contrainte qui limite l’extension de la prise en charge en ambulatoire aux patients pouvant se déplacer le lendemain. Nous avons évalué l’utilité de cette visite systématique en termes de modifications thérapeutiques.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective des patients opérés de la cataracte dans un CHU de février à juillet 2006. Le principal paramètre étudié était la modification du traitement postopératoire après la visite à J1.

Résultats

Parmi 145 hommes et 235 femmes d’âge moyen égal à 73,8 ans (43-92) et représentant 380 yeux opérés, 86 % étaient en hospitalisation conventionnelle, 70 % étaient opérés par un senior et 66 % n’avaient pas de suture. À la visite à J1, 11 modifications (2,9 %) ont été notées : 1 point pour athalamie, 1 Seidel, 4 hypertonies (>30mmHg), 5 inflammations importantes de chambre antérieure. Toutes sont survenues parmi les 325 patients hospitalisés et aucun changement thérapeutique n’est survenu parmi les 55 patients en ambulatoire. Parmi les 380 yeux, la seule modification thérapeutique significative à J1 était la pose d’un point pour athalamie ; les autres changements de traitement étaient mineurs.

Conclusion

Le faible rendement de la visite à J1 pose le problème de son intérêt sur des grandes cohortes de patients. Les pays anglo-saxons et scandinaves ne revoient leurs patients qu’à 1 mois. Pour les patients sans risque particulier et après une chirurgie non compliquée, des recommandations écrites et expliquées au patient, avec un numéro de téléphone pour joindre l’équipe chirurgicale, devraient permettre de la supprimer.

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Summary
Introduction

Cataract surgery is the most frequent surgery in France. The D1 consultation limits the extension of ambulatory care to patients who can return on their own the day after sugery. We assessed the usefulness of this systematic D1 consultation in terms of therapeutic modifications.

Material and méthode

Retrospective study of patients who underwent cataract surgery in a teaching hospital from february to july 2006. The major parameter was the modification of postsurgical treatment after the D1 consultation.

Results

Of the 380 operated eyes studied, the patients included 145 men and 235 women, the mean age was 73.8 years (range, 43–92), 86% underwent conventional hospitalization, 70% had been operated by a senior surgeon, and 66% had no suture. At the D1 visit, 11 modifications (2.9%) were recorded: one case of athalamia, one Seidel-positive test, four cases of high IOP (>30mmHg), and five severe inflammations of the anterior segment. All the treatment changes were reported in the group of hospitalized patients, none were reported in the ambulatory patients. Of the 380 eyes studied, only one required sutures at D1, the other treatment changes were minor.

Conclusions

The low output of the D1 visit raises the problem of its relevance in terms of public health. In most of the English-speaking and Scandinavian countries, patients have only one postoperative visit at 1 month. Patients could receive written and oral recommendations and a hotline number to contact the surgical team, which could allow the D1 visit to be discontinued for standard patients with uncomplicated surgery.

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Mots clés : Phacoémulsification, Cataracte, Chirurgie ambulatoire

Keywords : Phacoemulsification, Cataract, Ambulatory surgery


Introduction

La phacoémulsification avec implantation, avec 500 000 opérations par an, est l’intervention programmée la plus pratiquée en France. L’objectif affiché par les autorités de tutelle est d’atteindre 85 % d’ambulatoire. L’obstacle le plus fort à l’essor de l’ambulatoire est la visite du lendemain. Initialement, la visite à J1 avait pour rôle de détecter les complications, d’adapter le traitement et de rassurer le patient. Mais l’intérêt de cette visite est remis en question par de nombreux chirurgiens en France comme ailleurs dans le monde. Afin d’évaluer le risque médical encouru si l’on supprimait la visite à J1, nous avons étudié les modifications thérapeutiques secondaires à la visite à J1 parmi des patients opérés de cataracte.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective de tous les patients opérés dans notre service sur la période de février à juillet 2006. Les critères d’inclusion étaient la phacoémulsification avec implantation non combinée. Les patients valides, bien entourés, sans risque opératoire et habitant à moins de 50 km étaient pris en charge en ambulatoire.

La prophylaxie antibiotique préopératoire orale concernait les patients monophtalmes, les patients ayant eu une endophtalmie de l’œil adelphe, les patients diabétiques ou immunodéprimés. Elle consistait en un comprimé de lévofloxacine le matin de l’intervention.

Le protocole de surveillance postopératoire du service comprenait une visite à J1, puis une consultation entre J4 et J8, puis une autre à 1 mois afin de prescrire les lunettes. Le traitement postopératoire standard comprenait de la dexaméthasone associée à de la tobramycine à raison d’1 goutte matin, midi et soir pendant 1 à 4 semaines (selon l’opérateur), du tropicamide (1 goutte le soir pendant 8 jours) et un pansement occlusif la nuit pendant 8 jours. Le paramètre étudié était la modification du protocole thérapeutique postopératoire.

Résultats

La population comportait 380 yeux opérés chez 145 hommes et 235 femmes d’âge moyen égal à 73,8 ans (43-92). L’hospitalisation était conventionnelle pour 325 patients (86 %) et ambulatoire pour 55 d’entre eux (14 %). L’hospitalisation conventionnelle comprenait la nuit postopératoire à l’hôpital. Parmi les 380 yeux opérés, 265 (70 %) ont été opérés par un sénior et 115 (30 %) par un interne assisté d’un sénior. Deux tiers des yeux (251/380) n’ont pas eu de suture. Tous ont été revus à J1.

À J1, onze changements de protocole (2,9 %) ont été notés : un point pour athalamie, un Seidel traité par acétozolamide oral, 4 hypertonies supérieures à 30mmHg traitées par acétozolamide oral, 5 Tyndall de chambre antérieure supérieurs à 2+ qui ont été traités par l’ajout d’une application de dexaméthasone en pommade le soir pendant 7 jours. Tous les changements de protocole sont survenus dans le groupe des hospitalisés ; aucun changement de protocole thérapeutique n’a été constaté dans le groupe des patients ambulatoires.

Discussion

La visite à J1 post-phacoémulsification est encore pratiquée en France alors qu’elle est abandonnée en Amérique du Nord et en Europe du Nord par la majorité des chirurgiens pour les opérations pratiquées en ambulatoire chez les patients standards sans facteur de risque ni difficulté technique particulière. Par ailleurs, épargner la visite à J1, si elle n’est pas indispensable, permettrait d’améliorer le confort des patients souvent âgés et plus difficilement déplaçables.

En France, l’Assurance maladie incite implicitement à supprimer la visite à J1 puisque le transport pour revenir voir son chirurgien le lendemain de l’intervention n’est pas pris en charge.

Les suites postopératoires des phacoémulsifications simples étant de plus en plus calmes grâce aux progrès techniques, le but de notre étude était de répertorier de façon objective les complications postopératoires de nos phacoémulsifications afin d’évaluer le risque encouru par la suppression de cette visite dans notre population d’opérés. Parmi 380 yeux opérés, une seule vraie complication a été notée : une athalamie qui a nécessité la pose d’un point, les 10 autres complications étant mineures et probablement spontanément résolutives. En d’autres termes, le nombre de patients à examiner pour trouver une complication majeure est de 380, et de 36 pour trouver une complication mineure. À une époque où le temps médical devient précieux, il apparaît licite de limiter les contrôles inutiles. Pour ce faire, il faut développer l’aide grâce à des assistants compétents et formés et standardiser les pratiques sur des populations ciblées selon des critères reconnus par les communautés médicales. Une discussion ouverte et consensuelle des sociétés savantes dont les résultats seraient consignés par écrit serait la meilleure protection de l’ophtalmologiste à qui l’on ne pourrait pas reprocher d’avoir adopté une attitude originale.

Notre étude suggère que la suppression de la visite à J1 sur une population ciblée de patients sans facteurs de risque semble raisonnable dans la mesure où elle est accompagnée de précautions : le patient doit avoir été traité selon les recommandations reconnues et validées par les sociétés savantes, toutes les informations lui permettant de contacter le service 24 heures sur 24 en cas de problème doivent lui avoir été communiquées, avec pour corollaire la formation du personnel qui sera ainsi apte à répondre aux appels. En cas de doute, un contrôle à J1 doit être réalisé. Enfin, l’appel du lendemain par les services ambulatoires permet de s’assurer de l’absence de signes d’appel.

Dès 1996, des études cliniques confirmaient les impressions cliniques des chirurgiens en concluant à l’absence d’intérêt pour le patient d’un contrôle à J1 dans la mesure où l’intervention par phacoémulsification avec implantation s’était déroulée sans complication [1].

Les 2,9 % de modifications du protocole thérapeutique postopératoire de notre étude ne concernent que des patients hospitalisés. L’hospitalisation était justifiée par l’éloignement, la solitude, le handicap, le refus et/ou la présence de facteurs de risque. Le seul cas grave était une athalamie sur fuite qui aurait pu être diagnostiquée lors d’un examen à la sortie du patient quelques heures après la chirurgie. Un examen à J0 permet de vérifier l’absence d’anomalie « mécanique » précoce. Pour des raisons évidentes d’organisation, le chirurgien peut difficilement l’effectuer lui-même, même avec une lampe à fente dans le bloc. La délégation de cet examen de vérification précoce à du personnel formé, une infirmière ou une autre aide paramédicale, n’a pas posé de problème [2] : une étude prospective randomisée publiée en 2003 portant sur 362 patients a comparé deux groupes de patients opérés de la cataracte par phacoémulsification non compliquée. Dans le premier groupe, le contrôle postopératoire était effectué à J1 et dans le second à J0, à l’ophtalmoscope par une infirmière, avant la sortie et après le retrait du pansement 3 heures après l’intervention. Les complications et incidents survenus étaient ensuite répertoriés. À deux semaines, il n’y avait pas de différence significative d’acuité visuelle entre les 2 groupes et à quatre mois, il n’y avait pas de différence de ressenti des patients par rapport à leur prise en charge.

En pratique, cet examen s’articule bien avec l’instillation des premières gouttes d’anti-inflammatoires et d’antibiotiques, qu’on a tendance à réaliser de plus en plus tôt après la chirurgie : cette première instillation par un professionnel avec explications au patient juste avant son départ peut être combinée avec une vérification du positionnement de l’implant, de l’étanchéité de l’incision et de la profondeur de la chambre antérieure. En revanche, il faut savoir que l’inflammation de la chambre antérieure et l’œdème cornéen sont parfois importants quelques heures après la chirurgie. Si la visite à J0 s’impose pour les patients à risque ou après chirurgie compliquée, son intérêt reste à démontrer pour les patients standards à chirurgie simple.

Une étude prospective publiée en 2000 et portant sur 238 patients opérés de phacoémulsification avec implantation a été conduite pour déterminer l’intérêt du contrôle postopératoire à J0 par rapport à J1 [3]. Les patients avaient été séparés en 2 groupes : chirurgie simple (n=231) versus chirurgie compliquée (n=7). Les conclusions de l’étude étaient que le contrôle à J1 peut être supprimé pour les patients ayant eu une chirurgie non compliquée et qu’un simple contrôle entre 1 et 2 semaines après la chirurgie suffit si le patient a été correctement informé des complications et des signes devant l’amener à consulter plus tôt si besoin. La feuille de recommandations délivrée à la sortie du patient doit être explicite et comporter en particulier les numéros de téléphone d’un interlocuteur joignable 24h/24.

Une étude rétrospective publiée en 2002 et portant sur 465 patients avait pour but de déterminer si les patients opérés de phacoémulsification avec implantation non compliquée pouvaient être examinés uniquement à J0, puis à J4 afin de surveiller, notamment, la survenue éventuelle d’un pic de pression en postopératoire immédiat. Les patients ont été répartis en 2 groupes avec ou sans glaucome, puis examinés à J0, J1, J4. La conclusion de l’étude est qu’après une phacoémulsification non compliquée, les patients des 2 groupes peuvent être examinés uniquement à J0 et J4 pour dépister et manager un éventuel pic tensionnel précoce postopératoire sans perte de chance pour le patient [4].

En 2006, une équipe a examiné, de façon prospective et consécutive à J1, 510 patients opérés de phacoémulsification non compliquée. Avec une incidence d’évènements indésirables graves de 1,6 %, ils ont conclu que dans certaines conditions (geste chirurgical, terrain du patient, structure de soins), le contrôle à J0 aurait pu remplacer le contrôle à J1 de manière avantageuse [5].

Une autre étude rétrospective publiée en 2001 à partir de 1000 patients va même dans le sens de la suppression de la visite à une semaine étant donné sa faible capacité à découvrir d’éventuelles complications postopératoires [6]. Une endophtalmie a été découverte à J30 sur un œil blanc indolore, mais la visite à J1 n’a pas servi à dépister cette endophtalmie.

La détection d’une endophtalmie à J1 est exceptionnelle. Parmi les 420 endophtalmies de l’Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) [7] survenues dans les 6 semaines après la chirurgie, la médiane de découverte d’une endophtalmie dans cette étude était à J6 (Tableau 1). Tous les patients se plaignaient d’une vision trouble et 75 % d’une douleur, ce qui souligne une fois de plus l’importance d’une bonne information orale et écrite associée à un numéro d’appel d’urgence pour prendre en charge rapidement ce type de complication.

Le rapport de l’European Society of Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS) de 2005 [8] rapporte que l’endophtalmie débute par une phase d’incubation cliniquement asymptomatique qui dure 16 à 18 heures, même pour les bactéries les plus virulentes. Pour les bactéries les plus communes (Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus ), le délai moyen est de 3 jours après la chirurgie. La visite à J1 peut être faussement rassurante.

Des échelles d’estimation préopératoire du risque de complication peropératoire [9] ayant déjà été validées, il apparaît licite de proposer à nos patients une prise en charge appropriée à son risque estimé.

En pratique, nous distinguons trois catégories de patients pour le suivi postopératoire de la chirurgie de la cataracte (Tableau 2). Le premier groupe, majoritaire, comprend les patients sans problèmes pouvant être dispensés de visite à J1. Le deuxième groupe a un examen à J0 sans examen à J1 : ce sont des patients sans facteur de risque, mais pour lesquels existe un doute après une chirurgie plus perturbée que prévue. Le troisième groupe comprend tous les patients ayant des facteurs de risque oculaires ou généraux et ayant un examen systématique à J1.

Notre étude n’a pas évalué le ressenti psychologique, tel que le stress d’être livrés à eux-mêmes, des 14 % de nos patients en ambulatoire, ni le confort rassurant que procure l’hospitalisation chez le reste des patients. Nous pouvons néanmoins préciser qu’à la suite de cette étude, nous avons modifié nos pratiques selon le Tableau 2 : nous réalisons 82 % des interventions de la cataracte en ambulatoire sans visite systématique à J1 pour la majorité des patients depuis bientôt 2 ans en toute sérénité.

Notre étude ne comportant que 14 % de patients opérés en ambulatoire suscite l’intérêt d’une nouvelle étude prospective afin de confirmer ces résultats en incluant uniquement des patients hospitalisés en ambulatoire pour étudier le J1.

Nous n’avons pas étudié la visite à J4-J6 pour laquelle les mêmes questions se posent, mais de façon moins importante parce que l’œil est moins inflammatoire et est déjà en phase de cicatrisation. Il apparaît souvent plus facile aux patients de revenir quelques jours après l’intervention que le lendemain. La décision de revoir le patient à J4-J6 revient au chirurgien.

Conclusion

Le remplacement de la consultation à J1 par un appel téléphonique est une évolution indispensable pour développer l’ambulatoire.

Notre travail apporte un argument objectif en faveur de la suppression de cette visite pour la majorité des patients si les conditions suivantes sont réunies : patient sans risque particulier avec au minimum un accompagnant, chirurgie non compliquée, information orale et écrite sur les risques et complications postopératoires donnée au patient et consignée dans le dossier, numéro d’appel 24h/24 communiqué au patient avec du personnel formé pour répondre en cas d’urgence avec possibilité de prise en charge rapide dans une structure spécialisée. En cas de doute, un contrôle à J0 consolide cette option en réconfortant le chirurgien et son patient.

Les recommandations actuelles de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) fixent le taux de chirurgie ambulatoire à 85 %. L’adaptation des pratiques médicales aux règles de l’Assurance maladie demande à être soutenue par les recommandations des sociétés savantes élaborées sur un consensus d’experts en fonction de l’état de l’art et des pratiques, afin d’apporter un soutien académique en cas de contestation de la part des patients. Le caractère consensuel de cette adaptation permettra de faire des économies de santé et d’apporter un confort maximal aux patients tout en garantissant une pratique médicale sécurisée pour ces derniers, ainsi que pour les ophtalmologistes.

Conflit d’intérêt

Aucun.


Remerciements

Nous remercions Marie-Pierre Sire pour les aides techniques.

Références

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Muhtaseb M., Kalhoro A., Ionides A. A system for preoperative stratification of cataract patients according to risk of intraoperative complications: a prospective analysis of 1441 cases Br J Ophthalmol 2004 ;  88 : 1242-1246 [cross-ref]



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