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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 5
pages 299-306 (mai 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.015
Received : 2 September 2009 ;  accepted : 17 February 2010
Diversité clinique du lymphome de Malt orbitaire et intérêt du PET-scan. À propos de quatre cas
PET-scan in orbital Malt lymphoma and its value in diagnosis and management: A series of four cases
 

A. Le Corre a, , H. El Chehab b, T. De Revel c, X. Burelle a, J. Margery d, J.-M. Dot e, G. Ract-Madoux a, N. Salaun a, C. Grasswill a, F. May f, C. Dot b
a Service d’ophtalmologie, HIA Legouest-Metz, 27, avenue Plantières, BP 10, 57998 Metz-Armées, France 
b Service d’ophtalmologie, HIA Desgennettes, 69275 Lyon, France 
c Service d’hématologie, HIA Percy, 92141 Clamart, France 
d Service de pneumologie, HIA Percy, 92141 Clamart, France 
e Service de pneumologie, HIA Desgennettes, 69275 Lyon, France 
f Service d’ophtalmologie, HIA du Val-de-Grâce, 75230 Paris, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

La localisation orbitaire du lymphome de mucosa associated lymphoid tissue (Malt) est rare et peut se manifester sous des formes très différentes, parfois déroutantes. Le recours à la biopsie est déterminant pour le diagnostic, dont le délai est habituellement long. Nous illustrons l’intérêt de la tomographie à émission de positon (TEP), peu utilisée en ophtalmologie, par les quatre cas cliniques.

Observations

Cas 1 : une femme, âgée de 41 ans, consulta pour une dacryoadénite unilatérale corticorésistante. La TEP mit en évidence une fixation nette du 18F-désoxy-glucose (18F-DG) au niveau orbitaire. Après confirmation anatomopathologique, une radiothérapie orbitaire de 36 grays fut réalisée et aboutit à la guérison clinique et tomographique. Cas 2 : un homme, âgé de 61 ans, présentant un carcinome pulmonaire à petites cellules, fut adressé pour une exophtalmie unilatérale. L’IRM mit en évidence une infiltration orbitaire bilatérale, avec hyperfixation en TEP. La suspicion clinique de métastase orbitaire fut levée par la biopsie qui conclut à un lymphome de Malt. Cas 3 : une femme, âgée de 64 ans, consulta pour une hyperhémie conjonctivale unilatérale résistant aux traitements antibiocorticoïdes topiques prescrits. Il s’agissait en fait d’une myosite du muscle droit supérieur. À la TEP, il existait une forte fixation extrapleurale. Le diagnostic de lymphome de Malt fut retenu suite à la biopsie musculaire. Cas 4 : une femme, âgée de 68 ans, aux antécédents connus de lymphome de Malt à localisation sinusienne, présentait une diplopie intermittente. Une seconde localisation orbitaire aspécifique fut mise en évidence à la tomodensitométrie ; elle présentait une importante fixation à la TEP. La biopsie conclut à un lymphome de Malt, avec transformation vers un lymphome agressif.

Conclusion

Les publications sur le lymphome de Malt orbitaire sont peu nombreuses et concernent de petites séries, eu égard à la fréquence peu élevée de cette pathologie. La lenteur d’évolution du processus ainsi que sa corticorésistance doivent faire suspecter ce diagnostic rare. La réalisation d’une TEP (avant la biopsie orientée) montrant une fixation en orbite dans trois cas a été contributive dans la prise en charge pour les quatre cas. Outre l’intérêt diagnostique, la fixation unique ou multiple influe directement sur la décision thérapeutique et le suivi de ces patients.

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Summary
Introduction

The orbital location of mucosa associated lymphoid tissue (Malt) lymphoma (ML) is rare and can appear in very different forms. Biopsy is decisive for diagnosis. Although the positron emission tomography (PET) scan is rarely used in ophthalmology, it appears useful in our experience. We report four cases illustrating the diversity of the orbital localization in ML. Case 1 is a 41-year-old woman presenting unilateral corticosteroid-resistant dacryoadenitis. The PET-scan clearly fixed at the orbit. After anatomopathologic confirmation, a 36-Gy orbital radiotherapy was carried out, leading to the clinical and tomographic remission.

Case reports

Case 2 is a 61-year-old patient, presenting a small cell carcinoma of the lung, initially referred for unilateral exophthalmia. MRI highlighted a bilateral orbital infiltration, with a hot spot on the PET-scan. The clinical suspicion of orbital metastasis was not confirmed: the biopsy concluded in ML. Case 3 is a 64-year-old woman, referred for unilateral and resistant conjunctival hyperemia. Clinical diagnosis was myositis of the superior rectus muscle. The PET-scan did not fix in the orbit but revealed a pleural location. The muscular biopsy concluded once again in ML. Case 4 is a 68-year-old woman who had a history of sinusal ML. Diplopia with a second orbital location, non specific in CT but fixed in PET, was found. The biopsy concluded in ML with transformation toward an aggressive lymphoma.

Conclusion

Although the lacrimal gland location is well-known, unspecific orbital infiltration and orbital myositis are less common, which highlights the value of a non invasive exploration before biopsy. The advantages of the PET scan in orbital ML has not been sufficiently studied. In our experience, it was useful in these four cases. Orbital ML can take on different aspects that are sometimes misleading. PET is very useful in diagnosis before the biopsy, in therapeutic decisions, and in follow-up after treatment even if it does not always fix in the orbit.

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Mots clés : Lymphome de Malt, TEP, Orbite, Glande lacrymale, Muscle oculomoteur

Keywords : Malt lymphoma, PET-scan, Orbit, Lacrimal gland, Extraocular muscle


Introduction

Le lymphome de type mucosa associated lymphoid tissue (Malt) est une entité décrite par Isaacson et Wright en 1983 [1]. Ce lymphome B se développe à partir de la zone marginale des follicules lymphoïdes associés aux muqueuses et représente un sous-groupe des lymphomes de la zone marginale. Il compte pour moins de 10 % des lymphomes non hodgkiniens. L’atteinte de la sphère ophtalmologique est rare : moins de 3 % de l’ensemble des lymphomes de Malt rapportés [2]. Le lymphome de Malt orbitaire peut se manifester sous des formes très différentes, parfois déroutantes. Si la biopsie reste le meilleur moyen pour un diagnostic de certitude, la tomographie par émission de positons (TEP), technique d’imagerie métabolique récente peu utilisée en ophtalmologie, peut s’avérer très utile dans la prise en charge de ces patients. Nous rapportons quatre cas cliniques illustrant l’intérêt de cet examen mais aussi la diversité clinique du lymphome de Malt orbitaire.

Observations
Cas 1

Une femme, âgée de 41 ans, présente une dacryoadénite unilatérale, corticorésistante, sans pathologie granulomateuse associée, associée à une masse palpébrale supéro-externe gauche évoluant depuis un an (Figure 1). L’examen oculaire était normal, en dehors de plis choroïdiens au pôle postérieur (Figure 2).



Figure 1


Figure 1. 

Cas 1 : dacryoadenite.

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Figure 2


Figure 2. 

Cas 1 : plis choroïdiens.

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Le scanner orbitaire mettait en évidence une hypertrophie de la glande lacrymale gauche, sans toutefois pouvoir écarter un processus bilatéral asymétrique (Figure 3). L’effet de masse postérieur sur le globe oculaire était patent. En TEP, il existait une fixation orbitaire gauche nette sans fixation controlatérale (Figure 4).



Figure 3


Figure 3. 

Cas 1 : TDM, hypertrophie de la glande lacrymale.

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Figure 4


Figure 4. 

Cas 1 : TEP, fixation de la glande lacrymale gauche.

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Une première biopsie transconjonctivale ne fut pas contributive pour le diagnostic, la seconde réalisée par voie transpalpébrale permit de poser le diagnostic de lymphome de Malt de bas grade (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Cas 1 : résultats anatomopathologiques.

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En raison de la fixation unique en orbite gauche à la TEP, une radiothérapie orbitaire unilatérale gauche de 36 grays (en 18 séances de deux grays) fut réalisée. Ce traitement permit une guérison clinique et tomographique en un mois et demi (Figure 6, Figure 7) et l’absence récidive pendant au moins deux ans.



Figure 6


Figure 6. 

Cas 1 : TDM, après six semaines de traitement disparition de l’hypertrophie lacrymale.

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Figure 7


Figure 7. 

Cas 1 : TEP, après six semaines de traitement disparition de la fixation lacrymale.

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Cas 2

Un homme, âgé de 61 ans, présentant un carcinome pulmonaire à petites cellules, fut adressé pour une exophtalmie unilatérale avec hypertropie. À l’examen, étaient constatés un syndrome de masse sous-palpébrale gauche et une infiltration conjonctivale gauche (Figure 8, Figure 9).



Figure 8


Figure 8. 

Cas 2 : masse sous palpébrale gauche.

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Figure 9


Figure 9. 

Cas 2 : irritation conjonctivale.

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L’imagerie (Figure 10, Figure 11) mit en évidence une infiltration orbitaire bilatérale, avec une hyperfixation en TEP (Figure 12).



Figure 10


Figure 10. 

Cas 2 : IRM, infiltration orbitaire bilatérale.

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Figure 11


Figure 11. 

Cas 2 : IRM, infiltration orbitaire.

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Figure 12


Figure 12. 

Cas 2 : TEP, hyperfixation gauche.

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La suspicion clinique de métastase orbitaire fut levée par la biopsie dont l’examen anatomopathologique conclut à un lymphome de Malt (Figure 13).



Figure 13


Figure 13. 

Cas 2 : résultats anatomopathologiques.

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Étant donné le contexte général, une chimiothérapie (carboplatine+étoposide [VP16]) fut instituée, permettant une régression des lésions en deux cures. Le mauvais pronostic du carcinome pulmonaire à petites cellules ne permit pas d’avoir un recul important avant le décès du patient.

Ce cas illustre une association pathologique rare (carcinome à petite cellule et lymphome de Malt).

Cas 3

Une femme, âgée de 64 ans, consulta pour une hyperhémie conjonctivale unilatérale résistant à des traitements antibiocorticoïdes topiques prescrits depuis trois mois (Figure 14).



Figure 14


Figure 14. 

Cas 3 : myosite du droit supérieur.

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Une myosite du droit supérieur fut confirmée par l’imagerie (Figure 15, Figure 16). La TEP ne mit pas en évidence de fixation au niveau de l’orbite, mais une localisation extra-orbitaire pleurale fut retenue (Figure 17).



Figure 15


Figure 15. 

Cas 3 : TDM, infiltration du muscle droit supérieur.

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Figure 16


Figure 16. 

Cas 3 : IRM, infiltration du muscle droit supérieur.

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Figure 17


Figure 17. 

Cas 3 :TEP, fixation pleurale.

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La biopsie musculaire permit de poser le diagnostic de lymphome de Malt dont la localisation musculaire est exceptionnelle.

Étant donnée l’existence d’une localisation double, une immunothérapie (Ac anti-CD20 – Mabthera®) fut instaurée. Elle permit une guérison clinique (Figure 18) après quatre cures de Mabthera®. Aucune récidive n’était notée à quatre ans pour cette patiente.



Figure 18


Figure 18. 

Cas 3 : disparition clinique de la myosite après traitement.

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Cas 4

Une femme, âgée de 68 ans, déjà suivie en ORL pour un lymphome de Malt du sinus maxillaire gauche isolé, traité trois ans auparavant par chimiothérapie et radiothérapie, présentait une diplopie intermittente en lecture prolongée.

À l’examen, il existait, à gauche, une masse sous-palpébrale inférieure de consistance dure et bosselée (Figure 19). L’examen endoculaire était strictement normal, avec notamment l’absence de syndrome de masse postérieure.



Figure 19


Figure 19. 

Cas 4 : masse sous palpébrale inférieure gauche.

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Le scanner mit en évidence une masse inféro-orbitaire gauche se prolongeant le long de l’ethmoïde en arrière (Figure 20). En raison des nombreux antécédents carcinologiques de la patiente, étaient suspectées soit une extension ou récidive orbitaire du lymphome de Malt, soit une métastase orbitaire. Une TEP fut réalisée et révéla un hypermétabolisme modéré au contact du muscle interne sans autre localisation corporelle. La biopsie transcutanée orbitaire gauche permit de confirmer le diagnostic de récidive orbitaire du lymphome de Malt connu, mais mit en évidence un index de prolifération élevé faisant discuter une transformation en un lymphome agressif. Une chimiothérapie (Mabthera® et DHAP : associant dexamethasone, aracythine et cysplatine) de quatre cures de chimiothérapie fut instituée et permit une rémission complète. Étant donné l’agressivité du lymphome et la survenue d’une rechute, un traitement d’entretien par immunothérapie (Ac anti-CD20 – Mabthera®, une injection tous les trois mois) a été entrepris depuis un mois.



Figure 20


Figure 20. 

Cas 4 : TDM, masse orbitaire gauche.

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Discussion
Lymphome de Malt orbitaire

La localisation orbitaire du lymphome de Malt est rare (3 %) et les publications sur ce sujet sont peu nombreuses, rapportant alors de petites séries. Ils surviennent en général dans la sixième décade. L’atteinte est par ordre de fréquence : orbitaire, conjonctivale, palpébrale, lacrymale et enfin musculaire. Dans ce cas, il s’agit le plus souvent du muscle droit supérieur comme l’illustre notre troisième cas ou du droit inférieur [3]. Souvent unilatéraux, les lymphomes de Malt peuvent être bilatéraux dans 13 à 21 % des cas et multifocaux dans 5 % [4]. Le caractère bilatéral de la tumeur est plus fréquent dans les tumeurs à localisation conjonctivale [5].

Le délai diagnostic moyen après l’apparition des premiers symptômes est long : de 18 à 24 mois selon les séries. Il souligne la lenteur d’évolution du processus mais aussi le retard de la biopsie-diagnostic parfois non contributive au premier geste. La lenteur d’évolution ainsi que sa corticorésistance, malgré une réponse partielle initiale, doivent faire suspecter ce diagnostic.

Le pronostic des lymphomes de Malt de bas grade orbitaires traités est excellent avec une survie de 100 % à cinq ans, de 75 % à dix ans [5, 6, 7]. La localisation conjonctivale a été identifiée pour avoir un meilleur pronostic, tandis que les localisations profondes orbitaire et lacrymale sont de moins bon pronostic [3].

Devant toute suspicion clinique, il faut réaliser une biopsie avec une analyse histologique, immunophénotypique (antigène AE1-AE3), immunohistochimique (CD20+) et biomoléculaire (t.11-18) après la TEP, afin d’éviter un faux-positif en imagerie observé après un geste chirurgical [8, 9]. La découverte d’un lymphome non hodgkinien doit conduire à une prise en charge multidisciplinaire avec la réalisation d’un bilan initial complet hématologique et oncologique et la réalisation d’un suivi rapproché (six mois) et prolongé (cinq ans) du patient. La transformation en lymphome malin de haut grade bien qu’exceptionnelle ne peut être ignorée comme nous le souligne le quatrième cas [1].

Intérêt de la TEP

La TEP (tomographie à émission de positons) est une technique d’imagerie scintigraphique fonctionnelle récente. Elle est apparue en France seulement depuis une dizaine d’années et initialement pour des indications oncologiques [10]. Elle est destinée à fournir des images de la distribution d’un traceur radioactif injecté au patient : le 18 F-Fluorodéoxyglucose (18 FDG). Celui-ci s’accumule de façon stable dans les cellules, proportionnellement à leur activité glycolytique. Cela permet d’utiliser l’augmentation connue de la glycolyse dans les lésions malignes pour les reconnaître comme telles. La résolution spatiale est d’environ 5mm [11].

Ces quatre cas cliniques soulignent l’intérêt de la TEP dans notre spécialité [1, 12].

Intérêt diagnostique de malignité

Même si la TEP a une fixation inconstante dans les petites séries publiées, elle s’avère particulièrement intéressante dans notre expérience. Elle est positive dans trois cas sur quatre en orbite. Dans le cas négatif de la localisation musculaire (discrimination insuffisante vraisemblable), elle a permis la mise en évidence d’une fixation extra-orbitaire et a été déterminante pour le choix thérapeutique. Notre cas du lymphome de Malt de la glande lacrymale ayant un marquage indiscutable en TEP est contradictoire avec les résultats publiés par Hoffmann et al. et pour lesquels la TEP n’est pas contributive pour les localisations extranodales des lymphomes de Malt [13, 14]. Devant une atteinte orbitaire, l’imagerie classique (TDM, IRM) manque de spécificité. Elle ne permet pas de différencier avec certitude un processus malin d’une pathologie bénigne inflammatoire ou non développée exclusivement aux dépens des tissus mous intra-orbitaire [4]. La TEP ne permet pas non plus de différencier avec précision une tumeur maligne d’une tumeur inflammatoire du fait de l’existence d’une glycolyse également accrue au sein des cellules inflammatoires. Cependant, la différence est possible grâce à un niveau de fixation supérieur observé dans la plupart des cellules malignes. Ces fixations bénignes inflammatoires du 18 F-fluorodeoxyglucose incitent au développement de traceurs d’autres métabolismes, plus directement reliés à la prolifération cellulaire [11].

Intérêt de la TEP dans le bilan d’extension des lymphomes

Il n’est plus à démontrer en oncologie et la TEP est largement utilisée dans le bilan initial des lymphomes dans leur globalité.

Dans notre expérience, la TEP a permis de façon non invasive le diagnostic d’une atteinte unilatérale dans le premier cas, bilatérale dans le deuxième et disséminée dans le troisième et dernier cas. Ces résultats ont conditionné directement les décisions thérapeutiques :

cas 1 : l’absence de localisation bilatérale et extra-orbitaire a fait opter pour la radiothérapie seule. Elle permet un excellent contrôle local (dans plus de 95 %) des cas avec peu de complications ophtalmologiques en dessous de 35 Gy [8] ;
cas 2, 3 et 4 : la localisation multiple spatiale ou temporelle des trois autres cas, nous a conduit à réaliser un traitement systémique.

Intérêt de la TEP dans le contrôle de la réponse au traitement et le suivi

Celui-ci est d’autant plus intéressant qu’il existe une masse résiduelle. La TEP est supérieure aux autres techniques d’imagerie classique pour le diagnostic secondaire en différenciant une récidive de lymphome d’une fibrose post-radiothérapie par exemple [15, 16].

La prise en charge des lymphomes de Malt orbitaires reste cependant controversée. Une radiothérapie locale peut être envisagée dans les formes isolées. Si cette atteinte est de petit volume et de faible évolutivité, un suivi seul et régulier peut être discuté selon les auteurs [1, 4]. S’il existe une seconde localisation, une chimiothérapie est préconisée. De nouveaux traitements tels que l’immunothérapie par anticorps monoclonal anti-CD20 associée ou non à la chimiothérapie sont envisagés, selon le degré d’agressivité de la tumeur. Enfin, l’hypothèse récente d’une implication infectieuse à Chlamydia psittaci dans les lymphomes de Malt modulent encore la prise en charge de ces patients pour certains auteurs [17, 18].

Conclusion

La présentation du lymphome de Malt orbitaire est multiple. Il représente une entité très distincte du lymphome oculocérébral. Il peut atteindre les voies lacrymales, les tissus mous de l’orbite mais aussi les muscles oculomoteurs. La corticosensibilité partielle des lésions est un critère de suspicion diagnostique. La TEP, puis la biopsie orientée sont décisifs pour son diagnostic et son suivi. Malgré un intérêt évident, la sensibilité et la spécificité de la TEP (élevées pour les autres lymphomes) restent encore mal évaluées pour le lymphome de Malt orbitaire, en raison de la fréquence peu élevée de cette pathologie. D’autres publications devraient dans les années à venir confirmer l’apport de cette technique d’imagerie métabolique dans la prise en charge des patients.

Conflit d’intérêt

Pas de conflit d’intérêt.

Références

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