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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 5
pages 312-318 (mai 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.008
Received : 23 December 2009 ;  accepted : 16 February 2010
T2A et chirurgie orbitopalpébrale : l’ambulatoire est-il vraiment rentable pour l’établissement ?
Activity-based financing: Is ambulatory care profitable for the institution?
 

M. Souchier a, A. Muselier a, M. Vourch b, H. Aubé b, A. Juniot c, C. Creuzot-Garcher a, A.-M. Bron a,
a Service d’ophtalmologie, hôpital Général, centre hospitalier universitaire de Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, BP 1519, 21000 Dijon cedex, France 
b Département d’information médicale, centre hospitalier universitaire de Dijon, 21000Dijon, France 
c Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire de Dijon, 21033Dijon, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Une nouvelle version de la tarification à l’activité (T2A) a été publiée le 1er mars 2009. Nous avons cherché à évaluer son retentissement sur les recettes liées aux chirurgies des paupières, des voies lacrymales, des cavités et de l’orbite antérieure dans un service hospitalier d’ophtalmologie.

Patients et méthodes

Nous avons recueilli le nombre d’actes effectués en 2008 ainsi que les codes correspondant à ces chirurgies. Nous avons utilisé les tarifs des trois groupes homogènes de séjour (GHS) de la V11, pour ces codes et avons comparé la totalité des recettes directes obtenues pour un acte pratiqué en ambulatoire ou en hospitalisation d’une ou plusieurs nuits.

Résultats

Deux cent quarante-huit patients opérés entre janvier et décembre 2008 ont été inclus. Pour 87,5 % des patients, l’intervention s’est déroulée en ambulatoire. La moins bonne rétribution des actes en ambulatoire entraînerait un manque à gagner pour la structure hospitalière d’environ 184 500 euros sur un an (soit 79 % des recettes liées à ces types de chirurgie sur l’année).

Discussion

À l’aide d’une organisation rigoureuse, il est possible de faire bénéficier la majorité de nos patients d’une prise en charge en ambulatoire. Néanmoins, la T2A ne favorise actuellement pas financièrement ce mode de prise en charge dans le domaine de la chirurgie orbitopalpébro-lacrymale, et il faut espérer à l’avenir une évolution de cette tarification vers plus de cohérence.

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Summary
Introduction

The aim of this study was to evaluate the impact of the 11th version of the National Health System’s Activity-Based Financing on the income of a University Hospital department for palpebral, lacrimal, and orbital surgeries.

Patients and methods

The number of such surgeries in 2008 was based on the Medicalization Program of the Information System. Using the 11th version of the Activity-Based Financing for Diagnosis-Related Groups, we compared the income in both inpatient and outpatient settings.

Results

Two hundred and forty-eight patients undergoing palpebral, lacrimal, or orbital surgery between January and December 2008 were included, with 87% treated on an outpatient basis. The lower reimbursement for outpatient surgery resulted in a loss of 184,500 euros (79%) for our department compared to the inpatient procedure.

Discussion

With rigorous organization, ambulatory surgery is feasible for palpebral, lacrimal, and orbital surgery. Nonetheless, with department incomes related to activity, ambulatory care seems financially disadvantageous. Many departments are trying to develop an ambulatory structure, but the need to balance their budget requires improved coherence.

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Mots clés : T2A, Chirurgie ambulatoire, Chirurgie palpébrale, Chirurgie lacrymale, Chirurgie de l’orbite

Keywords : Activity-based financing, Ambulatory, Palpebral surgery, Lacrimal surgery, Orbital surgery


Introduction

Le financement des structures hospitalières publiques et privées a grandement évolué ces dernières années. Afin de favoriser les coopérations entre établissements, mais aussi le contrôle de gestion, l’Assurance maladie a choisi de créer un modèle unique de financement, lié exclusivement à l’estimation de l’activité, et qui devrait être identique pour le privé et le public à l’horizon 2018.

Une nouvelle version de la tarification à l’activité (T2A) est publiée au moins une fois par an, et ainsi supposée répondre à l’évolution des besoins et des coûts engendrés par chaque acte.

Le centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon a choisi de transformer en 2007 le service d’ophtalmologie en unité d’ambulatoire pour plusieurs raisons : les progrès des techniques anesthésiques et chirurgicales permettaient de minimiser les suites opératoires, la prise en charge en ambulatoire conduisait à une réduction des coûts qui était prônée par l’Assurance maladie, et enfin la demande de ce type de séjour par les patients était croissante.

Malheureusement, ce mode d’hospitalisation est actuellement nettement moins bien valorisé sur le plan financier. Creuzot et al. [1] ont ainsi montré que ce type d’hospitalisation dans le domaine de la chirurgie vitréo-rétinienne avait été responsable d’un manque à gagner pour l’hôpital d’environ 400 000 euros sur l’exercice 2007. Plus récemment, Muselier et al. [2] ont chiffré le manque à gagner dans le domaine de la chirurgie du glaucome à 100 000 euros sur l’année 2009, mais également mis en lumière les nombreuses discordances de rétribution financière observées selon les actes.

Avec la même méthode d’analyse, nous avons souhaité explorer le retentissement financier de la dernière version 11 de la T2A, sur l’activité de chirurgie orbitopalpébro-lacrymale, en prenant comme valeur de référence l’activité de l’ensemble de l’année 2008 dans ce domaine.

Patients et méthodes

Ce travail rétrospectif, mené dans le service d’ophtalmologie du CHU de Dijon, a porté sur l’étude de l’activité orbitopalpébro-lacrymale du 2 janvier 2008 au 31 décembre 2008. Tous les patients hospitalisés pour chirurgie des paupières, des voies lacrymales ou de l’orbite ont été inclus.

Les données suivantes les concernant ont été analysées :

démographiques : âge, sexe, origine géographique (départementale ou pas) ;
organisationnelle : nombre de patients hospitalisés et motifs d’hospitalisation, nombre de patients ayant bénéficié d’une structure d’accueil (maison des parents) ;
suivi : nombre de patients ayant consulté en urgence après l’intervention chirurgicale en dehors des consultations programmées.

Organisation de l’ambulatoire et sélection des patients

L’organisation de la chirurgie ambulatoire reposait sur des critères précis :

une exclusion des patients qui présentaient :
un isolement social (impossibilité d’être accompagné par un tiers à la sortie du service et la nuit suivant l’intervention),
des comorbidités lourdes associées,
une observance prévisible insuffisante des soins postopératoires ;

un accompagnement du patient par contact téléphonique était systématiquement réalisé le jour avant la chirurgie afin de vérifier la bonne compréhension des consignes d’antisepsie, l’horaire d’arrivée à l’hôpital et le lendemain de la chirurgie pour s’assurer de l’absence de douleurs, de l’observance des traitements, des signes cliniques devant conduire à une consultation d’urgence ;
des documents écrits détaillés sur la chirurgie, ses modalités, les ordonnances et le courrier de sortie à transmettre au médecin étaient remis au patient.

Ont été exclus de l’étude les patients ayant eu une chirurgie palpébrale, mais non hospitalisés (cure de chalazion, réalisation d’une tarsorraphie, etc.).

Tarification à l’activité

Depuis 2008, l’Assurance maladie paie 100 % du prix du séjour à la structure hospitalière, sous réserve du taux de prise en charge dont bénéficie le patient.

Ce prix de séjour et donc la rétribution allouée à la structure repose sur une valorisation du groupe homogène de séjour (GHS) actualisée au minimum tous les ans et qui tient compte de la durée d’hospitalisation. En ophtalmologie, chaque GHS équivaut à un groupe homogène de malade (GHM). Le GHM est déterminé grâce à un algorithme informatisé, dit « fonction de groupage », à partir du résumé de sortie anonyme (RSA). Ce RSA regroupe le codage de la classification commune des actes médicaux (CCAM) et le codage diagnostique (CIM 10). Le code GHM est constitué comme décrit sur la Figure 1, les diagnostics associés au diagnostic principal ophtalmologique peuvent être des complications ou morbidités associées (CMA) qui déterminent le niveau du GHM représenté par le dernier caractère de son code.



Figure 1


Figure 1. 

Codage du groupe homogène de malades (GHM) en ophtalmologie.

Zoom

La nouvelle version de la fonction de groupage (version 11) applique des tarifs qui dépendent du GHM correspondant au patient, de ses comorbidités et du nombre de nuits passées à l’hôpital.

Afin d’évaluer l’impact financier de la V11 sur l’activité de la chirurgie des paupières, des voies lacrymales et de l’orbite, nous avons recueilli les nombres d’actes réalisés en 2008 en comparant les tarifs des GHS en ambulatoire ou en hospitalisation avec un ou deux nuits, tarifs indiqués par la version 11 de la T2A [3].

Résultats
Caractéristiques des patients

De janvier à décembre 2008, 2671 patients ont eu une chirurgie dans le service d’Ophtalmologie du CHU de Dijon. Deux cent quarante huit patients opérés des paupières, des voies lacrymales ou de l’orbite ont été inclus. L’âge moyen était 59,4±24,9 (moyenne±écart-type) ans. Vingt-six patients étaient mineurs, pour 222 adultes. Le nombre de femmes opérées était strictement égal à celui des hommes (n =124 dans chaque groupe). Soixante-neuf pour cent des patients habitaient dans le département (Côte-d’Or), 20,9 % venaient d’autres départements de la région et 10,1 % étaient issus d’autres régions. Deux cent dix-sept patients (87,5 %) ont bénéficié d’une prise en charge en ambulatoire alors que 31 patients (12,5 %) ont été hébergés en hospitalisation traditionnelle. Pour ces derniers, l’hospitalisation était motivée par le très jeune âge, le contexte d’urgence, des raisons anesthésiques ou encore par le contexte social.

Caractéristiques des chirurgies

Cent soixante-quatre patients ont été opérés pour un problème purement palpébral, quatre ont bénéficié d’un geste combiné sur les paupières et voies lacrymales, 64 ont été opérés des voies lacrymales, et 17 de l’orbite (Tableau 1, Tableau 2). Un questionnaire anonyme a permis d’apprécier la satisfaction des patients à l’issue de leur séjour.

Complications postopératoires

Un examen postopératoire était réalisé pour tous les patients avant la sortie du service, pour dépister notamment une éventuelle amaurose ou un hématome postopératoire. Des informations précises étaient données aux patients quant aux signes d’alerte éventuels nécessitant une consultation en urgence. Une consultation dans le service était programmée dans les six à dix jours suivant la chirurgie, pour contrôler l’état local, et réaliser l’ablation de sutures éventuelles. Une seconde consultation était programmée environ 30 jours après la chirurgie, soit dans le service, soit auprès de l’ophtalmologiste traitant. Trois patients (soit 1,2 % des patients) sont revenus consulter prématurément : l’un présentait un hématome palpébral préseptal survenu sous traitement anticoagulant et qui a été évacué, les deux autres présentaient une extériorisation du matériel d’intubation canaliculaire. Aucune surinfection ni douleur résistante au traitement prescrit n’ont été constatées.

Bilan financier de l’année 2008 (avec les tarifs GHS de la version 11)

L’ensemble de nos patients ont selon la version 11 de la T2A été regroupés en trois GHM (Tableau 3) :

racine 02C03 : intervention sur l’orbite ;
racine 02C07 : correspondant aux actes effectués sur les paupières et voies lacrymales chez des patients de moins de 18 ans ;
racine 02C08 : correspondant aux mêmes actes effectués chez des patients d’au moins 18 ans [3].

Le tarif GHM pour les interventions réalisées sur l’orbite varie de 1478,77 euros pour une nuit ou moins d’hospitalisation à 2730,59 euros pour deux ou trois nuits. Il s’élève à 5737,27 euros pour au moins quatre nuits à condition que soient associées des comorbidités ou que l’âge du patient soit supérieur 79 ans.

Le tarif GHM 02C08 passe de 910 euros pour une hospitalisation en ambulatoire à 1611,15 euros si une nuit est passée à l’hôpital. Il peut monter à 4163 euros au-delà de trois nuits en cas de comorbidités ou si le patient a plus de 79 ans.

Le tarif du GHM 02C07 débute à 835,51 euros pour une prise en charge en ambulatoire. Il passe à 1551,90 si une nuit est effectuée et peut s’élever à 3416,20 euros au-delà de trois nuits en présence de comorbidités et si l’âge est inférieur à deux ans.

Si l’on appliquait la version 11 de la T2A à l’activité 2008, et en considérant que tous nos patients ont été pris en charge en ambulatoire, la rémunération totale pour la structure hospitalière serait respectivement pour les racines 02C03, 02C07, et 02C08 de 24 119, 19 217 et 189280 euros, soit un total de 232 616 euros. En revanche, si l’on avait hospitalisé au moins une nuit nos patients opérés de paupières et voies lacrymales, et au moins deux nuits nos patients opérés de l’orbite, la rémunération aurait été pour les mêmes racines de 46 420, 35 673 et 335119 euros, pour un total de 417 212 euros. Le manque à gagner virtuel en rapport avec l’activité orbitopalpébro-lacrymale pour l’année 2008, et lié au mode d’hospitalisation, s’élèverait donc à 184 596 euros, soit 79 % de la recette annuelle !

Discussion

La prise en charge en ambulatoire semble adaptée à un nombre important de patients devant bénéficier d’une chirurgie des paupières, des voies lacrymales ou de l’orbite antérieure. Cette proposition nécessite une sélection rigoureuse des patients et la prise en compte de l’aspect social : le patient vit-il seul ? Peut-il être joignable par téléphone ?

Il a été montré que le taux d’infection postopératoire après chirurgie palpébrale réalisée en ambulatoire était extrêmement faible (de l’ordre de 0,04 %) [4]. Le temps de séjour hospitalier court limite le temps d’exposition aux germes nosocomiaux et donc très probablement le risque d’infection nosocomiale. Cela a été montré pour la chirurgie de la cataracte, mais pas à notre connaissance pour la chirurgie orbitopalpébro-lacrymale [5]. En outre, cette attitude répond aux patients qui expriment de manière croissante leur souhait de séjourner le moins longtemps possible à l’hôpital. Tous nos patients se sont d’ailleurs avérés satisfaits des conditions de prise en charge comme l’avaient déjà décrit Henning et al. et Muselier et al. pour la chirurgie de la cataracte et/ou du glaucome [2, 6].

La chirurgie ambulatoire est rendue possible par l’amélioration des techniques chirurgicales, mais aussi par les progrès anesthésiques, notamment pour la chirurgie des voies lacrymales ou de l’orbite [7, 8, 9, 10]. La réalisation de blocs anesthésiques locorégionaux, possible chez la majorité de nos patients, permet un acte chirurgical avec un retentissement minimal sur l’état général. Lorsque les blocs ne sont pas réalisables (jeune âge, anxiété majeure, état mental, barrière linguistique, localisation tumorale), l’emploi de drogues à courte durée d’action pour l’anesthésie générale permet un réveil rapide et de bonne qualité. Les anticoagulants n’ont pas été stoppés pour la chirurgie palpébro-lacrymale de nos patients, sans que cela n’entraîne de difficulté per-opératoire ou de complication notable, tout en évitant les problèmes liés au déséquilibre du traitement [11].

Par ailleurs, une consultation postopératoire à j1 ne semble pas indispensable sur le plan médical, à condition que le suivi soit parfaitement organisé, que le personnel médical et paramédical reste disponible et qu’une information éclairée soit transmise au patient [12, 13].

Sur le plan financier, en revanche, le bilan est moins positif, et ne favorise pas une prise en charge en ambulatoire, à l’inverse de l’intervention pour cataracte dont le GHS reste à 1513 euros, que le patient passe une nuit ou pas à l’hôpital.

À travers ces résultats, nous faisons également le constat que les GHM, dans ce domaine, regroupent en réalité une population de malades très hétérogène ! La difficulté de l’acte opératoire ne semble aucunement prise en compte. Est-il cohérent de rétribuer la structure hospitalière de manière identique pour un sondage simple des voies lacrymales sous masque ou pour une dacryo-cysto-rhinostomie qui engage nettement plus de temps, de matériel et de personnel ? Peut-on vraiment comparer chez l’adulte une plastie du point lacrymal et une exérèse large de tumeur palpébrale avec reconstruction ? Doit-on rémunérer de la même façon une biopsie de tumeur orbitaire antérieure et une exentération ?

Étrangement, la T2A ne considère pas non plus, ni la combinaison d’actes, ni leur caractère uni- ou bilatéral. Si au moins deux actes sont effectués, seul le GHM d’ordre hiérarchique le plus élevé (l’ordre n’étant pas forcément défini par le montant financier attribué à l’acte) est pris en compte. Il peut ainsi s’avérer très avantageux d’associer dans le cas d’une paralysie faciale avec ulcère cornéen creusant, une greffe de membrane amniotique à la chirurgie palpébrale. Une tarsorraphie simple, appartenant à la racine 02C08 est normalement rétribuée 910 euros en ambulatoire. Si le geste est associé à une greffe de membrane amniotique (racine 02C09), seul ce dernier acte sera considéré, donnant droit à une rémunération de 2740 euros ! La tarification garde finalement encore un caractère global et l’Assurance maladie entend probablement compenser financièrement certains actes par d’autres.

Nous avons vu que le CHU de Dijon, en proposant exclusivement de l’ambulatoire, perdait virtuellement par an, pour l’activité orbitopalpébro-lacrymale, et en fonction de la V11 de la T2A environ 185000 euros, soir 79 % de ses recettes dans ce domaine, même s’il ne faut pas oublier que l’ambulatoire offre un coût d’opportunité : la libération d’un lit permet de le réoccuper le lendemain voire l’après-midi même pour un même ou un autre GHM. Un même lit peut ainsi théoriquement être utilisé deux fois dans la même journée.

Néanmoins, il est possible de retenir sur le plan comptable que la structure hospitalière pour être « rentable » devrait :

privilégier les hospitalisations complètes ;
favoriser les actes simples, finalement mieux rémunérés que les autres, en regard de la consommation en personnel, matériel, occupation des blocs opératoires, et qui permettent une optimisation plus importante des lits ;
ne plus proposer d’acte bilatéral ;
éviter les actes combinés ;
en cas de saturation des lits, privilégier les chirurgies plus rentables comme par exemple la chirurgie de la cataracte ou les greffes de membrane amniotique.

Le choix du mode d’hospitalisation pour un acte opératoire doit s’attacher à obtenir le meilleur résultat chirurgical final sans compromettre la santé du patient. Ce choix dépend de critères médicaux mais aussi parfois sociaux. Une prise en charge en ambulatoire répond à ces exigences pour la grande majorité des chirurgies des paupières, des voies lacrymales ou même de l’orbite [14].

Ce mode de prise en charge s’avère financièrement intéressant pour l’Assurance maladie qui, en rétribuant moins chaque acte, incite à la rotation des malades, permettant de soigner plus de patients pour un coût diminué. Il s’inscrit parfaitement dans la politique générale de réduction des dépenses de santé.

Malheureusement, nous sommes confrontés aux incohérences de la T2A qui ne récompense pas nos initiatives, voire compromet l’équilibre financier de la structure de soins. En effet, la tarification liée à l’activité ambulatoire sous-évalue les actes, et ne tient pas compte des complications et morbidités associées, en sachant que les frais de fonctionnement de l’ambulatoire ne sont en réalité que peu réduits par rapport aux frais engendrés par l’hospitalisation traditionnelle [1]. Les structures hospitalières publiques ou privées sont fortement incitées à l’équilibre financier. Il est à craindre avec de telles incohérences de les voir délaisser certains actes non rentables, et de garder hospitalisés injustement certains patients alors que médicalement ce n’est pas justifié [15].

Conclusion

Après avoir étudié les rétributions financières de la T2A dans le domaine de la chirurgie rétinovitréenne, des glaucomes et maintenant de la chirurgie orbitopalpébro-lacrymale, il apparaît en définitive que l’hospitalisation en ambulatoire dessert financièrement les structures de soins qui ont fait le choix de la privilégier dans le domaine de l’ophtalmologie. Malgré les mises à jour au minimum annuelles de la T2A, l’Assurance maladie reste bien la seule bénéficiaire de ce jeu financier. Il faut espérer dans un avenir très proche une évaluation plus juste des actes, si nous ne voulons pas fragiliser les structures de soins, ni favoriser des déviations dans les pratiques qui seraient préjudiciables pour le patient.

Conflit d’intérêt

Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêt avec le contenu de cet article.

Références

Creuzot-Garcher C., Aubé H., Candé F., Dupont G., Guillaubey A., Malvitte L., and al. Chirurgie rétino-vitréenne en ambulatoire : une expérience enrichissante, mais coûteuse J Fr Ophtalmol 2008 ;  31 : 871-876 [inter-ref]
Muselier A., Mathieu B., Aubé H., Creuzot-Garcher C., Bron A. Retentissement de la version 11de laT2A sur le financement de la chirurgie des glaucomes J Fr Ophtalmol 2009 ;  32 : 704-706
[11V] Téléchargeable sur ?id=0002500025FF 2009.
Lee E.W., Holtebeck A.C., Harrison A.R. Infection rates in outpatient eyelid surgery Ophthal Plast Reconstr Surg 2009 ;  25 : 109-110 [cross-ref]
Javitt JC, Street DA, Tielsch J, Wang Q, Kolb MM, Schien 0, et al. National outcomes of cataract extraction. Retinal detachment and endophthalmitis after outpatient cataract surgery. Cataract Patient Outcomes Research Team. Ophthalmology 1994;101:100–5 [discussion 106].
Henning V., Krogh E., Movin M. Out-patient cataract surgery First experiences from a large hospital department Acta Ophthalmol Suppl 1985 ;  173 : 76-78 [cross-ref]
Benatar-Haserfaty J., Monleon de la Calle M.P., Sanz-Lopez A., Muriel Garcia Outpatient external dacryocystorhinostomy under regional anesthesia and sedation Rev Esp Anestesiol Reanim 2007 ;  54 : 23-28
Meyer D.R. Comparison of oxymetazoline and lidocaine versus cocaine for outpatient dacryocystorhinostomy Ophthal Plast Reconstr Surg 2000 ;  16 : 201-205 [cross-ref]
Hurwitz J.J., Merkur S., DeAngelis D. Outcome of lacrimal surgery in older patients Can J Ophthalmol 2000 ;  35 : 18-22
Merbs S.L., Grant M.P., Iliff N.T. Simple outpatient postoperative analgesia using an orbital catheter after enucleation Arch Ophthalmol 2004 ;  122 : 349-352 [cross-ref]
Law S.K., Song B.J., Yu F., Kurbanyan K., Yang T.A., Caprioli J. Hemorrhagic complications from glaucoma surgery in patients on anticoagulation therapy or antiplatelet therapy Am J Ophthalmol 2008 ;  145 : 736-746
Keskinaslan I., Haefliger I.O. Feasibility of not having a postoperative control at day-1 after outpatient oculoplastic surgical procedures Klin Monatsbl Augenheilkd 2008 ;  225 : 336-337 [cross-ref]
Cooper H.M., Meyer D.R. Outpatient ophthalmic plastic surgery: outcomes and patient satisfaction using initial postoperative telephone call follow-up Ophthal Plast Reconstr Surg 2000 ;  16 : 231-236 [cross-ref]
Korn B.S., Kikkawa D.O., Vasani S.N., Lucarelli M.J., Mannor G.E., Seaberg R.R., and al. Evaluation of patient comfort with outpatient orbital surgery Orbit 2007 ;  26 : 19-22 [cross-ref]
Gaujoux T., Offret O., Renard G., Santini Y., Chauvaud D., Bourges J.L. Pertinence de l’hospitalisation traditionnelle dans un service d’ophtalmologie J Fr Ophtalmol 2008 ;  31 : 503-508 [inter-ref]



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