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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 5
pages 319-326 (mai 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.016
Received : 25 September 2009 ;  accepted : 16 Mars 2010
Syndrome pseudoexfoliatif et phakoexerèse : étude comparative à une population témoin
Pseudoexfoliation syndrome and phacoemulsification: Comparative study with a control population
 

V. Sarda , C. Rohart, F. Fajnkuchen, S. Nghiem Buffet, M. Streho, G. Chaine
Service d’ophtalmologie, hôpital Avicenne, faculté Paris XIII, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France 

Auteur correspondant.
Résumé
But de l’étude

Étudier les résultats de la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification chez les patients présentant un syndrome pseudoexfoliatif (complications per- et postopératoires) ainsi que les caractéristiques cliniques de ces patients.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique et comparative de deux groupes de patients. Les patients inclus dans l’étude ont eu une chirurgie de cataracte par phacoémulsification à l’hôpital Avicenne entre janvier 2006 et décembre 2008, par un chirurgien senior. Deux groupes ont été constitués : un premier groupe regroupant les patients avec un syndrome pseudoexfoliatif (groupe PEC) et un second groupe de patients ne présentant pas de pseudoexfoliation (groupe témoin), ni autre pathologie favorisant les complications opératoires (pas de glaucome par fermeture de l’angle, ni de traumatisme). Les deux groupes étaient comparables en termes démographique (âge et sexe), et d’intensité de la cataracte (acuité visuelle préopératoire comparable). Les caractéristiques cliniques de chaque patient (acuité visuelle pré- et postopératoire, PEC uni- ou bilatérale, hypertension oculaire, glaucome, diamètre pupillaire dilaté), ainsi que les complications per- et postopératoires de la chirurgie de cataracte ont été relevées.

Résultats

Cent quatre yeux de 81 patients ont été inclus dans l’étude : 52 yeux dans le groupe PEC et 52 yeux dans le groupe témoin. Une phacoémulsification a été réalisée dans 100 % des cas avec un cas d’implant de chambre antérieure pour le groupe PEC. L’acuité visuelle postopératoire moyenne était de LogMAR 0,06±0,2 dans le groupe PEC et de LogMAR 0,03±0,06 dans le groupe témoin. Il n’y avait pas de différence significative de rupture capsulaire entre les deux groupes (p =0,32). La survenue d’un œdème cornéen en postopératoire était plus fréquente dans le groupe PEC (p <0,05). Il existait une prédominance de forme bilatérale du syndrome pseudoexfoliatif (72 %). Un glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) ou une hypertonie oculaire était associé dans 21 cas (40 %) dans le groupe PEC versus cinq cas (5 %) dans le groupe témoin (p <0,05). Une mauvaise dilatation était observée dans 25 cas (48 %) dans le groupe PEC versus deux cas (4 %) dans le groupe témoin (p <0,05). Une cardiopathie ischémique était significativement plus fréquente dans le groupe PEC (p <0,05).

Discussion

Le syndrome pseudoexfoliatif est associé à une mauvaise dilatation pupillaire et une fragilité zonulaire. Plusieurs techniques alternatives peuvent aider à la gestion peropératoire d’un syndrome pseudoexfoliatif pour en limiter les complications (dilatation médicamenteuse intensifiée, ou mécanique par crochets à iris, geste doux et non traumatique lors de la phacoémulsification, anneau de tension zonulaire). Après phacoémulsification, le syndrome pseudoexfoliatif est associé à une plus grande incidence d’œdème coréen postopératoire et une récupération fonctionnelle plus lente. Les caractéristiques des patients présentant un syndrome pseudoexfoliatif sont une atteinte bilatérale, une mauvaise dilatation, une hypertonie oculaire, voire un glaucome plus fréquent et plus sévère que le reste de la population. Cette population serait également à risque cardiovasculaire élevé.

Conclusion

Un syndrome pseudoexfoliatif diagnostiqué en préopératoire et bien géré en peropératoire ne présente pas un taux de complications accru lors de la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To determine the outcomes in cataract surgery by phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation syndrome (PEX) compared with eyes without this syndrome and to analyze the clinical features of pseudoexfoliation syndrome.

Patients and methods

A retrospective, single-center comparative study was conducted on patients who underwent cataract surgery between January 2006 and December 2008. Demographic parameters (age, sex, ethnicity, medical and ophthalmologic history), clinical features (visual acuity, pupil dilatation, intraocular pressure) before and after surgery, and surgery complications were analyzed and compared to a control group without PEX.

Results

One hundred and four eyes of 81 patients were included in the study. The eyes were divided into two groups: 52 eyes with pseudoexfoliation syndrome (PEX) and 52 eyes without pseudoexfoliation (control group). The rate of surgical complications was not statistically different between the pseudoexfoliation and control groups. The mean preoperative and postoperative visual acuity were not statistically different between the two groups. The mean postoperative visual acuity was LogMAR 0,06±0,2 in the pseudoexfoliation group and LogMAR 0,03±0,06 in the control group. The mean follow-up was 1,4±1,3 months in the pseudoexfoliation group and 1 month in the control group. Pseudoexfoliation was bilateral in 72 % of cases. Open-angle glaucoma or ocular hypertension was associated in 21 cases (40 %) in the pseudoexfoliation group versus no open-angle glaucoma and five cases of ocular hypertension in the control group (10 %). Poor pupil dilatation was observed in 25 cases (48 %) in the pseudoexfoliation group and in two cases (4 %) in the control group. Phacoemulsification with IOL was the surgical technique in all the cases, with only one case of anterior chamber IOL in the pseudoexfoliation group.

Discussion

Cataract surgery in PEX is known to be associated with more complications during surgery. Poor pupil dilatation is one of the most common problems in cataract surgery in eyes with PEX. Nevertheless, the cataract surgery in eyes with PEX syndrome is not associated with a higher rate of surgical complications in our study. However, PEX required optimized surgery. Pseudoexfoliation syndrome is most common in its bilateral presentation. It is associated with chronic secondary open-angle glaucoma. The best visual acuity after surgery was similar in the two groups, but PEX required more time to attain this maximal visual acuity. Coronary heart disease could occur more frequently in patients with PEX compared with subjects without PEX.

Conclusion

Pseudoexfoliation syndrome did not confer a statistically higher risk for surgical complications in eyes without marked phacodonesis or lens subluxation. Pseudoexfoliation syndrome did confer a higher risk for glaucoma and coronary ischemia.

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Mots clés : Syndrome pseudoexfoliatif, Cataracte, Glaucome, Phacoémulsification

Keywords : Pseudoexfoliation syndrome, Cataract, Glaucoma, Phacoemulsification


Introduction

Le syndrome pseudoexfoliatif est une pathologie générale (oculaire et extraoculaire), d’étiopathologie inconnue. Le terme de syndrome pseudoexfoliatif semble le plus approprié en distinction de l’exfoliation capsulaire vraie (secondaire aux rayons infrarouges, toxique, traumatique ou idiopathique) [1]. Sa prévalence augmente avec l’âge, de 0,6 % entre 52 et 64 ans à 5 % de 75 à 85 ans dans l’étude de cohorte de Framingham Eye Study [1] et selon les régions du monde, de 0 % (Esquimaux) à plus de 40 % en Scandinavie [1]. De diagnostic clinique, le syndrome pseudoexfoliatif est essentiel à rechercher dans tout bilan préchirurgical de cataracte. Il correspond à un dépôt de matrice extracellulaire aberrante sur la capsule antérieure du cristallin. Le polymorphisme du gène LOXL1 (lysoloxidase like 1), de découverte récente (2008), est associé à un fort risque génétique de syndrome pseudoexfoliatif (avec ou sans glaucome) [2].

Les atteintes oculaires sont multiples. La fragilité zonulaire, secondaire au syndrome pseudoexfoliatif, peut se compliquer de phacodonésis et de subluxation du cristallin. Cette fragilité associée à une dilatation médiocre accroît le risque de complications peropératoires (rupture, désinsertion zonulaire, vitré en chambre antérieure) et postopératoires (inflammation, cataracte secondaire précoce, décentrement de l’implant). Cependant, les améliorations techniques de la chirurgie de la cataracte ont permis de diminuer les complications chirurgicales et d’améliorer le rapport bénéfice-risque de la chirurgie. Au niveau cornéen, l’altération de l’endothélium peut entraîner une décompensation œdémateuse, notamment lors de chirurgie intraoculaire [1]. Au niveau du trabéculum, ce dépôt de matériel favorise le glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) pour 40 à 60 % des patients [1]. Des cas de glaucome par fermeture de l’angle surviennent par l’accumulation de dépôt pseudoexfoliatif dans l’angle et/ou par la luxation du cristallin.

Les atteintes extraoculaires sont diffuses. Ce matériel pseudoexfoliatif a été découvert sur des biopsies extraoculaires depuis plusieurs années [1]. Ce matériel pourrait accroître le risque cardiovasculaire des patients (accident vasculaire cérébral transitoire ou constitué, ischémie coronarienne).

Le but de notre étude est d’évaluer les résultats chirurgicaux par phacoémulsification chez des patients porteurs de syndrome pseudoexfoliatif en comparaison à des patients indemnes, ainsi que les caractéristiques de ces patients.

Patients et méthodes
Caractéristiques de l’étude

Nous avons réalisé une étude rétrospective, monocentrique et comparative dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital Avicenne (Bobigny) sur la phacoémulsification chez des patients atteints de syndrome pseudoexfoliatif (PEC) en comparaison à un groupe témoin sans syndrome pseudoexfoliatif. Nous avons étudié tous les dossiers de patients atteints d’un syndrome pseudoexfoliatif et opérés de chirurgie de cataracte par phacoémulsification dans le service entre janvier 2006 et décembre 2008. Cinquante-deux yeux atteints de syndrome pseudoexfoliatif ont bénéficié de cette chirurgie au cours de cette période (prévalence de 1,7 %).

Caractéristiques des patients

Les patients inclus dans l’étude ont été répartis en deux groupes homogènes : un groupe de patients atteints par un syndrome pseudoexfoliatif au niveau de l’œil opéré (groupe PEC) et un groupe témoin sans ce syndrome sur aucun des deux yeux (groupe témoin).

Le patient du groupe témoin était opéré de chirurgie de la cataracte par phacoémulsification le même jour, par le même chirurgien que le patient du groupe PEC. Si possible, le témoin était du même sexe que le patient du groupe PEC.

Chirurgie de cataracte par phacoémulsification

La technique chirurgicale de cataracte par phacoémulsification était identique pour tous les patients. Le type d’anesthésie était adapté à chaque patient. Une anesthésie topique était réalisée de préférence. En cas d’impossibilité (stress et comportement du patient, estimation de la difficulté opératoire élevée), une alternative était envisagée (anesthésie sous-ténonienne, péribulbaire ou générale).

La phacoémulsification était réalisée sur l’œil le plus atteint de cataracte. L’incision était de 2,8 millimètres. L’injection de produit visqueux maintenait la chambre antérieure stable. En cas de dilatation insuffisante après l’injection de produit visqueux, plusieurs techniques alternatives étaient possibles, comme de stretching irien ou les crochets iriens. Un capsulorhexis d’environ 6 mm était réalisé à la pince à capsulorhexis. L’hydrodissection était douce et progressive sur 360°. La phacoémulsification était réalisée par la technique de divide and conquer . L’aspiration des masses était douce et le polissage de la capsule postérieure n’était réalisé que si nécessaire. Un implant hydrophile ou hydrophobe, pliable était introduit dans le sac capsulaire après injection de produit visqueux, à chaque fois que cela était possible. Un implant de chambre antérieure a été mis en place dans le groupe PEC. En fin d’intervention, une suture de la porte d’entrée n’était réalisée que si nécessaire (chambre antérieure instable, fuite). Après une application de Sterdex®, un pansement coque était posé jusqu’au premier contrôle à J1 chez tous les patients.

Traitement et suivi ophtalmologique postopératoire

Le traitement postopératoire a consisté en une association corticoïde/antibiotique (Tobradex®), une goutte trois fois par jour et anti-inflammatoire non stéroïdien (Indocollyre unidose®), une goutte trois fois par jour pendant un mois.

Le suivi standard des patients après l’intervention était une consultation à J1, J8 et J30. Chaque patient bénéficiait d’un suivi de son acuité visuelle et de sa tension oculaire. Les complications postopératoires étaient notées. Les complications étaient précoces dans le premier mois de suivi (hypertonie oculaire, œdème cornéen, chambre antérieure instable, inflammation, infection). Les complications étaient tardives après un mois postopératoires (œdème maculaire, décompensation endothéliale, décollement de rétine).

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée avec le test de Student et le test χ2. Un p inférieur à 0,05 a été considéré comme une différence significative.

Résultats
Caractéristiques générales des patients

Cent quatre yeux ont été inclus dans l’étude : 52 yeux de 39 patients avec syndrome pseudoexfoliatif (groupe PEC) et 52 yeux de 42 patients sans syndrome pseudoexfoliatif, ni autre pathologie favorisant les complications opératoires (pas de GFA, ni de traumatisme oculaire) (groupe témoin) (Tableau 1).

L’âge moyen des patients opérés de chirurgie de cataracte dans le groupe PEC était de 76±8 ans et dans le groupe témoin de 70±10 ans. Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes (p =0,5).

Le groupe PEC était constitué de 28 femmes (54 %) et 24 hommes (46 %) et le groupe témoin, de 25 femmes (48 %) et 27 hommes (52 %). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p =0,56).

Les caractéristiques ethniques des patients du groupe PEC étaient 38 % d’Europe, 52 % d’Afrique du Nord, 8 % d’Asie et 2 % d’Afrique Noire. Celles du groupe témoin étaient 66 % d’Europe, 21 % d’Afrique du Nord, 8 % d’Asie et 5 % d’Afrique Noire. La population du groupe PEC était significativement plus représentée par l’ethnie d’Afrique du nord que le groupe témoin (p =0,013).

L’œil opéré de cataracte était l’œil droit pour 20 cas de PEC (38 %) et pour 27 témoins (52 %), l’œil gauche pour 32 cas de PEC (62 %) et pour 25 témoins (48 %).

Le syndrome pseudoexfoliatif était bilatéral d’emblée pour 38 yeux (72 %) et initialement unilatéral pour 15 yeux (28 %).

Type de cataracte

Dans le groupe PEC, étaient retrouvés quatre cas de cataracte blanche (7 %), 16 cas de nucléaire (30 %), 28 cas de corticonucléaire (55 %), deux cas de sous-capsulaire postérieure (4 %) et deux cas de brune (4 %).

Dans le groupe témoin, la répartition était de cinq cas de cataracte blanche (10 %), neuf cas de nucléaire (17 %), 34 cas de corticonucléaire (65 %), trois cas de sous-capsulaire postérieure (6 %) et un brune (2 %).

Aucun phacodonésis, ni subluxation de cristallin n’est noté en préopératoire dans les deux groupes.

Dilatation pupillaire

En préopératoire, du Mydriasert® était associé à des gouttes de Tropicamide® et de Néosynéphrine® si nécessaire. La dilatation préopératoire a été notée. Nous avons distingué les cas de « mauvaises dilatations » (<ou=à 5 mm) de ceux « bien dilatés ». Dans le groupe PEC, 25 patients ont été considérés « mauvaises dilatations » (48 %) et 27 « bien dilatés » (52 %). En revanche, dans le groupe témoin, la majorité des patients étaient « bien dilatés » (50 yeux, 96 %) pour seulement deux cas de « mauvaises dilatations » (4 %). Le groupe PEC a présenté « une mauvaise dilatation » significativement plus importante que le groupe témoin (p <0,05).

Type d’anesthésie

Tous les patients ont eu une anesthésie topique (Tétracaïne®). L’anesthésie a été intensifiée en cas de stress du patient, de trouble du comportement ou de la communication, en cas de cataracte à haut risque de complications peropératoires. Dans le groupe PEC, un patient a eu une anesthésie générale (2 %), deux une péribulbaire (4 %), dix une sous-ténonienne (19 %) et 39 une anesthésie topique (75 %). Dans le groupe témoin, l’anesthésie était principalement topique (46 patients, 88 %) pour seulement six anesthésies sous-ténoniennes (12 %) et aucune anesthésie générale, ni péribulbaire.

Tension oculaire et glaucome

Au cours de la consultation préopératoire, chaque patient a eu une prise de tension oculaire et un dépistage de glaucome. En cas d’hypertonie oculaire non équilibrée en préopératoire, le patient était traité avant toute chirurgie de cataracte.

Dans le groupe PEC, 31 patients (60 %) n’avaient pas de glaucome, ni d’hypertonie oculaire ; trois patients présentaient une hypertonie oculaire traitée et 18 patients étaient atteints d’un GCAO connu et traité, soit 40 % des patients traités pour hypertonie oculaire ou glaucome. Dans le groupe témoin, 47 patients (90 %) n’avaient pas d’hypertonie oculaire ni de glaucome pour cinq cas de glaucome traité (10 %) et aucun de cas d’hypertonie oculaire. Il y avait une différence significative entre les deux groupes (p <0,05).

Un patient glaucomateux avec syndrome pseudoexfoliatif présentait une forme sévère et avancée de GCAO avec une papille en chaudron. Aucun autre cas de glaucome sévère n’était retrouvé.

Aucun cas de glaucome pigmentaire, ni par fermeture de l’angle n’était constaté dans les deux groupes.

Le suivi postopératoire de la tension oculaire de chaque patient a été réalisé à J1, J8 et J30. À J1, la tension oculaire moyenne postopératoire des patients avec PEC était de 16±4 mmHg et celle des témoins de 15,5±3 mmHg. Dans les deux groupes, une hypertonie oculaire supérieure à 30 mmHg était traitée en postopératoire. À J8, la tension oculaire moyenne postopératoire des patients avec PEC était de 16,6±5 mmHg, identique à celle des témoins. À J30, la tension oculaire moyenne postopératoire des patients avec PEC était de 14±3 mmHg et celle des témoins de 13±3 mmHg.

Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes à J0 (p =0,2), ni à J1 (p =0,5), ni à J8 (p =0,08) et ni à J30 (p =0,06).

Complications peropératoires

De nombreuses alternatives techniques peuvent faciliter l’acte chirurgical par phacoémulsification. En cas d’opacité corticale antérieure et de cataracte blanche, le bleu Trypan en chambre antérieure facilite, avant l’injection de produit visqueux, la visualisation de la capsule antérieure lors du capsulorhexis. Dans le groupe PEC, six patients ont eu du bleu Trypan versus quatre dans le groupe témoin. Afin d’améliorer la dilatation pupillaire, l’utilisation de crochets iriens a été nécessaire chez trois patients du groupe PEC versus aucun dans le groupe témoin. Au total, 17,3 % des patients avec syndrome pseudoexfoliatif et 7,7 % des témoins ont bénéficié de techniques alternatives facilitant la chirurgie de la cataracte. Ce pourcentage est un indicateur de difficultés peropératoires rencontrées par le chirurgien.

Dans le groupe PEC, les complications peropératoires étaient une désinsertion zonulaire et une rupture capsulaire avec vitrectomie antérieure (3,8 %). Dans le groupe témoin, aucun cas de rupture, ni de désinsertion n’a été relevé ; mais, une hernie irienne peropératoire est survenue dans un cas (1,9 %). Il n’y avait pas de différence significative de rupture capsulaire entre les deux groupes (p =0,32).

Dans le groupe PEC, un implant de chambre antérieure a été nécessaire (1,9 %) chez le patient avec rupture capsulaire. Cinquante et un implants de chambre postérieure ont été implantés dans le sac capsulaire (98,1 %). Dans le groupe témoin, 52 implants de chambre postérieure ont été implantés dans le sac capsulaire (100 %).

Complications postopératoires précoces

À J1, 16 patients ont présenté un œdème cornéen (30,8 %) cliniquement significatif, touchant le centre cornéen et 36 patients avaient une cornée claire (69,2 %) dans le groupe PEC. Dans le groupe témoin, 45 patients avaient une cornée claire (86,5 %) pour sept œdèmes (13,5 %). Il y avait une différence significative entre les deux groupes (p =0,033).

Nous avons analysé les complications postopératoires précoces dans les deux groupes (entre J1 et J30). Dans le groupe PEC, une hypertonie oculaire à 34 mmHg nécessite une prise en charge thérapeutique à court terme (1,9 %). Dans le groupe témoin, une hypertonie oculaire également à 34 mmHg nécessite une prise en charge thérapeutique à court terme et un patient nécessite une reprise chirurgicale à J1 en raison d’une haptique en chambre antérieure (3,8 %). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p =0,56).

Aucun cas d’endophtalmie n’a été déclaré dans aucun des deux groupes.

Complications postopératoires tardives

À plus d’un mois de l’intervention de cataracte, une complication rétinienne tardive a été notée dans chaque groupe. Un décollement de rétine (1,9 %) est survenu dans le groupe PEC, sur l’œil opéré du patient avec rupture capsulaire. Un témoin a présenté une hémorragie maculaire sous-rétinienne sur néovascularisation de l’œil opéré de cataracte (1,9 %).

Pour ces deux patients, l’acuité visuelle finale était respectivement de 1/10e (LogMar 1) et 5/10e (LogMar 0,3). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p =1).

Aucun œdème maculaire postopératoire n’a été constaté (pas de syndrome d’Irvine-Gass).

Aucun décentrement d’implant par fibrose capsulaire, ni cataracte secondaire, ni décompensation endothéliale n’est survenue à six mois de suivi.

Acuité visuelle

L’acuité visuelle maximale corrigée moyenne préopératoire était de LogMar 0,66±0,5 dans le groupe PEC et de LogMar 0,65±0,5 dans le groupe témoin. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en préopératoire (p =0,46). L’intensité de la cataracte était comparable dans les deux groupes (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Évolution de l’acuité visuelle (LogMar) dans les deux groupes.

Zoom

L’acuité visuelle maximale corrigée moyenne à J8 était de LogMar 0,24±0,35 dans le groupe PEC et de LogMar 0,02±0,04 dans le groupe témoin. L’acuité visuelle moyenne à J8 était statiquement meilleure dans le groupe témoin (p =0,007).

L’acuité visuelle maximale corrigée moyenne à J30 était de LogMar 0,11±0,2 dans le groupe PEC et de LogMar 0,03±0,06 dans le groupe témoin. L’acuité visuelle moyenne à J30 était meilleure dans le groupe témoin. Il y avait une différence significative (p =0,023).

L’acuité visuelle maximale corrigée moyenne finale était de LogMar 0,06±0,2 dans le groupe PEC et de LogMar 0,03±0,06 dans le groupe témoin. Il n’y avait pas de différence significative (p =0,1) de l’acuité visuelle finale entre les deux groupes.

Durée de suivi des patients

Le suivi standard des patients opérés de cataracte était d’un mois avec trois consultations postopératoires (J1, J8 et J30). Si nécessaire (hypertonie, œdème, inflammation, infection, pas d’étanchéité), la durée et la fréquence du suivi ont été augmentées.

Dans le groupe PEC, le suivi moyen a été de 1,4±1,3 mois et le nombre moyen de consultation de 3,5±1,5, versus un mois et trois dans le groupe témoin.

Atteintes systémiques cardiovasculaires

Les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète et dyslipidémies) ont été systématiquement recherchés lors des consultations de préanesthésie. Dans le groupe PEC, 35 patients présentaient une hypertension artérielle (67 %) et 17 patients présentaient un diabète (32,7 %) ; la moyenne de leurs facteurs de risque cardiovasculaire était de 1,25±0,86. Dans le groupe témoin, 22 patients avaient une hypertension artérielle (42 %) et 12 patients présentaient un diabète (23 %) ; la moyenne de leurs facteurs de risque cardiovasculaire était de 0,9±0,82.

Une cardiopathie ischémique a été notée chez 15 patients avec PEC (28,8 %) et cinq témoins (9,6 %). Dans le groupe PEC, le taux de cardiopathie ischémique était plus élevé, avec une différence significative entre les deux groupes (p =0,003) en termes de cardiopathie ischémique. Cependant, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes d’âge et de sexe.

Discussion
Caractéristiques générales des patients (Tableau 1)

La prévalence du syndrome pseudoexfoliatif augmente avec l’âge. L’étude de cohorte de Framingham Eye Study retrouve une prévalence de 0,6 % entre 52 et 64 ans pour 5 % entre 75 et 85 ans [1]. L’âge moyen de nos patients atteints de PEC est de 76±8 ans. Cette moyenne d’âge est conforme à la littérature. Hyams et al. [3], avec 137 yeux, rapportent une moyenne d’âge de 77,1±7 ans et Drolsum et al. [4], avec 178 yeux, une moyenne à 80±6 ans. L’âge moyen des témoins est moins élevé (70±10 ans) que celui du groupe PEC, mais sans différence significative (p =0,5). La PEC est rare chez le sujet jeune, mais a été retrouvée dans des contextes de lésions traumatiques vasculaires de l’iris [1]. Dans notre série, le plus jeune patient PEC est âgé de 58 ans avec un tableau de cataracte blanche et de GCAO.

La corrélation au sexe est controversée. Dans notre étude, il y a une proportion de femmes et d’hommes presque équivalente dans le groupe PEC (54 % femmes et 46 % hommes). Il n’y a pas de différence significative avec le groupe témoin car le groupe témoin est basé sur une homogénéisation des sexes entre les deux groupes pour éviter des biais d’analyses pour les maladies systémiques. Aucune différence entre les deux sexes n’est retrouvée dans de nombreuses grandes études [3, 4].

La répartition géographique est variable. Une forte prévalence est connue en Scandinavie où a été décrit en premier ce syndrome pseudoexfoliatif [1]. Cette variation de prévalence pourrait être expliquée par des facteurs génétiques et environnementaux, notamment les ultraviolets. Dans notre étude, il y a une prédominance significative des origines d’Afrique du Nord dans le groupe PEC (52 %) et une prédominance européenne dans le groupe témoin (66 %).

Dans notre étude, la forme bilatérale représente 72 % des patients. Al-bdour et al. [5] retrouvent une présentation d’emblée bilatérale à 65,7 %. Le syndrome pseudoexfoliatif est une atteinte bilatérale mais asymétrique. L’atteinte du deuxième œil peut être espacée de plusieurs années avec une bilatéralisation de 38 % à dix ans dans l’étude de Puska [6].

Le type de cataracte est variable. Le nombre de cataracte blanche est similaire dans les deux groupes (quatre versus cinq). En revanche, on retrouve un taux plus important de cataracte nucléaire dans le groupe PEC (30 % versus 17 %). Certains auteurs ont rapporté cette même différence [7].

Dans le syndrome pseudoexfoliatif, l’iris peut être atteint d’une atrophie de son épithélium pigmentaire (atrophie et trans-illumination), de son stroma et de son muscle (mauvaise réponse aux mydriatiques). Ces atteintes sont expliquées par une hypoxie du tissu irien dans la PEC. L’angiographie met en évidence l’hypoperfusion [7, 8]. Dans notre étude, 25 patients PEC ont une dilatation de moins de 5 mm (48 %) versus seulement deux témoins (4 %). Les deux groupes ont bénéficié du même protocole de dilatation initial. La mauvaise dilatation est un facteur de risque de complication peropératoire. Afin de limiter ces risques, les patients bénéficient de techniques alternatives de dilatation avant phacoémulsification. Dans notre étude, 17,3 % des patients ont bénéficié de techniques alternatives facilitant le geste chirurgical versus 7,7 % des témoins. Un compromis entre le temps opératoire et un geste réalisé dans des conditions optimales doit être évalué en préopératoire, notamment chez les patients présentant un syndrome pseudoexfoliatif.

Dans notre service, tous les patients bénéficient d’une anesthésie topique pour la chirurgie de cataracte par phacoémulsification en l’absence de contre-indication ou non-indication. Dans le groupe PEC, l’anesthésie topique représente 75 % des anesthésies versus 88 % pour les témoins. Dans le groupe PEC, le chirurgien a choisi, de manière plus fréquente, une anesthésie intensifiée afin d’améliorer le confort peropératoire du patient et du chirurgien, et de diminuer les risques peropératoires.

Hypertonie oculaire et glaucome chronique par angle ouvert

Dans notre étude, 40 % des patients PEC ont un GCAO (18 patients) ou une hypertonie oculaire traitée (trois patients) versus 10 % des témoins. Drolsum et al. [7] rapportent 48,9 % de glaucome pour les PEC versus 6,8 % pour les témoins. Le glaucome secondaire au syndrome pseudoexfoliatif est un glaucome à angle ouvert par dispersion et accumulation de pigments dans le trabéculum. Son évolution est plus sévère, avec une atteinte du nerf optique plus précoce et plus grave qu’un glaucome à angle ouvert sans PEC. Sa réponse aux traitements médicamenteux est moins bonne [1, 8]. Dans notre étude, un patient PEC présente un GCAO sévère (papille en chaudron) et précoce (58 ans). Aucun cas de glaucome aussi sévère n’est retrouvé dans le groupe témoin.

Aucun glaucome par fermeture de l’angle n’est retrouvé dans les deux groupes. Cependant, la survenue de glaucome par fermeture de l’angle est décrite dans les syndromes pseudoexfoliatifs par oblitération aiguë du trabéculum par le pigment et/ou la subluxation du cristallin [1].

Au cours du suivi postopératoire de la tension oculaire à J1, J8 et J30, aucune différence significative n’est retrouvée entre les deux groupes. Dans le groupe PEC, la tension oculaire est de 16±4 mmHg à J1, 16,6±5 mmHg à J8 et 14±3 mmHg à J30.

Dans le groupe témoin, la tension oculaire est de 15,5±3 mmHg à J1, 16,6±5 mmHg à J8 et 13±3 mmHg à J30. Cette absence de différence tensionnelle est retrouvée dans la littérature [9]. Alfaitate et al. montrent une tension oculaire à J1 plus élevée pour les PEC, mais sans différence significative [10].

Complications chirurgicales et récupération visuelle

Après un diagnostic clinique préopératoire de syndrome pseudoexfoliatif et une gestion chirurgicale adaptée par phacoémulsification, on ne retrouve pas de différence significative en termes de complications chirurgicales entre les deux groupes. Dans notre étude, le groupe PEC et le groupe témoin ne présentent pas de différence significative de complications en peropératoire (p =0,56), ni en postopératoire précoce (p =0,56), ni en postopératoire tardif (p =1).

Hyams et al. [3] ont mené une étude en 2004, allant dans le même sens. Il ne retrouve pas de différence significative entre le groupe PEC et le groupe témoin en termes de complications chirurgicales.

En revanche, Drolsum et al. [4] montrent une différence significative de désinsertion et de rupture capsulaire entre les PEC et les témoins (p =0,02). Cependant, cette étude remonte à 1998. Nous pouvons penser que l’amélioration permanente de la chirurgie de cataracte, notamment par phacoémulsification, a permis de diminuer les complications chirurgicales, notamment chez les patients à risques. Drolsum et al. [4] montrent également, dans cette même étude, une durée plus longue de l’intervention de cataracte dans le groupe PEC versus témoin.

Nous avons évalué la récupération fonctionnelle et l’œdème cornéen postopératoire. L’œdème cornéen postopératoire à J1 est un bon reflet de la souffrance cornéenne peropératoire. Dans le groupe PEC, l’œdème cornéen central et cliniquement significatif représente 30,8 % des patients versus 13,5 % des témoins. En revanche, aucun cas de décompensation endothéliale n’a été décelé dans les deux groupes. Cette observation montre une chirurgie probablement plus délicate en cas de syndrome pseudoexfoliatif, néanmoins, sans complication plus importante grâce à une gestion optimale.

La récupération visuelle des patients avec PEC est comparable à celle des témoins. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en termes d’acuité visuelle maximale corrigée en postopératoire finale (p =0,46). En revanche, nous observons une récupération plus lente dans le groupe PEC avec une acuité visuelle à J8 et à un mois plus faible que le groupe témoin (p =0,007 à J8 et p =0,023 à J30).

La durée du suivi postopératoire est en moyenne d’un mois (groupe témoin). Cette durée moyenne de suivi est plus longue dans le groupe PEC (un mois et demi) mais pour un résultat fonctionnel final identique.

Manifestations systémiques

Le matériel pseudoexfoliatif a été identifié dans de nombreux tissus humains extraoculaires par des biopsies. Ce dépôt au niveau de la capsule antérieure de cristallin est également présent dans le cœur, les vaisseaux, le foie, les reins et les méninges [1, 11]. Le syndrome pseudoexfoliatif pourrait favoriser la survenue de pathologies vasculaires extraoculaires (accident vasculaire cérébral transitoire ou constitué, ischémie coronarienne).

Dans notre étude, les patients du groupe PEC présentent un antécédent de cardiopathie ischémique dans 15 cas (28,8 %) versus cinq témoins (9,6 %). Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en termes d’âge (p =0,5) et de sexe mais le taux d’antécédent de cardiopathie ischémique est plus élevé dans le groupe PEC, de manière significative (p =0,003). Tarkkanen [11] ne retrouve pas cette différence, mais leur étude n’évalue que l’ischémie myocardique des glaucomateux avec et sans PEC. En revanche, Andrikopoulos et al. [12] retrouvent un risque d’ischémie coronarienne plus élevé dans un groupe PEC versus un groupe témoin.

Vessani et al. [13] ont montré la présence d’hyperhomocystéinémie chez les patients PEC (avec et sans glaucome). Cette substance pro-inflammatoire peut être incriminée dans l’athérosclérose.

Conclusion

Les caractéristiques des patients avec syndrome pseudoexfoliatif sont un âge élevé, autant d’hommes que de femmes, plutôt exposés aux ultraviolets. L’atteinte est bilatérale mais peut être parfois initialement unilatérale.

Les complications peropératoires et postopératoires de la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification ne sont pas plus importantes dans le groupe avec syndrome pseudoexfoliatif que le groupe témoin, dans le cadre d’une prise en charge chirurgicale optimale. Le syndrome pseudoexfoliatif doit impérativement être recherché lors du bilan ophtalmologique avant une chirurgie de cataracte. La récupération visuelle des patients avec syndrome pseudoexfoliatif est semblable à celle des patients témoins mais la récupération est plus lente pour le groupe PEC. Le bénéfice de la chirurgie de cataracte est le même pour les patients sans ou avec syndrome pseudoexfoliatif.

Il n’y a pas d’hypertonie postopératoire plus marquée dans le groupe avec syndrome pseudoexfoliatif. En revanche, le syndrome pseudoexfoliatif est un réel risque de GCAO secondaire. Ce glaucome est plus sévère et moins sensible aux traitements antiglaucomateux que le GCAO primaire. Un glaucome doit être recherché devant tout syndrome pseudoexfoliatif.

Enfin, les patients avec syndrome pseudoexfoliatif présentent un risque accru de cardiopathie ischémique. Ils nécessitent une prise en charge multidisciplinaire pour un suivi cardiovasculaire adapté et le traitement d’éventuels facteurs de risque cardiovasculaires associés. De diagnostic clinique simple, le syndrome pseudoexfoliatif pourrait permettre une orientation médicale des patients.

Conflit d’intérêt

Aucun.


 Communication orale présentée lors du 115e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2009.

Références

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Hyams M., Mathalone N., Herskovitz M., Hod Y., Israeli D., Geyer O. Intraoperative complications of phacoemulsification in eyes with and without pseudoexfoliation J Cataract Refract Surg 2005 ;  31 : 1002-1005 [cross-ref]
Drolsum L., Haaskjold E., Sandvig K. Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation J Cataract Refract Surg 1998 ;  24 : 787-792
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