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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 5
pages 346-349 (mai 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.007
Received : 18 February 2010 ;  accepted : 8 Mars 2010
Conduite à tenir chez une patiente présentant un glaucome pendant la grossesse
Glaucoma management during pregnancy
 

D. Denis, G. Touvron
Service d’ophtalmologie, hôpital Nord, CHU de Marseille, chemin Bourrely, 13015 Marseille, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La prise en charge du glaucome chez une femme enceinte est toujours un véritable challenge pour l’ophtalmologiste. Le sujet est mal documenté et controversé. Le clinicien doit toujours mettre en balance les risques et les bénéfices du traitement à la fois pour la mère et pour le fœtus. Lorsque le clinicien décide de traiter, il n’existe aucun consensus. Cependant, lorsque la chirurgie ou la trabéculoplastie n’ont pas pu être réalisées avant la grossesse nous pouvons établir quelques règles : suivi rapproché, bonne communication avec les patientes, différencier les trois phases de la grossesse, exercer une pression sur les points lacrymaux lors de l’instillation des collyres. Enfin, les bêtabloquants sont les molécules pour lesquelles on a le plus de recul et la trabéculoplastie semble être une alternative intéressante.

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Summary

Management of glaucoma in pregnant women can be a challenge for the ophthalmologist. The literature is poorly informed and controversial. The risk and benefits to the mother and the fetus must be evaluated. When it is decided that treatment is necessary, there is no consensus of orientation to the safest treatment. However, when surgery or trabeculoplasty cannot be performed before pregnancy, a number of rules can be established: good follow-up, good communication with the patient, differentiation of the three phases of the pregnancy, and applying pressure on the lacrimal points during the instillation of the eye drops. Finally, the betablockers are the molecules for which longest experience has been accumulated and trabeculoplasty seems to be a beneficial alternative.

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Mots clés : Glaucome, Grossesse, Bêtabloquants, Trabéculoplastie

Keywords : Glaucoma, Pregnancy, Betablockers, Trabeculoplasty


La grossesse : un état physiologique particulier

La grossesse est un état physiologique particulier. La prise en charge du glaucome chez les femmes enceintes est difficile en raison de la rareté des données, l’incertitude dans la stratégie thérapeutique et l’absence de recommandations [1].

Grossesse et médicaments : de nombreuses inconnues demeurent

Pendant la grossesse, tout traitement administré par voie générale ou topique peut avoir un effet sur le fœtus et sur la femme enceinte. Le clinicien doit considérer les effets indésirables des traitements ainsi que leurs potentiels effets tératogènes.

Pour des raisons éthiques et légales, la grossesse constitue un critère d’exclusion pour les essais cliniques, expliquant ainsi le flou des mentions légales et le fait que ce sujet « glaucome et grossesse » soit mal documenté et controversé.

Une population cible limitée

Le glaucome est surtout l’apanage du sujet âgé. La population ciblée de femmes enceintes avec glaucome est relativement limitée. Par ailleurs, ces sujets jeunes présentent souvent des glaucomes sévères dont le traitement est délicat : glaucome congénital (± malformations associées), glaucome juvénile, glaucome secondaire (uvéite, post-traumatique…).

Influence de la grossesse sur la pression intraoculaire

Chez la femme enceinte indemne de pathologie intraoculaire, est observée une diminution progressive de la pression intraoculaire (PIO) tout au long de la grossesse, de 20 %. Trente-cinq pour cent de cette baisse survient entre la 12e et la 18e semaine. Cette diminution de la PIO est expliquée par un bouleversement hormonal (progestérone, estrogènes, relaxine) entraînant une augmentation d’écoulement de l’humeur aqueuse [2, 3].

Chez la femme enceinte avec hypertonie oculaire, la baisse de PIO totale est de 24 %. Soixante et un pour cent de la baisse se produit entre la 24e et la 30e semaine [2].

La PIO peut donc chuter pendant la grossesse. Il faut néanmoins à l’esprit que la PIO initiale est supérieure à la normale.

Dans une étude réalisée aux États-Unis en 2006 [4], dans 57 % des cas de patientes enceintes glaucomateuses, la PIO et le champ visuel étaient stationnaires avec, pour la plupart, une baisse du traitement. Pour d’autres patientes, il existait en revanche une augmentation de PIO et/ou une dégradation du champ visuel malgré l’augmentation du traitement.

Une étude réalisée en 2007 en Grande-Bretagne [5] illustre la difficulté de la prise en charge des patientes présentant un glaucome pendant la grossesse [5]. Un questionnaire de prise en charge a été envoyé à tous les ophtalmologistes. Il y eut 282 retours sur 605 questionnaires envoyés. Sur ces 282 réponses, seuls 26 % des ophtalmologistes avaient été confrontés à ce problème, illustrant la rareté de cette situation clinique. Trente et un pour cent des ophtalmologistes interrogés ont répondu ne pas être sûr de leur conduite à tenir. Quarante-cinq pour cent ont prescrit des bêtabloquants contre 33 % pour les prostaglandines.

Les traitements possibles

Il n’existe aucun consensus concernant la stratégie thérapeutique à adopter. Néanmoins, deux « institutions » peuvent guider nos choix.

Aux États-Unis, la Food and drug administration (FDA) a établi une classification appréciant le risque potentiel fœtal en fonction de chaque médicament pris pendant la grossesse. Cette classification comprend cinq catégories (Tableau 1). En ophtalmologie, en matière de glaucome, seules nous concernent les catégories B et C pour lesquelles rien n’est bien codifié.

En France, le centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), qui existe depuis environ 30 ans, informe et conseille gratuitement les professionnels de santé sur les risques tératogènes ou fœtotoxiques de divers agents en cours de la grossesse. Implanté à l’Assistance publique–Hôpitaux de Paris et disposant d’un financement exclusivement public et indépendant de l’industrie pharmaceutique, propose une aide à la gestion de ces risques, élabore des stratégies thérapeutiques et participe à l’avancement des connaissances sur les anomalies du développement.

Les bêtabloquants

Ce groupe de médicaments fait partie de la catégorie C dans la classification de la FDA. Des retards d’ossification in utero ont été rapportés chez le rat pour de fortes doses de timolol administrées par voie intraveineuse. Cependant, ces résultats ne sont pas extrapolables à l’utilisation par voie oculaire en thérapeutique. D’après le CRAT, les données publiées chez les femmes enceintes exposées au cartéolol ou au timolol sont quasi inexistantes, mais aucun élément inquiétant n’a été signalé à ce jour. Ils ne sont pas tératogènes chez l’animal. Il existe donc des divergences entre les deux institutions.

La classes des bêtabloquants reste cependant la classe thérapeutique la mieux connue. En effet, les gynécologues utilisent depuis longtemps les bêtabloquants dans les toxémies gravidiques [6]. Nous pouvons nous appuyer sur cette expérience commune pour pallier au manque de conférence de consensus.

De façon préférentielle, nous conseillons de choisir une spécialité gel à libération prolongée pour minimiser l’exposition systémique. Dans la mesure du possible, il convient d’arrêter le traitement avant l’accouchement car les bêtabloquants réduisent les contractions utérines et exposent le nouveau-né à des complications de type bradycardie ou hypoglycémie. Si les bêtabloquants n’ont pas pu être arrêtés avant, une surveillance rapprochée du nouveau-né doit être mise en place.

Les analogues des prostaglandines

Ce groupe de médicaments appartient à la catégorie C de la classification de la FDA. Leur complication principale est le risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré. Pour les trois spécialités, d’après le CRAT, les données publiées chez les femmes enceintes exposées sont quasi inexistantes, mais aucun élément inquiétant n’a été rapporté à ce jour. Le bimatoprost et le latanoprost administrés chez l’animal à fortes doses par voie intraveineuse ne sont pas tératogènes, mais entraînent des avortements. Le travatoprost administré chez l’animal à fortes doses par voie intraveineuse conduit à des avortements et des anomalies (squelette, hydrocéphalie). Ces résultats ne sont pas extrapolables à l’utilisation par voie oculaire en thérapeutique.

D’après le CRAT, les analogues des prostaglandines sont donc envisageables quel que soit le terme de la grossesse. En cas de contractions utérines inexpliquées, il faut réévaluer la poursuite de du traitement.

Une étude a été réalisée en Italie en 2004 sur une série de 11 patientes, série trop petite pour tirer des conclusions statistiquement significatives. Sur ces 11 patientes, une fausse couche a été rapportée. Il n’y a pas eu d’anomalie congénitale [7].

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Ce groupe de médicaments fait partie de la catégorie C de la classification de la FDA.

D’après le CRAT, les données publiées chez les femmes enceintes exposées au dorzolamide ou au brinzolamide sont quasi-inexistantes, mais aucun élément inquiétant n’a été signalé à ce jour. Le dorzolamide par voie orale à fortes doses, entraînant une acidose métabolique maternelle, provoque des anomalies vertébrales et sternales chez le lapin. Ces résultats ne sont pas extrapolables à l’utilisation par voie oculaire en thérapeutique. Le dorzolamide peut être utilisé quel que soit le terme de la grossesse. Le brinzolamide n’est pas tératogène chez l’animal. Il peut être prescrit quel que soit le terme de la grossesse. Cependant, il est classé C par la FDA. En effet, d’après leurs études, de fortes doses administrées par voie orale chez le lapin, à des doses toxiques pour la mère, entraînent une augmentation significative du nombre de modifications chez le fœtus telles que des anomalies crâniennes. Toutefois, ces résultats ne sont pas extrapolables à l’utilisation par voie oculaire en thérapeutique.

Dans le Vidal, le dorzolamide est contre-indiqué en raison du risque de malformations vertébrales et le brinzolamide est déconseillé.

Les alpha2 agonistes

La brimonidine, non tératogène chez le rat, appartient à la catégorie B et l’apraclonidine à la catégorie C de la classification de la FDA.

Dans le CRAT, l’apraclonidine n’est pas référencée. D’après le CRAT, les données publiées chez les femmes enceintes exposées à la brimonidine sont quasi-inexistantes, mais aucun élément inquiétant n’a été signalé à ce jour. L’utilisation de la brimonidine est possible quel que soit le terme de la grossesse ; néanmoins, en première intention, il faut préférer si possible un autre traitement. On peut rassurer la patiente quant au risque malformatif. Il convient d’arrêter le traitement avant l’accouchement en raison des risques de dépression du système nerveux central et de troubles respiratoires chez le nouveau-né.

Dans le Vidal®, l’utilisation de la brimonidine est déconseillée.

La trabéculoplastie

Il n’existe pas de publication sur ce sujet. Néanmoins, la réalisation de la trabéculoplastie, en fonction du type de glaucome, semble être une étape intéressante, non seulement avant la grossesse lorsque celle-ci est programmée, mais aussi pendant la grossesse.

Il faut cependant porter une attention particulière à l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens lors du troisième trimestre. En effet, leur utilisation par voie orale est contre-indiquée en raison du risque de constriction partielle ou totale du canal artériel et de l’atteinte de la fonction rénale. L’utilisation des anti-inflammatoires sous la forme collyre n’a pas de contre-indication, mais qu’en est-il vraiment du passage systémique ?

La chirurgie filtrante

Plusieurs problèmes sont posés par la chirurgie, en raison notamment des complications liées à l’anesthésie. Les produits traversent la barrière placentaire, mais sont rapidement métabolisés ; il y a donc une faible atteinte du fœtus. Le risque demeure inconnu. Il faut éviter l’hypotension et l’hypoperfusion placentaire.

Les antimitotiques sont bien sûr contre-indiqués.

La chirurgie est donc à utiliser dans les cas extrêmes et à éviter.

Les principes

Toutes les données apportées ci-dessus prêtent à confusion et laissent libre cours à l’interprétation de chacun. Dans tous les cas nous pouvons respecter les principes suivants :

dans la mesure du possible, il faut planifier et envisager la chirurgie ou la trabéculoplastie, selon le type et la sévérité du glaucome, avant la grossesse ;
si la PIO est limite, il faut éviter les traitements médicaux pendant la période d’embryogenèse (troisième à huitième semaine) ;
un suivi rapproché doit être mis en place, en essayant d’établir une bonne communication avec les patientes pour éviter la non compliance ;
les trois phases de la grossesse doivent être différenciées ;
en cas de traitement médical, toujours il faut limiter le passage systémique des collyres par une pression sur les points lacrymaux lors de l’instillation.

Conclusion

Il n’existe pas de consensus. Les données permettant d’estimer le risque sont limitées et c’est en son âme et conscience que le praticien établira le rapport bénéfices/risques. On pourra peut-être bénéficier de la baisse physiologique de la PIO pendant la grossesse et réduire le traitement médical mais ce cas de figure n’est pas systématique. Il faudra donc, dans la mesure du possible, anticiper la baisse ou l’arrêt des traitements avant la grossesse par une chirurgie ou une trabéculoplastie. On effectuera un suivi rapproché tout au long de la grossesse. Actuellement il semble que les bêtabloquants soient les molécules pour lesquelles on a le plus de recul. La trabéculoplastie, pratiquée dans les deux premiers trimestres, semble être une alternative intéressante, à explorer.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

Labetoulle M., Gendron G., Offret H. Les collyres chez l’enfant et la femme enceinte ou allaitante : quelles difficultés et pourquoi? J Fr Ophtalmol 2009 ; 32135-32150
Qureshi I.A. Intraocular pressure and pregnancy: A comparison between normal and ocular hypertensive subjects Arch Med Res 1997 ;  28 : 397-400
Pilas-Pomykalska M. Changes in intraocular pressure during pregnancy Klin Oczna 2004 ;  106 : 238-239
Brauner S.C. The course of glaucoma during pregnancy Arch Ophthalmol 2006 ;  124 : 1089-1094 [cross-ref]
Vaideanu D., Fraser S. Glaucoma management in pregnancy: A questionnaire survey Eye 2007 ;  21 : 241-243
Magee L.A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2000 ;  4 : CD002863
De Santis M. Latanoprost exposure in pregnancy Am J Ophthalmol 2004 ;  138 : 305-306 [cross-ref]



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