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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 5
pages 355-361 (mai 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.003
Received : 29 June 2009 ;  accepted : 15 Mars 2010
Progression de la rétinopathie diabétique durant la grossesse
Progression of diabetic retinopathy during pregnancy
 

D. Gaucher a, , M. Saleh a, A. Sauer a, L. Averous b, T. Bourcier a, C. Speeg-Schatz a
a Service d’ophtalmologie des hôpitaux universitaires de Strasbourg, nouvel hôpital civil, université Louis-Pasteur, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France 
b Pôle d’ophtalmologie, clinique mutualiste de Pessac,33600 Pessac, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La rétinopathie diabétique (RD) doit être particulièrement surveillée lors de certaines situations à risque. En effet, la grossesse, comme la puberté, l’équilibre rapide de la glycémie ou une chirurgie oculaire peuvent faire rapidement progresser la RD. Au cours de la grossesse, cinq facteurs de risque majeurs de progression ont été individualisés : la grossesse elle-même, le stade de sévérité de la RD en début de grossesse, la durée du diabète, la rééquilibration importante de la glycémie avant ou pendant la grossesse et l’hypertension artérielle. Ces facteurs doivent être pris en compte pour la planification d’une grossesse chez une femme diabétique et la surveillance de sa RD. En effet, ces dernières devraient être informées des risques de progression de leur RD avant de prévoir une grossesse. Un examen ophtalmologique complet avant la grossesse et pendant le premier trimestre doit être effectué chez ces patientes, pour détecter la présence d’une RD non proliférante sévère et/ou proliférante et si nécessaire réaliser rapidement une photocoagulation panrétinienne. La fréquence du suivi doit être adaptée à la gravité de la RD et sera en général plus élevée que pour une même rétinopathie en dehors de la grossesse. Très peu d’auteurs ont étudié la survenue de l’œdème maculaire diabétique durant la grossesse, cette complication peut régresser spontanément en post-partum et ne devrait donc pas être traitée trop rapidement.

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Summary

Diabetic retinopathy should be carefully monitored during certain risk situations. Indeed, diabetic retinopathy in pregnant type 1 diabetic patients can rapidly progress and threaten vision, as in other situations such as puberty, glycemic equilibration, or ocular surgery. During pregnancy, five major risk factors for progression have been identified: pregnancy itself, diabetic retinopathy grade at baseline, duration of diabetes, important glycated hemoglobin reduction, and high blood pressure. These factors must be taken into account when planning pregnancy in diabetic patients and during the follow-up of their diabetic retinopathy. Diabetic women should be counseled about the risks of progression of their disease before planning pregnancy. Careful eye examination before and during the first trimester should be done in these patients, in order to detect severe non-proliferative diabetic retinopathy and/or high-risk diabetic retinopathy and perform rapid laser treatment if needed. Follow-up visit frequency should be adapted to the severity of the diabetic retinopathy. Very few authors have studied diabetic macular edema during pregnancy. This complication can spontaneously regress postpartum and should not be treated too rapidly.

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Mots clés : Rétinopathie diabétique, Œdème maculaire, Grossesse, Surveillance, Prise en charge

Keywords : Diabetic macular edema, Diabetic retinopathy, Pregnancy, Follow-up, Management


La rétinopathie diabétique (RD) est encore une des causes majeures de cécité avant 65 ans en France et dans les pays développés en général [1]. Beaucoup de jeunes femmes diabétiques de type 1 sont durement confrontées à la maladie lors de leur grossesse. En effet, les atteintes microvasculaires diabétiques sont un élément de mauvais pronostic pendant cette période, à tel point qu’il y a encore 30 ans beaucoup de grossesses chez des femmes atteintes de RD n’étaient pas menées à terme du fait du risque de malformation fœtale [2]. Depuis, le lien direct entre la glycémie et les complications obstétricales et fœtales a été démontré et l’équilibre stricte de la glycémie avant et pendant la grossesse a permis de réduire le nombre de ces complications. Cependant, l’équilibre glycémique nécessaire au développement de l’enfant peut aggraver dans certaines circonstances les atteintes rétiniennes de ces patientes. L’enjeu de la surveillance et du traitement de la RD avant, pendant et après la grossesse est primordiale pour ces patientes, dont la sauvegarde de la vue va conditionner leur propre vie mais aussi celle de leur famille.

Classification de la rétinopathie diabétique et implication dans le cas de la grossesse

Les classifications actuelles de la RD dérivent de la classification de l’Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [3]. Elles reposent sur l’analyse des signes de rétinopathie au fond d’œil. La classification de l’Association de langue francophone pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) de 1996 [4] et/ou la classification de l’American Academy of Ophthalmology de 2002 [5 Tableau 1] permettent d’adapter la surveillance et la conduite du traitement en fonction de la gravité de l’atteinte. Ces deux classifications différencient la RD non proliférante de la rétinopathie proliférante. En se basant sur les photographies standard de l’ETDRS (Figure 1), on peut différencier la rétinopathie non proliférante minime ou modérée de la rétinopathie non proliférante sévère, cette dernière étant particulièrement à risque de développer des néovaisseaux. Ce stade correspond en effet au stade préproliférant de l’ETDRS, dans lequel des néovaisseaux apparaissent à un an dans 50 % des cas [3]. Ce stade est important à reconnaître chez la femme enceinte car le risque de progression de la RD étant majoré, le traitement laser peut être proposé avant la survenue des néovaisseaux.



Figure 1


Figure 1. 

Exemples de photographies comparables aux photographies stéréoscopiques standard de l’Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Ces dernières permettent, par comparaison avec l’examen du fond d’œil, de classifier la rétinopathie diabétique. A. Nombreuses hémorragies intrarétiniennes et des microanévrismes sévères comme on peut en voir sur la photographie 2A de l’ETDRS. B. Anomalies veineuses de type monoliforme que montrent aussi la photographie 6A de l’ETDRS. C. Anomalies microvasculaires intrarétiniennes plus importantes que sur la photographie 8A de l’ETDRS. Les trois photographies 2A, 6A et 8A de l’ETDRS montrent les lésions de la rétinopathie non proliférante sévère.

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Effets de la grossesse sur la rétinopathie

La grossesse induit un risque de progression de la RD. Klein et al. [6] et l’étude Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) [7] ont montré que la grossesse en soi, en excluant d’autres facteurs de risque comme l’hypertension artérielle ou la durée du diabète, majorait la progression de la RD. Le risque de progression de la RD est chez une femme enceinte 1,6 à 2,5 fois plus élevé que chez une autre femme. Ce risque perdure un an après l’accouchement [7]. Il est en partie lié à la sécrétion croissante d’IGF-1 sérique au cours de la grossesse. Lausus et al. [8] ont montré en 2003 la corrélation entre la progression de la RD et le taux d’IGF-1 sérique chez la femme enceinte.

L’augmentation du débit rétinien, la constriction des artérioles rétiniennes et la perte de l’autorégulation du débit sanguin dans les capillaires rétiniens chez la femme enceinte et diabétique pourraient également favoriser la progression de la RD [9, 10, 11]. Ces données sont en contradiction avec les résultats d’une autre étude montrant une réduction du flux sanguin rétinien pendant la grossesse, pouvant expliquer la majoration de l’ischémie rétinienne [12].

Enfin, la grossesse induit fréquemment une hypertension artérielle qui est en soi un facteur de risque de progression de la RD [13].

Autres facteurs de risque de progression de la rétinopathie

Outre la grossesse elle-même, d’autres facteurs de progression ont été individualisés. Ces risques ont été notamment démontrés par la Diabetic in Early Pregnancy Study (DIEP) [14].

Le contrôle glycémique

Plusieurs études ont montré que le contrôle glycémique en début de grossesse était associé à un taux de progression moindre de la RD [14, 15]. Durant la grossesse, le contrôle de la glycémie est généralement bon pour diminuer les risques de malformations fœtales et les complications obstétricales. En effet, le taux de tératogénie ou de malformation fœtale augmente parallèlement avec le mauvais équilibre glycémique et peut atteindre 25 % pour une hémoglobine glyquée (HbA1C) supérieure à 10 % en période conceptuelle [2]. Si l’amélioration de l’HbA1C est importante du point de vue obstétricale, elle est aussi un facteur de progression de la RD [14, 16]. La progression est d’autant plus importante que la réduction de l’HbA1C est grande dans les 14 premières semaines de grossesse [7, 14]. Les raisons de cette aggravation sont inconnues, tout comme l’aggravation de la RD après institution d’une insulinothérapie chez les patients diabétiques hors grossesse. Les variations du taux d’IGF-1 après institution d’un traitement insulinique pourraient expliquer l’aggravation de la RD ; néanmoins, cette hypothèse reste très controversée [17, 18]. Enfin, une apoptose des péricytes a été montrée in vitro après variation importante de milieu glucosé, ce qui pourrait induire une fragilité des capillaires rétiniens lors de la rééquilibration rapide de la glycémie [19].

La durée du diabète

La durée du diabète est également un facteur de risque de progression de la RD. Une corrélation positive a été trouvée entre ces deux données par Dibble et al. [20] au cours d’une étude incluant 55 patientes diabétiques. Plus récemment, la DIEP study [14] a montré qu’un passage à la RD proliférante survenait chez 39 % des femmes avec plus de 15 ans de diabète contre seulement 18 % des femmes diabétiques depuis moins de 15 ans. Ce facteur semble être important dans le passage aux formes sévères de RD. Toutefois, la progression de deux stades ou plus de la RD, tout stade de départ confondu, n’était pas plus fréquent dans le groupe avec plus de 15 ans de diabète que dans le groupe avec moins de 15 ans de diabète. L’effet de la durée du diabète sur la RD tel qu’il a été observé dans la DIEP study [14] pourrait être lié à la sévérité de la RD en début de grossesse, fortement corrélée à la durée du diabète. Il est à noté qu’avant dix ans de maladie, aucune progression de la RD n’a été retrouvée dans une étude de Temple et al. portant sur 139 patientes [15]. Le jeune âge de survenue du diabète pourrait également jouer dans la progression de la maladie, d’autant qu’il est probablement corrélé à la durée du diabète : Lauzus et al. [21] ont montré que les femmes ayant une progression de la RD durant la grossesse avait leur diabète depuis l’âge de 14 ans en moyenne contre 19 ans pour les femme sans progression de leur RD. Il est probablement souhaitable de conseiller aux femmes diabétiques de planifier leur grossesse relativement tôt dans leur vie.

Sévérité de la rétinopathie diabétique en début de grossesse

Plusieurs études ont montré que les femmes sans RD au début de leur grossesse avaient peu de chance de la voir évoluer pendant la grossesse [14, 22, 23, 24]. Selon Sunness [22], 12 % de ces femmes présenteront des microanévrysmes, qui peuvent régresser en post-partum. Inversement, plus l’atteinte initiale est sévère et plus le risque de progression est élevé. Dans la DIEP study [14], une progression de la RD était notée chez 10,3 % des femmes sans RD au départ et chez 54,8 % des femmes présentant initialement une RD modérée. Un passage aux formes néovasculaires a été noté chez seulement 6,3 % des RD non proliférantes minimes initiales contre 29 % des RD non proliférantes modérées à sévères. Ces données ont été confirmées dans l’étude de Temple et al. [15] montrant une progression de la RD chez les femmes atteintes de RD non proliférantes modérées à sévères dans 30 % des cas contre seulement 3,7 % des femmes sans RD ou avec une RD minime en début de grossesse.

Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle est un facteur de risque de progression de la RD en dehors de la grossesse [13, 25, 26]. Elle l’est aussi pendant la grossesse [6]. Rosenn et al. [27] ont étudié l’effet de l’hypertension artérielle sur la progression de la RD pendant la grossesse. Ainsi, 55 % des patientes hypertendues ont eu une progression contre 25 % des patientes non hypertendues. La prééclampsie, quatre fois plus fréquente chez les femmes diabétiques [28], favorise la progression de la RD [29].

Prise en charge ophtalmologique des patientes diabétiques avant ou pendant la grossesse

La photocoagulation panrétinienne modifie le pronostic visuel des femmes diabétiques enceintes. Avant ce traitement, poursuivre une grossesse chez ce type de patiente était déconseillé [30]. Aujourd’hui le risque de cécité a diminué et une RD ne doit conduire qu’exceptionnellement à un arrêt de la grossesse. La surveillance de ces patientes doit cependant être étroite pour ne pas méconnaître les RD à risque, qui méritent un traitement laser rapide. Le rythme de prise en charge des patientes diabétiques et la décision d’un traitement vont dépendre des facteurs de risque de progression de la RD présentés par les patientes.

Étant donné que le stade de RD initial est un de ces facteurs majeurs, une consultation avant la grossesse est idéale, puis au cours du premier trimestre, comme le recommandent l’American Diabetes Association [31] et l’American Academy of Ophthalmology [32]. Dans le meilleur des cas, les patientes planifient leur grossesse et l’équilibre glycémique est obtenu (HbA1C6 %) progressivement avant la grossesse. Bien qu’une équilibration glycémique importante puisse aggraver transitoirement la RD [7, 14, 16], les résultats positifs à long terme d’un bon équilibre glycémiques sur l’évolution de la RD ont été démontrés [25, 26].

Lorsque qu’il n’y a pas de RD lors de l’examen initial, une surveillance trimestrielle suffit [33]. En cas de RD, même non proliférante minime, une surveillance accrue est recommandée pendant la grossesse. Peu d’études donnent un rythme clair de surveillance. Le risque maximal de progression de la rétinopathie semble se situer au deuxième trimestre [7, 34], mais une surveillance mensuelle permet probablement de déceler rapidement les formes évolutives [33, 35]. Dans tous les cas, il faut prévenir les patientes du risque d’aggravation de leur maladie au cours de la grossesse. Il est à noter que ces recommandations ne s’appliquent qu’aux femmes ayant un diabète préexistant, les diabètes gestationnels ne se compliquent pas d’atteintes rétiniennes [32].

S’il existe déjà à l’examen initial une RD non proliférante sévère ou proliférante, une photocoagulation panrétinienne doit être réalisée, au mieux lentement avant la grossesse, sinon rapidement pendant si celle-ci est déjà débutée et la surveillance doit être encore accrue [33, 35]. Une étude ancienne a montré que, chez 58 % des femmes traitées pendant la grossesse, la RD progressait avec une perte d’acuité alors que cette évolution n’était notée que chez 26 % des femmes traitées avant la grossesse [22]. Le rythme des séances de la photocoagulation panrétinienne pendant la grossesse n’est pas vraiment évoqué dans les études. Il est probablement à adapter à la vitesse d’évolution de la RD, mais une séance toutes les deux semaines est souvent nécessaire [33, 35]. Certaines études ont montré une régression spontanée des néovaisseaux en post-partum [23, 24, 34, 36] ; inversement, certaines formes de RD continuent à progresser malgré le traitement laser en post-partum [37]. Pour cette raison, il est dangereux de ne pas réaliser de photocoagulation panrétinienne devant une RD proliférante chez la femme enceinte, même si elle est apparue au dernier trimestre. En cas de doute sur une rétinopathie non proliférante sévère ou proliférante minime, une angiographie à la fluorescéine peut être proposée [35].

Un œdème maculaire peut apparaître pendant la grossesse ; il peut régresser spontanément en post-partum [38]. Son traitement doit être différé de trois à six mois après la grossesse ; une surveillance par tomographie en cohérence optique (OCT) est alors nécessaire (Figure 2). Il est à noter qu’une seule étude réalisée par Sinclair et al. [38] sur sept patientes rapporte cette complication. Dans cette étude, les œdèmes maculaires n’ont pas tous régressé et certains ont entraîné une baisse de vision. En cas d’œdème persistant, une angiographie doit être alors réalisée et un traitement entrepris en cas d’atteinte fonctionnelle. Enfin, aucune étude sur les effets de l’allaitement maternel sur la progression de la RD ou de l’œdème maculaire n’a été publiée à notre connaissance.



Figure 2


Figure 2. 

A. Exemple d’œdème maculaire survenant au troisième trimestre de la grossesse d’une patiente présentant une rétinopathie diabétique non proliférante sévère, visible sur le montage de photographies couleur du fond d’œil droit. B. L’examen en tomographie en cohérence optique (OCT) réalisé initialement montre un épaississement cystoïde central de 540 μm, l’acuité visuelle est de 4/10 P2. C. Une photocoagulation panrétinienne est débutée en urgence, la vision se détériore, un mois après l’accouchement l’acuité visuelle est de 3/10 P3 et le l’œdème maculaire persiste (épaisseur centrale 530μm). D. Six mois après l’accouchement, le profil maculaire en OCT s’est normalisé et l’acuité visuelle est remontée à 7/10 P2.

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En raison de la possibilité de progression de la RD en post-partum [7, 37], la surveillance ophtalmologique doit se poursuivre selon certains auteurs 1 an après la grossesse.

Conclusion

De nombreux facteurs entraînent chez les femmes diabétiques une progression de la RD pendant leur grossesse. Ces facteurs sont en autres, la sévérité de la RD en début de grossesse, une rééquilibration glycémique importante et surtout, le passage rapide en début de grossesse d’un très mauvais équilibre (HbA1C>9 %) à un très bon équilibre glycémique (HbA1C<6,5 %), la durée du diabète et une hypertension artérielle associée, qu’elle soit due ou non à la grossesse. Ces facteurs déterminent le rythme de la surveillance de la RD, le critère majeur étant le stade de la RD en début de grossesse. Le risque de perte de vision est faible en absence de RD et un contrôle trimestriel suffit chez ces patientes. En cas de RD, un contrôle ophtalmologique est préférable toutes les quatre à six semaines. Enfin, si une progression de la RD est détectée, un contrôle rapproché (toutes les deux semaines par exemple) est préférable pour ne pas manquer le passage d’une RD non proliférante sévère vers une RD proliférante, pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel. Dans ce cas, le diagnostic peut être parfois facilité par la réalisation d’une angiographie à la fluorescéine et une photocagulation panrétinienne doit être rapidement réalisée pour permettre la régression néovasculaire.

Conflit d’intérêt

Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer concernant cet article.


Remerciements

Nous remercions le professeur Pascale Massin pour ses conseils et la mise à disposition de certaines de ses images.

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