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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 6
pages 391-396 (juin 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.013
Received : 6 July 2009 ;  accepted : 8 Mars 2010
Intérêt de mesurer les acuités visuelles très basses dans un centre de réadaptation pour déficients visuels
A chart for low visual acuities: Experience in a center for low vision and rehabilitation
 

P. Bonavolonta a, I. Travade b, R. Forte a, I. Rebeyrotte b, J.-P. Adenis c, P.-Y. Robert c,
a Service d’ophtalmologie, université Federico II, Naples, Italie 
b Service de réadaptation visuelle, hôpital de jour Baudin, Limoges, France 
c Service d’ophtalmologie, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les échelles actuellement utilisées pour évaluer l’acuité visuelle (AV) permettent de mesurer jusqu’à 20/1000e à un mètre (Snellen) et jusqu’à 1/40e à un mètre (ETDRS).

Patients et méthodes

Nous avons mis au point une échelle personnelle, permettant d’évaluer l’AV de loin jusqu’à des acuités de 1/400e. Nous avons inclus de façon prospective tous les patients pris en charge entre septembre 2007 et janvier 2009 dans le service de réadaptation visuelle d’un hôpital à Limoges (France). Chez tous les patients, nous avons retenu comme paramètres d’étude la mesure de l’AV de loin (par échelle ETDRS LogMAR à quatre mètres et à un mètre, et par notre échelle personnelle « basse vision » LogMAR à un mètre) et de près (par échelle Parinaud à 30 cm, convertie en LogMAR) avec la meilleure correction optique, d’abord sur tous les yeux, puis sur le meilleur œil.

Résultats

Cent seize yeux (58 patients, 34 femmes et 24 hommes avec un âge moyen de 69±19,4 ans [19–94]) ont été inclus dans l’étude. L’AV moyenne parmi tous les cas considérés était de 0,97±0,58 logMAR de loin et 0,28±0,2 LogMAR de près. Cinquante-deux yeux présentaient une AV inférieure à 1/20e (1,86±0,5 LogMAR de loin et 0,08±0,05 LogMAR de près). Parmi tous les patients, l’AV moyenne du meilleur œil en log MAR était de 0,87±0,6 de loin et de 0,34±0,2 de près. Dix-huit patients sur 58 (31 %) avaient une AV du meilleur œil inférieure à 1/20e.

Conclusion

Dans un centre de réadaptation pour déficients visuels, l’utilisation d’une échelle LogMAR adaptée aux mesures des très basses acuités a été nécessaire dans un cas sur trois pour chiffrer l’AV. Cette évaluation permet de mieux expliquer au patient la nature de son déficit visuel et de le rassurer sur sa capacité restante.

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Summary
Introduction

Commonly used visual test charts can be used to measure 1-m minimal visual acuities (VA) of 20/1000 (Snellen chart) and 1/40 (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study [ETDRS] charts).

Methods

In a prospective study, we considered all patients who visited in a Low Vision and Rehabilitation Center between September 2007 and January 2009. Distance best corrected VA (DBCVA) was evaluated with the ETDRS LogMAR 4-m chart and a customized ETDRS 1-m chart, while near best corrected VA (NBCVA) was measured with the LogMAR conversion of the Parinaud 30-cm chart.

Results

One hundred and sixteen eyes (58 patients; 34 males and 24 females with a mean age of 69±19.4 [19–94] years) were included in the study. Mean DBCVA was 0.97±0.58 LogMAR, mean NBCVA was 0.28±0.2 LogMAR. In 52 eyes (44.8%), distance VA was less than 1/20 (DBCVA 1.86±0.5 LogMAR, NBCVA 0.08±0.05 LogMAR). Among the 58 best seeing eyes, DBCVA was 0.87±0.6 LogMAR, while NBCVA was 0.34±0.2 LogMAR. In 18 of 58 cases (31%), distance VA was less than 1/20 (DBCVA 1.86±0.59 and NBCVA 1.51±0.42).

Conclusion

In a center for low vision and visual rehabilitation, a customized chart was necessary in 31% of cases for evaluation of VA. A fine measurement of low VA is useful for baseline assessment and for evaluation of changes during rehabilitation.

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Mots clés : Déficit visuel, Réadaptation, ETDRS, Fixation

Keywords : Visual impairment, Rehabilitation, ETDRS, Fixation


Introduction

La réadaptation des déficients visuels en centre spécialisé fait appel à une approche multidisciplinaire, impliquant orthoptistes, opticiens, ophtalmologistes, ergothérapeutes, instructeurs en locomotion, psychologues, psychomotriciens, assistants sociaux. Ces centres sont amenés à se développer en France dans les années à venir, compte tenu qu’avec l’augmentation de l’espérance de vie, le nombre de gens âgés est supposé augmenter d’une façon marquée, amenant à une augmentation du nombre de patients présentant des pathologies oculaires liées à l’âge et des baisses d’acuité visuelle (AV) [1]. Les études les plus récentes rapportent une incidence de cécité et de basse vision de 3,5 % chez les personnes de plus de 40 ans aux États-Unis [2] et une incidence de cécité en Europe comprise entre 0,2 % en France et 0,7 % au Royaume-Uni [3].

Légalement en France, sont considérées comme malvoyantes les personnes dont l’AV corrigée du meilleur œil est comprise entre 1/20e et 4/10e ou dont le champ visuel est égal ou inférieur à 20°. Sont considérées comme aveugles, les personnes dont l’AV du meilleur œil et après correction est égale ou inférieure à 1/20e ou dont le champ visuel est égal ou inférieur à 10°.

En cas de baisse visuelle irrémédiable, les aides pour basse vision et la rééducation visuelle ont prouvé leur utilité, abstraction faite de la cause du déficit visuel [4, 5, 6]. Parmi les déficients visuels, on estime que 70 à 100 % pourraient bénéficier de l’aide et réadaptation [7, 8, 9, 10] avec une amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie.

Les mesures classiques de l’AV à l’aide des échelles de Monoyer sur projecteur de tests s’arrêtent à 1/10e, 1/20e pour quelques-unes. Les échelles ETDRS, qui peuvent être utilisées à quatre mètres ou à un mètre, permettent d’évaluer des acuités plus basses, jusqu’à 1/40e. Nous avons voulu évaluer l’utilité de mesurer des acuités plus basses encore, entre 1/400e et 1/40e, auprès de patients pris en charge dans un centre de réadaptation pour déficients visuels.

Méthodes

Dans cette étude prospective descriptive, nous avons inclus tous les patients pris en charge au service de réadaptation visuelle de l’hôpital Baudin à Limoges entre septembre 2007 et janvier 2009.

Chaque patient a été évalué par mesure de l’AV par échelle ETDRS LogMAR à quatre mètres, puis à un mètre, par une échelle personnelle « basse vision » LogMAR à un mètre (Figure 1). Cette échelle a été établie avec un calcul de largeur l de l’optotype à un mètre selon la formule l=(0,029 cm×10LogMAR) (Tableau 1, Figure 1). L’AV de près a été évaluée par une échelle de Parinaud à 30 cm. Les valeurs obtenues ont été converties en LogMAR. Dans tous les cas, une évaluation de la fixation à l’examen à la lampe à feinte a été réalisée et la fixation a été classifiée comme centrale (fovéale) ou excentrée (loin de la fovea). Après un bilan de préadmission, les patients ont été pris en charge et soignés par une équipe d’au moins deux thérapeutes en fonction de leur handicap (orthoptistes, opticiens, ergothérapeutes, instructeurs en locomotion, de psychologues, de psychomotriciens, d’assistantes sociales) pour une rééducation en hôpital de jour de 20 à 40 séances.



Figure 1


Figure 1. 

Échelle personnelle « basse vision » LogMAR à 1 m utilisée pour évaluer les très basses acuités visuelles.

Zoom

Une prise en charge orthoptique a été proposée quand la perte de l’AV entraînait une perte de la qualité de vie avec un handicap visuel pour la lecture et/ou pour les actes courant de la vie journalière. La prise en charge du patient pouvait privilégier un équipement optique seul (loupe, lunette microscopique, éclairage, filtres RT® ou CPF®) ou bien une rééducation associée à un système télescopique (téléagrandisseur) ou système vidéo. Un bénéfice pouvait être apporté par un travail sur les stratégies visuelles et cognitives.

L’analyse statistique a été effectuée avec le logiciel SPSS version 13.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).

Le but de cette étude était de connaître, parmi une population de déficients visuels admis en réadaptation, la population réelle de patient dont l’AV est chiffrable.

Résultats

Cent seize yeux (58 patients, 34 femmes et 24 hommes avec un âge moyen de 69±19,4 ans [19–94]) ont été inclus dans l’étude. Les causes de la baisse de vision sont résumées dans le Tableau 2.

L’AV moyenne parmi tous les yeux considérés était de 0,97±0,58 LogMAR de loin et de 0,28±0,2 LogMAR de près. Cinquante-deux yeux présentaient une AV inférieure à 1/20e. Exprimée en logMAR, l’acuité moyenne de ces yeux inférieurs à 1/20e était de 1,86±0,5 LogMAR de loin et de 0,08±0,05 de près. La fixation était centrale dans 33 yeux (28,4 %) et excentrée dans 83 yeux (71,6 %). Un nystagmus était présent dans six yeux (5,2 %), tandis qu’une absence de fixation était présente dans quatre yeux (2,6 %).

Parmi tous les patients, l’AV moyenne du meilleur œil en logMAR était de 0,87±0,6 de loin et de 0,34±0,2 de près. Dix-huit patients sur 58 (31,0 %) avaient une AV du meilleur œil inférieure à 1/20e (Tableau 3, Figure 2). Parmi les meilleurs yeux, la fixation était centrale chez 14 patients (24,1 %) et excentrée chez 44 patients (75,9 %). Les patients avec acuité inférieure à 1/20e avaient tous une fixation excentrée. Deux patients avaient une acuité inférieure à 1/400e sur leur meilleur œil. Parmi ces deux patients, l’un avait un nystagmus et l’autre une absence totale de fixation avec une perception lumineuse orientée.



Figure 2


Figure 2. 

Distribution des acuités visuelles des yeux meilleurs de 58 patients.

Zoom

Discussion

L’incidence de la basse vision a augmenté dans les dernières années avec l’allongement de la vie moyenne. Un triplement de perte de la vision peut être attendu avec chaque décennie supplémentaire de vie après l’âge de 40 ans et à 90 ans presque la moitié de la population présente une baisse visuelle, et une personne sur six est classée officiellement comme aveugle [11].

La basse vision présente un impact économique important et un coût élevé pour la société. Taylor et al. [12] ont estimé les coûts financiers directs et indirects de la perte de vision à 252 dollars australiens pour chaque Australien, ce qui représente 0,6 % du produit interne brut. Par conséquent, comme les auteurs ont signalé, même un pays développé ne peut pas se permettre une perte évitable de la vision. En effet, l’impact financier de l’affaiblissement visuel apparaît équivalent à celui du cancer, de la démence ou des rhumatismes [13]. D’après une étude sur les malades de l’assistance médicale américaine, les coûts de soin liés aux yeux étaient de USD 237–407 plus élevés chez les personnes avec basse vision que chez les personnes avec vision normale, alors que les coûts non liés aux yeux, comme la perte de gains ou de bien-être, étaient de USD 2,198–4,443 plus élevés, selon le degré de perte de vision. De plus, ces coûts augmentaient presque linéairement avec l’aggravation de la perte de vision [14]. Ces études montrent la nécessité de prendre en charge, d’évaluer et de réadapter les déficients visuels.

L’utilisation d’une échelle de mesure visuelle personnelle « basse vision » LogMAR à un mètre nous a permis d’évaluer les visions comprises entre 1,6 et 2,6 LogMAR (1/40e–1/400e) et donc de quantifier en détail l’entité exacte de la vision restante. Le tableau d’optotypes de Snellen est conçu pour mesurer l’AV en termes angulaires. La convention acceptée ne spécifie pas l’acuité en unité angulaire, mais utilise une notation dans laquelle le numérateur est la distance d’examen (en pieds ou mètres, D) et le dénominateur est la distance (en pieds ou mètres, D) à laquelle une lettre sous-tend l’angle visuel standard de cinq minutes d’arc (AV de Snellen, V=d/D). Donc, sur la ligne de 20/20 (6/6 en mètres), une lettre sous-tend un angle de cinq minutes quand le tableau est regardé à 20 pieds. Le tableau de Snellen permet de mesurer les acuités visuelles jusqu’à 20/1000e à un mètre. Le réciproque de la fraction Snellen représente l’angle minimum de résolution ou de reconnaissance (MAR). Le logarithme en base 10 du réciproque de la fraction Snellen se rapproche du logarithme de l’angle minime de résolution (LogMAR), qui est utilisé par les tableaux ETDRS et qui représente un système de mesure linéaire par contraste avec tous autres systèmes non linéaires de mesure de l’AV. Avec le tableau ETDRS, il est possible d’obtenir une interpolation (entre 0,1 unité LogMAR) avec cinq lettres sur chaque ligne, en assignant 0,02 unité LogMAR pour chaque lettre lue correctement sur chaque ligne. Le tableau ETDRS LogMAR permet de mesurer les acuités visuelles jusqu’à 1/40e à un mètre.

Dans notre étude, nous avons utilisé une échelle LogMAR conçue expressément pour évaluer les visions inferieures à 1/40e jusqu’à 1/400e. Même si on a démontré qu’un déficit visuel modéré unilatéral pouvait avoir un impact important sur la qualité de vie et sur l’indépendance fonctionnelle [15], l’évaluation des acuités visuelles sur le meilleur œil nous a permis d’évaluer le niveau d’autonomie possible des patients.

Dans cette étude, la plupart des yeux présentaient une fixation excentrée à l’évaluation à la lampe à fente. Récemment, une nouvelle méthode diagnostique a été introduite en pratique clinique courante, la micropérimétrie qui permet, avec une extrême précision, de définir le point de fixation rétinien et le seuil de sensibilité différentielle de la rétine [16]. Puisqu’en présence d’une atteinte maculaire, un nouveau point de fixation peut se développer (aire de fixation préférentielle ou preferred retinal locus [PRL]) avec un déplacement excentrique de la fixation, la localisation de ce point et sa rééducation à travers du micropérimètre même pourraient représenter des importantes perspectives pour la réadaptation des déficients visuels.

Les déficients visuels ayant une baisse de vision importante présentent souvent un terrain dépressif [14, 17, 18] et un risque augmenté de suicide [19]. Un travail sur l’amélioration de la connaissance par le patient de son déficit visuel et cognitif permet de lever, dans une certaine mesure, l’angoisse du patient par la connaissance de son handicap.

Notre échelle spécifique a permis de quantifier l’AV chez 12 patients de plus qu’avec les échelles classiques qui s’arrêtent à 1/20e et chez sept patients de plus que l’échelle ETDRS qui s’arrête à 1/40e, lorsque n’est considéré que le meilleur œil.

La baisse de vision joue un rôle considérable dans le développement d’invalidité et représente une des plus importantes causes de limitation des activités de la vie quotidienne. On sait qu’un suivi ophtalmologique régulier permet de réduire le handicap visuel et général [20, 21]. Parmi les malvoyants, de 70 à 100 % des patients pourraient bénéficier d’aides pour basse vision ou d’un programme de réadaptation [7, 22]. Les aides et la rééducation paraissent améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie [23, 24]. L’étude précise de l’AV initiale, même très basse, et du point de fixation, qui peut aujourd’hui bénéficier des techniques de micropérimétrie, apparaît cruciale dans l’évaluation initiale de ces patients.

Le genre masculin, la résidence en milieu rural et une capacité cognitive réduite ont été associés avec la non-participation aux programmes de suivi visuel [25, 26]. Un statut socioéconomique bas a été rapporté être plus fréquent chez les personnes avec basse vision, mais aucune étude n’a montré d’association entre le niveau pédagogique et la condition visuelle [25, 26, 27, 28]. Notre expérience nous montre qu’avec une prise en charge adéquate, l’état dépressif ou d’angoisse initiale cède le plus souvent le pas à une estime de soi retrouvée.

Conclusion

Le déficit visuel représente un problème important de la santé publique en raison de son impact considérable sur les capacités fonctionnelles, sur l’indépendance dans la vie quotidienne et sur la nécessité d’assistance. Une évaluation fine de l’AV est indispensable chez les patients malvoyants pour un meilleur encadrement du déficit fonctionnel et pour une efficace prise en charge du parcours de réadaptation. La mesure de l’AV à l’aide d’échelles de très basses acuités, corrélée à l’étude du point de fixation, permet de mieux évaluer les patients au début d’un parcours de réadaptation, de mieux guider le travail de rééducation orthoptique et permet au patient de mieux appréhender la connaissance qu’il a de son handicap.

Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.


 Communication orale présentée au 115e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2009.

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