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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 6
pages 397-402 (juin 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.011
Received : 16 October 2009 ;  accepted : 17 February 2010
Chirurgie des traumatismes oculaires perforants du segment postérieur par plombs : à propos de deux cas
Surgery of perforating ocular injuries of the posterior segment by lead shot: Two case studies
 

J. Gambrelle a, , V. Sébilleau b, J. Fleury c, P. Denis b
a Service d’ophtalmologie, hôpital Morvan, 5, avenue Foch, 29609 Brest cedex, France 
b Service d’ophtalmologie, hôpital E.-Herriot, 5 place Arsonval, 69003 Lyon, France 
c Service d’ophtalmologie, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grande-Rue-de-la-Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les décollements de rétine secondaires à des traumatismes oculaires perforants par plomb de chasse sont souvent de traitement difficile du fait de la fragilité des cicatrices sclérales, du nombre, de la taille et de la localisation des déhiscences rétiniennes, de l’incarcération massive du vitré dans les cicatrices et de la prolifération vitréorétinienne fréquemment associée. Nous rapportons notre expérience de la vitrectomie postérieure à trois voies en vue de prévenir les décollements de rétine secondaires dans deux cas de traumatisme oculaire perforant du segment postérieur par plombs.

Observations

Deux patients, âgés d’une vingtaine d’années, victimes d’un polycriblage du visage par plomb de chasse, nous furent été adressés après suture en urgence des plaies sclérales accessibles. Dans les deux cas, le traumatisme oculaire perforant était lié à un seul plomb ayant perforé la sclère en arrière de l’insertion du muscle droit latéral, traversé le segment postérieur, perforé une seconde fois la sclère au pôle postérieur pour achever sa course dans l’orbite. À l’examen initial, dans les deux cas, l’acuité visuelle était non chiffrable, le segment antérieur intègre, le cristallin clair, une hémorragie intravitréenne dense masquant le fond d’œil. L’Ocular Trauma Score (OTS) était de 2 dans les deux cas. L’échographie bidimensionnelle ne montrait pas de décollement de rétine, ni d’hématome choroïdien. La seconde chirurgie fut effectuée après un délai de 17 jours dans le premier cas et de dix jours dans le second cas. Les deux patients ont eu une vitrectomie postérieure à trois voies. Les tractions vitréennes antéropostérieures ont été levées par la réalisation d’une vitrectomie soigneuse en regard de l’orifice de sortie du projectile, la création du décollement postérieur du vitré et le positionnement d’une indentation sclérale entre le point d’entrée et le point de sortie du projectile. Une cryoapplication de l’orifice d’entrée a été effectuée, aucune rétinopexie n’a été effectuée sur l’orifice de sortie. Aucun patient n’a présenté de décollement de rétine dans les suites. L’acuité visuelle finale était de 2/10e P8 à trois ans dans le premier cas et de 1,6/10e P8 à huit mois dans le second cas.

Conclusion

Ce travail souligne l’intérêt d’une vitrectomie postérieure précoce associée à une indentation sclérale entre le point d’entrée et le point de sortie du projectile afin de prévenir la survenue du décollement de rétine suite à des traumatismes oculaires perforants par plomb de chasse.

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Summary
Introduction

Treatment of retinal detachment secondary to perforating ocular trauma (POT) is difficult due to the fragility of the sclera, the number, size, and location of the retinal wounds, the vitreoretinal incarceration into the scleral wound, and the high risk of vitreoretinal proliferation. We report our experience of pars plana vitrectomy to prevent secondary retinal detachment in two cases of POT of the posterior segment caused by lead shot.

Observations

Two males, about 20 years old, suffered from a perforating ocular injury caused by a single pellet. In both cases, the entrance wound was more than 5mm posterior to the corneoscleral limbus and the exit wound was located in the posterior pole. In both cases, initial visual acuity was limited to perception of hand motions and the Ocular Trauma Score (OTS) was 2. Both patients underwent two surgical procedures, the first procedure consisting only in entrance wound closure. The second procedure was delayed 17 days (case 1) and 10 days (case 2). It consisted in pars plana vitrectomy including careful shaving of the incarcerated vitreous into the wounds and detachment of the posterior hyaloid. Surgery was completed by cryopexy of the retina beneath the entrance wound and by focal scleral buckling between the entrance and the exit wound. Cryopexy was not done on the exit wound. Final visual acuity was 40/200 (case 1) and 30/200 (case 2) after 36 and 8 months, respectively. No retinal detachment was observed.

Conclusion

This report highlights the advantage of early pars plana vitrectomy to prevent retinal detachment in POT related to lead shot.

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Mots clés : Traumatisme oculaire perforant, Vitrectomie postérieure, Ocular Trauma Score (OTS), Grenaille de plomb

Keywords : Perforating ocular trauma, Pars plana vitrectomy, Ocular Trauma Score (OTS), Lead shot


Introduction

Les traumatismes oculaires perforants sont définis par l’association de deux plaies de pleine épaisseur de la paroi oculaire correspondant aux points d’entrée et de sortie d’un même agent causal (objet pointu ou projectile) (Birmingham Eye Trauma Terminology System) [1].

Il s’agit de traumatismes oculaires rares, mais de très mauvais pronostic anatomique et fonctionnel même en cas de prise en charge chirurgicale initiale adaptée et en l’absence de complications immédiates (hémorragie expulsive, endophtalmie).

La localisation des plaies au niveau scléral en arrière des insertions musculaires (zone III de l’Ocular Trauma Classification System) aggrave encore le pronostic [2]. En effet, outre le risque de lésions directes de la macula ou du nerf optique au point de sortie du projectile, le risque décollement de rétine secondaire grave est maximal.

Parmi les agents vulnérants classiquement responsables de traumatismes oculaires perforants, les projectiles à base de plomb (plomb de chasse, grenaille de plomb) sont de particulièrement mauvais pronostic. Du fait de leur forme sphérique, l’énergie cinétique du plomb doit être élevée pour qu’il perfore l’œil et les lésions oculaires souvent majeures [3].

Les grandes lignes de la prise en charge chirurgicale des traumatismes oculaires perforants sont aujourd’hui établies, toutefois celle-ci n’est pas encore standardisée et varie selon les cas et les équipes médicales [4]. Schématiquement, notre protocole chirurgical se déroule en deux temps distincts [5]. Le premier temps consiste en la fermeture en urgence des plaies oculaires (point d’entrée et point de sortie s’il est accessible). Les mèches de vitré extériorisées sont sectionnées aux microciseaux. Le second temps chirurgical a lieu idéalement dans les 15 jours suivant le traumatisme. La chirurgie débute par une vitrectomie postérieure à trois voies avec vitrectomie autour des orifices d’entrée et de sortie du projectile (section ab interno et à ras des mèches de vitré incarcérées dans la plaie). Le décollement postérieur du vitré est complété mécaniquement. Une rétinopexie par cryoapplication de la rétine autour de l’orifice d’entrée du projectile est effectuée systématiquement. Lorsque la rétine est restée à plat, l’orifice de sortie du projectile n’est pas traité du fait de sa localisation postérieure. On place une indentation épisclérale limitée au quadrant de l’orifice d’entrée pour relâcher les brides vitréennes résiduelles potentiellement tendues entre les points d’entrée et de sortie du projectile. Un tamponnement interne provisoire par gaz n’est utilisé qu’en cas de décollement de rétine avéré.

Nous rapportons les cas de deux patients victimes de traumatismes oculaires perforants par projectiles à base de plomb avec orifice d’entrée scléral en arrière des insertions musculaires et orifice de sortie scléral au pôle postérieur. Ces deux patients ont été traités dans notre service suivant le protocole chirurgical décrit ci-dessus. Pour chacun des deux patients, l’Ocular Trauma Score (OTS) a été déterminé rétrospectivement pour la comparaison des résultats avec ceux de la littérature [6].

Observations
Cas clinique 1

Un homme, âgé de 20 ans, victime d’un polycriblage de la face par grenaille de plomb lors d’une agression, nous fut adressé pour un traumatisme oculaire perforant à gauche. La distance par rapport au tireur n’était pas connue.

Lors de l’examen initial, l’acuité visuelle gauche était limitée à la perception des mouvements de la main à 50 cm. À l’examen clinique, était constatée une plaie sclérale temporale supérieure gauche distante de plus de 5 mm du limbe. Le segment antérieur et le cristallin étaient intègres. Le fond d’œil était masqué par une hémorragie intravitréenne dense. L’examen ophtalmologique de l’œil droit était normal.

Le scanner du massif facial mit en évidence la présence au total quatre plombs. Le plomb responsable du traumatisme oculaire était trouvé en intraconal dans l’orbite gauche ; les trois autres plombs étaient de localisation sous-cutanée au niveau du front et de la tempe gauche.

Le score OTS était de 2 (Tableau 1).

La porte d’entrée sclérale temporale supérieure fut suturée en urgence. L’orifice de sortie, trop postérieur, ne fut pas refermé. Les suites opératoires furent simples mis à part la persistance de l’hémorragie intravitréenne dense. L’échographie en mode B ne montrait pas de décollement de rétine.

Le patient fut réopéré par voie de vitrectomie 17 jours après le traumatisme initial. L’examen peropératoire du fond d’œil retrouvait l’orifice d’entrée du projectile localisé à la périphérie temporale du fond d’œil. L’orifice de sortie était situé en bordure temporale du pôle postérieur. La macula était située à distance de la cicatrice, mais était atteinte par un hématome sous-rétinien plan qui couvrait tout le pôle postérieur. On notait un décollement de la rétine localisé au pourtour de l’orifice d’entrée du projectile. Le décollement de rétine fut traité par rétinopexie par cryoapplication de l’orifice d’entrée du projectile, mise en place d’une indentation épisclérale limitée au quadrant concerné et tamponnement interne provisoire par gaz.

Les suites opératoires furent simples. Après trois ans, aucune chirurgie supplémentaire n’avait été nécessaire, le patient n’ayant pas développé de cataracte et la rétine étant restée à plat. L’acuité visuelle corrigée à gauche était restée limitée à 2/10e P8 en raison, d’une part, des séquelles de l’hématome sous-rétinien maculaire et, d’autre part, de l’existence de plis rétiniens liés à la proximité de la cicatrice de l’orifice de sortie du projectile (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Patient 1. Aspect du fond d’œil à six semaines de la seconde chirurgie : hématome sous-rétinien encore bien visible autour de l’orifice de sortie du projectile.

Zoom

Cas clinique 2

Un homme, âgé de 28 ans, victime d’un polycriblage de la face par plombs de chasse (deux plombs : ethmoïde gauche et oreille gauche) survenue dix jours plus tôt, fut adressé pour suspicion d’un traumatisme oculaire perforant gauche. L’œil gauche avait été exploré chirurgicalement sans retrouver de plaie sclérale lors du traumatisme du fait de l’association d’une hémorragie intravitréenne et d’un chémosis hémorragique.

À l’examen initial, à gauche, l’acuité visuelle était limitée à la perception des mouvements de la main à 75 cm, le segment antérieur et le cristallin étaient intègres, une hémorragie intravitréenne masquait le fond d’œil. Un traumatisme oculaire perforant gauche fut suspecté et le score OTS était de 2 (Tableau 1).

Une reprise chirurgicale fut réalisée dix jours après le traumatisme par voie de vitrectomie. L’examen peropératoire sous indentation de la périphérie rétinienne permit de localiser l’orifice d’entrée du projectile en extrême périphérie rétinienne temporale. L’orifice de sortie du projectile était situé au pôle postérieur, son extrémité la plus postérieure affleurant la macula. Un hématome sous-rétinien plan couvrait tout le pôle postérieur. L’orifice d’entrée du projectile fut traité par cryoapplication associée à la mise en place d’une indentation de part et d’autre du muscle droit latéral. La rétine étant à plat, aucun tamponnement interne ne fut laissé.

Les suites opératoires furent simples. Après huit mois, aucune chirurgie supplémentaire n’avait été nécessaire. Le patient n’avait pas développé de cataracte et la rétine était restée à plat. L’acuité visuelle corrigée à gauche était limitée à 1,6/10e P8 en raison de la proximité de l’orifice de sortie du projectile qui empiétait sur la macula et des séquelles de l’hématome sous rétinien (Figure 2, Figure 3, Figure 4).



Figure 2


Figure 2. 

Patient 2. Aspect du fond d’œil à six semaines de la seconde chirurgie : hématome sous-rétinien encore bien visible autour de l’orifice de sortie du projectile.

Zoom



Figure 3


Figure 3. 

Patient 2. Coupe cirrus SD-OCT passant par l’orifice de sortie du projectile réalisée trois mois après la vitrectomie : mèches de vitré coupées ras incarcérées dans la plaie sclérale.

Zoom



Figure 4


Figure 4. 

Patient 2. Coupe cirrus SD-OCT horizontale passant par la fovéa et image de la projection de la coupe OCT sur la cartographie maculaire (coin supérieur gauche de l’image, l’orientation de la coupe apparaissant dans le coin inférieure gauche), réalisées trois mois après le traumatisme : empiétement de la cicatrice choriorétinienne sur la fovéa et plissement marqué de la surface rétinienne.

Zoom

Discussion

L’OTS est un score pronostique développé par la United States Eye Injury Registry (USEIR) ayant pour but l’estimation probabiliste du résultat fonctionnel à six mois du traumatisme à partir des données cliniques de l’examen initial. L’OTS a pour but de préciser l’information du patient, d’aider au traitement et à la recherche clinique. En pratique, en fonction de son niveau d’acuité visuelle initial, le patient bénéficie d’un capital de point duquel sont retranchés les points correspondant à chacun des critères de gravité (existence d’une rupture du globe, d’une endophtalmie, d’un traumatisme oculaire perforant du globe, d’un décollement de rétine, d’un déficit du réflexe pupillaire afférent) retrouvés lors du bilan initial (Tableau 1). De la somme de points obtenue est déduit le score OTS et l’estimation probabiliste du résultat visuel final (Tableau 2). Plus le score OTS est élevé meilleur est le pronostic visuel final.

Notre évaluation du score OTS chez ces deux patients est critiquable dans la mesure où il a été établi rétrospectivement et que la motricité pupillaire n’avait pas été évaluée dans le bilan initial. Le réflexe pupillaire afférent a été considéré comme normal par défaut dans les deux cas, ainsi l’absence ou la présence de ce critère n’a pas modifié notre analyse. Bien que l’on ne puisse rigoureusement pas tirer de conclusion d’ordre général sur seulement deux cas, les prévisions de l’OTS semblent prises en défaut chez ces deux patients dont l’acuité visuelle finale est supérieure à 1/10e. En effet, avec un OTS de 2, la probabilité d’obtenir une acuité visuelle finale supérieure ou égale à 1/10e est de seulement 28 % (Tableau 2) [6, 7].

L’absence de lésions directes du segment antérieur, du cristallin, de la macula et du nerf optique a été déterminante pour le relatif bon résultat fonctionnel final chez les deux patients. Toutefois, la récupération fonctionnelle reste limitée en raison, d’une part, des séquelles de l’hématome sous-rétinien et, d’autre part, de la cicatrice de l’orifice de sortie qui empiète directement sur l’aire maculaire chez le second patient et qui est responsable d’un plissement rétinien maculaire dans les deux cas. Néanmoins, ces deux patients ont présenté des traumatismes oculaires graves tant du fait de la nature et de la localisation du traumatisme que du type de l’agent vulnérant et ils s’en sortent à relativement bon compte par comparaison aux prévisions de l’OTS.

Une fois le cap aigu passé, le pronostic des traumatismes oculaires perforants va dépendre surtout de la survenue ou pas d’un décollement de rétine. Les plaies du globe oculaire situées en arrière des insertions des muscles droits (zone III de l’Ocular Trauma Classification System) sont de mauvais pronostic fonctionnel [8]. Il a été montré qu’en cas de plaie du globe en zone III, l’évolution est émaillée de décollement de rétine dans plus de 40 % des cas. Plus de 50 % des patients ont une acuité visuelle finale inférieure à 1/10e [9]. En effet, dès lors que la plaie oculaire est située en zone III, des déhiscences rétiniennes liées directement au traumatisme existent, même si elles ne sont pas compliquées initialement de décollement de rétine. L’incarcération du vitré (± de la rétine) dans les plaies génère des tractions sur la rétine qui peuvent provoquer de nouvelles déhiscences et le décollement de rétine. L’incarcération vitréorétinienne, l’hémorragie intravitréenne et la réaction inflammatoire stimulent la prolifération vitréorétinienne [2, 4, 5, 9].

De plus, le caractère perforant de la plaie de globe constitue un facteur aggravant reconnu par l’OTS. Or, les deux patients présentaient des traumatismes oculaires perforants avec point d’entrée et de sortie du projectile situés en zone III de l’OTCS.

Les traumatismes oculaires par projectiles à base de plomb (grenaille, plomb de chasse) sont devenus rares depuis le reclassement des pistolets à grenaille en armes de poing de quatrième catégorie par les décrets de 1995 et 1998 [10]. Les plombs sont arrêtés par l’os, mais entraînent des lésions des parties molles. Au niveau oculaire, les dégâts sont souvent considérables en raison de la forme arrondie des projectiles et de leur forte énergie cinétique [3].

Le mauvais pronostic de ces projectiles a été souligné récemment dans une étude rétrospective portant sur les corps étrangers intraoculaires métalliques [11]. Ainsi, par comparaison à l’ensemble des corps étrangers intraoculaires métalliques, les plombs (et projectiles de « BB gun ») étaient associés à un risque accru de perte anatomique du globe.

Toutefois, dans une étude rétrospective portant sur plus de 160 traumatismes oculaires par grenailles de plomb, Korobelnik et al. [3] ont montré que le risque de décollement de rétine était de 30/71 (42 %) en cas de corps étranger intraoculaire alors qu’il n’était que de 2/23 (8,5 %) en cas de traumatisme oculaire perforant. De même, sur le plan fonctionnel, l’acuité visuelle finale était supérieure ou égale à 1/10e chez 25/71 (35 %) en cas de corps étranger intraoculaire contre 15/23 (65 %) patients en cas de traumatisme oculaire perforant. Ainsi, en cas de traumatisme oculaire par projectile à base de plomb, le pronostic semble meilleur en cas de traumatisme oculaire perforant qu’en cas de corps étranger intraoculaire.

Ce constat peut sembler paradoxal alors même qu’on peut supposer que l’énergie cinétique du projectile est supérieure en cas de traumatismes oculaires perforants qu’en cas de traumatisme oculaire pénétrant avec corps étrangers intraoculaires. Cette absence de décollement de rétine est d’autant plus surprenante chez les deux patients que seul l’orifice d’entrée a fait l’objet d’une rétinopexie (cryoapplications) alors que l’orifice de sortie beaucoup plus large (approximativement 10 à 20 % de la surface du pôle postérieur) n’était pas traité.

L’explication pourrait être que le plomb, projeté par une arme à feu, est brûlant lorsqu’il pénètre dans l’œil et qu’ainsi il coagulerait rétine et choroïde sur les bords des plaies sclérales lors de son passage. Le plomb créerait en quelques sortes une « rétinopexie spontanée » aux points d’entrée et de sortie.

Conclusion

Dans le cadre des traumatismes oculaires perforants par plomb de chasse ou grenaille avec entrée et sortie du projectile en zone III de l’OTCS, les résultats anatomique et fonctionnel constatés après vitrectomie sembleraient meilleurs que ceux pronostiqués par l’OTS.

Ce relatif bon pronostic pourrait être dû au caractère brûlant du projectile qui coagulant les tissus traversés sur les bords des plaies sclérales réaliserait une « rétinopexie spontanée ».

Ainsi, la vitrectomie effectuée dans les 15 jours suivant le traumatisme suffirait dans la majorité des cas à prévenir efficacement les décollements de rétine secondaires à l’incarcération vitréenne dans les plaies sclérales.

Conflit d’intérêt

Aucun.


 Une partie de cet article a été présentée au cours du 115e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2009.

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