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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 6
pages 403-407 (juin 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.009
Received : 6 July 2009 ;  accepted : 17 February 2010
Viscocanalostomie : résultats cliniques à court terme
Viscocanalostomy: Preliminary clinical results
 

A. Chakib , N. Ouarrach, M. Haloui, M. Elbelhadji, A. Amraoui
Service d’ophtalmologie adulte, hôpital 20-Août, 7, rue Barkich (ex Alyamama), ferme bretonne, 20200 Casablanca, Maroc 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

La chirurgie fistulisante s’est orientée depuis une vingtaine d’années vers une chirurgie non perforante afin d’en réduire les complications. Le but de cette étude était d’analyser, à court terme, les résultats cliniques et les complications de la viscocanalostomie chez des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert.

Patient et méthodes

Nous avons analysé dans le cadre d’une étude prospective non randomisée une série consécutive de 107 yeux de 67 patients opérés de viscocanalostomie, tous opérés par le même chirurgien. Le suivi postopératoire a été assuré par l’opérateur. Le recul minimum était d’un an, et le recul moyen était de 13,1 mois (12 à 15 mois). Le critère de succès retenu a été une pression intraoculaire (PIO) inférieure à 21mmHg sans traitement.

Résultats

La moyenne préopératoire de la pression intraoculaire était de 28,3mmHg alors que la moyenne postopératoire était de 5,4mmHg à J1 et de 10,2mmHg à 13 mois. Le taux de patients atteignant une pression intraoculaire au-dessous de 21mmHg avec ou sans traitement était de 98 % à 13 mois. Le taux de succès complet sans médication était de 80 % à 13 mois. Parmi les complications postopératoires, une hypotonie oculaire prolongée au-delà d’un mois est survenue dans sept cas (soit 6,54 %).

Conclusion

La viscocanalostomie semble être une intervention prometteuse, car elle permet d’obtenir, à court terme, de bons résultats pressionnels chez les patients glaucomateux sans présenter les complications de la trabéculectomie. En revanche, elle reste une technique nécessitant une courbe d’apprentissage.

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Summary
Purpose

Filtration surgery has shifted in the past 20 years to a nonperforating surgery to reduce complications. The purpose of this study was to assess the short-term clinical results and complications of viscocanalostomy.

Patient and methods

In a prospective and nonrandomized study, 107 consecutive eyes of 67 patients who underwent viscocanalostomy were analyzed. The surgeon conducted postoperative care. The minimal follow-up was 1 year, with a mean follow-up of 13.1 months (range, 12–18 months). The criteria for success were defined as intraocular pressure (IOP) less than 21mmHg without treatment.

Results

The mean preoperative intraocular pressure was 28.3mmHg while the mean postoperative intraocular pressure was 5.4mmHg on the first day and 10.2mmHg at 13 months. The rate of patients who had intraocular pressure below 21mmHg with or without treatment was 98 % at 13 months. The complete success rate without treatment was 80 % at 13 months. Seven cases of ocular hypotony lasting more than 1 month were noted.

Conclusion

Viscocanalostomy is a promising procedure because in the short term it provides good tonometric results in glaucomatous patients without the complications of trabeculectomy. However, it remains a technique with a learning curve.

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Mots clés : Glaucome primitif à angle ouvert, Chirurgie filtrante, Viscocanalostomie

Keywords : Primary open-angle glaucoma, Filtering surgery, Viscocanalostomy


Introduction

Dans la pathologie glaucomateuse, le concept de chirurgie non perforante ne cesse de séduire par la promesse d’augmenter la sécurité de la chirurgie filtrante, tout en maintenant la baisse de pression déjà acquise avec la trabéculectomie [1]. En effet, l’ouverture de la chambre antérieure expose à plusieurs complications à court terme telles que les hémorragies, l’athalamie, les décollements choroïdiens et les inflammations. En outre, la bulle de filtration sous-conjonctivale est, pour peu que les patients présentent une conjonctivite, une porte grande ouverte pour l’infection tardive sans oublier le risque de maculopathie engendrée par l’hypotonie [2]. Chez le patient glaucomateux, la résistance à l’écoulement se situe pour 80 % au niveau du mur interne du canal de Schlemm et des couches trabéculaires adjacentes [3, 4] et pour 20 % au niveau du mur externe du canal de Schlemm et de la sclére avoisinante [5, 6], le collapsus du canal étant aussi incriminé dans la survenue de l’hypertonie oculaire [1]. C’est en se basant sur ces principes que la viscocanalostomie a relevé le défi de maintenir la baisse de la pression intraoculaire tout en diminuant la fréquence des complications postopératoires.

Le but de notre étude est d’analyser, à court terme, les résultats cliniques et les complications de la viscocanalostomie chez des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO).

Patients et méthode

Nous avons réalisé une étude prospective non randomisée des patients consécutifs opérés par le même chirurgien par viscocanalostomie pour un GPAO primaire non contrôlé médicalement entre novembre 2006 et février 2008 au sein du service d’ophtalmologie de l’hôpital 20 Août de Casablanca (CHU Ibn Rochd, Maroc).

Un consentement a été obtenu de la part de tous les participants. Tous les patients étaient non contrôlés médicalement sous doses maximales de médicaments hypotonisants. Le GPAO médicalement incontrôlé était défini par une progression des lésions du champ visuel et de la papille optique sous dose maximale de médicaments hypotonisants. Les critères d’exclusion étaient un non consentement, une allergie connue à l’acide hyaluronique, une chirurgie et/ou une trabéculoplastie au laser antérieures à l’étude.

Avant l’intervention, une mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée a été réalisée, ainsi qu’une mesure de la pression intraoculaire par un tonomètre à applanation de Goldmann sur une lampe à fente. Les patients ont également eu une gonioscopie, un champ visuel automatisé et un examen du fond d’œil.

Quatre-vingt-trois interventions ont été réalisées sous anesthésie péribulbaire (bupivacaïne [0,5 %] et xylocaïne [0,5 %] à part égale). Vingt-quatre interventions restantes ont nécessité une anesthésie générale (sujets non coopérants, agitation, refus de l’anesthésie locale…). Suivant les directives de la Société européenne du glaucome, l’utilisation en peropératoire du 5-fluorouracile a été indiquée pour les yeux à risque de cicatrisation bas à modéré (traitement médical au long cours). Dans certains cas nécessitant une pression cible basse, la mitomycine C (MMC) a été utilisée.

L’intervention a débuté par la réalisation d’un volet conjonctivo-ténonien, suivie d’une incision conjonctivo-ténonienne réalisée à midi, aux ciseaux, à 10mm du limbe avec dissection de ce volet jusqu’à sa limite la plus antérieure précornéenne. Ce volet était toujours manipulé de façon la moins traumatique possible à la microéponge ou à la pince. L’hémostase était réalisée essentiellement à l’éponge. Un volet scléral superficiel de 5mm sur 5mm était disséqué jusqu’à 1mm en cornée claire. Il s’agissait d’un volet scléral superficiel incomplet à charnière limbique de 6mm sur 6mm, son épaisseur étant d’environ le tiers de l’épaisseur sclérale totale. Le plus grand côté était parallèle au limbe, et les petits côtés, perpendiculaires au limbe étaient poussés jusqu’à la limite cornéenne sans léser le volet conjonctival. Tous nos patients étant mélanoderme, ce qui représente un facteur de risque d’échec de la chirurgie, deux éponges imbibées de 5-FU à la concentration de 50mg/ml étaient appliquées pendant deux fois trois minutes sous le volet scléral superficiel avant un rinçage cornéen au sérum physiologique. Lorsqu’il s’agissait de MMC (0,2 à 0,4mg/ml), l’éponge était appliquée pendant trois minutes sous le volet scléral superficiel, en évitant le contact avec les bords de l’incision conjonctivale. Un rinçage avec 250ml de sérum physiologique était ensuite effectué. Un second volet scléral profond de forme triangulaire et à charnière limbique était réalisé dans le lit du premier. Sa dissection minutieuse était réalisée au couteau 45°. Sans être préciliaire, la profondeur de la dissection était jugée correcte lorsque les repères chirurgicaux du limbe étaient visibles (ligne blanc-bleu, vaisseaux perforants aqueux, éperon scléral) et optimale lorsque le canal de Schlemm était ouvert d’emblée (Figure 1). Si tel n’était pas le cas, le canal de Schlemm était recherché et ouvert à la pince de Bonn. Dans tous les cas, sa lumière était largement ouverte par l’ablation des reliquats tissulaires au niveau de son toit et de ses berges. Ce dernier volet était coupé au niveau de la membrane de Descemet. Une injection de substance viscoélastique à haut poids moléculaire (Eyecoat®) était ensuite réalisée de part et d’autre des deux ostiums crées chirurgicalement au niveau du canal de Schlemm, ainsi qu’au niveau du lit scléral (Figure 2) par une canule spécifique à 150μm de diamètre. Le visqueux à haut poids moléculaire est utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires qui peuvent se résumer en deux points essentiels. Une forte concentration de hyalurinate de sodium à haut poids moléculaire inhibe la phagocytose et la migration cellulaire [7]. Cette substance augmente la production du facteur d’inhibition de la migration engendrant ainsi une diminution de la production de cytokines [8]. Contrairement à la technique classique, les sutures du volet scléral superficiel étaient faites de manière lâche et asymétrique avec du nylon 10/0 dont les nœuds étaient enfouis. Enfin, le volet conjonctivo-ténonien était suturé en un plan par un surjet autobloquant avec un fil résorbable 10/0 ou par défaut 8/0 à aiguilles spatulées.



Figure 1


Figure 1. 

Membrane trabéculodescemétique.

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Figure 2


Figure 2. 

Injection de substance viscoélastique à haut poids moléculaire de part et d’autre des deux ostiums crées chirurgicalement au niveau du canal de Schlemm.

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En postopératoire, tous les patients ont reçu un traitement antibiotique local et de la dexaméthasone collyre quatre fois par jour pendant trois semaines, relayé par des AINS collyre pendant trois à quatre mois.

Le suivi postopératoire a été effectué lors du premier jour, du septième jour, puis chaque semaine pendant le premier mois, puis chaque mois durant les trois premiers mois, et enfin au sixième, neuvième et 13e mois.

Résultats

Cent sept yeux de 67 patients, 37 hommes et 26 femmes, d’âge moyen 63 ans, ont été inclus dans l’étude. La durée moyenne du suivi était de 13,1 mois.

La moyenne préopératoire de la pression intraoculaire était de 28,3mmHg alors que la moyenne postopératoire était de 5,4mmHg à J1 et de 10,2mmHg à 13 mois. Le taux de patients atteignant une pression intraoculaire au-dessous de 21mmHg avec ou sans traitement était de 98 % à 13 mois.

Le seuil de 21mmHg a été défini comme critère du succès de la technique. Le taux de succès complet sans médication était de 80 % à 13 mois.

Sept cas d’hypotonie oculaire au-delà d’un mois étaient notés. Une légère bulle de filtration surélevée de 1±0,2mm était observée chez 97,8 % des patients à j1(Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Complications postopératoires.

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Discussion

La trabéculectomie et la sclérectomie profonde orientent la filtration de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctival à travers le volet scléral, alors que la viscocanalostomie permet le drainage de l’humeur aqueuse à travers la fenêtre trabéculodescemétique vers une néocavité intrasclérale, puis le réseau vasculaire veineux épiscléral. Ainsi, les complications à court terme liées à l’ouverture de la chambre antérieure (hémorragies, athalamie, inflammation) et celles à long terme liées à la bulle sont évitées. C’est pour minimiser l’incidence de ce type de complications que les nouvelles chirurgies filtrantes non perforantes se sont développées ces dernières années [9].

Le lieu de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse chez les patients glaucomateux se situe pour 80 % dans le trabéculum, particulièrement au niveau du mur interne du canal de Schlemm et dans les couches trabéculaires adjacentes et pour 20 % au niveau du mur externe du canal de Schlemm et de la sclére avoisinante sans pour autant écarter la responsabilité du collapsus du canal dans l’hypertonie oculaire [1].

Dans la viscocanalostomie, l’injection d’une substance viscoélastique à haut poids moléculaire dans le canal de Schlemm a un double but. D’une part, il permet de dilater le canal et ses efférents pour en faciliter l’accès à l’humeur aqueuse et, d’autre part, il entraîne une rupture des parois du canal et du trabéculum adjacent de sorte que l’intervention fonctionne finalement comme une minitrabéculotomie [10].

Classiquement, selon la méthode décrite par Stegmann et al. [11], le volet scléral est suturé de façon étanche de telle sorte que l’humeur aqueuse qui arrive dans le lit scléral néoformé n’ait que la possibilité de gagner le canal de Schlemm et non pas les espaces sous-conjonctivaux comme en témoigne l’absence de formation de bulle de filtration [12, 13]. En théorie, la voie physiologique de l’écoulement est ainsi restaurée, évitant le problème d’une filtration sous-conjonctivale qui expose à l’infection mais aussi à la fibrose, source principale de l’échec des trabéculectomies. Lors de notre étude, le volet scléral était fermé de manière lâche afin de favoriser les trois voies de filtrations connues, la voie physiologique suscitée, la filtration sous-conjonctivale et la filtration intrasclérale afin d’optimiser la diminution de la PIO.

Peu de données sur le taux de succès de la procédure sont disponibles. Stegmann (communication personnelle, Bad Griesbach, Allemagne, 1998) a rapporté ses données sur 255 yeux avec un suivi de quatre ans et demi. Une PIO inférieure à 21mmHg a été obtenue dans 79,6 % des cas sans traitement adjuvant (dans notre étude, on trouve le même pourcentage, mais sur un suivi de 13 mois) et dans 87,4 % des cas avec du timolol 0,5 % comme seul traitement (contre 98 % dans notre étude après 13 mois).

Carassa et al. [9] ont présenté les résultats préliminaires d’une étude prospective ayant pour but d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la viscocanalostomie. Des yeux glaucomateux non contrôlés par le traitement médical maximal tolérable ont été inclus. Les patients ayant un glaucome néovasculaire, un glaucome malformatif et les yeux ayant un angle fermé ou déjà opérés ont été exclus. Trente-trois yeux ont été étudiés avec un suivi maximum de dix mois. Parmi les 29 yeux traités par viscocanalostomie, 86,2 % avaient une PIO inférieure à 21mmHg (contre 80 % dans notre étude) et 79,3 % une PIO inférieure à 16mmHg, sans traitement. La pression moyenne finale dans le groupe des interventions efficaces était de 11,8mmHg (contre 10,2mmHg dans notre étude) [14].

Dans la littérature, les résultats comparant cette technique à la trabéculectomie sont contradictoires. Ainsi, O’Brart et al. [15] concluent en 2004 que la viscocanalostomie est une technique sécurisante, mais que la trabéculectomie reste plus efficace concernant le contrôle de la PIO. Noureddin et al. [16] trouvent que les deux techniques se valent sur le plan du contrôle pressionnel, mais que la trabéculectomie maintient ce contrôle plus longtemps. Selon Wishart et al. [17], la viscocanalostomie est tout aussi efficace que la sclérectomie profonde et les deux techniques peuvent être combinées sans risque à la phakoémulsification quand celle-ci est indiquée. Shaarawy et al. [18] rapportent des résultats très satisfaisants au cours d’une étude incluant 57 patients opérés de viscocanalostomie et suivis pendant 60 mois, avec 90 % de patients atteignant une pression intraoculaire au dessous de 21mmHg avec traitement (versus 60 % sans traitement).

Une étude portant sur deux séries menée par le groupe de Kriegelstein, l’une en 2001 qui était un échec total, l’autre en 2003 rapportant 50 % de succès, suggérerait la nécessité d’une courbe d’apprentissage de la viscocanalostomie [19].

Dans notre étude, le taux de complications était similaire à celui de la littérature. La complication la plus redoutée est la perforation de la membrane descemétique, tandis que la complication la plus fréquente est l’hyphéma probablement due au reflux du sang depuis le canal de Schlemm induit par l’hypotonie.

Conclusion

La viscocanalostomie semble une technique prometteuse pour le traitement du glaucome. Stegmann et Carassa [11, 14] ont décrit une technique qui ne s’accompagne pas de filtration externe. Dans notre étude, la suture lâche du volet conjonctival renforce la baisse pressionnelle en permettant les trois voies de filtrations connues ; la voie physiologique suscitée ; la filtration sous conjonctivale et la filtration intrasclérale afin de donner au patients toutes les chances de diminuer leur PIO. Le taux de complications est resté identique à la technique classique. Cela dit, il reste à évaluer son efficacité à long terme.

Conflit d’intérêt

Aucun.


 Communication orale présentée lors du 114e Congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2008.

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