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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 6
pages 408-413 (juin 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.020
Received : 10 August 2007 ;  accepted : 25 Mars 2010
Caractéristiques de l’excavation papillaire dans une population jeune de 20 à 40 ans du Nord Togo
Characteristics of cup/disc ratios in a population of northern Togo aged 20–40 years
 

K.D. Ayena a, , A.D.R. Agbo a, A.B.M. Attaya a, A.P. Djagnikpo a, G.M. Kondi a, K.B. Dzidzinyo a, K.M. Amedome a, K.B. Nononsaa b, M. Banla c, K.P. Balo a
a Service d’ophtalmologie, CHU Tokoin, 08 BP 8986, Lomé, Togo 
b Service d’ophtalmologie, centre hospitalier régional, Sokodé, Togo 
c Service d’ophtalmologie, CHU Campus, Lomé, Togo 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Décrire les caractéristiques de l’excavation papillaire dans une population jeune appartenant à un groupe ethnique homogène situé au Nord du Togo.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude desciptive dans les agglomérations rurales du district de Doufelgou au Nord du Togo où la population est homogène et formée d’un même groupe ethnique. L’examen ophtalmologique comportait la mesure de l’acuité visuelle, l’examen du segment antérieur et du fond d’œil après dilatation pupillaire.

Résultats

Au total, 1010 personnes dont 550 hommes et 460 femmes, correspondant à 2020 yeux ont été examinées ; le sex-ratio est de 1,2. L’âge moyen était de 30,4 ans. Le cup/disc a varié entre 0,3 et 0,9 avec une moyenne de 0,36 ± 0,10. Le cup/disc 0,3 était le plus représenté aux deux yeux et prédominait dans la tranche d’âge de 20–24 ans soit 56,6 % (572) à droite et 58,7 % (593) à gauche. Le cup/disc était supérieur ou égal à 0,5 dans 14,4 % à droite et dans 12,4 % à gauche. Pour un seuil de cup/disc fixé à 0,7, nous avons noté une prévalence de 3,2 % à l’œil droit et 3,5 % à gauche. La forme de l’excavation était ronde dans 75 % et ovalaire dans 25 %. Sa position était centrale dans 63 %, temporale dans 18,3 % et nasale dans 18,7 %. L’excavation était asymétrique dans 7,8 %.

Conclusion

Plus de 3 % de la population de cette étude a un cup/disc de 0 ,7 ou plus ce qui donne une forte prévalence si la décision de diagnostic de glaucome devait être basée sur ce seuil d’excavation.

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Summary
Aim

To describe the characteristics of cup/disc ratio in a young population belonging to a homogenous ethnic group in northern Togo.

Patients and methods

The study population comprising 1010 persons (550 men and 460 women aged 20–40 years) was selected in 12 villages in the Doufelgou area. Eye assessment was conducted in the local health center facilities using a visual acuity chart, an ophthalmoscope, and light magnification for exploration of the anterior segment.

Results

The mean age of the participants was 30.4 years. The mean cup/disc ratio was 0.36 (range, 0.3–0.9). The most frequently found cup/disc ratio was 0.3, in both eyes, and was predominant in the 20- to 24-year age group: 56.6% of the right eyes and 58.7% of the left eyes. Cup/disc ratios over 0.5 were found in 14.4% of the right eyes and 12.4% of the left eyes; a cut-off point over 0.7 gave an abnormal cup/disc ratio prevalence of 3.2% in the right eye and 3.5% in the left eye. In 75% of the cases, the cupping appeared round and was elliptic in 25% of the patients. The cupping position was central in 63%, temporal in 18.3%, and nasal in 18.7% of the cases. In 7.8%, cupping was asymmetric.

Conclusion

More than 3% of the young population of northern Togo has a 0.7 or higher cup/disc ratio, which shows a high prevalence of primary open-angle glaucoma if cup/disc ratio is considered a criterion for definition.

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Mots clés : Disc optique, Épidémiologie, Glaucome à angle ouvert, Ophtalmoscopie

Keywords : Optic disc, Epidemiology, Open-angle glaucoma, Ophthalmoscopy


Introduction

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est une neuropathie optique lente, évoluant progressivement vers une atteinte du champ visuel et une excavation glaucomateuse de la tête du nerf optique. Il s’agit d’une pathologie oculaire fréquente, évoluant à bas bruit, puis conduisant à la cécité en l’absence de dépistage et de traitement. Le glaucome touche 67 millions de patients dans le monde et 6,7 millions sont atteints de cécité bilatérale [1]. Au Togo, il représente la deuxième cause de cécité bilatérale (15 %) après la cataracte [2]. Le GPAO constitue un important problème de santé publique dans le monde et particulièrement en Afrique Noire où sa prévalence varie de 2 à 4,2 %. En dehors de cette grande prévalence, le glaucome touche une forte proportion de sujets jeunes en Afrique. Balo et Talabe [3], par exemple, ont rapporté que près de 67 % des patients glaucomateux suivis à l’hôpital universitaire de Lomé étaient âgés de moins de 45 ans, contrastant avec les études menées dans d’autres continents. Chez les sujets jeunes, il est capital de dépister au plus tôt le GPAO. Ce dépistage se résume à la recherche des sujets à risque. Les facteurs de risque du GPAO se subdivisent en deux grands groupes [4] : les facteurs de risque non oculaires (la race, l’âge, l’hérédité, l’hypertension artérielle, anomalies vasospastiques) et les facteurs de risque oculaires (la pression intraoculaire, la myopie, l’épaisseur cornéenne centrale, le ratio cup/disc, atrophie péripapillaire). Quigley et al. [5] ont montré que les modifications au niveau de la tête du nerf optique et les destructions des fibres nerveuses rétiniennes surviennent avant l’installation des déficits périmétriques. Or en Afrique, il est rare de voir en consultation des sujets venant spécialement pour le dépistage du glaucome [6], d’où l’importance de l’examen de la papille et de la mesure de la pression oculaire de façon systématique par l’ophtalmologiste en consultation quel que soit le motif de consultation des patients.

Selon Quigley et Vitale [7], seuls 50 % des cas de glaucomes sont diagnostiqués dans les pays développés, et à peine 25 % dans les pays en voie de développement. Foster et al. [8] pensent que la difficulté du diagnostic peut s’expliquer par les multiples définitions de glaucome rencontrées dans les études épidémiologiques, avec des valeurs différentes d’excavation. Il est difficile pour beaucoup de se baser uniquement sur la valeur du C/D pour poser le diagnostic de glaucome compte tenu de la variabilité des tailles des papilles et du nombre de fibres optiques pouvant aller de 816 000 à 1 502 000 selon les cas [9].

Au Togo, dans des travaux antérieurs, Balo et al. [10, 11, 12] ont rapporté les résultats d’une étude morphométrique de la papille chez des sujets togolais. Ils ont étudié les liens entre les valeurs des excavations et les atteintes périmétriques, puis ont fait une enquête de terrain sur la distribution de l’excavation papillaire dans une population générale âgée de 40 ans au moins au Sud. Cette dernière a permis d’observer que 9 % de sujets âgés de 40 ans et plus avaient un C/D anormalement élevé au sud Togo [12]. Nous sommes démunis lorsque nous voulons entreprendre un dépistage de glaucome dans la population générale, surtout dans un contexte de rareté de moyens diagnostiques : l’appréciation des excavations devient dans ces cas l’un des outils à utiliser. Plusieurs auteurs en Europe [13] comme en Afrique [6, 14, 15], ont rapporté des prévalences non négligeables d’hypertonie oculaire chez les moins de 40 ans.

Ce travail a été conçu et réalisé dans le but général de contribuer à dessiner la cartographie des excavations de la population togolaise, l’objectif spécifique étant de décrire les caractéristiques des excavations de la tête du nerf optique dans une population âgée de 20 à 40 ans appartenant à un groupe ethnique homogène au Nord du Togo.

Patients et méthodes

Nous avons mené une enquête descriptive de population, du 1er septembre au 5 octobre 2005, dans les cantons de Ténéga, Siou et de Baga dans le district de Doufelgou. Il s’agit d’une zone géographique rurale habitée essentiellement par l’ethnie Naoudem. Elle est située au Nord du Togo à 430 km de Lomé. Dans la structure administrative du Togo, les cantons correspondent à un regroupement de villages ayant souvent les mêmes us et habitudes culturels. Les trois cantons ont une population estimée à 17 158 habitants selon les sources actualisées de la direction des statistiques du Togo. La population de 20 à 40 ans a été ciblée pour cette enquête. L’accessibilité géographique est difficile à cause de la pénurie des voies de communication terrestres, d’une part, et du relief géographique très accidenté et montagneux, d’autre part. De ce fait, aller d’un village à l’autre est un véritable problème qui s’est posé à l’équipe de recherche. Nous avons choisi 12 villages en tenant compte de la taille de la population et de l’accessibilité géographique.

L’examen ophtalmologique a été conduit sur place dans chaque village, soit au dispensaire, soit dans une école de la localité selon les cas. Toutes les personnes âgées de 20 à 40 ans ont été invitées quelques jours auparavant à se présenter pour l’examen. La taille de l’échantillon n’a pas été prédéterminée au début de l’étude ; notre objectif n’est pas, non plus, de faire une étude exhaustive de la population. Toutes les personnes présentant une opacité cornéenne ou cristallinienne suffisante pour empêcher un examen du fond d’œil n’ont pas été retenues. Compte tenu de tous ces facteurs, seules 1010 personnes ont été retenues pour ce travail, représentant en moyenne 84 personnes par village.

L’examen ophtalmologique a été réalisé par une équipe de cinq membres dirigée par deux examinateurs plus expérimentés. Durant la phase préparatoire, certaines personnes ont été examinées tour à tour par les trois membres juniors de l’équipe et supervisés par les deux examinateurs seniors pour chaque patient. Cette procédure a permis de réduire les biais inter-examinateurs. Le coefficient d’agrément Kappa de 80 % a été atteint avant l’enquête de terrain. Dans tous les cas, les résultats obtenus sur le terrain ont été validés par les deux examinateurs seniors pour chaque participant. L’examen ophtalmologique comportait les renseignements sur l’état civil du patient, la mesure de l’acuité visuelle au trou sténopéique, l’examen du segment antérieur à l’aide d’une lampe de poche couplée d’une loupe de magnification et un examen du segment postérieur à l’aide d’un ophtalmoscope direct après dilatation pupillaire. Les valeurs des excavations ont été chiffrées dans le sens vertical ; les formes et les positions des excavations ont été aussi notées pour chaque patient. Les acuités visuelles ont été réparties en trois groupes selon la classification de l’OMS : « cécité » pour une acuité visuelle (AV) inférieure à 1/20e, « baisse de vision » pour des AV supérieures à 1/20e et inférieures à 3/10e, et « bonne vision » pour les AV supérieures ou égales à 3/10e. L’asymétrie de l’excavation est définie comme une différence d’au moins 0,2 entre les valeurs des excavations de l’œil droit et de l’œil gauche chez la même personne.

Nous avons recueilli les données sur une fiche d’enquête individuelle standardisée pré-codée. Les données ont été traitées par les logiciels Epi data 12,0 et SPSS, et le test de Khi2 a été utilisé pour les comparaisons.

Résultats

Mille dix patients (2020 yeux), 550 hommes (54,5 %) et 460 femmes (45,5 %), soit un sex-ratio de 1,2 en faveur des hommes, ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen de l’échantillon était de 30,4 ±7,2 ans. La tranche d’âge de 20–24 ans était la plus représentée avec 266 personnes, soit 26,3 % de l’échantillon (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Répartition des patients selon les tranches d’âge.

Zoom

Quatre cent quatre-vingt-sept sujets (48,2 %) ont rapporté la présence de signes fonctionnels. Parmi eux, 332 patients (32,9 %) signalaient des céphalées survenant dans la seconde moitié de la nuit ou le matin au réveil, et 155 patients (15,3 %) faisaient part de douleurs oculaires vagues.

L’acuité visuelle au trou sténopéique était bonne dans 98,4 % (n =1989 yeux) et la baisse de vision dans 1,6 % (n =31 yeux). Il n’y avait aucun cas de cécité.

À droite, les valeurs de l’excavation papillaire étaient comprises entre 0,3 et 0,8, dont 56,6 % (572 yeux) de C/D inférieur ou égal à 0,3, 29,0 % (293 yeux) à 0,4, 9,7 % (98 yeux) à 0,5, 1,5 % (15 yeux) à 0,6, 1,5 % (15 yeux) à 0,7, et 1,7 % (17 yeux) à 0,8. La valeur moyenne de l’excavation à l’œil droit était de 0,367 ± 0,101. À gauche, les valeurs de l’excavation papillaire variaient entre 0,3 et 0,9 : 58,7 % (593 yeux) de C/D était inférieur ou égal à 0,3, 28,5 % (288 yeux) à 0,4, 8,1 % (82 yeux) à 0,5, 1,2 % (12 yeux) à 0,6, 2,1 % (21 yeux) à 0,7, 0,8 % (huit yeux) à 0,8, et 0,6 % (six yeux) à 0,9. La valeur moyenne de l’excavation à l’œil gauche était de 0,364 ± 0,102.

Le C/D moyen de tout l’échantillon était de 0,365 ± 0,102. Le Tableau 1 présente la répartition des excavations selon les tranches d’âge à l’œil droit. À droite, le C/D de 0,3 est le plus représenté (56,6 %) dans toutes les tranches d’âge et est particulièrement observé dans la tranche de 20–24 ans (15,5 %) (Tableau 1). Le Tableau 2 présente la répartition des excavations selon les tranches d’âge à l’œil gauche. Nous notons que le cup/ disc de 0,3 est le plus représenté (58,7 %) dans toutes les tranches d’âge et particulièrement dans la tranche de 20–24 ans (15,0 %).

Une asymétrie des excavations était chez 79 personnes (7,8 %).

La distribution de la valeur moyenne du C/D selon la tranche d’âge est représentée sur la Figure 2. La valeur moyenne de l’excavation était de 0,36 à l’œil droit et de 0,35 à l’œil gauche. Cette distribution était presque identique pour les deux yeux. Cette valeur moyenne augmentait après l’âge 35 ans de 0,35 à l’œil droit et de 0,34 à l’œil gauche pour atteindre 0,37 à 40 ans aux deux yeux.



Figure 2


Figure 2. 

Répartition du C/D moyen par tranche d’âge.

Zoom

L’excavation avait une forme arrondie dans 75 % et ovalaire dans 25 % des cas. L’excavation avait une position centrale dans 62,9 %, temporale dans 18,3 % et nasale dans 18,8 %.

Les excavations papillaires ont été comparées avec les acuités visuelles obtenues (Tableau 3). Une baisse de vision était observée dans 1,5 % à l’œil droit et dans 2,1 % à l’œil gauche. Un C/D de 0,9, seulement observé dans les yeux gauches, était associé à une baisse de vision dans tous les cas.

Discussion

Cette enquête conduite en milieu rural a été menée dans une population jeune de 20 à 40 ans appartenant à un groupe ethnique homogène du Nord Togo a priori ne se sachant pas glaucomateuse. Cette première étude dans cette population, décrivant les caractéristiques des excavations papillaires vise à dépister les globes susceptibles de devenir glaucomateux ou qui le sont peut être. L’âge de notre population d’étude a été prédéterminé sur la base des constats dans notre pratique clinique quotidienne et des récentes recommandations de certains auteurs. Tchabi et al. [6] au Bénin ont rapporté que 16 % des glaucomateux avaient moins de 40 ans. Ils ont conclu que le dépistage du glaucome doit donc être institué dès l’âge de 20 ans et même plus tôt. Bernadin et al. au Madagascar [15] ont observé 18,60 % d’hypertonie oculaire chez les moins de 40 ans. Dans une étude sur la pression intraoculaire (PIO) dans la population togolaise [14], nous avons noté que 26,4 % des patients hypertones avaient moins de 35 ans. Nous savons aussi que la perte des fibres nerveuses à l’origine de l’excavation glaucomateuse survient avant les déficits périmétriques [5].

Le glaucome, malgré sa forte prévalence, n’est connu grossièrement que par 29,7 % de la population concernée [16]. C’est peut être cette méconnaissance de l’affection qui peut expliquer la rareté de candidats au dépistage dans nos structures de soins oculaires. Cette situation fait que le glaucome est diagnostiqué quand la fonction visuelle centrale est déjà altérée. En République Démocratique du Congo (RDC), Kaimbo et al. [17] ont rapporté 30 % de cécité chez les patients atteints de glaucome. Mafwiri et al. au Nigéria [18] ont rapporté que 29 % des patients atteints de glaucome et 53 % des yeux étaient déjà aveugles lorsqu’ils se présentaient à l’hôpital ; 70 % des patients avaient un ratio C/D supérieur à 0,8. Les ophtalmologistes sont très interpellés pour informer la population, d’une part, et dépister précocement les sujets à risque. Cette étude nous a permis d’informer cette population sur le glaucome et d’inciter les sujets ayant un C/D suspect à se faire consulter pour une certitude diagnostique en vue d’une prise en charge thérapeutique.

Les moyennes de C/D sont statistiquement identiques à droite et à gauche avec une moyenne globale de 0,365. Wolfs et al. [19], dans l’étude de Rotterdam, en utilisant l’ophtalmoscope, ont trouvé une moyenne similaire avec un C/D moyen de 0,3. Balo et al. [12], au Sud Togo, ont retrouvé un C/D moyen global de 0,38 pour une tranche d’âge supérieure ou égale à 40 ans. Il ne semble pas exister une spécificité particulière à faire le glaucome chez les Naoudem. Il est établi que le mélanoderme présente une grande excavation papillaire et une mince cornée comparée aux autres races [20, 21, 22].

La difficulté dans la prise en charge du glaucome réside dans son diagnostic. Certains avaient, pour cette raison, avancé que le glaucome était une maladie difficile à définir, difficile à diagnostiquer et que nous ne savions pas bien traiter [23]. Quigley et Vitale [7], ont estimé que 75 % de glaucomes échapperaient au diagnostic dans les pays pauvres. Le défi est donc de pouvoir dépister la maladie, identifier les personnes suspectes et leur offrir le traitement indispensable. Cela n’est pas encore facile en pratique dans nos pays [17, 24, 25]. Nous connaissons le poids épidémiologique du glaucome dans les populations mélanodermes des Caraïbes et d’Afrique Noire : une prévalence équivalente à quatre fois celle observée chez les caucasiens, un très faible taux de dépistage et de diagnostic, un fort taux de cécité glaucomateuse et une très faible compliance au traitement médical [7, 17, 18, 24, 25, 26, 27]. Le glaucome est un véritable problème de santé publique en Afrique Noire comme l’a souligné Egbert [24].

Le but de notre étude est de décrire les caractéristiques des excavations papillaires dans une population jeune en vue de contribuer à dessiner la cartographie des excavations de la population togolaise. Nous travaillons dans un environnement de rareté de ressources humaines et de faible niveau d’équipement comme le souligne bien Negrel [28]. Le défi du diagnostic précoce de glaucome demeure et il est plus difficile à relever dans ce contexte. Bien que les nouvelles technologies améliorent le diagnostic et apportent des innovations, elles ne sont pas encore accessibles à nos populations. Si cela avait été le cas, on observerait de fort taux de dépistage et de diagnostic de glaucomes compte tenu de leur sensibilité et spécificité élevées. Depuis les travaux de Mansour [29, 30, 31], l’observation de la tête du nerf optique par ophtalmoscopie directe est la technique la plus simple, rapide, et mieux adaptée à un dépistage clinique de masse. Cette technique malgré sa subjectivité permet de suspecter le glaucome chez nos patients.

Dans de nombreuses publications une valeur de C/D de 0,7 ou plus est utilisée comme critère de définition d’excavation glaucomateuse dans certaines populations africaines [8, 25]. À la lumière de nos résultats, une valeur seuil similaire donnerait une prévalence de 3,3 % d’excavation glaucomateuse dans la population jeune âgée de 20 à 40 ans. D’autres études sont nécessaires pour déterminer la prévalence réelle de glaucome dans la population togolaise. Ces études seront basées sur l’appréciation de l’excavation papillaire, sur la mesure de la pression intraoculaire couplée à la pachymétrie et la périmétrie.

Conflit d’intérêt

Aucun.


 Communication orale présentée lors du 113e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2007.

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