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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 6
pages 414.e1-414.e5 (juin 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.03.018
Received : 21 July 2009 ;  accepted : 15 December 2009
Cas clinique électronique

Bactériémie sur infection du cathéter fémoral : une cause inhabituelle de cellulite orbitaire
Bacteremia on femoral catheter infection: an unusual cause of orbital cellulitis
 

T. Aatif a, , D. El Kabbaj a, M. Belmalih b, B. Hemmaoui c, A. El Idrissi b, A. Naoumi b, M. El Allam a, Z. Oualim a
a Service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale, hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc 
b Service d’ophtalmologie, hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc 
c Service d’oto-rhino-laryngologie, hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc 

Auteur correspondant.
Résumé

Les auteurs rapportent le cas d’une cellulite orbitaire compliquant une bactériémie secondaire à une infection du cathéter central. Un homme âgé de 51 ans, diabétique et insuffisant rénal chronique terminal, était admis pour une exophtalmie gauche inflammatoire avec chémosis, fièvre et altération de l’état général. La tomodensitométrie montrait une exophtalmie avec épaississement des parties molles et infiltration de la graisse oculaire sans collection ni atteinte des sinus. Le diagnostic de cellulite orbitaire était posé. L’enquête étiologique était en faveur d’une bactériémie à Staphylocoque aureus sur infection du cathéter fémoral d’hémodialyse. L’évolution était favorable sous antibiothérapie et soins locaux. Cette observation souligne la gravité potentielle de cette pathologie, et donc l’urgence diagnostique et thérapeutique.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

The authors report a case of orbital cellulitis complicating bacteremia on central catheter infection. A 51-year-old man, with a history of diabetes and end-stage renal disease, was admitted for left exophthalmos with inflammatory chemosis, fever, and worsening of his general state. The CT scan showed exophthalmos with thickening of soft tissues and infiltration of the ocular fat without collection or sinus impairment. Orbital cellulitis was diagnosed. The etiological investigations showed Staphylococcus aureus bacteremia on femoral catheter infection. Progression was favorable with antibiotics and nursing care. The authors discuss the compromised prognosis of this disease and the need for rapid diagnosis and prompt therapeutic management.

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Mots clés : Orbite, Cellulite, Exophtalmie, Antibiothérapie, Hémodialyse

Keywords : Orbit, Cellulitis, Exophthalmos, Antibiotic, Hemodialysis


Introduction

La cellulite orbitaire est une cause majeure d’inflammation de l’orbite. Elle résulte le plus souvent de l’extension directe de l’infection des sinus paranasaux. C’est une pathologie grave par ses complications aussi bien locales, locorégionales que générales. Son évolution imprévisible impose un traitement en milieu hospitalier. Les auteurs rapportent un cas de cellulite orbitaire compliquant une bactériémie secondaire à une infection du cathéter central d’hémodialyse, et rappellent la conduite à tenir devant cette pathologie.

Observation

Un homme âgé de 51 ans, était adressé aux urgences pour exophtalmie gauche inflammatoire avec douleurs à la mobilisation du globe oculaire, remontant à une semaine et évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée et d’altération de l’état général. Le patient est connu diabétique de type II depuis 13 ans, devenu insulino-requérant depuis un an. Son diabète est compliqué de rétinopathie proliférative sévère et de néphropathie au stade d’insuffisance rénale chronique terminale. Le patient était mis en hémodialyse périodique depuis trois semaines par cathéter fémoral droit.

À l’admission, le patient était fébrile à 38°C, tachycarde à 100battements/minute. La tension artérielle était normale à 130/70mmHg et la diurèse était conservée. Le patient présentait un œdème important des deux paupières supérieure et inférieure gauches empêchant l’ouverture de l’œil, un chémosis avec des sécrétions conjonctivales purulentes (Figure 1). L’acuité visuelle était réduite à une perception lumineuse positive dans les quatre quadrants. À la lampe à fente, un œdème de cornée empêchait la visualisation des autres structures du globe oculaire.



Figure 1


Figure 1. 

Important œdème palpébral supérieur et inférieur avec présence de sécrétions conjonctivales purulentes.

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La fistule artério-veineuse radiale gauche, confectionnée depuis deux semaines, était propre et fonctionnelle sans signes inflammatoires en regard et le cathéter fémoral droit était en place sans signes d’infection locale. L’examen pleuro-pulmonaire ne montrait pas de râles crépitants, ni de syndrome d’épanchement pleural. À l’examen cardiovasculaire, le rythme cardiaque était régulier sans souffle cardiaque, ni frottement péricardique. L’examen digestif était sans particularité. Le patient présentait un bon état dentaire. L’examen oto-rhino-laryngé (ORL) était normal. À la bandelette urinaire, on trouvait une protéinurie et une glycosurie. Le reste de l’examen physique était sans particularité.

Les examens biologiques montraient une hyperleucocytose à 11 600 éléments/mm3 avec polynucléose neutrophile à 8100 éléments/mm3, une protéine C réactive (CRP) élevée à 22 mg/l, un taux de fibrinogène élevé à 6 g/l, une hyperglycémie à 3,2 g/l et un bilan ionique sanguin sans particularité.

Devant ce tableau clinique évoquant un abcès orbitaire, un Blondeau fait à la recherche d’une sinusite maxillaire était sans particularité (Figure 2). La tomodensitométrie (TDM) cérébrale centrée sur l’orbite et sans injection du produit de contraste faite en urgence montrait une exophtalmie gauche avec épaississement des parties molles palpébrales et temporales, une infiltration de la graisse oculaire sans collection ni masse décelable et absence de lésion encéphalique. L’hypodensité aérique des différentes cavités sinusiennes était conservée (Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Blondeau : aspect normal des sinus de la face.

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Figure 3


Figure 3. 

(A–C) TDM orbitaire et cérébrale, en coupes axiales et coronales : exophtalmie gauche avec épaississement des parties molles palpébrales et temporales et infiltration de la graisse oculaire.

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Le diagnostic de cellulite orbitaire était retenu et le patient était hospitalisé. Le cathéter fémoral était retiré et soumis à une étude bactériologique. Un prélèvement des sécrétions conjonctivales et des hémocultures périphériques étaient réalisés. Une antibiothérapie parentérale probabiliste était immédiatement débutée, associant vancomycine (1 g, puis 500 mg tous les cinq jours) et ciprofloxacine (400 mg trois fois par semaine) après séance d’hémodialyse. Une antibiothérapie locale, à base d’acide fusidique en gel et tobramycine en collyre, et une insulinothérapie étaient également instaurées.

Le prélèvement des sécrétions conjonctivales ainsi que les hémocultures périphériques et la culture du bout de cathéter fémoral avaient isolé le même germe : un Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline. L’insulinothérapie et la même antibiothérapie parentérale et locale étaient poursuivies pendant un mois.

Devant cette infection à S. aureus avec localisation secondaire, une échographie cardiaque faite à la recherche d’une endocardite infectieuse était négative.

L’évolution était favorable avec régression progressive de l’œdème palpébral jusqu’à sa disparition totale, régression de l’exophtalmie et maîtrise de l’infection (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Évolution après traitement : régression de l’œdème palpébral et de l’exophtalmie.

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Discussion

La cellulite orbitaire est une cause majeure d’inflammation de l’orbite. Elle est généralement due à une affection bactérienne. La sinusite est l’étiologie la plus fréquente. C’est une affection assez fréquente du sujet jeune, rare avant l’âge de deux ans [1]. Dans cette étude, l’âge moyen était de 18 ans avec des extrêmes de sept mois et 50 ans. Kaimbo et al. [2] ont rapporté un âge moyen de 68 ans avec une importante proportion de patients de plus de 40 ans. Elle affecterait le sujet de sexe masculin [3]. C’est le cas de ce patient âgé de 51 ans. Toutefois, Aidan et al. [4] ont rapporté un ratio en faveur des femmes.

Cliniquement la cellulite orbitaire réalise un œdème inflammatoire de l’œil. Le plus souvent unilatéral, douloureux et fébrile, d’installation aiguë et de progression rapide. Dès le premier examen clinique, il faut rechercher une complication ophtalmologique orientant vers une atteinte rétroseptale à type de chémosis, exophtalmie douloureuse, paralysie de la motricité du globe oculaire allant de la limitation douloureuse des mouvements du globe à l’ophtalmoplégie et une baisse de l’acuité visuelle [5]. Cette observation correspond à cette symptomatologie.

Si le diagnostic d’infection orbitaire aiguë est aisé devant l’œdème palpébral et le chémosis, il est plus difficile de faire cliniquement la différence entre un abcès sous-périosté et une cellulite orbitaire [6]. La TDM est actuellement indispensable devant toute suspicion de cellulite orbitaire. Elle permet de préciser la localisation anatomique de l’infection et de graduer le stade de gravité selon la classification de Chandler établie en 1970 [4, 7] : cellulite préseptale, cellulite orbitaire, abcès sous-périosté, abcès orbitaire, thrombose du sinus caverneux. Cependant, elle distinguera la cellulite préseptale et la cellulite orbitaire de l’abcès sous-périosté et de l’abcès intraorbitaire qui diffèrent de par leur prise en charge [8].

Les examens radiologiques standards, notamment l’incidence de Blondeau, ont été pratiqués dans un but étiologique plus que diagnostique. Chez ce patient, la TDM a permis d’affirmer le diagnostic et d’éliminer une affection de voisinage, notamment sinusienne.

L’étiologie la plus fréquente des cellulites orbitaires est de loin l’infection des sinus de la face [8, 9]. La diffusion à l’orbite se faisant par contiguïté ou par voie hématogène en empruntant les trajets veineux [10]. Chez l’adulte, les sinusites fronto-éthmoïdales sont les plus pourvoyeuses et l’infection est polymicrobienne [11]. Lors de cette étude, le streptocoque a été le germe le plus retrouvé lors des examens bactériologiques. Les lésions buccodentaires représentaient 10 % des étiologies retrouvées [12], leur gravité est liée au fait qu’elles sont pourvoyeuses de germes anaérobies responsables de gangrènes gazeuses cervicofaciales. Dans 20 % des cas, elles faisaient suite à des traumatismes orbitaires [9]. De nombreuses autres causes ont été rapportées, notamment des infections de la face comme l’érysipèle, le chalazion, la dacryocystite ou plus rarement, des maladies générales (endocardite infectieuse, granulomatose de Wegener) [8]. Chez ce patient, la cellulite orbitaire était secondaire à une bactériémie secondaire à une infection du cathéter fémoral, retenue devant l’isolement du même germe sur le prélèvement des secrétions conjonctivales, sur l’hémoculture périphérique et sur la culture du bout de cathéter central. Le germe isolé était un S. aureus résistant à la méthicilline.

Le traitement est une urgence. Son but est d’éviter la formation d’abcès et d’empêcher leur rupture et leur diffusion vers les structures avoisinantes. Seuls les patients présentant une cellulite préseptale peuvent être traités en ambulatoire avec une antibiothérapie probabiliste (amoxicilline+acide clavulanique) [7, 8]. Tous les autres cas doivent être hospitalisés. Une fois le diagnostic de cellulite orbitaire ou d’abcès fait, l’antibiothérapie intraveineuse s’impose. De nombreux choix sont possibles. En fonction des germes les plus courants (Streptocoques , Staphylocoques et Haemophilus influenzae ) et de l’âge du patient un traitement probabiliste est mis en route. Quoi qu’il en soit, ce traitement sera rapidement adapté en fonction des résultats des cultures bactériennes et de l’antibiogramme [8]. Une corticothérapie permet d’optimiser le traitement antibiotique. Les soins locaux sont nécessaires. Le traitement chirurgical, réservé aux complications, consiste à des drainages d’abcès et à des éviscérations. Un traitement étiologique doit être associé pour éviter les récidives [8, 9].

L’évolution de la cellulite orbitaire est imprévisible. Elle peut se compliquer de la perte de vue, de la thrombose du sinus caverneux, de l’extension aux structures intracrâniennes et au décès par choc septique [9]. L’évolution chez ce patient était favorable après ablation du cathéter fémoral, antibiothérapie parentérale et locale, et insulinothérapie.

Conclusion

La bactériémie secondaire à l’infection du cathéter central est une cause inhabituelle de cellulite orbitaire. Cette dernière constitue une atteinte potentiellement grave nécessitant une prise en charge urgente, notamment sur un terrain particulier et dans le cas d’une extension par voie hématogène.

Conflit d’intérêt

Aucun.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie (www.e-jfo.fr/), sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

Références

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Kaimbo D.K., Kiangalanga J., Missotten L. L’étude des exophtalmies au Zaïre Bull Soc Belge Ophtalmol 1995 ;  259 : 199-204
Shinagawa Y., Ando I., Kukita A., Kitazawa E., Saruki K., Aoki M. Cellulitis of eyelids associated with sinusitis and brain abscess J Eur Acad Dermatol Venereol 1998 ;  11 : 74-77 [cross-ref]
Aiden P., François M., Prunel M., Narcy P. Cellulites de la région orbitaire chez l’enfant Arch Pediatr 1994 ;  1 : 879-885
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