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Journal de radiologie
Vol 91, N° 9-C2  - septembre 2010
pp. 933-934
Doi : JR-09-2010-91-9-C2-0221-0363-101019-201003020
éditorial
De la moelle osseuse à la moelle épinière
From bone marrow to spinal cord
 

Jean-Luc Sarrazin
[1] 

Il n’y a pas de terme en français comme en anglais pour désigner l’ensemble colonne vertébrale, racines, méninges et moelle.

Ce mot manque pour définir ce cours qui va s’intéresser au rachis, élément essentiel de l’appareil locomoteur, aux vertèbres, organes principaux de l’hématopoïèse et à cette partie originale du système nerveux central, que sont la moelle, les méninges spinales et les racines.

Trois « mondes », avec, en règle, leurs pathologies, leurs séméiologies, leurs moyens et leurs techniques d’exploration propres.

La pathologie malformative, découverte et explorée donc plutôt chez l’enfant, peut échapper à cette « dichotomie » et peut être commune au rachis et au système nerveux central « spinal », qu’il s’agisse des dysraphismes essentiellement ou des pathologies malformatives vasculaires, encore plus rares, comme le syndrome de Cobb.

Mais en l’absence d’erreur embryologique, chaque « monde », locomoteur (musculo-squelettique ?) et du système nerveux central spinal, a sa pathologie propre et l’exploration de cette pathologie doit donc être adaptée.

Cependant la gravité d’une atteinte rachidienne peut être liée aux conséquences sur la moelle et les racines, que ce soit une pathologie chronique comme le rétrécissement dégénératif du canal cervical entraînant une myélopathie, une pathologie rapidement évolutive comme les tumeurs, essentiellement secondaires, provoquant une compression médullaire ou encore une pathologie aiguë comme un traumatisme rachidien s’accompagnant d’hématome ou de hernie discale compressifs ou d’hématomyélie, de section nerveuse ou médullaire.

A contrario, une pathologie intracanalaire n’aura que peu de conséquence sur le rachis, en dehors parfois d’une raideur et d’une douleur localisée liée à l’irritation radiculaire ou encore d’un élargissement du canal en cas de tumeur médullaire souvent lentement évolutive… élargissement qui peut échapper à l’exploration radiologique standard.

En règle donc, un patient bien examiné sera orienté soit vers une exploration rachidienne (où l’IRM doit comporter des séquences où la graisse pourra – devra ? – être saturée en T2 et en T1 après injection, mais aussi au moins une séquence en pondération T1 « pur » sans saturation de la graisse – « …jamais sans la graisse » de nos amis belges), soit vers une exploration médullaire qui ne sera pas la même que la précédente (où, par exemple la graisse ne sera pas saturée en T2 comme en T1 ou après injection) ou encore vers un bilan « hématopoïétique » (où le T1 avec conservation du signal de la graisse est essentiel et sans doute bientôt la diffusion).

Mais… l’orientation clinique du patient n’est pas toujours… optimale et il faut aussi savoir être vigilant devant des symptômes trompeurs. Devant une recherche de canal lombaire étroit par exemple, il ne faut omettre de regarder le cône médullaire pour ne pas passer à côté d’une fistule durale.

En résumé : des pathologies différentes, des explorations adaptées à la question clinique, mais des symptômes parfois proches, ce qui impose une analyse complète, rachis et moelle.

Sur un plan technique, l’apport de l’IRM est évident (et sans aucune concurrence) pour l’exploration de la moelle, des méninges et des racines ; la technique de cette IRM doit être soignée.

En ce qui concerne le rachis, en dehors du problème réel de la statique, l’imagerie en coupes et particulièrement l’IRM est également le maître examen. En dehors de la pathologie dégénérative – qui ne sera pas abordée dans ce cahier – où le scanner garde une place importante – que la « pression radique » et un nombre de machines IRM suffisant pourrait réduire… et la pathologie traumatique (où le scanner restera inégalé pour l’analyse des lésions osseuses rachidiennes), – l’IRM par sa sensibilité permet un diagnostic précoce des affections inflammatoires et infectieuses du rachis, de faire un bilan complet des douleurs postopératoires, d’analyser précisément les lésions anatomiques d’un traumatisme avec symptomatologie neurologique.

Il reste le problème de sa spécificité qui peut être parfois résolu par une analyse fine des lésions et en particulier de leur siège et leur répartition… mais aussi par le scanner effectué en complément, très utile pour l’étude de l’os cortical et de façon plus générale pour mieux comprendre et analyser les anomalies hypo-intenses sur toutes les séquences en IRM (os, air…).

Dans ce numéro, sont donc abordés ces aspects techniques, mais aussi l’analyse séméiologique et les principales pathologies du rachis et de la moelle et des méninges.

L’équipe de l’Institut Gustave Roussy avec B Boulet détaille dans un article didactique l’analyse du signal de la moelle osseuse, son évolution physiologique avec l’âge, les variantes et les pathologies qui amènent à sa modification. Cet article permet d’apporter des réponses aux problèmes posés par l’exploration des patients atteints d’affections hématologiques et des patients cancéreux sous traitement, qui ont parfois des IRM rachidiennes aux caractéristiques surprenantes.

Les neuro-radiologues de Strasbourg et de Bruxelles nous transmettent grâce à trois articles une partie de leur grande connaissance sur le « monde » intracanalaire : le premier traite de l’anatomie et la pathologie intracanalaire ; la connaissance de cette anatomie est essentielle pour déterminer le siège exact de la pathologie, premier paramètre de toute interprétation d’un examen d’imagerie. Les deux autres ont trait plus spécifiquement à la pathologie médicale de la moelle pour l’un et à la pathologie tumorale intracanalaire pour l’autre. Ces pathologies ne sont pas fréquentes, mais l’imagerie et encore une fois l’IRM est essentielle au diagnostic, avec la nécessité d’une technique d’exploration rigoureuse et d’une analyse séméiologique fine.

La traumatologie rachidienne fait l’objet de deux articles : Jean Claude Dosch, éminent expert en la matière, nous expose de façon originale, en fonction de l’âge des patients, la physiopathologie des lésions, dont la connaissance est importante pour l’interprétation de l’imagerie, ainsi que leur séméiologie et leur prise en charge. Denis Ducreux, avec toute l’expérience de l’équipe de Bicêtre et la sienne propre, traite des lésions neurologiques des traumatismes rachidiens, avec en particulier l’apport des nouvelles techniques d’imagerie.

L’imagerie postopératoire est toujours source de difficultés. Elle nécessite de connaître la technique opératoire, les images « normales » ou fréquentes après chirurgie et les différentes pathologies possibles. Anne Miquel, avec sa grande expérience, traite de l’imagerie post-opératoire des discectomies, thème toujours d’actualité et l’article d’Olivier Hauger a pour objet l’exploration du rachis « instrumenté » (arthrodèse, cages inter somatiques…), article original pour un sujet peu traité.

L’exploration du rachis infectieux et inflammatoire illustre parfaitement la grande sensibilité de l’IRM… et sa spécificité plus aléatoire. Anne Cotten aborde justement la pathologie infectieuse sous l’angle inhabituel et intéressant des pièges, c’est-à-dire du décalage entre sensibilité et spécificité. Antoine Feydy, quant à lui, montre dans son article sur la pathologie inflammatoire du rachis, les atteintes rhumatismales axiales et la séméiologie fine qui permet de les diagnostiquer et de les différencier.

Enfin, ce numéro se termine par deux articles-débat sur un sujet d’actualité brûlant, les infiltrations rachidiennes : Marc Wibier expose les risques et les incertitudes qui font remettre en question les indications de ces gestes, alors que Bruno Kastler décrit les techniques de ces infiltrations au scanner et les moyens d’en limiter les dangers.

Sans être exhaustif, ce numéro « Rachis et moelle » a pour ambition d’améliorer la pratique quotidienne en faisant un point technique, séméiologique et pathologique dans ce monde hématopoïétique, locomoteur et neurologique… de la moelle osseuse à la moelle épinière…

Bonne lecture !





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