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Journal de radiologie
Vol 91, N° 9-C2  - septembre 2010
pp. 998-1009
Doi : JR-09-2010-91-9-C2-0221-0363-101019-201002995
le point sur…
Imagerie des traumatismes rachidiens à la phase aiguë
 

JC Dosch [1], T Moser [2], JL Dietemann [3]
[1] Service de radiologie, Centre de chirurgie orthopédique et de la main Illkirch BP 49, 67098 Strasbourg cedex, France.
[2] Service de Radiologie, CHUM, Hôpital St Luc, 1058 rue St Denis, Montréal QC H2X 3J4, Canada.
[3] Service de Radiologie 2, Hôpitaux Universitaires, Hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex, France.

Tirés à part : JC Dosch

[4] 

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Les mécanismes, la topographie et le type de lésion vertébrale varient selon l’âge et la sévérité du traumatisme. Les outils diagnostiques — radiographies, scanner, IRM, doivent être adaptés au cas par cas. En cas de traumatisme mineur, on réalisera des radiographies standards si les critères de prédiction clinique le justifient. Dans tous les autres cas — traumatisme à haute énergie, traumatisme rachidien avec trouble neurologique, exploration radiographique difficile ou incomplète — on fera appel au scanner pour le bilan des lésions osseuses, et si besoin à l’IRM pour l’atteinte des parties molles. Les luxations sont des urgences thérapeutiques. L’imagerie ne doit en aucune manière retarder le traitement. Les entorses graves sont exceptionnelles. Les pièges diagnostiques sont fréquents aux deux extrémités de la vie.

Abstract
Imaging of acute spinal injury

The mechanism location and type of injury varies according to patient age and severity of trauma. The imaging work-up with radiographs, CT and MRI must be adapted to each individual case. In the setting of minor trauma, standard radiographs are obtained when clinically indicated. In all other cases of high energy trauma, spinal trauma with neurological deficit or incomplete or difficult standard radiographic evaluation, CT will be indicated for osseous injuries while MRI will provide optimal evaluation of soft tissues. Dislocations require immediate treatment. The imaging work-up should by no means delay management. Significant sprains are rare. Several diagnostic pitfalls occur at both extremities of life.


Mots clés : Rachis , Radiographie , Scanographie , IRM , Fracture , Tassement , Luxation , Entorse

Keywords: Spine , Radiographs , CT , MRI , Fracture , Compression fracture , Dislocation , Sprain


Introduction

La prise en charge et l’imagerie des traumatismes vertébraux varient selon l’âge, la sévérité du traumatisme, la complexité anatomique, les conditions biomécaniques et l’état antérieur du rachis. Fort heureusement, le niveau actuel des plateaux techniques des services d’accueil de l’urgence (SAU) offre une garantie et une qualité d’exploration jamais égalées pour le plus grand bien de ces patients. Dans un souci didactique, nous traiterons cette pathologie en fonction des présentations cliniques : les traumatismes de l’enfant, de l’adulte jeune, du sujet âgé et enfin le polytraumatisé. Le rachis neurologique traumatique et les tassements ostéoporotiques ne seront pas traités dans cette mise au point.

Les traumatismes de l’enfant
1.Généralités

On distingue classiquement trois périodes, avec des mécanismes et des lésions différentes. De la période périnatale à trois ans, on trouve les traumatismes obstétricaux et surtout le syndrome des enfants battus et secoués. Ces lésions sont difficiles à détecter à la phase aiguë où elles affectent des éléments vertébraux partiellement radiotransparents — chondroépiphyses et synchondroses — chez des enfants qui ne s’expriment pas encore [1], mais aussi à la phase tardive où elles se présentent volontiers sous forme de pseudotumeur contenant des calcifications et simulant, selon la localisation, un neuroblastome [2], une infection [3], voire une malformation congénitale [4]. Entre trois et neuf ans, les lésions prédominent nettement à la charnière cervico-occipitale. Parmi les lésions les plus fréquentes, on note l’épiphysiolyse de la dent, la fracture des pédicules de C2 et les luxations rotatoires. Après neuf ans, la répartition des lésions rejoint celle des adultes. À cet âge, on peut appliquer sans crainte les règles de prescription clinique type du National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ou de la Canadian-Cervical Spine Rule (C-CSR) pour les traumatismes mineurs du rachis cervical [5].

2.La prise en charge radiologique

Le bilan de base comprend, quel que soit l’âge, deux incidences orthogonales de face et de profil. L’incidence de face « bouche ouverte » de la charnière cervico-occipitale n’est pas recommandée avant cinq ans [6], [7] pour différentes raisons : enfants agités, difficiles à immobiliser, irradiation supplémentaire liée à la répétition des clichés, extrême rareté des fractures de Jefferson et de la dent dans cette tranche d’âge. Les incidences obliques du rachis cervical sont rarement contributives chez l’enfant [8]. La sensibilité de la radiographie standard est variable : au rachis cervical, elle passe de 79 % pour la seule incidence de profil à 94 % en association avec les deux incidences de face. Le scanner n’est pas indiqué avant cinq ans si les radiographies initiales sont normales, en particulier pour le rachis cervical [9]. Ses performances approchent les 100 % pour les lésions osseuses. L’IRM reste incontournable en particulier dans les SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Objective Radiological Anomalities) et les SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Objective Evidence of Trauma).

3.Résultats

La fréquence des lésions vertébrales traumatiques varie entre 1 et 5 %, avec un taux moyen de 1,2 % [10], [11], [12]. L’âge augmente leur fréquence et influe sur le type et la sévérité des lésions neurologiques associés [12], [13], [14], [15], [16], [17]. La notion de topographie liée à l’âge est de plus en plus contestée dans les publications récentes (évolution sociétale ? effacement des biais lié au mode de recrutement ? conséquence de la réorganisation des services de chirurgie du rachis ?).

Les lésions typiques sont :

  • Les luxations C0/C1. Ce sont des lésions à haute énergie. Elles surviennent tant que dure la disproportion du poids de la tête et l’immaturité des muscles de la nuque. Le diagnostic est scanographique. Les repères radiographiques sont, sauf lésions à grand déplacement, inutilisables à cet âge.
  • Les fractures des pédicules de C2 sont classiques entre trois et huit ans.
  • Les fractures de la dent. Elles surviennent généralement après la fermeture de la synchondrose sous-dentale. Avant sept ans et comme pour toutes les autres synchondroses, le diagnostic de fracture est difficile à affirmer en l’absence de déplacement, d’où l’intérêt des contrôles radiographiques si la symptomatologie persiste. La place de l’IRM reste à discuter [18].
  • Les luxations rotatoires C1/C2. Elles sont la conséquence de l’hyperélasticité ligamentaire. En pratique, l’enfant se présente avec un torticolis. Le diagnostic différentiel comprend le syndrome de Griesel, les contextes malformatifs — maladies constitutionnelles type Morquio, Down, Marfan, le ptérigium colli — ou une attitude antalgique. Le diagnostic positif repose sur l’absence de réductibilité de la décoaptation des masses latérales de C1 par rapport à celles de C2 sur des explorations scanographiques successives en position native, nez au zénith, et si possible en rotation controlatérale [19], [20], [21].
  • Les lésions du rachis cervical moyen et inférieur (RCMI) affectent le listel vertébral, c’est-à-dire le noyau d’ossification secondaire. Comme pour l’épiphysiolyse de la hanche, elles surviennent quand la phase de croissance fragilise l’insertion de la physe. L’atteinte prédomine sur la physe crâniale. Cette particularité explique la rareté des atteintes discales dans les fractures luxations (fig. 1) [22].
  • Les lésions du rachis thoracique et lombaire reproduisent celles de l’adulte, si ce n’est qu’avant 16 ans il n’y a pas encore de prédilection pour la charnière thoraco-lombaire [14], [15], [17].

Les erreurs diagnostiques sont surtout liées à l’immaturité du rachis. Elles affectent essentiellement le rachis cervical [23]. Les pseudo-fractures les plus fréquentes sont : les synchondroses neurocentrales, la synchondrose sous-dentale, l’os terminale de la dent (entre 4 et 12 ans), la pseudofracture de Jefferson [24], le faux tassement cunéiforme de C3 [25] et la flexion infantile C2/C3 [26].

Les traumatismes de l’adulte
1.Généralités

La population adulte est de loin la plus concernée par cette pathologie. L’incidence des fractures du rachis a été évaluée à 64/100 000 par Hu [27]. Elles affectent 62 % d’hommes, 38 % de femmes, avec un âge moyen de 43 ans [28], [29]. Les mécanismes le plus souvent invoqués sont les accidents de la voie publique, les chutes et les accidents sportifs, qui sont des traumatismes généralement à haute énergie. Les fractures surviennent sur un rachis sain ou généralement indemne de toute affection. Elles sont souvent lourdes de conséquences fonctionnelles, médico-économiques et parfois médico-légales. Elles méritent d’autant plus notre attention qu’elles sont noyées dans un flot de patients ambulatoires victimes de traumatisme mineur et dont le seul motif de consultation est d’être rassuré.

2.La prise en charge radiologique

La stratégie de prescription des examens d’imagerie dépend de la sévérité du traumatisme [30]. Chez les patients à faible risque de fracture, on recommande l’application de règles de prédiction clinique. Le groupe NEXUS, pour National Emergency X-Ray Utilization Study, estime les radiographies inutiles si le patient ne présente pas de douleur à la palpation de la ligne des processus épineux, pas de trouble de la conscience, aucun déficit neurologique focal, aucune preuve d’intoxication, ni aucune pathologie susceptible de faire diversion [31]. Ces règles ont été validées pour le rachis cervical et sont en cours de validation pour le rachis thoraco-lombaire [32]. La Canadian Cervical Spine Rule (CCSR) utilise une vingtaine d’items regroupés en trois paragraphes — facteurs de risques élevés, facteurs de risques faibles, mobilité cervicale en rotation [33]. Elles sont nettement plus contraignantes, moyennant quoi elles sont aussi plus sensibles et plus spécifiques [34]. Sur un plan pratique, on notera que :

  • Les radiographies sont incontournables chez le patient à faible risque. Le bilan de base comprend deux incidences orthogonales. Les incidences obliques peuvent être discutées au rachis cervical [35], [36], [37]. La radiographie de face bouche ouverte pour la charnière cervico-occipitale garde tout son intérêt.
  • Le scanner est de plus en plus prescrit d’emblée pour les patients à risque élevé.
  • Les épreuves dynamiques fonctionnelles (EDF) de profil en flexion-extension n’ont pas d’indication en urgence, principalement en raison des contractures [38]. En effet, une amplitude articulaire inférieure à 30° par rapport à la position neutre augmente considérablement le taux de faux négatifs [39]. Elles sont proscrites en cas de fracture, sauf entre des mains expertes, pour affiner des indications chirurgicales.
  • L’imagerie par résonance magnétique est, sauf cas particulier du rachis neurologique, rarement utilisée en urgence. Les auteurs qui la proposent rapportent un taux élevé de lésions secondaires contiguës ou discontiguës, principalement des contusions occultes des corps vertébraux, sans conséquence thérapeutique [40], [41]. Elle démontre parfaitement les lésions du segment mobile rachidien (disque, ligaments longitudinaux, capsules articulaires). À l’inverse, les performances de l’IRM sont nettement moindres pour les constituants vertébraux riches en os compact ou haversian, tels que l’apophyse odontoïde ou l’arc neural. Comme leur identification permet de remonter aux mécanismes et par voie de conséquence aux classifications des fractures, le risque de perte de chance n’est pas négligeable pour le patient.

3.Résultats

Dans la série de Hu, les fractures intéressaient le rachis cervical dans 19 % des cas, le rachis thoracique dans 30 % des cas, le rachis lombaire dans 43 % des cas. Elles étaient multiples dans 35 % des cas [27]. L’analyse radiologique porte en priorité sur les éléments de la stabilité, à savoir le mur postérieur, le segment mobile rachidien, les pédicules, les processus articulaires [42]. Mais seul un inventaire exhaustif des anomalies permet de bien classer une lésion et d’en identifier le mécanisme causal [43]. Ainsi, à titre d’exemple, on retiendra pour :

  • Un mécanisme en rotation, l’association de fractures verticale et horizontale, une fracture zygapophysaire, une fracture des processus transversaires, un déplacement rotatoire.
  • Un mécanisme en traction, une avulsion du listel vertébral, une fracture horizontale, un écart interépineux anormal, une décoaptation zygapophysaire, un bâillement discal.
  • Un mécanisme en compression, un tassement vertébral, une fracture verticale des lames, une augmentation de la distance interpédiculaire.
  • Une atteinte du segment mobile rachidien cervical, un bâillement discal, une décoaptation zygapophysaire de plus de 50 %, un écart interépineux, un antélisthésis de plus 3 mm, une angulation intervertébrale de plus de 11.

Les lésions les plus fréquentes sont : la fracture de l’apophyse odontoïde, la fracture des pédicules de C2, le spondylolisthésis cervical rotatoire, la fracture luxation, la tear-drop fracture (fig. 2), la burst-fracture (fig. 3), la fracture de Chance, les fractures par cisaillement. Les luxations affectent principalement les charnières. Les entorses graves sont rares.

Les traumatismes du sujet âgé
1.Généralités

Après 65 ans, la pathologie traumatique vertébrale change à nouveau de visage. Les consultations sont motivées par des chutes mécaniques ou un contexte de malaise, des accidents domestiques, des traumatismes mineurs. Les affections telles l’arthrose, la maladie de Forestier, les spondylarthropathies diminuent la souplesse du rachis. L’ostéoporose augmente le risque fracturaire. Les cervicalgies et les lombalgies sont banales à cet âge et leur acutisation, dans un contexte de traumatisme mineur, n’est pas toujours appréciée à leur juste valeur. Ces patients sont par ailleurs souvent fragilisés par les comorbidités. Au final, tout s’accorde pour minimiser le tableau clinique en urgence, méconnaître la fracture initiale, laisser s’installer les complications. La majoration après 65 ans du taux de mortalité au 60e jour d’hospitalisation confirme toute la gravité de ces fractures [44].

2.La prise en charge radiologique

Vu le contexte, le bilan est, quel que soit le type d’imagerie, de qualité souvent médiocre. Les radiographies réalisées par nécessité en décubitus répondent rarement aux critères de qualité, en particulier au segment cervical. Le cliché de face bouche ouverte est souvent ininterprétable. La radiographie de profil dégage d’autant moins de vertèbres que le sujet est âgé. Lors d’une évaluation de nos pratiques professionnelles, nous avons pu montrer que l’on perd en moyenne un niveau vertébral par décennie après 30 ans. Dans ces conditions, on peut s’interroger sur le bien fondé de la radiographie et proposer d’emblée une exploration scanographique. Pour autant le scanner ne règle pas tous les problèmes. La résolution spatiale est fortement altérée en cas d’ostéoporose. L’artifice consistant à augmenter l’épaisseur de coupe pour compenser la baisse du rapport signal sur bruit risque de faire disparaître certains traits de fracture, en particulier les traits horizontaux, témoins de lésions généralement instables ! L’IRM n’est pas mieux lotie. En effet, ces patients hyperalgiques sont souvent d’installation difficile, sujets à des mouvements incontrôlables. Il ne faut pas hésiter à installer les patients cyphotiques en décubitus latéral, position de sécurité pour les lésions en hyperextension. Il faut privilégier les séquences courtes et démarrer l’exploration par les séquences les plus informatives, à savoir les coupes sagittales en pondération T2 ou STIR.

3.Résultats
3.1.Lésions sur rachis arthrosique

Dans cette population, on constate une nette prédominance des lésions cervicales [45], [46]. La fréquence varie entre 1 % et 24,6 % selon les facteurs de risque : déficit neurologique focal (24,2 %), traumatisme crânien sévère (7,9 %), traumatisme à haute énergie (3,4 %). Le report des contraintes mécaniques, en cas de cervicarthrose sur la charnière cervico-occipitale, explique la recrudescence des lésions du rachis cervical supérieur : fractures de Jefferson, de l’apophyse odontoïde, des pédicules de C2, du corps de l’axis (fig. 4). Les lésions du RCMI par hyperextension — contexte de chute sur le menton — sont fréquentes. Elles se caractérisent par un épaississement des parties molles prévertébrales. Il s’agit de lésions instables pouvant aggraver une myélopathie cervicarthrosique. Tout bâillement discal antérieur doit être considéré comme pathologique et faire rechercher en IRM une rupture concomitante du ligament commun antérieur.

3.2.Fractures sur rachis enraidi

  • Dans la spondylarthrite ankylosante (SAA), on rencontre deux types de lésions. Dans les formes peu évoluées, on rencontre essentiellement des tassements favorisés par l’ostéoporose. Dans les formes tardives — en moyenne après 20 ans d’évolution — on observe les fractures sur ankylose. L’âge moyen de ces patients oscille entre 40 et 50 ans [47]. Il s’agit presque toujours de lésion par traction. L’exemple typique est la fracture de Chance inversée type C3 dans la classification de Magerl [48]. La solution de continuité affecte le segment ankylosé et touche progressivement d’avant en arrière le syndesmophyte, le corps vertébral, les pédicules et l’arc neural. Ces lésions sont à distinguer des fractures de stress décrites initialement par Anderson comme des pseudospondylodiscites du segment jonctionnel entre une zone mobile et une zone fixée. Les fractures sur SAA sont volontiers associées à des hématomes épiduraux compressifs.
  • Dans l’hyperostose vertébrale engainante ou maladie de Forestier ou encore DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis), l’âge moyen de survenue de la fracture est plus élevé, autour de 68 ans. Il s’agit d’une enthésiopathie ossifiante non inflammatoire. Elle touche l’adulte après 50 ans, surtout de sexe masculin, souvent atteint d’obésité et de diabète de type II. Elle respecte l’arc postérieur, ce qui explique la relative souplesse de ce rachis. Le mécanisme est le même que précédemment. La fracture sur DISH est plus volontiers transcorporéale (fig. 5) [49]. En IRM, la présence d’un signal de type liquidien au sein du foyer peut simuler une spondylite ou une lésion néoplasique [50]. Quoi qu’il en soit, faute d’attention ou de qualité d’examen, ces lésions passent souvent inaperçues (fig. 6). Les complications neurologiques secondaires signent l’évolution vers la pseudarthrose. Le décès survient généralement dans un tableau de défaillance multiviscérale.

Le polytraumatisé
1.Généralités

Le polytraumatisé est un blessé grave atteint de plusieurs lésions, dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme. En urgence, le taux de survie est inversement proportionnel au temps écoulé. Durant cette phase dite des « golden hours », tout doit être mise en œuvre pour transporter le patient le plus rapidement possible vers un centre spécialisé en traumatologie. Ce polytraumatisé se distingue du polyblessé — deux ou plusieurs lésions traumatiques sans mise en jeu du pronostic vital- et du polyfracturé — un blessé qui présente plusieurs fractures. Tout polyfracturé peut devenir un polytraumatisé. Tout polytraumatisé n’est pas polyfracturé.

2.La prise en charge radiologique

Tout polytraumatisé est jusqu’à preuve du contraire un traumatisé du rachis en puissance. Le bilan de ces lésions vertébrales dépend du tableau clinique. Chez le patient hémodynamiquement instable, on se contentera d’une radiographie de profil du rachis cervical au lit du malade, à la recherche d’une luxation cervico-occipitale ou cervicale, pouvant faire l’objet d’une réduction en urgence. Le patient stable ou stabilisé fera d’emblée l’objet d’une exploration scanographique corps entier. Pour respecter le concept des golden hours, il faut éviter de prescrire des bilans radiographiques préalables, difficiles à réaliser, de qualité souvent insuffisante et malheureusement toujours très chronophages. L’exploration scanographique doit toujours être réalisée en coupes fines. Les protocoles varient selon les écoles. Classiquement, on évalue dans un premier temps, bras le long du corps, le crâne, le rachis cervical et la charnière cervicothoracique sans injection de produit de contraste. Dans un second temps, bras si possible au-dessus de la tête, on étudie, à différentes phases vasculaires, le thorax, l’abdomen et le pelvis. Les reformations multiplanaires sur le rachis sont réalisées à partir de reconstructions optimisées en terme de champs de vue, de résolution spatiale et/ou de densité.

3.Résultats

La fréquence moyenne des lésions vertébrales du polytraumatisé est de 10 %. Elles viennent après les lésions du crâne, du thorax, de l’abdomen et des extrémités. Le scanner hélicoïdal multidétecteur est — et reste — le gold standard pour les lésions osseuses. La gravité de ces lésions est variable : la fracture du processus épineux peut être synonyme d’une lésion du segment mobile rachidien si elle irradie sur les lames ; la fracture d’un processus transversaire lombaire est souvent le témoin d’une lésion viscérale ; les fractures vertébrales complexes type C de Magerl compromettent volontiers la moelle épinière (fig. 7). L’espace réservé dans cet article ne nous permet pas de détailler ces lésions. Pour plus d’information, le lecteur est invité à lire notre mise à jour sur les traumatismes du rachis dans l’Encyplopédie Médico-Chirurgicale [43]. Reste la signification d’un scanner rachidien normal, c’est-à-dire sans fracture ni luxation. Les explorations complémentaires menées dans ce cadre — IRM et épreuves fonctionnelles — ont montré que le risque de lésion instable — entorse grave du rachis cervical — est alors inférieur à 1 % [51], [52], [53], [54]. On peut donc considérer que le rachis du polytraumatisé suit la règle du « tout » — fracture, luxation, fracture-luxation — ou « rien » — rachis stable sans risque de complication neurologique immédiat.

Pas de conflit d’intérêt

Annexe

Cas clinique

Histoire de la maladie

Ce jeune homme de 20 ans est victime d’un accident de la voie publique (AVP) : il conduisait un véhicule ayant fait plusieurs tonneaux. À l’admission, on note des cervicalgies diffuses, une hypoesthésie et une dysesthésie de la pulpe de l’index gauche. Le reste de l’examen clinique est normal.

Le médecin urgentiste prescrit des incidences de face (fig. 1a) de profil (fig. 1b) et une incidence de face bouche ouverte de la charnière cervico-occipitale (fig. 2). Au terme de ce bilan, il décide la mise en place d’un collier, prescrit des antalgiques et des décontracturants et propose de revoir le patient dans une huitaine de jours avec des radiographies dynamiques en flexion-extension.

Question

1) Cette attitude vous paraît-elle raisonnable ?

Justifiez votre réponse.

2) En guise de complément, vous avez le choix entre un scanner et une IRM.

Quelle exploration vous paraît la plus adaptée ?

Justifiez votre réponse.

3) Quelles sont les lésions observées sur l’examen réalisé ? (fig. 3 à 5)

4) Le chirurgien souhaite une IRM avant décision chirurgicale.

Sur quels arguments allez-vous accepter ou refuser cette demande ?

Réponses

1) Non. Cette attitude correspond à la prise en charge d’un traumatisme rachidien mineur avec radiographies normales, dans l’hypothèse d’une entorse cervicale. Tel n’est malheureusement pas le cas de notre observation.

Justification :

Trois raisons condamnent cette attitude :

  • Nous sommes en présence d’un traumatisme à haute énergie : AVP avec tonneaux. Une lésion viscérale à bas bruit ne peut être exclue et mériterait au minimum une exploration scanographique thoraco-abdominale.
  • L’examen clinique révèle un discret trouble radiculaire justifiant un complément d’imagerie, quel que soit le résultat de la radiographie standard.
  • Le bilan radiographique est pathologique. La radiographie de profil montre plusieurs anomalies :
    • une plicature du mur antérieur de C7, témoin d’une impaction du plateau vertébral inférieur de C6 dans le corps vertébral de C7 ;
    • un décalage dans le sens antéropostérieur des murs postérieurs et des processus articulaires de C3 à C6. Le mur postérieur de C7 étant strictement de profil, on peut écarter l’erreur de positionnement du patient et émettre l’hypothèse d’un trouble rotatoire traumatique entre C6 et C7 ;
    • un décalage dans le sens crâniopodal de la face inférieure des pédicules de C7, témoin d’une inclinaison médiolatérale droite, confirmée sur la radiographie de face ;
    • de façon plus discrète, un pseudoélargissement d’un interligne zygapophysaire en C6/C7.

Au total, il existe une lésion traumatique C6/C7. Les clichés dynamiques sont à proscrire. Un complément d’investigation s’impose en semi-urgence, voire en urgence selon les possibilités du plateau technique.

2) Le scanner multibarrette en coupes inframillimétriques, avec reconstruction chevauchée et reformation 2D multiplanaire.

Justification :

Le bilan standard est en faveur d’un olisthésis rotatoire suite à une atteinte zygapophysaire : fracture d’une apophyse articulaire, fracture séparation d’un processus articulaire, voire luxation unilatérale. Ces arguments plaident pour une exploration scanographique, plus sensible que l’IRM dans la détection des fractures de l’arc neural riche en os cortico-diaphysaire. Cette exploration sera réalisée si possible avec injection de produit de contraste, vu le risque de dissection vasculaire inhérent à ce type de lésion.

3)

  • Une fracture déplacée de l’apophyse articulaire supérieure gauche de C7 (fig. 3).
  • Une déchirure globale du disque C6-C7 avec avulsion des listels postéro-inférieur de C6 et antéro-supérieur de C7 (fig. 4).
  • Une hypoplasie de l’artère vertébrale gauche (spasme ou variante anatomique ?) et des artères carotides normales (fig. 5)

4) L’IRM n’est a priori pas indispensable : en effet, le patient ne présente pas de trouble médullaire et le scanner montre bien la lésion osseuse, qui suffit au diagnostic de la lésion discale. La coupe sagittale médiane en fenêtre partie molle ne montre pas d’anomalie des espaces sous-arachnoïdiens. L’IRM est franchement inutile si le chirurgien opte pour une arthrodèse par voie antérieure. Elle pourrait se discuter si le chirurgien opte pour une arthrodèse par voie postérieure, dans la crainte d’une migration d’un fragment discal.

Commentaires

Ces cas illustre la prise en charge des traumatismes du rachis cervical répondant aux critères NEXUS.

Figure 01

Figure 1a

Figure 1b

Radiographies du rachis cervical.a Incidence de faceb Incidence de profil
Figure 2

Radiographie de face bouche ouverte.
Figure 03

Figure 3a

Figure 3b

Figure 3c

Scanner cervical.a Coupe axiale centrée sur C7.b Reformation parasagittale à gauche.c Reformation oblique sur le foramen intervertébral gauche.
Figure 04

Figure 4a

Figure 4b

Scanner cervical.a Coupe sagittale en fenêtrage partie molle.b Coupe sagittale en résolution spatiale.
Figure 05

Figure 5a

Figure 5b

Reformation MIP sur les axes vasculaires de face.a Coupe antérieure sur les artères carotidesb Coupe postérieure sur les artères vertébrales.
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