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Journal de radiologie
Vol 91, N° 9-C2  - septembre 2010
pp. 1010-1021
Doi : JR-09-2010-91-9-C2-0221-0363-101019-201002499
le point sur…
La moelle et les racines traumatiques : imagerie dans la prise en charge aiguë et chronique
 

D Ducreux [1], MC Lacour [1], J Cazejust [2], F Benoudiba [1], JL Sarrazin [1]
[1] Service de Neuroradiologie, CHU Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin Bicêtre, France.
[2] Service de Radiologie, CHU Saint-Antoine, Paris, France.

Tirés à part : D Ducreux

[3] 

@@#100979@@

Les traumatismes médullaires sont des pathologies fréquentes et graves, très invalidantes, prédominant chez les sujets jeunes. Les segments de moelle atteints sont responsables des syndromes cliniques (Brown-Sequard, déficit moteur et/ou sensitif…) et les zones lésionnelles intramédullaires et radiculaires sont le mieux appréciées en IRM.

Celle-ci doit conduire à la recherche d’hémorragie ou d’éléments compressifs, de sections totales ou partielles de moelle, d’arrachements radiculaires…

L’utilisation de séquences en Tenseur de diffusion et la tractographie permettent de localiser les zones les plus atteintes, et d’avoir un aperçu de la viabilité du tissu, permettant d’envisager un pronostic fonctionnel de récupération pour le patient.

Abstract
Traumatic cord and nerve root injuries: imaging features at the acute and chronic phases

Cord injuries are frequent and severe lesions resulting in significant disability, most frequently in younger subjects. The area of cord injured results in clinical syndromes (Brown-Sequard, motor and/or sensory deficit...). Cord and rootlet injuries are best depicted on MRI.

Diffusion tensor imaging with tractography enables depiction of the most severe cord lesions and some prediction of tissue viability which may provide an idea of the potential functional prognosis and patient recovery.

MRI is optimal to demonstrate areas of cord hemorrhage or compression, partial or complete cord transsection, nerve root avulsion...


Mots clés : Moelle épinière , IRM , Traumatismes

Keywords: Spinal cord , MRI , Trauma.


Physiopathologie lésionnelle médullaire [9]  (+)
Bilan d’imagerie médullaire [10], [11], [12]  (+)
Bilan d’imagerie radiculaire  [13], [14]
Introduction

Les pathologies médullaires et radiculaires traumatiques sont des affections fréquentes, touchant principalement le sujet jeune (sportif…) et le sujet âgé arthrosique. La compression médullaire post-traumatique par le biais des accidents de la voie publique est une cause majeure de dysfonction motrice chronique. Le pronostic de cette affection est lié à la rapidité de mise en œuvre du traitement qui consiste, dans certains cas, en une chirurgie de décompression. Pour ce faire, le chirurgien est guidé par l’examen clinique, mais également par le bilan d’imagerie comportant, en fonction des disponibilités dans les centres où sont transférés les patients, des radiographies conventionnelles ou une tomodensitométrie rachidienne (à la recherche de lésions osseuses traumatiques responsables des troubles neurologiques) et surtout une IRM qui doit donc être réalisée en urgence et qui permet de faire le bilan lésionnel médullaire et radiculaire à la phase aiguë. Les signes cliniques de compression médullaire (déficits moteurs et/ou sensitifs, syndrome lésionnel, sous-lésionnel, Brown-Sequard, syndrome centro-médullaire, syndromes syringomyéliques) témoignent de l’atteinte des différents faisceaux de fibres médullaires (fig. 1) et sont évocateurs du diagnostic positif ; ils permettent de plus d’orienter vers un niveau lésionnel ou de compression précis. L’IRM confirme le diagnostic de compression médullaire par la mise en évidence de l’effet de masse sur la moelle, mais également situe le niveau lésionnel précis et apprécie l’étendue des lésions. L’IRM détecte parfois une anomalie de signal intramédullaire sur les séquences en pondération T2 [1], témoin de la contusion œdémateuse ou hémorragique ou de la souffrance médullaire aiguë compressive.

Lorsque des atteintes vasculaires (surtout des artères vertébrales en cas de traumatisme du rachis cervical) sont présentes, une ischémie médullaire artérielle peut être associée.

L’anomalie de signal T2 a en soi une faible sensibilité dans la détection de la myélopathie aiguë [2], mais lorsqu’elle est présente, elle est rapportée comme étant un facteur de mauvais pronostic, même après une prise en charge thérapeutique adaptée [3]. Parfois, l’IRM peut être normale, malgré une paraplégie ou tétraplégie avérée, ce qui rend le diagnostic et le pronostic plus difficiles à évaluer.

De nouvelles techniques d’imagerie peuvent alors être utilisées (tenseur de diffusion et tractographie) (fig. 2) : elles peuvent apprécier le pronostic fonctionnel de la zone lésionnelle et aider à guider le geste opératoire décompressif [4], [5], [6], [7].

Les avulsions radiculaires sont plus rares que les lésions médullaires et ont un pronostic fonctionnel réservé [8].

Physiopathologie lésionnelle médullaire [9]
1.À la phase aiguë et semi-chronique

À ce stade, les lésions médullaires traumatiques sont dues à des mécanismes complexes :

  • des phénomènes lésionnels primaires, tels que des causes mécaniques (compression, impact, destruction par l’onde de choc) : l’impact détruit les constituants cellulaires et l’ischémie de la microvascularisation aggrave la nécrose tissulaire, induisant des lésions anatomiques ;
  • des phénomènes secondaires induits pas des événements biologiques (phase inflammatoire et oedémato-hémorragique ± ischémique) : libération de radicaux libres, troubles dans les échanges ioniques, inflammation non régulée induisant une mort cellulaire gliale par destruction membranaire, conduisant à des lésions visibles de la substance blanche ;
  • des phénomènes tertiaires mécaniques divers (syringomyélie et autres transformations structurelles) ;
  • des mécanismes de réparation (régénération axonale précoce et tardive).

2. À la phase chronique

Il existe alors une certaine plasticité médullaire, avec notamment :

  • une réorganisation fonctionnelle sous-lésionnelle de la motricité (réflexe), de la sensibilité et de certaines fonctions végétatives (dysfonctions vésico-sphinctériennes, cardiovasculaires et respiratoires) ;
  • une possible récupération partielle sous-lésionnelle par régénération axonale efficace (motricité contrôlée et automatique…).

De nombreuses recherches sont actuellement en cours pour stimuler la régénération axonale médullaire, afin de maximiser les réorganisations fonctionnelles efficientes.

Bilan d’imagerie médullaire [10], [11], [12]
1.À la phase aiguë

L’imagerie doit faire le point sur l’étendue lésionnelle et rechercher des phénomènes loco-régionaux associés.

• La tomodensitométrie rachidienne avec reconstructions multiplanaires permet de faire le bilan osseux des lésions (fractures corporéales, esquilles intra-canalaires rachidiennes) et de rechercher des lésions associées (chez le polytraumatisé : bassin, poumon, côtes, rate, foie, rein…).

Lorsque des éléments fracturaires sont observés à proximité des processus transverses sur le rachis cervical, un angioscanner ou une angioIRM des vaisseaux du cou doit être réalisé à la recherche de dissection de l’artère vertébrale (fig. 3).

• En fonction des disponibilités du centre d’accueil, une IRM pan-médullaire doit compléter en urgence ces investigations.

Le bilan repose sur la réalisation de séquences permettant de visualiser les zones lésionnelles (souffrance oedémato-hémorragique intramédullaire sur compression osseuse ou hémorragique extra et plus rarement sous-durale, contusion médullaire, ischémie de la substance grise…).

Les séquences indispensables sont des séquences pondérées en T2 (spin-écho avec Saturation de la graisse ou STIR pour l’œdème et écho de gradient pour le sang) et T1 dans deux incidences orthogonales (sagittales et axiales). Une injection de chélate de Gadolinium peut s’avérer nécessaire si l’on suspecte une pathologie sous-jacente (fracture sur métastase corporéale par exemple).

Les étiologies les plus fréquemment retrouvées sont :

  • les compressions médullaires sur tassement osseux (fig. 4) ;
  • les compressions médullaires sur hématomes extra ou sous duraux (fig. 5 et 6) ;
  • les contusions médullaires œdémateuse (fig. 7) ou hémorragique (fig. 8) réalisant une hématomyélie.

Certains centres spécialisés peuvent compléter ce bilan en urgence par des séquences de tenseur de diffusion et tractographie qui, après analyse de la Fraction d’Anisotropie, permettent d’apprécier l’atteinte axonale à la phase aiguë.

2.À la phase chronique

La TDM permet à ce stade d’observer la consolidation des lésions osseuses, et l’IRM de détecter des modifications structurelles médullaires – syringomyélie (fig. 9) – et/ou des complications post-traumatiques et/ou post-opératoires – arachnoïdite (fig. 10), infections locales –.

L’IRM de Tenseur de diffusion et tractographie permet alors d’apprécier le potentiel de récupération fonctionnelle du patient, en visualisant les faisceaux de fibres encore présents en zone sus, intra et sous lésionnelle (fig. 11).

Si ce bilan est complété par une IRM fonctionnelle cérébrale d’activation avec tâches motrices et sensitives (stimulations et imagerie mentale), un bilan exhaustif des capacités fonctionnelles du patient peut être dressé et la rééducation adaptée peut être partiellement guidée par ces données (fig. 12).

Physiopathologie radiculaire

Les atteintes radiculaires traumatiques sont essentiellement dues à des contraintes mécaniques de compression (osseuses ou hémorragiques extra-durales), torsion ou arrachement par onde de choc, cisaillement ou plaie directe par esquilles osseuses.

Bilan d’imagerie radiculaire  [13], [14]

• À la phase aiguë, le bilan d’imagerie cherche à déterminer le siège pré ou post-ganglionnaire et repose essentiellement sur l’IRM avec étude plexique (coupes infra-millimétriques T2), ou à défaut par myéloscanner avec injection intradurale de produit de contraste iodé basse osmolalité et reconstructions multiplanaires [7] (fig. 13). Cet examen est invasif et n’est pas dénué de risques (brèche durale et hypotension intracrânienne, risque septique). L’étude est de plus limitée à la portion intradurale des racines.

• À la phase tardive, l’IRM recherche des complications (arachnoïdites, méningocèles) [8], grevant le pronostic fonctionnel du patient (fig. 14).

Conclusion

L’imagerie aux phases aiguës et tardives des traumatismes médullaires et radiculaires repose essentiellement sur l’IRM qui permet de montrer la zone lésionnelle et d’avoir une idée sur le pronostic fonctionnel du patient (tractographie et tenseur de diffusion). La tomodensitométrie permet de faire un bilan osseux et général dans le cadre d’un patient polytraumatisé.

Annexe

Cas clinique

Histoire de la maladie

Ce patient de 74 ans est hospitalisé en urgence pour une tétraplégie d’installation brutale après une chute de cheval.

Alors qu’il arrive à l’hôpital, son syndrome déficitaire se complique d’instabilité respiratoire et cardio-vasculaire.

Après stabilisation, le patient est amené dans le service de radiologie pour exploration du rachis cervico-dorsal.

Questions

1) Le bilan débute par un examen tomodensitométrique à la recherche de lésions fracturaires (fig. 1). Compte tenu de la localisation de ces lésions et des symptômes cliniques, que devez-vous également rechercher et quelle exploration scanographique complémentaire devez-vous effectuer ?

2) Devant l’absence d’autre lésion visible en tomodensitométrie, vous décidez de poursuivre les explorations par une IRM centrée sur le rachis cervical. Quelles séquences devez-vous effectuer et que recherchez-vous ?

3) Le patient ne présente pas d’anomalie visible en IRM. Si vous en avez la possibilité, par quelle séquence complémentaire recherchez-vous une atteinte axonale aiguë ?

Réponses

1) Le scanner montre des fractures-disjonctions multiples de C2 passant par le foramen intervertébral droit, risquant de transfixier l’artère vertébrale droite à la jonction de son troisième et quatrième segment.

Il faut donc réaliser un angioscanner ou une angioIRM des vaisseaux du cou.

2) Séquences STIR (œdème), T1 et T2* (sang) en coupes sagittales et axiales, centrées sur la zone lésée en TDM.

3) Séquence de tenseur de diffusion avec tractographie médullaire cervicale et mesure de la fraction d’anisotropie en zone lésionnelle. Si la FA est supérieure à 0,8, il s’agit d’un processus aigu inflammatoire ; si la FA est inférieure à 0,4, les axones sont irrémédiablement lésés. Entre les deux, le pronostic dépendra de la précocité de la prise en charge.

Figure 01

Figure 1a

Figure 1b

Figure 1c

Figure 1d

Figure 1e

Tomodensitométrie en coupes millimétriques avec reconstructions multiplanaires axiale (a), sagittales (b,c,d) et coronale (e).
Références

[1]
Takahashi M et al. Chronic cervical cord compression: clinical significance of increased signal intensity on MR images. Radiology 1989;173:219-24.
[2]
Demir A et al. Diffusion-weighted MR imaging with apparent diffusion coefficient and apparent diffusion tensor maps in cervical spondylotic myelopathy. Radiology 2003;229:37-43.
[3]
Matsumoto M et al. Increased signal intensity of the spinal cord on magnetic resonance images in cervical compressive myelopathy. Does it predict the outcome of conservative treatment? Spine 2000 25:677-82.
[4]
Holder CA et al. Diffusion-weighted MR imaging of the normal human spinal cord in vivo. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1799-806.
[5]
Facon D, Lepeintre JF, Fillard P, Lasjaunias P, Ducreux D. Diffusion Tensor Imaging and Fiber Tracking of acute pinal cord compressions. AJNR 2005;26:1587-94.
[6]
Ducreux D, Fillard P, Facon D, Ozanne A, Lepeintre JF, Renoux J, Tadie M, Lasjaunias P. Diffusion tensor magnetic resonance imaging and fiber tracking in spinal cord lesions: current and future indications. Neuroimaging Clin N Am 2007;17:137-47.
[7]
Viallon M, Vargas MI, Jlassi H. High-resolution and functional magnetic resonance imaging of the brachial plexus using an isotropic 3D T2 STIR SPACE sequence and diffusion tensor imaging. Eur Radiol 2008;18:1018-23.
[8]
Yoshikawa T, Hayashi N, Yamamoto S et al. Brachial plexus injury: clinical manifestations, conventional imaging findings, and the latest imaging techniques. Radiographics 2006;26:S133-43.
[9]
Tadié M, Liu S, Robert R, Guiheneuc P, Pereon Y, Perrouin-Verbe B, Mathe JF. Partial return of motor function in paralyzed legs after surgical bypass of the lesion site by nerve autografts three years after spinal cord injury. J Neurotrauma 2002;19:909-16.
Denis F. Spinal instability as defined by the three column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop 1984;189:65-76.
Olsen WL, Chakeres DW, Berry I, Richaud J. Spine and Spinal Cord Trauma. In : “Imaging of the Spine and Spinal Cord”. C. Manelfe edit, Raven Press, New-York, 1992;407-44.
Quencer RM. The injured spine: imaging, clinical, and pathological correlations. Core Curriculum in Neuroradiology. part I: Vascular Lesions and Degenerative Diseases. ASNR, Chicago April 21-22 1995;69-74.
Doi K, Otsuka K, Okamoto Y et al. Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography. J Neurosurg 2002;96 (3 Suppl):277-84.
Kim S, Choi J-Y, Huh Y-M et al. Role of magnetic resonance imaging in entrapment and compressive neuropathy--what, where, and how to see the peripheral nerves on the musculoskeletal magnetic resonance image: part 2. Upper extremity. Eur Radiol 2007;17:509-22.




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