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Journal de radiologie
Vol 91, N° 9-C2  - septembre 2010
pp. 1022-1034
Doi : JR-09-2010-91-9-C2-0221-0363-101019-201002352
le point sur…
Imagerie du rachis lombaire opéré
 

A Miquel [1], C Court [2], C Pradel [1], P Bienvenot [1], N Jomaah [1], Y Menu [1]
[1] Service de Radiologie, Hôpital Saint Antoine, 184 rue du Faubourg Saint Antoine, 75012 Paris, France.
[2] Service d’Orthopédie, Hôpital du Kremlin Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre, France.

Tirés à part : A Miquel

[3] 

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Certaines complications postopératoires précoces (hématorachis, spondylodiscite, pseudoméningocèle) sont communes à tous les types de chirurgie. Les complications à distance dépendent du geste chirurgical réalisé initialement.

Après traitement chirurgical d’une hernie discale, il faut savoir distinguer les images liées à l’intervention chirurgicale (défect osseux et ligamentaire, tissu cicatriciel, remaniements inflammatoires disco-somatiques, poche herniaire) des lésions réellement pathologiques (récidive herniaire, arachnoïdite, spondylodiscite).

Dans le traitement de la sténose canalaire et la chirurgie de fusion, les radiographies standards et le scanner permettent de vérifier le bon positionnement du matériel d’ostéosynthèse, la fusion d’une arthrodèse et de détecter les complications osseuses tardives : pseudarthrose, instabilité, récidive de sténose.

Abstract
Imaging of the postsurgical spine

Some early complications (hematoma, spondylodiscitis, pseudomeningocele) can occur with all types of surgery while late complications vary with the type of surgery.

After discectomy, postsurgical changes (osseous and ligamentous defects, scar tissue, granulation tissue) should be distinguished from postsurgical complications or recurrent disease (recurrent disc herniation, arachnoiditis, spondylodiscitis).

Following spinal decompression and fusion procedures, standard radiographs and CT can confirm the adequate position of the fusion devices, the presence of fusion, and the development of late osseous complications: pseudarthrosis, instability and recurrent stenosis.


Mots clés : Rachis, chirurgie , Rachis, postopératoire

Keywords: Spine, surgery , Spine, postoperative


Principes de la chirurgie des lésions dégénératives du rachis lombaire  (+)
Aspect post-chirurgical normal [4], [5], [6]
Complications postopératoires précoces  (+)

La fréquence des interventions chirurgicales pour hernie discale ou pour sténose canalaire est en augmentation ; les mauvais résultats et les échecs possibles de cette chirurgie sont à l’origine d’un grand nombre de demandes de scanners et d’IRM, qui permettent de poser l’indication d’une éventuelle réintervention [1] (taux de réintervention de 12,3 % après chirurgie discale et de 23 % après cure de sténose). Étant donné que les chances de succès d’une réintervention sont nettement inférieures à celles de l’intervention initiale, il est aussi important d’éviter une réintervention inutile que de détecter une cause curable de récidive douloureuse.

Principes de la chirurgie des lésions dégénératives du rachis lombaire
1.Chirurgie du disque intervertébral [2]

L’abord du rachis est unilatéral du côté de la compression ; l’abord intracanalaire se fait par voie interlamaire en excisant le ligament jaune. La racine ainsi exposée est refoulée en dedans pour permettre l’accès au disque. Le ligament commun postérieur est incisé en regard du disque, puis la hernie est excisée et le disque évidé de façon plus ou moins importante pour éviter une récidive herniaire. Si le ligament postérieur est initialement rompu, il faut poursuivre l’exploration intracanalaire à la recherche de fragments exclus.

Une résection osseuse est parfois nécessaire :

  • l’abord interlamaire peut nécessiter une résection partielle des lames et de la partie médiale des massifs articulaires postérieurs ;
  • s’il existe une compression radiculaire d’origine osseuse dans le canal ou dans un foramen, la libération radiculaire peut être complétée par une arthrectomie partielle ou une foraminotomie ;
  • l’abord d’une hernie foraminale nécessite généralement un sacrifice osseux et articulaire plus important.

Les alternatives à la chirurgie classique à ciel ouvert, comme la microdiscectomie mini-invasive et la discectomie endoscopique, sont de plus en plus souvent utilisées. Ces techniques ont en commun un abord chirurgical « économique » sur le plan musculaire et osseux.

2.Chirurgie des sténoses canalaires [3]

La première étape est une laminectomie qui emporte le processus épineux et les lames, ainsi que les ligaments jaunes, en respectant au maximum la région des isthmes. La libération radiculaire nécessite ensuite la résection partielle des massifs articulaires, en particulier le bord interne de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente qui est généralement responsable de la compression radiculaire dans le recessus latéral. Il peut être également nécessaire de réséquer l’insertion du ligament jaune, la pointe de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente ou des proliférations ostéophytiques. Si la résection osseuse est importante, ou lorsqu’il existe une instabilité antéro-postérieure associée à la sténose (spondylolisthésis arthrosique), le chirurgien peut effectuer une arthrodèse par mise en place d’une greffe osseuse postérieure (en arrière des massifs articulaires) ou postérolatérale (postérieure et intertransversaire), éventuellement associée à une ostéosynthèse (arthrodèse instrumentée).

Comme en chirurgie discale, se développent des techniques mini-invasives. Une laminectomie partielle (ou laminotomie, c’est-à-dire résection de la partie proximale de la lame, laissant en place sa partie distale) peut remplacer la laminectomie classique. La libération radiculaire peut s’effectuer par une voie endocanalaire, éventuellement sous endoscopie unilatérale. La chirurgie endoscopique peut également s’effectuer par une voie foraminale. Enfin l’ostéosynthèse peut s’effectuer par voie percutanée.

Aspect post-chirurgical normal [4], [5], [6]

Il faut savoir distinguer les images liées à l’intervention chirurgicale des lésions réellement pathologiques.

Certaines sont liées à l’acte chirurgical lui-même : il peut s’agir d’un défect osseux après laminectomie ou arthrectomie partielle, ou d’une absence partielle ou totale du ligament jaune (fig. 1).

En période postopératoire immédiate, l’IRM met en évidence des anomalies de signal des parties molles le long du trajet opératoire, dans les muscles paraspinaux et dans la zone de défect osseux et ligamentaire. Le trajet est le siège d’une infiltration œdémateuse et hémorragique de signal bas ou intermédiaire en T1, hyperintense en T2, prenant le contraste après injection de gadolinium. Ces modifications de signal s’observent pendant environ trois semaines, puis disparaissent après trois mois. Une collection liquidienne peut s’observer dans la zone opérée, sans valeur pathologique, et se résorber en quelques semaines.

Après une cure de hernie discale, la zone de curetage discal est visible pendant les deux premiers mois sous la forme d’une bande d’hypersignal T2 ou STIR qui va du nucleus jusqu’à l’incision annulaire, et qui prend le contraste après injection ((fig. 2). Un rehaussement discal peut s’observer dans 67 % des cas pendant les 6 premières semaines postopératoires. Après 6 mois, la cicatrice annulaire est généralement en hyposignal.

La présence d’un œdème des plateaux vertébraux (discopathie type Modic 1) est possible en l’absence de toute infection chez environ 20 % des patients. Au-delà de 6 mois, il peut persister un discret rehaussement linéaire des plateaux parallèlement au disque.

La persistance de la poche herniaire (ou fantôme herniaire) est un phénomène postopératoire fréquemment observé, qui pose des problèmes de diagnostic différentiel avec une récidive herniaire. La réaction œdémateuse et inflammatoire postopératoire provoque la formation d’une masse épidurale antérieure, entre le disque et le fourreau dural, de signal bas en T1 et variable en T2, qui mime la hernie initiale (fig. 3). Après injection, cette poche postopératoire prend le contraste de façon homogène ou hétérogène. Le phénomène de poche herniaire, fréquent initialement (80 % des cas), diminue progressivement (50 % à deux mois), mais peut parfois persister au-delà d’un an [7].

Les racines nerveuses situées en regard de l’étage opéré sont fréquemment épaissies, déplacées ou rehaussées après injection (en raison de la rupture de la barrière hémato-méningée) chez le sujet asymptomatique. Ces modifications régressent progressivement pour disparaître au bout de 6 mois environ. Leur persistance au-delà de 6 mois, surtout lorsque déplacement, épaississement et rehaussement sont associés, est fortement corrélée à une évolution clinique défavorable [8].

Étant donné la fréquence de ces modifications que l’on observe pendant la période postopératoire, en l’absence de toute symptomatologie, et qui peuvent mimer une complication, il faudra observer la plus grande prudence lors de l’interprétation d’une IRM réalisée dans les 6 mois après une chirurgie discale, pour ne pas évoquer à tort une infection, une récidive herniaire ou un fragment discal laissé en place.

Complications postopératoires précoces

La persistance de la radiculalgie préopératoire, des lombalgies d’aggravation rapide, l’apparition d’une douleur radiculaire dans un autre territoire ou d’un déficit neurologique font rechercher une complication précoce (3,9 % des cas) [1]. Ces complications précoces sont communes à tous les types de chirurgie, avec des fréquences variables.

1.Hématorachis [9]

Un hématome postopératoire peut survenir dans les 24 à 48 heures suivant le geste chirurgical. Il est dû à un saignement le plus souvent d’origine veineuse épidurale, ou parfois à partir d’une tranche de section osseuse. La constitution d’un hématome compressif se manifeste par l’apparition d’une lombalgie intense, puis d’une mono ou d’une poly-radiculalgie déficitaire d’aggravation rapide. L’IRM en urgence (qui ne doit pas retarder la réintervention) met en évidence une masse épidurale postérolatérale dans le foyer opératoire, de signal hétérogène quelle que soit la séquence, associant des zones en hypo et hypersignal T1 et T2. Il n’est pas toujours facile de distinguer un saignement postopératoire banal d’un hématome réellement pathogène, d’autant plus que le caractère symptomatique n’est pas corrélé au volume de l’hématome (fig. 4) ; il faut donc rechercher des signes de compression radiculaire ou du fourreau dural.

2.Infection postopératoire [10]

C’est une complication rare (0,6 à 5 % des cas) dans la chirurgie discale et après une arthrodèse sans instrumentation (0,4 à 4,3 %) ; elle est un peu plus fréquente (6,6 % à 8,8 %) après une arthrodèse instrumentée. La surinfection est généralement due à un bacille Gram positif (staphylocoque doré ou épidermidis, streptocoque), plus rarement à un germe Gram-négatif (Klebsielle, E. Coli, Pseudomonas, Proteus). Elle est favorisée par le diabète, l’obésité, l’immunosuppression, le tabagisme, la durée de l’intervention chirurgicale, l’étendue de l’arthrodèse et l’importance du saignement opératoire. L’antibioprophylaxie préopératoire pourrait en diminuer la fréquence. Il peut s’agir d’une contamination directe du champ opératoire ou d’une dissémination hématogène à partir d’un autre foyer infectieux (urinaire ou pulmonaire). Elle se manifeste, au cours des semaines suivant l’intervention, par des rachialgies inflammatoires, une fièvre, une raideur, un syndrome inflammatoire biologique (la CRP est la variable biologique la plus fiable : elle est normalement un peu élevée pendant la période postopératoire, mais doit se normaliser à la fin de la deuxième semaine). Elle peut prendre l’aspect d’une infection superficielle de la zone opératoire, ou d’une atteinte profonde qui peut intéresser le disque intervertébral, les articulations zygapophysaires ou l’espace épidural.

Le diagnostic d’infection superficielle du site opératoire est généralement clinique, évoqué devant une tuméfaction sous cutanée au voisinage de la cicatrice, un érythème cutané, un écoulement cicatriciel ; si besoin l’IRM peut confirmer le diagnostic, en montrant une collection avec rehaussement périphérique. Le traitement est chirurgical pour laver et débrider, en laissant en place le matériel d’ostéosynthèse et les greffons osseux ; il est complété par une antibiothérapie adaptée prolongée.

Le diagnostic d’infection profonde est plus délicat, car il est difficile de distinguer par l’imagerie une spondylodiscite débutante des remaniements inflammatoires postopératoires banals. Les radiographies standards et le scanner ne se modifient pas pendant les 3 à 4 premières semaines. Ultérieurement, ils montrent la progression rapide d’un pincement discal et l’apparition d’érosions des plateaux vertébraux. L’IRM, comme dans la spondylodiscite commune, met en évidence un œdème en miroir des plateaux vertébraux et un hypersignal T2 du disque, se rehaussant après injection de Gadolinium, mais ces anomalies peuvent s’observer en l’absence de toute infection, traduisant une simple réaction mécanique au curetage discal. De plus, l’œdème des plateaux vertébraux peut manquer dans les spondylodiscites tout à fait débutantes. Les meilleurs arguments pour l’infection sont l’extension antérieure des anomalies de signal du disque (en avant de la zone de curetage), une ostéolyse des plateaux vertébraux, une tuméfaction paravertébrale ou épidurale (mieux décelée après injection de Gadolinium) (fig. 5). Le diagnostic de certitude sera obtenu par les hémocultures et/ou la biopsie disco-vertébrale.

3.Pseudo-méningocèle [11]

Cette complication rare s’observe plus volontiers après la cure d’une sténose canalaire, ainsi que dans les reprises chirurgicales. Elle est due à une brèche méningée, lors de l’intervention chirurgicale, qui entraîne la formation d’une collection remplie de liquide cérébro-spinal (LCS) dans les parties molles, communiquant ou non avec le sac dural. Elle est souvent asymptomatique, mais peut être responsable de céphalées, d’une lombalgie et d’une tuméfaction sous cutanée. En IRM, la collection présente des contours nets ; son signal est homogène, proche de celui du LCS (fig. 6), parfois un peu plus élevé si la lésion n’est pas communicante et que son contenu est riche en protides. Des séquences spécifiques (IRM de flux étudiant la circulation du LCS) peuvent permettre d’affirmer la communication avec le sac dural. L’indication thérapeutique dépend de la présence d’une symptomatologie clinique, du caractère compressif de la lésion, de l’existence d’une racine piégée en son sein, d’une éventuelle surinfection qui sera suspectée sur l’existence d’une prise de contraste des parois, et de l’existence d’une extension sous-cutanée qui présente un risque de fistulisation.

4.Autres complications précoces

La persistance inchangée de la radiculalgie préopératoire fait évoquer la possibilité d’une erreur d’étage [12]. Il peut également s’agir d’un fragment discal laissé en place, ou d’une décompression insuffisante. Une radiculalgie différente de la douleur initiale, ou un déficit radiculaire moteur, peut être liée à un traumatisme radiculaire après une libération difficile, ou bien à une compression par du matériel hémostatique ou un textilome. En cas d’ostéosynthèse avec vissage pédiculaire, il faut effectuer un scanner à la recherche d’une malposition d’une vis.

Récidive douloureuse tardive (au-delà de trois mois)

Dans cette situation, deux problèmes se posent : il faut certes rechercher l’origine de la douleur, mais le plus important est de déterminer l’opportunité d’une réintervention chirurgicale.

1.Récidive douloureuse après chirurgie discale

L’interrogatoire est un temps essentiel ; il faut rechercher un intervalle libre correspondant à une période d’indolence avant la reprise des douleurs. Il faut également se renseigner sur le territoire de la douleur et son type. Une récidive douloureuse dans le même territoire, ou dans un territoire différent de celui de la radiculalgie initiale, survenant après un intervalle libre, est en faveur d’une récidive herniaire. Une douleur à type de brûlure ou de décharge électrique parcourant le membre inférieur est plutôt en faveur d’une douleur de désafférentation.

L’exploration repose à l’heure actuelle sur l’IRM sans, puis si nécessaire après injection intraveineuse de Gadolinium [13]. L’examen débute par les séquences habituelles en matière de pathologie discale : coupes sagittales en pondération T1, coupes sagittales et axiales TSE T2. Si besoin on complétera par une séquence axiale T1, puis des coupes axiales et sagittales T1 avant et après injection de Gadolinium, habituellement sans saturation de graisse.

1.1.Récidive herniaire

La récidive survient dans 80 % des cas à l’étage opéré, dans 20 % des cas à un autre étage. La plupart du temps, la présentation est celle d’une hernie discale « classique », c’est-à-dire une masse épidurale antérieure paramédiane à contours nets et convexes, en continuité avec le disque et de signal identique, éventuellement compressive sur une racine adjacente ou le fourreau dural (fig. 7). Parfois le diagnostic est douteux, devant un comblement épidural antérieur à l’étage opéré, effaçant le contour du sac dural et la racine en regard : récidive herniaire ou tissu cicatriciel postopératoire ? L’injection de Gadolinium permet en principe de distinguer la cicatrice, qui se rehausse de façon homogène, de la saillie discale qui reste en hyposignal [6]. L’injection de Gadolinium ne permet pas toujours de lever le doute, et peut même être à l’origine d’erreurs diagnostiques [14] : certaines hernies peuvent se rehausser en périphérie, notamment en cas de fragment exclu, et le tissu cicatriciel ancien ne prend pas toujours le contraste.

1.2.La cicatrice épidurale peut-elle être pathogène ?

De multiples travaux comparant des sujets souffrant de récidive douloureuse après chirurgie discale à des sujets asymptomatiques ont permis de démontrer l’absence de différence en ce qui concerne la fréquence, l’étendue, et le signal de la cicatrice épidurale, ainsi que son retentissement sur le sac dural et les racines au contact [15]. Il n’y a donc pas d’argument d’imagerie permettant d’affirmer la responsabilité de la cicatrice dans la genèse des douleurs postopératoires ; il faut par conséquent être très prudent dans la description de ces lésions cicatricielles, en évitant le terme de fibrose qui est plus péjoratif que celui de cicatrice. L’aspect IRM est celui d’un remplacement de la graisse épidurale par un tissu mal limité prenant le contraste de manière homogène (fig. 8).

1.3.Arachnoïdite [10]

L’arachnoïdite résulte d’une réaction méningée inflammatoire et fibreuse autour des racines qui vont s’agglutiner entre elles ou venir se fixer à la dure-mère. Cliniquement, après un intervalle libre, les douleurs réapparaissent sous la forme de troubles sensitifs pluri radiculaires (brûlures, dysesthésies) d’intensité croissante. L’IRM montre des anomalies du positionnement des racines lombosacrées, normalement situées dans la partie postérieure de l’espace épidural, puisque le patient est en décubitus dorsal : elles peuvent se regrouper au centre du sac dural, à sa périphérie, ou prendre un aspect pseudo-tumoral (fig. 9).

2.Récidive douloureuse après traitement chirurgical d’une sténose lombaire

Ce sont des complications mécaniques généralement tardives. Sur le plan clinique, on assiste, après un intervalle libre sans douleurs, à l’apparition de lombalgies mécaniques, d’une radiculalgie ou d’une claudication radiculaire. Les troubles peuvent être liés à une décompression insuffisante, une resténose à partir de l’arc postérieur, une instabilité à l’étage opéré ou à un autre étage, la faillite d’une arthrodèse. Le bilan d’imagerie débute par des radiographies standards de face et de profil avec des clichés dynamiques de profil en flexion/extension. Le scanner est utile pour étudier les causes (habituellement osseuses) d’une re-sténose et pour apprécier la qualité d’une arthrodèse. L’IRM est intéressante pour rechercher des remaniements des plateaux vertébraux de type Modic 1 qui sont en faveur de la responsabilité de l’étage correspondant dans la symptomatologie douloureuse. L’étude du signal discal est importante dans la discussion d’une réintervention chirurgicale [16].

2.1.Sténose canalaire

Elle peut s’observer à l’étage opéré ; il s’agit généralement d’une insuffisance de décompression, à l’origine d’une sténose persistante qui peut concerner le canal, les recessus latéraux ou les foramens. La recherche par le scanner ou l’IRM de la cause de la sténose est décevante : il n’existe pas de corrélation entre le devenir du patient et la présence, ainsi que le siège, d’une sténose canalaire [17], [18]. La saccoradiculographie, éventuellement complétée par un myéloscanner, est parfois utilisée pour rechercher une sténose visible uniquement en orthostatisme, ou lors des manœuvres dynamiques (fig. 10).

Après une arthrodèse, la fusion des éléments mobiles rachidiens entraîne un report des contraintes biomécaniques sur les segments adjacents, généralement au dépend du disque sus-jacent, qui peut se manifester par une sténose canalaire, éventuellement associée à une instabilité (fig. 11).

2.2.Instabilité intervertébrale postopératoire [19]

Cette complication survient après une résection osseuse trop importante (arthrectomie bilatérale), non protégée par une arthrodèse. Elle peut également survenir à l’étage sus-jacent à une arthrodèse, en raison du report des contraintes mécaniques. Elle est favorisée par l’existence d’un spondylolisthésis arthrosique, ainsi que par l’orientation sagittale des articulations postérieures. Le bilan d’imagerie repose principalement sur les radiographies standards et le scanner. Les clichés standards recherchent un spondylolisthésis et des signes indirects d’instabilité antéropostérieure (vide discal et articulaire postérieur, ostéophytes de Mac Nab). Les clichés dynamiques en flexion/extension apportent des arguments supplémentaires, lorsqu’ils montrent un glissement de plus de 2 mm ou un bâillement supérieur à 15° (fig. 12). Le scanner précise les remaniements articulaires postérieurs (glissement antéropostérieur, dislocation rotatoire) et recherche une sténose canalaire ou foraminale associée.

2.3. Fracture isthmique [20]

Il s’agit d’une fracture de contrainte favorisée par la résection excessive de l’isthme lors d’une laminectomie : elle se manifeste par la récidive d’une lombalgie unilatérale ou une radiculalgie par conflit entre la racine et l’articulaire inférieure devenue instable. Le scanner est l’examen de choix pour visualiser le trait de fracture entouré d’une ostéosclérose réactionnelle, accompagné d’un élargissement asymétrique de l’interligne articulaire postérieur homolatéral (fig. 13).

2.4. Pseudarthrose (ou pseudarthrodèse) [20]

Dans ce contexte, le terme désigne l’absence de fusion d’une arthrodèse instrumentée ou non. La fusion doit normalement intervenir après une période de 6 à 12 mois. La pseudarthrose est responsable cliniquement de douleurs lombaires et/ou radiculaires. Les radiographies standards et le scanner recherchent des signes de mobilisation du matériel d’ostéosynthèse : fracture ou angulation des tiges, chambre de mobilité autour des vis pédiculaires (fig. 14). On recherche aussi des signes directs et indirects de non-fusion osseuse : trait de pseudarthrose au sein d’un pont de greffe osseuse, vide discal, spondylolisthésis… Les scanners à multidétecteurs de dernière génération sont capables d’effectuer des reconstructions multiplanaires de très bonne qualité qui sont peu artéfactées par le matériel métallique, d’autant plus que le titane, actuellement utilisé pour la plupart des matériels d’ostéosynthèse, est à l’origine d’artéfacts peu importants par rapport aux matériaux plus anciens.

Conclusion

L’exploration radiologique du rachis lombaire opéré est aujourd’hui une indication de routine.

Mise à part la suspicion de malposition d’une vis d’ostéosynthèse qui nécessite la réalisation d’un scanner, l’IRM est la technique de choix pour dépister les complications précoces que sont l’hématorachis, l’infection et la pseudo-méningocèle. En dehors de ces complications aiguës et précoces, l’usage de l’IRM doit être différé autant que possible après les 6 premiers mois, étant donné les difficultés d’interprétation liées à la similitude entre les aspects postopératoires normaux et d’authentiques lésions pathologiques.

À un stade plus tardif, l’IRM avec gadolinium est l’examen le plus approprié pour le diagnostic de récidive herniaire.

Les radiographies standards et surtout le scanner, aujourd’hui peu artéfacté par le matériel d’ostéosynthèse, permettent la surveillance de la consolidation d’une arthrodèse et un diagnostic précis des complications osseuses tardives.

Annexe

Cas clinique

Une histoire de chat

Cette patiente de 53 ans a été opérée d’une hernie discale L4-L5 sous endoscopie. Les suites opératoires ont été simples, elle a regagné son domicile au bout de 6 jours. Elle revient en consultation à la troisième semaine pour une visite de contrôle systématique. La sciatalgie a disparu, seules persistent quelques lombalgies mécaniques. À l’examen clinique, il existe un œdème unilatéral du membre inférieur gauche et la patiente signale au chirurgien « la sensation d’un ronronnement de chat dans le bas du ventre ». Celui-ci constate un souffle abdominal à l’auscultation.

Questions

1) Quel examen faut-il demander ?

2) Quel est votre diagnostic au vu de l’examen qui a été réalisé (fig. 1 et 2) ?

Réponses

1) Un scanner avec injection à la recherche d’une complication vasculaire.

2) Fistule artérioveineuse entre l’artère iliaque interne gauche et la veine iliaque primitive homolatérale (fig. 3, flèche).

Commentaire

Les complications vasculaires après chirurgie discale sont heureusement exceptionnelles (0,04 %). Les formes d’emblée hémorragiques sont responsables d’un hématome rétropéritonéal peropératoire qui entraîne le décès du patient dans 10 à 38 % des cas.

Les fistules artérioveineuses sont heureusement plus fréquentes (deux tiers des cas). Elles sont généralement découvertes de manière retardée devant une insuffisance cardiaque, un souffle abdominal continu à l’auscultation, une dilatation ou une thrombose veineuse des membres inférieurs. Le diagnostic peut être fait par le doppler, l’angioscanner ou l’angio IRM. L’artériographie n’est plus utilisée à titre diagnostique, mais permet la mise en place d’une endoprothèse artérielle, comme cela a été le cas dans l’observation présentée. La chirurgie à ciel ouvert est alors réservée aux échecs du traitement endovasculaire.

Figure 1

Scanner, coupe axiale après injection au temps artériel.
Figure 2

Reconstruction sagittale curviligne.
Figure 3

Reconstruction sagittale curviligne.
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