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Journal de radiologie
Vol 91, N° 9-C2  - septembre 2010
pp. 1079-1085
Doi : JR-09-2010-91-9-C2-0221-0363-101019-201002997
le point sur…
Infiltrations épidurales et foraminales lombaires : mise au point
 

M Wybier
[1] Service de Radiologie Ostéo-articulaire, Hôpital Lariboisière, AP-HP, 2 rue Ambroise Paré, 75010 Paris, France.

Tirés à part : M Wybier

[2] 

@@#100979@@

Une paraplégie immédiate peut compliquer une infiltration radioguidée du rachis lombaire. Douze cas (cinq récents et sept publiés) survenus entre 2002 et 2008 ont été analysés (éventuelle chirurgie lombaire, voie d’infiltration, radioguidage, opacification préalable, dérivé cortisonique, niveau de la paraplégie, aspect IRM). L’IRM révèle une ischémie médullaire d’origine artérielle. Le taux anormalement élevé de patients préalablement opérés suggère que la présence d’une cicatrice épidurale pourrait augmenter ce risque de paraplégie. Furent utilisées la seule voie foraminale chez les patients non opérés, les voies foraminale, inter-lamaire ou juxta-zygoapophysaire chez les patients opérés. Le taux élevé de cas français pourrait s’expliquer par l’usage exclusif en France de l’acétate de prednisolone, qui a une forte propension à former des macro-agrégats, susceptibles d’emboliser des artères à destinée médullaire.

Abstract
Lumbar epidural and foraminal injections: update

A fluoroscopy-guided lumbar spine injection procedure may be complicated by immediate paralysis. Twelve cases (five recent and seven published) that occurred between 2002 and 2008 were reviewed (history of lumbar surgery, route of injection, image-guidance, injection of contrast, type of steroid, level of paraplegia, MR imaging features). MRI showed cord ischemia from arterial origin. The high number of patients with prior lumbar spine surgery suggests that the presence of scar tissue could increase the risk of paraplegia. A transforaminal approach was used in all patients without history of lumbar surgery while transforaminal, interlaminar and juxta-zygapophyseal approaches were used in patients with prior lumbar surgery. The high number of cases in France could be explained by the exclusive use of prednisolone acetate which has a higher rate of macro-aggregate formation that could lead to embolization in medullary arteries.


Mots clés : Rachis lombaire, radiologie interventionnelle , Médicaments, complication , Moelle épinière, ischémie

Keywords: Lumbar spine, interventional radiology , Drugs, complication , Spinal cord, ischemia


L’injection sélective d’un dérivé cortisonique (infiltration) dans le rachis lombaire consiste à déposer, sous le contrôle de l’imagerie, une suspension cortisonique à proximité d’une structure anatomique choisie pour sa responsabilité présumée dans les symptômes à traiter. En pratique clinique, ce type de traitement s’applique aux lombo-radiculalgies rebelles. L’arthrose intervertébrale et les hernies discales sont les causes habituelles de ces symptômes.

Les techniques d’infiltration passées en revue ici sont exclusivement liées au guidage par la scopie télévisée sur table de radiologie télécommandée. Elles peuvent toutes être faites sur un mode ambulatoire.

Les infiltrations peuvent viser directement l’espace épidural (voies interépineuse et inter-lamaire, voie du hiatus sacro-coccygien), le foramen intervertébral (voie foraminale), et la cavité articulaire postérieure (voie zygo-apophysaire). Pour des raisons de faible rapport bénéfice/risque (notamment septique), les injections intradiscales sont tombées en désuétude depuis plus d’une dizaine d’années.

L’usage des infiltrations remonte à plusieurs dizaines d’années, sur la base d’un consensus professionnel. Ces dernières années ont été publiés plusieurs cas de complications neurologiques graves survenues après injection cortisonique au rachis cervical [1], [2], [3], [4], [5] et lombaire [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Ces complications amènent à discuter l’actualité des injections foraminales et épidurales lombaires.

L’injection cortisonique du rachis lombaire
1.Intérêt clinique

Nous résumons l’état de la littérature sur l’intérêt clinique des infiltrations foraminales, tel qu’exposé lors des 54e Journées Annuelles du Centre Viggo Petersen [12]. Plusieurs études randomisées ont été réalisées avec une méthodologie variable [13], [14], [15], [16], [17]. L’effet bénéfique des infiltrations foraminales est démontré dans 3 des 4 études dont il a été l’objet. Une de ces études montre qu’elles permettraient une diminution du recours à la chirurgie, ce qui demande à être confirmé. La voie foraminale est-elle plus efficace que les voies épidurales classiques interépineuse ou par le hiatus sacro-coccygien ? On dispose de trois études comparant l’efficacité des infiltrations épidurales et foraminales chez des patients atteints de lombo-radiculalgie discale [18], [19], [20]. Deux suggèrent une supériorité de la voie foraminale. Cependant, le faible effectif des patients et la multiplicité des critères de jugement et des comparaisons diminuent la force de conviction de l’une [19], tandis que son caractère rétrospectif rend l’autre peu convaincante [20]. En définitive, l’effet symptomatique des injections foraminales a un fort degré d’évidence scientifique à court terme, tandis qu’à long terme le degré d’évidence n’est que modéré [21]. Quant à un moindre recours à la chirurgie après échec du traitement conservateur, il reste à confirmer.

2.Une complication grave : la paraplégie

À notre connaissance, sept cas de paraplégie d’installation brutale faisant suite à une infiltration foraminale radioguidée ont été rapportés depuis 2002 selon la littérature référencée sur Medline [6], [7], [8], [9], [10]. D’autre part, nous avons été en mesure d’étudier le dossier médical de cinq nouveaux cas de paraplégie, provenant de différents centres de Paris et de sa région, survenus entre 2003 et 2008, et faisant suite à des infiltrations foraminales (3 cas), inter-lamaire (1 cas) et juxta-articulaire postérieure (1 cas). Nous avons aussi comparé ces cinq cas aux sept de la littérature [11].

2.1.Fréquence de la paraplégie

Du fait que de telles complications peuvent ne pas être rendues publiques et qu’il n’existe pas de moyen de chiffrer avec précision le nombre d’infiltrations radioguidées du rachis lombaire réalisées dans le même temps, l’évaluation directe de la fréquence de la paraplégie est impossible. À titre d’estimation grossière, nous avons rapporté au nombre d’infiltrations lombaires (toutes voies d’abord confondues), réalisées depuis 2000 dans trois centres ayant une longue expérience de ces gestes, le nombre de paraplégies propre à chaque centre, avec comme résultats respectifs : 0/4 300, 2/1 330 et 1/7 900 (données non publiées). À notre connaissance, vingt-deux ans se sont écoulés entre la première publication sur une infiltration radioguidée du rachis lombaire [22] en 1980 et le premier cas signalé de paraplégie en 2002 [1]. Douze cas de paraplégie ont été rapportés depuis [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Cette éclosion de cas de paraplégie soulève la question d’un changement dans la technique d’injection, d’un accroissement du nombre d’actes (au profit évident des injections foraminales), d’un défaut de déclaration des cas de paraplégies, notamment lorsqu’une procédure juridique est en cours [23]. Six cas [9], [11] viennent de la Région Parisienne et représentent la moitié des cas dont nous avons connaissance : ceci pose aussi le problème d’une spécificité de la pratique française de l’infiltration.

2.2.Mécanisme de la paraplégie

La paraplégie s’installe presque immédiatement. Une plage d’hypersignal T2 dans le cône médullaire sur l’IRM faite après le geste témoigne de la survenue d’une ischémie médullaire [24]. Selon l’anatomie [25], la distribution de l’ischémie correspond au territoire de l’artère spinale antérieure [26]. Or l’ischémie médullaire est très rarement spontanée, touchant alors surtout le sujet âgé artériopathe [25], [26]. Parmi les 12 cas publiés de paraplégie iatrogène, un seul patient était réputé artériopathe [11]. Il faut donc envisager d’autres hypothèses, notamment celle d’un dommage dans le système artériel à destinée médullaire qui résulterait directement d’une agression liée à l’une des étapes de l’infiltration. Ceci amène à prendre en considération la situation des artères radiculo-médullaires. Selon les études angiographiques in vivo, l’artère radiculo-médullaire émerge le plus souvent des étages thoraciques inférieurs. Cependant, il peut s’agir d’un étage lombaire sous-jacent à L1 dans 1,6 % des cas, jusqu’au foramen L4-5 dans trois cas sur 4 000 angiographies médullaires [27], [28]. D’autre part, les études sur cadavre [29], [30], [31] montrent que l’émergence d’une artère radiculo-médullaire à un étage lombaire est en fait plus fréquente que ne le suggère l’artériographie in vivo. En fait, tous les foramens lombaires et le premier trou sacré sont susceptibles d’héberger une artère radiculaire ayant aussi une destination médullaire, notamment pour le cône terminal. Comme chaque artère radiculo-médullaire longe le nerf spinal correspondant, on peut supposer que l’aiguille d’injection peut pénétrer dans l’artère, en particulier lorsque aiguille et artère ont une orientation quasi-parallèle dans l’espace étroit du foramen (fig. 1a). L’artère radiculo-médullaire peut s’en trouver endommagée. L’occlusion d’un rameau artériel distal intramédullaire par une particule de la suspension cortisonée ayant pénétré par effraction dans l’artère radiculo-médullaire est une hypothèse qui a été proposée [32] pour expliquer la survenue de complications neurologiques sévères après infiltration du foramen cervical. Une étude récente sur animal a montré que l’injection de suspensions cortisoniques dans l’artère vertébrale conduisait à une ischémie encéphalique ou médullaire [33]. La tendance des particules de dérivé cortisoné à former des agrégats et la taille finale de ces agrégats pèsent logiquement sur le risque d’embolie artérielle. Ce sont les particules d’acétate de prednisolone qui ont la plus grande tendance à la coalescence et qui produisent les agrégats les plus volumineux, par comparaison aux autres suspensions cortisoniques [34] (tableau I). C’est l’acétate de prednisolone qui a été injecté dans les six cas français [9], [11]. En France, seuls l’acétate de prednisolone et le cortivazol (AltimR, Sanofi-Aventis, France) sont autorisés pour les injections épidurales. Cette « épidémie française » présumée de paraplégie iatrogène pourrait en partie résulter de l’usage de l’acétate de prednisolone, qui, à notre connaissance, est une spécificité française. Enfin, la bupivacaïne [7], [8] ou la rupivacaïne [10] ayant été injectées en même temps que le dérivé cortisoné dans trois cas, la responsabilité de l’anesthésique dans ces cas ne peut être, par principe, exclue. À noter que le mélange d’une suspension cortisonée et de lidocaïne pourrait aboutir à accroître la taille des particules [35].

2.3.Problème particulier du rachis opéré

Fait intéressant, 8 des 12 patients paraplégiques avaient des antécédents de chirurgie du rachis lombaire [6], [7], [8], [9], [10], [11], une proportion élevée (66,6 %) si on la compare, par exemple, à celle (32/415 = 7,7 %) des patients opérés qui ont été traités par injection cortisonique lombaire (foraminale, inter-lamaire, interépineuse ou articulaire postérieure) dans le Service de Radiologie Ostéo-articulaire de l’Hôpital Lariboisière pendant les six premiers mois de 2008. Le tissu cicatriciel épidural comporte une abondante vascularisation [36], [37], qui résulte d’une néo-angiogenèse. Celle-ci tire probablement son origine de vaisseaux adjacents préexistants. Nous faisons le postulat que, à l’instar de certaines tumeurs bénignes intrarachidiennes [38], la cicatrice épidurale peut renfermer, le cas échéant, des vaisseaux connectés à une artère radiculo-médullaire. Comme, lors de l’injection, la pression hydraulique délivrée par la seringue dans de si petites artères peut être dix fois supérieure à la pression qui y règne normalement, l’injection peut facilement aboutir à emboliser des particules de dérivé cortisoné dans le réseau artériolaire intramédullaire, le cas échéant par l’ouverture d’anastomoses artérielles habituellement non fonctionnelles (données non publiées).

Chez les patients non opérés, l’infiltration en cause a toujours été foraminale (4 cas). L’injection directe du dérivé cortisonique dans une artère radiculo-médullaire au niveau du foramen pourrait être le mécanisme présumé dans ces cas. Chez les patients préalablement opérés, la voie de l’injection a été foraminale (6 cas), inter-lamaire (1 cas) ou juxta-articulaire postérieure (1 cas) [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Ces deux derniers cas sont remarquables car, à notre connaissance, la survenue d’une paraplégie n’a jamais été rapportée après infiltration inter-lamaire, interépineuse ou articulaire postérieure sur rachis non opéré. La « passerelle artérielle » que pourrait constituer le tissu cicatriciel épidural entre le point d’injection et le système artériel médullaire pourrait avoir joué ici un rôle prépondérant. Dans les six cas où la paraplégie est survenue sur un patient opéré après injection foraminale, le tissu cicatriciel peut avoir joué le rôle de « passerelle artérielle » ou bien avoir favorisé le cathétérisme accidentel de l’artère radiculo-médullaire en la déplaçant ou en la fixant par des adhérences.

Une injection de produit de contraste a précédé l’infiltration dans 6 cas sur les 12, afin de prévenir une injection intravasculaire [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Cependant, un passage de contraste dans une artère fine est une image très fugace en scopie télévisée, facile à méconnaître. Il faudrait idéalement un enregistrement dynamique des images, ce qui, à notre connaissance, n’est pas une pratique habituelle dans le cadre d’une injection cortisonique. Nous n’avons trouvé dans la technique de réalisation de l’injection cortisonique des 5 cas dont nous avons revu directement le dossier [11] aucune différence avec le protocole standardisé [39], [40].

Discussion et recommandations

Les injections cortisoniques radioguidées du rachis lombaire comportent un risque certainement très faible, mais non chiffrable, d’accident neurologique grave.

1.Les limites de l’étude

Nous ignorons combien de cas de paraplégie se sont réellement produits. Il se pourrait en réalité que les cas sur patient non opéré soient plus fréquents, que d’autres voies d’injection que la voie foraminale aient été en cause chez des patients non opérés et que, en France, des cas soient survenus après injection de cortivazol.

2.Recommandations
2.1.Mieux connaître la fréquence des complications graves

L’Agence Française de Sécurité Sanitaire a mis en place un registre national des complications graves des infiltrations ; à charge pour les sociétés savantes concernées d’inciter leurs membres à déclarer ces accidents.

2.2.Information légale du patient

Tout patient à qui l’on propose encore aujourd’hui une infiltration par la voie foraminale est en droit d’avoir connaissance du risque de paraplégie, au même titre qu’il est depuis longtemps averti, entre autres, du risque d’infection ou de réaction allergique grave au produit de contraste iodé. L’avertissement nous paraît devoir être étendu à la voie inter-lamaire et à la voie juxta-articulaire postérieure en cas d’antécédent de chirurgie lombaire.

2.3.Choix de la voie d’injection

Est-il licite de continuer à proposer les injections cortisoniques dans une pathologie bénigne dont l’évolution naturelle est réputée favorable dans la majorité des cas ? Les pôles de pathologie ostéo-articulaire des hôpitaux Lariboisière et Cochin à Paris ont rapidement renoncé à l’injection radioguidée du foramen cervical et lui ont substitué la voie articulaire postérieure qui, lorsque l’opacification articulaire est réussie (ce qui est techniquement plus difficile qu’à l’étage lombaire), donne la certitude que l’injection se fait dans un espace non vasculaire. De plus, il n’est pas rare de voir le contraste passer secondairement de la cavité articulaire postérieure dans l’espace épidural central, par rupture sous faible pression de la capsule articulaire. C’est la voie que nous avons adoptée. Paradoxalement, les centres spécialisés semblent plus réticents à renoncer à l’injection foraminale lombaire. Sans doute le geste est-il plus facile et moins anxiogène (pour l’opérateur) qu’à l’étage cervical.

Prenant acte des hypothèses résultant de notre étude rétrospective de 12 cas de paraplégie iatrogène et nous fondant aussi sur l’absence de preuve scientifique de la supériorité de la voie foraminale sur la voie interépineuse à l’étage lombaire, comme rappelé plus haut, le Pôle de Pathologie Ostéo-articulaire de l’hôpital Lariboisière a opté pour un « moratoire », de la façon suivante : chez le sujet non opéré, nous substituons à la voie foraminale la voie épidurale interépineuse (médiane) ou inter-lamaire (paramédiane). L’absence de tout cas rapporté de paraplégie survenant chez un sujet non opéré après injection interépineuse ou inter-lamaire pourrait s’expliquer, dans ces voies, par la perpendicularité du trajet de l’aiguille par rapport au trajet d’éventuelles artères à destinée médullaire dans le canal central, qui rend beaucoup moins probable le cathétérisme accidentel de l’artère que dans le cas d’une voie foraminale (fig. 1b). Chez le sujet opéré, la voie d’abord doit rester à distance du tissu cicatriciel de la zone d’intervention. Après avoir recommandé la seule voie du hiatus sacro-coccygien, le Pôle Locomoteur de Lariboisière considère désormais comme acceptable une voie épidurale ou interlamaire nettement à distance du tissu cicatriciel, notamment quand la cicatrice se résume à une flavectomie ou une laminectomie unilatérale limitée (les grandes laminectomies étendues restent des terrains à risque) ; la voie articulaire postérieure est elle aussi acceptable, à condition que l’arthrographie préalable soit indiscutablement réussie, ce qui relève de l’appréciation d’un opérateur expérimenté. À défaut, il faut renoncer à l’injection du dérivé cortisonique. Chez le patient non opéré, il n’y a aucune de raison objective de renoncer à la voie articulaire postérieure.

2.4.Choix du dérivé cortisonique

Un moratoire concernant l’acétate de prednisolone est également défendable, au profit du cortivazol, pour sa moindre tendance à la coalescence et la moindre taille de ses macro-agrégats. Nous n’avons d’ailleurs pas trouvé de publication authentifiant la réputation faite au cortivazol d’engendrer, plus que l’acétate de prednisolone, des complications graves en cas d’injection intradurale accidentelle. Une solution au problème des complications neurologiques graves liées aux injections intrarachidiennes pourrait provenir de l’usage d’un dérivé cortisonique qui ne soit pas une suspension, à condition de pouvoir obtenir un effet thérapeutique comparable.

Annexe

Cas clinique

Histoire de la maladie

Injection cortisonée du rachis lombaire chez un patient de 68 ans, compliquée d’une paraplégie survenue immédiatement au décours du geste.

Questions

1) Quel était le type d’intervention, selon les figures 1b et 2 ?

2) Que montrent les flèches de la figure 1a ?

3) Quelle voie d’abord a été choisie pour l’injection cortisonée, selon la figure 2 ?

4) Quels sont les deux types d’anomalies du cordon médullaire qu’indiquent la tête de flèche et les flèches de la figure 3a ? De quelle lésion s’agit-il ?

5) Quelle aire remarquable souligne les flèches de la figure 3b ?

6) Quelle est votre synthèse diagnostique ?

Réponses

1) Il s’agit d’un rachis lombaire opéré par laminectomie bilatérale étagée : absence de lames sur la coupe axiale inférieure de scanner (fig. 1b) et, entre les flèches, sur la radiographie (fig. 2).

2) Les flèches de la figure 1a montrent la présence de tissu cicatriciel, tant dans le canal central (flèche noire) que dans le foramen (flèche blanche).

3) La voie interlamaire.

4) Un hypersignal linéaire centro-médullaire (flèches) et un renflement pathologique du cône médullaire terminal (tête de flèche), témoignant d’une ischémie médullaire.

5) L’hypersignal pathologique (flèches) épouse l’aire des cornes antérieures de la substance grise, territoire de l’artère spinale antérieure.

6) Diagnostic : Ischémie artérielle du cône médullaire terminal après injection cortisonée par voie interlamaire sur rachis lombaire préalablement opéré.

Figure 01

Figure 1a

Figure 1b

Aspect tomodensitométrique axial du rachis lombaire avant l’injection cortisonée.a Au pôle supérieur de la zone d’intervention.b Au pôle inférieur de la zone d’intervention.
Figure 2

Vue radiographique de face de l’aiguille d’injection cortisonique en place.
Figure 03

Figure 3a

Figure 3b

IRM-T2 de la moelle après installation de la paraplégie.a Coupe sagittale médiane.b Coupe axiale.
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