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Journal de radiologie
Vol 91, N° 9-C2  - septembre 2010
pp. 1086-1092
Doi : JR-09-2010-91-9-C2-0221-0363-101019-201002684
le point sur…
Infiltrations rachidiennes foraminales lombaires : analyse des risques potentiels
Lumbar transforaminal epidural injections: evaluation of potential risks and complications
 

Krause D, Guiu B, Lerais J-M, Vadanici L, Vignon N, Cercueil J.-P, Loffroy R, Demondion X
[1] Département de Radiologie et Imagerie Diagnostique et Thérapeutique, CHU de Dijon Le Bocage, Radiologie Ostéo-Articulaire, Anatomie, de CHU de Lille.

Tirés à part : D Krause

[2] 

Les infiltrations rachidiennes lombaires se sont répandues depuis de nombreuses années entre les mains des radiologues, avec des résultats considérés comme bons concernant les conflits mécaniques, dont la meilleure illustration est représentée par le retentissement très précis d’un fragment discal sur une racine au contact (conflit disco-radiculaire).

En routine clinique, l’essentiel des infiltrations percutanées est représenté par la mise en place d’une aiguille en épidural en situation intracanalaire, en passant au travers du ligament jaune ou du ligament inter-épineux.

Le même geste peut être réalisé au niveau du foramen, soit pour atteindre un conflit latéro-rachidien avec une instillation au contact du ganglion ou de la racine concernée, soit pour atteindre le ganglion incriminé à distance du conflit (exemple : extrémité de l’aiguille dans le foramen L5-S1 pour une hernie sus-jacente intracanalaire L4-L5).

Le but de ce travail est de rappeler :

  • la radio-anatomie exacte du foramen ;
  • le rôle des injections de contraste préalablement à toute infiltration, afin d’avoir une bonne connaissance de l’espace présumé de diffusion ;
  • les situations qui pourraient faire courir un risque au patient.

Récemment, un certain nombre de publications font état de complications graves survenues après des infiltrations foraminales lombaires en France, en Europe et également dans le monde [1], [2], [3].

Le foramen lombaire : radio-anatomie (fig. 1 et 2)

Il s’agit d’un défilé ostéo-articulaire, formé par le bord postéro-externe du plateau vertébral concerné, la partie antérieure du processus articulaire formant en arrière l’arc neural. Au sein de ce défilé sont situées plusieurs structures :

  • la partie externe du disque au contact du plateau ;
  • le ganglion qui « quitte » le canal lombaire latéralement, en règle sans gaine méningée ;
  • autour de ce ganglion, les veines foraminales qui sont anastomosées avec les veines intracanalaires mais aussi les veines péri-rachidiennes à distance, au sein des muscles spinaux ;
  • la graisse qui engaine et entoure toutes les structures décrites ;
  • une artériole radiculaire, issue d’une artère lombaire, qui peut donner une branche anastomotique destinée à la vascularisation du cône terminal. Cette artériole ne peut pas être visualisée par les moyens techniques d’imagerie utilisés en routine quotidienne pour l’analyse radio-anatomique de la charnière lombo-sacrée (scopie numérisée, scanner, IRM) [4] ;
  • la capsule articulaire bombe à partie postérieure du foramen et ne peut pas non plus être visualisée en routine diagnostique quotidienne.

L’analyse des risques potentiels liés aux infiltrations foraminales lombaires

En fait, la notion de « risque » concerne beaucoup de facteurs liés aux matériaux, aux contrastes, aux anesthésiques locaux et aux corticoïdes utilisés.

1.L’aiguille utilisée

En général, la taille retenue est de 22 G, ce qui correspond à un diamètre d’environ 400 µ. Ce calibre est recommandé et ne doit pas être plus fin (24 G), car le risque d’atteinte vasculaire est alors plus important (taille d’une artériole ou d’une veinule). Ce premier risque théorique est celui d’une atteinte vasculaire directe, pouvant entraîner une dissection et une occlusion.

2.Les anesthésiques locaux

Ils sont largement utilisés pour l’analgésie cutanée et des plans plus profonds. Ils ont un rôle d’inhibiteurs de la conduction nerveuse. Les plus utilisés sont les amides (lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne plus récemment), ou encore les esters (procaïne, cocaïne) [5], [6], [7].

Il est important de rappeler l’effet vasoconstricteur de l’épinéphrine avec les anesthésiques, et également la toxicité possible sur le système nerveux central après injection intra-vasculaire et/ou sous-arachnoïdienne. Cette toxicité est aussi possible au niveau du muscle ou du cartilage [8], [9].

La ropivacaïne est moins toxique (système nerveux central, cœur), mais elle a un effet vasoconstricteur beaucoup plus puissant.

3.Les corticostéroïdes

Rappelons leurs contre-indications générales : sepsis, bactériémie, coagulopathies, fractures-instabilités. Le rythme des injections est également à bien connaître (injections à ne pas renouveler trop rapidement).

D’autres risques sont connus : l’ostéoporose et la fragilisation tendineuse que peuvent aggraver les corticostéroïdes.

Soulignons les effets biologiques potentiels sur le taux de cortisol sanguin et la glycémie [10].

Des effets secondaires sont possibles : augmentation ou aggravation de l’inflammation ou de l’infection, nécrose tissulaire, cartilagineuse, voire cutanée [11].

Autrefois, certains corticoïdes étaient connus pour entraîner le développement de calcifications épidurales intracanalaires.

Les complications graves sont les paraplégies décrites dans la littérature, survenues à l’occasion d’infiltrations foraminales lombaires.

De même, à l’étage cervical ont été décrits plusieurs accidents graves avec infarctus au niveau de la fosse postérieure ou de la moelle cervicale [12], [13], [14].

Les mécanismes en cause
1.Atteintes vasculaires artérielles et artériolaires

Pour la plupart des auteurs, la rapidité de survenue des complications neurologiques graves pendant le geste lui-même est liée à une atteinte d’une artère radiculo-médullaire, issue de l’artère lombaire correspondante, destinée à l’arc neural et au corps vertébral, avec dans ces cas graves une participation évidente à la vascularisation du cône terminal ou d’une afférence très basse pour l’artère spinale antérieure ou une éventuelle branche postérieure [15], [16] (fig. 3).

Les atteintes peuvent être liées à un spasme artériel lié à l’extrémité de l’aiguille, avec trauma direct et dissection d’une petite artère. Peuvent également se produire des embolies, des infarctus liés aux injections particulaires (corticostéroïdes) (fig. 4).

Rappelons que le diamètre d’une artériole radiculo-médullaire est variable, entre 100 et 500 µ. Il existe d’autre part, concernant les préparations des corticostéroïdes, de très importantes variations de taille des particules elles-mêmes (esters de stéroïdes, bases) qui ont le calibre des microsphères utilisées dans d’autres indications (300-500 µ). Ces petites particules sont d’autant plus dangereuses qu’il existe des collatéralités [17].

Les diversités sont importantes entre les non-esters (dexaméthasone) solubles en milieu aqueux, et les esters non solubles en milieu aqueux, qui sont des suspensions microcristallines avec une large taille des particules elles-mêmes. Ces esters surtout peuvent s’agréger (hydrocortancyl) [18], [19].

L’altim, seul corticoïde retard ayant l’AMM et utilisé en France (cortivazol) est une base également non soluble en milieu aqueux, livré sous forme de suspension.

Certains auteurs soulignent également la neurotoxicité liée aux molécules de transport des mêmes corticoïdes [20] : il s’agirait du benzyl alcool ou du polyéthylène glycol, qui auraient à eux seuls une action nocive sur les fibres nerveuses après injection intra-artérielle. Toutefois, ce rôle est beaucoup moins évident dans les préparations commerciales disponibles.

2.Les atteintes veineuses

Si elles sont moins bien connues, elles doivent cependant être identifiées avec la même rigueur avant toute injection de corticoïdes. En effet, le risque potentiel est celui d’une thrombose veineuse extensive, non identifiée lors du geste (fig. 5).

Les contrôles radiologiques avant toute injection de corticostéroïdes
1.Les aspects normaux

Avant toute instillation lente de corticoïdes, il est fondamental d’avoir une analyse précise de l’espace de diffusion présumé.

Le contraste injecté se répand dans la partie externe ou interne du foramen et reste en place, avec un aspect très fréquent en mottes, relativement caractéristique sur les contrôles TDM.

Il n’existe aucun phénomène de lavage, de « vidange » du produit de contraste qui apparaît inchangé morphologiquement, et ceci pendant de nombreuses minutes (fig. 6).

2.Vérification de l’éventualité d’une opacification de structures vasculaires

Il est impératif de vérifier l’espace de diffusion présumé avant toute instillation in situ de corticostéroïdes. Ces contrôles avec contraste doivent être faits sous scopie numérisée (installation en haute résolution) [21] ou mieux sous guidage scanographique. En effet, en cas d’atteinte d’une artériole radiculo-médullaire, la prise de clichés permet de le démontrer directement durant le temps de scopie. En scanner, il va exister pour une artériole opacifiée un lavage, ou « wash out » extrêmement rapide, que les coupes fines ne vont pas détecter, car le contraste aura circulé très rapidement (pas d’opacification visible) (fig. 7).

À l’inverse, les opacifications veineuses sont très fréquentes, avec souvent une contamination épidurale et en même temps veineuse, avec stagnation anormale du contraste dans les veines foraminales et/ou intracanalaires en situation homo ou même controlatérale. Peut être également opacifiée une veine basi-vertébrale intracanalaire à distance du site d’injection (recirculation par anastomose veineuse entre les veines épidurales, intracanalaires, péri-rachidiennes, foraminales et même à distance au sein des muscles spinaux) (fig. 8).

3.Les autres structures éventuellement opacifiées

La capsule articulaire peut aussi être injectée si l’extrémité de l’aiguille est au contact du processus articulaire antéro-externe ; le risque est uniquement d’opacifier l’interligne lui-même, sans aucun danger potentiel pour le patient ou pour les structures vasculaires. Dans ce cas, la procédure ne présente aucun risque (fig. 9).

Éventuellement, une gaine méningée longue, inhabituelle, pourrait être atteinte si l’aiguille est trop oblique dans la partie proximale, moyenne du foramen.

Discussion

Pour le radiologue qui réalise le geste, positionner une aiguille dans la partie externe du foramen, sous contrôle de l’imagerie, est en fait un geste très simple, aussi bien sous contrôle scopique haute définition que surtout sous contrôle scanographique, avec les avantages d’un trajet balistique extrêmement court, précis et idéal.

L’aiguille utilisée doit être une aiguille de 22 G au plus, jamais plus fine. Il convient impérativement d’éviter les injections d’anesthésiques en profondeur dans le foramen, associées ou non aux corticostéroïdes.

Concernant les corticostéroïdes eux-mêmes, l’hydrocortancyl est probablement plus emboligène que l’altim en raison du risque de macro-agrégats peut-être plus marqués. Aucune complication n’a été rapportée ce jour avec l’altim [22].

De manière générale, les passages veineux vasculaires sont très sous-estimés, surtout lorsque l’extrémité est positionnée en foraminal (15 à 20 % des cas).

C’est encore insister sur la bonne connaissance des aspects normaux de l’espace de diffusion présumé, et surtout savoir reconnaitre une contamination le plus souvent veineuse, exceptionnellement artérielle ou artériolaire qui, elle, est très dangereuse [23].

Il faut souligner le risque en cas d’infiltrations postopératoires (rachis lombaire opéré), car se produit très souvent une hyperémie tissulaire, une hypervascularisation assez bien identifiée au scanner ou en IRM après injection intraveineuse de contraste. Ce caractère hypervasculaire localisé peut bien entendu favoriser une complication iatrogène et particulièrement artériolaire, simplement par collatéralités en cas d’injection in situ.

C’est très probablement l’explication des accidents graves rapportés (paraplégie) [24].

Conclusion

Le positionnement d’une aiguille est optimal sous scanner, la bonne connaissance de l’espace de diffusion présumé impose la réalisation de contrôles avec injection de produit de contraste, avant toute injection de corticostéroïdes, pour détecter toutes les anomalies éventuelles, essentiellement vasculaires, notamment artérielles.

Il apparaît indispensable de mettre au point d’un référentiel – métier, qui doit être validé et accepté par les experts de la profession, pour positionner le radiologue interventionnel comme l’opérateur habilité et privilégié. Les infiltrations lombaires, gestes réalisés de façon très quotidienne, donnent dans la majorité des cas de bons résultats cliniques.

Références

[1]
Houten JK, Errico TJ. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. Spine J 2002;2:70-5.
[2]
Wybier M, Gaudart S, Petrover D and al. Paraplegia complicating selective steroid injections of the lumbar spine. Report of five cases and review of the literature. Eur Radiol 2010;20:181-9.
[3]
Martin DP, Huntoon MA. Spinal cord infarction following therapeutic computed tomography-guided left L2 nerve root injection. Spine 2005;30:1558.
[4]
Thron AK (1988) Vascular anatomy of the spinal cord. Neuroradiological investigations and clinical syndromes. Springer-Verlag, Wien, pp 8-12.
[5]
MacMahon PJ, Eustace SJ, Kavanagh EC. Injectable corticosteroid and local anesthetic preparations: a review for radiologists. Radiology 2009;252:647-61.
[6]
Holmdahl MH. Xylocain (lidocaine, lignocaine), its discovery and Gordh’s contribution to its clinical use. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1998;113:8-12.
[7]
Ruetsch YA, Böni T, Borgeat A. From cocaine to ropivacaine: the history of local anesthetic drugs. Curr Top Med Chem 2001;1:175-82.
[8]
Scott DB. "Maximum recommended doses" of local anaesthetic drugs. Br J Anaesth 1989;63:373-4.
[9]
Gristwood RW. Cardiac and CNS toxicity of levobupivacaine: strengths of evidence for advantage over bupivacaine. Drug Saf 2002;25:153-63.
Habib GS, Bashir M, Jabbour A. Increased blood glucose levels following intra-articular injection of methylprednisolone acetate in patients with controlled diabetes and symptomatic osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2008;67:1790-1.
Barnes PJ. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin Sci (Lond) 1998;94:557-72.
Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain 2005;117:104-11.
Baker R, Dreyfuss P and al. Cervical transforaminal injection of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism for spinal cord injury. Pain 2003;103:211-5.
Scanlon GC, Moeller-Bertram T and al. Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Spine 2007;32:1249-56.
Somayaji HS, Saifuddin A, Casey AT, Briggs TW. Spinal cord infarction following therapeutic computed tomography-guided left L2 nerve root injection. Spine 2005;30:E106-8.
Lenoir T, Deloin X, Dauzac C, Rillardon L, Guigui P. Paraplégie secondaire à une infiltration épidurale interlamaire lombaire, à propos d’un cas. Rev Chir Orthop 2008;94:697-701.
Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR. Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. Anesthesiology 2007;106:331-8.
Derby R, Lee SH, Date ES, Lee JH, Lee CH. Size and aggregation of corticosteroids used for epidural injections. Pain Med 2008;9:227-34.
Blankenbaker DG, De Smet AA, Stanczak JD, Fine JP. Lumbar radiculopathy: treatment with selective lumbar nerve blocks--comparison of effectiveness of triamcinolone and betamethasone injectable suspensions. Radiology 2005;237:738-41.
Craig DB, Habib GG. Flaccid paraparesis following obstetrical epidural anesthesia: possible role of benzyl alcohol. Anesth Analg 1977;56:219-21.
Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, McManus CD, Damron KS. Evaluation of fluoroscopically guided caudal epidural injections. Pain Physician 2004;7:81-92.
Dreyfuss P, Baker R, Bogduk N. Comparative effectiveness of cervical transforaminal injections with particulate and nonparticulate corticosteroid preparations for cervical radicular pain. Pain Med 2006;7:237-42.
Wybier M. Transforaminal epidural corticosteroid injections and spinal cord infarction. Joint Bone Spine 2008;75:523-25.
Suresh S, Berman J, Connell DA. Cerebellar and brainstem infarction as a complication of CT-guided transforaminal cervical nerve root block. Skeletal Radiol 2007;36:449-52.




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