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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 33, n° 9
pages 617-622 (novembre 2010)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.09.008
Received : 20 Mars 2010 ;  accepted : 28 August 2010
Manifestations ophtalmologiques de la maladie de Morquio
Ocular manifestations in patients affected by Morquio syndrome (MPS IV)
 

J. Couprie a, , P. Denis a, N. Guffon b, N. Reynes b, H. Masset a, F. Beby a
a Service d’ophtalmologie pédiatrique, université Lyon-1, hôpital Femme-Mère–Enfant, hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France 
b Centre de référence lyonnais des maladies héréditaires du métabolisme (CERLYMM), université Lyon-1, hôpital Femme-Mère–Enfant, hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Le but de cette étude était d’étudier les manifestations oculaires rencontrées dans la maladie de Morquio.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective à partir des dossiers cliniques de 20 patients atteints d’une maladie de Morquio et suivis régulièrement sur le plan ophtalmologique à l’hôpital Femme-Mère–Enfant de Bron, entre décembre2008 et février2010.

Résultats

Cette étude a inclus 20 patients dont 12 de sexe masculin et huit de sexe féminin. L’âge moyen des patients au début de l’étude était de 23ans. Les atteintes ophtalmologiques les plus rencontrées étaient, par ordre de fréquence: l’opacification cornéenne (13/20), l’astigmatisme (12/20) et la présence d’opacités cristalliniennes punctiformes (6/20). L’acuité visuelle après correction optique était supérieure à 7/10 en moyenne.

Conclusion

Bien que la plupart des complications oculaires rencontrées autorisaient dans l’ensemble une bonne conservation de l’acuité visuelle, un suivi ophtalmologique de ces patients est nécessaire afin de dépister d’éventuelles complications accessibles à un traitement.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

The purpose of this study was to investigate the ocular manifestations in patients suffering from Morquio syndrome.

Methods

We reviewed the hospital records of 20 patients who underwent ophthalmological follow-up at hôpital Femme-Mère–Enfant , Bron, France, between December2008 and February2010.

Results

This retrospective study included 20 patients: 12 males and eight females. The mean age at the beginning of the retrospective study was 23years. The most common ocular manifestations encountered, in order of frequency, were: corneal opacification (13/20), astigmatism (12/20) and the presence of punctate cataract (6/20). Visual acuity after optical correction was over 7/10 on average. The average best corrected visual acuity was estimated to be over 0.7.

Conclusion

Although ocular complications in Morquio syndrome appeared to be associated with relatively well preserved visual acuity, ophthalmological follow-up is recommended to identify potentially curable complications such as astigmatism or lens opacities.

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Mots clés : Maladie de Morquio, Mucopolysaccharidose, Opacités cornéennes, Cataracte

Keywords : Morquio syndrome, Mucopolysaccharidosis, Corneal opacities, Cataract


Introduction

La maladie de Morquio, ou mucopolysaccharidose de type IV, est une maladie de surcharge lysosomale secondaire au déficit en N-acétyl galactosamine-6-sulfate sulfatase, enzyme nécessaire à la dégradation d’un mucopolysaccharide (MPS), le kératane sulfate (KS). Son incidence serait comprise entre 1/76000 et 1/640000 naissances [1, 2, 3]. Il s’agit d’une maladie de transmission autosomique récessive. Le gène GALNS , codant l’enzyme déficiente, est localisé sur le chromosome 16 (16q24). À ce jour, plus de 100 mutations ont été répertoriées dans le gène GALNS [4]. La maladie entraîne notamment une atteinte précoce du squelette, responsable d’un important retard de croissance avec complications osseuses multiples (cyphoscoliose, déformation de la cage thoracique, instabilité de la charnière crâniocervicale). Les études détaillant les répercussions oculaires de la maladie sont particulièrement rares dans la littérature médicale. L’atteinte oculaire serait généralement plus tardive que l’atteinte des autres organes et se manifesterait essentiellement par une opacification cornéenne progressive. L’objectif de cette étude est de faire le point sur les possibles manifestations ophtalmologiques de la maladie, à partir d’une étude rétrospective effectuée sur une série de 20 patients.

Patients et méthodes

L’étude rétrospective porte sur 20 patients atteints de maladie de Morquio et suivis périodiquement entre décembre2008 et février2010 à l’hôpital Femme-Mère–Enfant (HFME), dans le cadre d’une consultation multidisciplinaire organisée au centre de référence lyonnais des maladies héréditaires du métabolisme (CERLYMM). Outre la consultation d’ophtalmologie, cette prise en charge multidisciplinaire incluait notamment un examen orthopédique, stomatologique, ORL, cardiologique, pneumologique, ainsi qu’un suivi kinésithérapique et psychologique si nécessaire.

Pour chacun des patients de l’étude, nous avons répertorié les caractéristiques suivantes de l’examen ophtalmologique: mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée, résultat de l’étude réfractive, particularités de l’examen du segment antérieur à la lampe à fente, mesure de la pression intraoculaire, résultat du fond d’œil après dilatation pupillaire. L’acuité visuelle a été chiffrée à l’aide de l’échelle de Snellen. Pour quantifier l’importance d’une éventuelle surcharge cornéenne, nous avons détaillé l’atteinte en fonction de la classification qualitative suivante (Figure 1): absence de toute atteinte cornéenne visible à la lampe à fente y compris au fort grossissement; surcharge cornéenne visible en lampe à fente mais n’entravant pas la visibilité des détails de la chambre antérieure et/ou du fond d’œil; présence d’une opacité cornéenne masquant les détails iriens et/ou rétiniens; chambre antérieure et fond d’œil non accessibles du fait de l’opacité cornéenne.



Figure 1


Figure 1. 

Exemples d’atteintes cornéennes retrouvées chez des patients atteints de maladie de Morquio. A. Absence de toute atteinte cornéenne visible à la lampe à fente y compris au fort grossissement. B. Surcharge cornéenne visible en lampe à fente mais n’entravant pas la visibilité des détails de la chambre antérieure et/ou du fond d’œil. C. Présence d’une opacité cornéenne masquant les détails iriens et/ou rétiniens. D. Chambre antérieure et fond d’œil non accessibles du fait de l’opacité cornéenne.

Zoom

Résultats

Cette étude a rassemblé 20 malades dont 12 hommes et huit femmes. L’âge moyen des patients était de 23 (±18) ans avec des extrêmes allant d’un à 65ans. Les résultats concernant l’acuité visuelle, l’état cornéen, le tonus oculaire et l’aspect du fond d’œil sont décrits dans le Tableau 1. Après correction optique adaptée, l’acuité visuelle moyenne des patients étudiés était de 7,3/10 à droite et 7,5/10 à gauche (cette moyenne ne tient pas compte de l’acuité visuelle des enfants de moins de six ans). L’étude de la réfraction a montré que les défauts réfractifs étaient dans l’ensemble symétriques aux deux yeux. Hormis le fait que l’hypermétropie est apparue plus fréquente (huit cas) et plus importante (>2,00 D en moyenne [+0,50–+7,50 D]) que la myopie (quatre cas <1,5 D en moyenne [−0,75 à −2,00 D]), nous avons surtout constaté que deux patients sur trois présentaient un astigmatisme d’au moins une dioptrie (>2,00 D en moyenne [−0,75 à −4,00 D]).

L’examen attentif à la lampe à fente a permis d’objectiver une opacité cornéenne stromale chez 13 malades. Cette opacité a été classée en stade 1 chez neuf patients, en stade 2 chez deux patients, enfin en stade 3 chez deux autres patients dont l’un d’entre eux a bénéficié d’une greffe de cornée. Le trouble cornéen était toujours symétrique aux deux yeux, hormis pour un patient (no 8) porteur d’une discrète opacification cornéenne (stade 1) unilatérale droite. Notre étude a montré que l’importance de la surcharge cornéenne était inversement corrélée au degré d’acuité visuelle (r =0,98).

L’examen en lampe à fente nous a par ailleurs permis de dépister la présence d’opacités cristalliniennes bilatérales chez six patients. Ces opacités non obturantes, de type punctiformes (Figure 2), étaient méconnues jusqu’à notre examen ophtalmologique.



Figure 2


Figure 2. 

Opacités cristalliniennes punctiformes dépistées à la lampe à fente chez un patient atteint de maladie de Morquio (patient 14).

Zoom

Le fond d’œil a été noté sans particularités chez la totalité des patients examinés.

Discussion

La maladie de Morquio est caractérisée par l’ accumulation de KS, consécutive à un déficit enzymatique en N-acétyl galactosamine-6-sulfate sulfatase. Dans l’œil, l’accumulation de KS se produit essentiellement dans la cornée [5], le trabéculum [6] et l’épithélium pigmenté rétinien (RPE) [7]. Alors que l’atteinte générale de la maladie de Morquio est bien documentée, les séries descriptives rapportant les atteintes ophtalmologiques de la maladie sont très rares dans la littérature.

L’opacification cornéenne est la manifestation oculaire la plus fréquemment rapportée dans la maladie de Morquio [8, 9, 10]. Cette opacification progressive est liée à une kératopathie de surcharge, comme en témoignent les études histologiques montrant la présence d’inclusions intracytoplasmiques de mucopolysaccharides (MPS) dans les kératinocytes du stroma ainsi que dans l’épithélium et l’endothélium cornéen. Cette surcharge en MPS s’accompagne d’une modification structurale des lamelles de collagènes qui deviennent anormalement épaisses et allongées [9, 11, 12]. Malgré le caractère connu de l’atteinte cornéenne, il n’existe pas, à ce jour et à notre connaissance, d’atlas descriptif ou de méthode d’examen reproductible permettant de quantifier l’importance de l’opacification cornéenne. Nous proposons dans ce travail une méthode simple et reproductible permettant de suivre l’évolution de la transparence cornéenne. Ce point est important car il pourrait nous permettre à l’avenir de savoir si la transparence cornéenne peut être considérée comme un des marqueurs de l’évolution générale de la pathologie. Quoi qu’il en soit, nos résultats confirment que le principal impact oculaire de la maladie de Morquio réside dans la surcharge cornéenne. Cette surcharge, bilatérale et symétrique, a été en effet constatée chez deux patients sur trois et, de façon intéressante, elle nous est apparue inversement corrélée au degré d’acuité visuelle, ce qui suggère que l’acuité visuelle chez les patients porteurs d’une maladie de Morquio serait essentiellement dépendante de l’état cornéen. Ce résultat est probablement lié au caractère non obturant des opacités cristalliniennes constatées chez certains malades, ainsi qu’à l’absence de glaucome ou de complication rétinienne notée dans cette série. Nos résultats confirment les données de la littérature [13]. En effet, contrairement à d’autres types de mucopolysaccharidoses, en particulier les types I et VI bien que la surcharge cornéenne soit très fréquente dans la maladie de Morquio, elle est toutefois rarement à l’origine d’un handicap visuel important. Cette kératopathie de surcharge n’a d’ailleurs conduit à une greffe de cornée que chez un seul patient de notre série. Même s’il a été décrit une réopacification chez des patients greffés atteints par la maladie de Morquio [10], dans notre cas, le greffon est toujours clair six ans après l’opération.

Un astigmatisme significatif a été retrouvé chez plus de la moitié des patients. Celui-ci ne semble pas corrélé à l’importance des opacités cornéennes. Cette particularité, qui n’a jamais été précisée dans la maladie de Morquio, justifie à elle seule la pratique d’un bilan ophtalmologique systématique et régulier chez ces patients, compte tenu d’une possible amélioration significative du confort visuel de ces patients par le port d’une correction optique adaptée.

Un autre résultat intéressant de cette étude a été la constatation d’une cataracte de type punctiforme chez six jeunes patients. Une seule autre description de ce type de cataracte a été faite dans la littérature chez trois enfants issus d’une même famille [14]. Il est important de souligner par ailleurs que deux patients de cette série avaient été opérés d’une chirurgie de cataracte à des âges relativement précoces (respectivement, 40 et 50ans). Nous ne disposons malheureusement pas de la description phénotypique préopératoire des opacités cristalliniennes présentes chez les deux patients pseudophaques, mais nous ne pouvons pas écarter un lien possible entre les opacités punctiformes non obturantes constatées chez certains jeunes patients et la chirurgie de cataracte pratiquée chez deux malades plus âgés.

Compte tenu de la présence en grande quantité de glycosaminoglycanes au niveau du trabéculum [15], et du fait de cas de glaucomes signalés dans la maladie de Morquio [16], nous avons recherché attentivement d’éventuels signes de glaucome par une mesure systématique de la pression intraoculaire et par l’examen attentif de la papille optique. De façon étonnante, nous n’avons noté aucun cas de glaucome dans notre groupe de patients. Le diagnostic de glaucome est quelquefois difficile à établir chez les patients atteints de mucopolysaccharidoses, surtout lorsque la pression intraoculaire est supérieure à la normale et qu’elle est associée à une opacification cornéenne entravant la visibilité de la papille optique. Dans de telles circonstances, l’apport de la pachymétrie est important car la surcharge cornéenne peut entraîner un œdème cornéen à l’origine d’une surestimation de la pression intraoculaire. Dans ce travail, nous ne disposons malheureusement pas de la mesure de l’épaisseur cornéenne, toutefois aucun patient n’était porteur d’une pression intraoculaire supérieure à 16 mmHg et de plus, nous n’avons relevé aucun cas d’excavation papillaire suspecte lors de l’examen du fond d’œil.

Alors que l’atrophie optique et la dégénérescence rétinienne sont des complications bien connues dans d’autres types de mucopolysaccharidoses, nous n’avons relevé dans notre série aucun cas d’atrophie optique ou de signes évocateurs de rétinopathie pigmentaire. Cette normalité du fond d’œil s’ajoute à l’absence de signes fonctionnels à type d’héméralopie ou de constriction du champ visuel périphérique. Ces résultats suggèrent que les complications rétiniennes restent particulièrement peu fréquentes dans la maladie de Morquio. Cependant, les rares cas rapportés de dégénérescence rétinienne chez des patients atteints de maladie de Morquio [10, 17] correspondaient à des dysfonctionnements rétiniens mis en évidence par l’électrophysiologie et dans la plupart des cas sans atteinte visible au fond d’œil. Dans notre étude, nous ne pouvons cependant pas écarter l’existence chez certains malades d’une atteinte rétinienne à un stade infraclinique. Pour cette raison, une étude électrophysiologique est actuellement prévue chez l’ensemble des patients de cette série afin de mieux connaître le statut de la fonction rétinienne.

Conclusion

Les études cliniques sur la maladie de Morquio sont particulièrement rares dans la littérature médicale. Cette étude rétrospective démontre que la maladie générale entraîne des complications oculaires essentiellement localisées sur le segment antérieur, les plus fréquentes étant la kératopathie de surcharge, l’astigmatisme et la présence d’opacités cristalliniennes. Nous avons constaté que la plupart des malades conservaient une bonne acuité visuelle, cette dernière étant d’ailleurs inversement corrélée à l’importance du trouble cornéen. Cette étude confirme enfin la nécessité d’un examen ophtalmologique périodique, tant pour la correction optique des troubles réfractifs que pour le suivi des opacités cornéennes ou cristalliniennes.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

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