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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 2
pages 122-126 (février 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.07.002
Received : 25 Mars 2010 ;  accepted : 30 June 2010
Uvéites antérieures réfractaires
Refractory anterior uveitis
 

P. Labalette
Service d’ophtalmologie, hôpital Claude-Huriez, rue Michel-Polonovski, 59037 Lille cedex, France 

Résumé

Le traitement des uvéites antérieures est étiologique lorsqu’une cause a pu être identifiée et dans tous les cas symptomatique, reposant alors en premier abord sur l’application topique de corticoïdes et de mydriatiques/cycloplégiques. Si l’uvéite est réfractaire à ce traitement local, l’escalade thérapeutique sera graduelle, associant selon les cas des traitements périoculaires, puis généraux après s’être assuré de la solidité du diagnostic et de la bonne observance thérapeutique. Dans cette situation, le praticien reprendra chacune des phases de la démarche et s’interrogera sur l’inadéquation du traitement initial face à une étiologie spécifique, à une inflammation particulièrement intense ou à une forme chronique insoupçonnée.

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Summary

Treatment of anterior uveitis should be etiological when a cause has been identified and provided for any symptomatic case, using topical corticosteroids and mydriatics/cycloplegics. Periocular and systemic agents are then used in certified cases that prove to be refractory to first-line therapy. If anterior uveitis is still rebellious to treatment, the physician should evaluate the accuracy of the present therapy in case of an unsuspected cause of uveitis, or a particularly severe or chronic intraocular inflammation.

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Mots clés : Uvéite antérieure, Corticoïdes, Mydriatiques

Keywords : Anterior uveitis, Corticosteroids, Mydriatics


Parmi les différentes classes anatomiques d’uvéites, les uvéites antérieures sont les plus fréquentes [1]. Leur proportion est particulièrement élevée dans les pays occidentaux en raison de la présence accrue de l’allèle HLA-B27 au sein de la population autochtone. Dans la pratique courante, les uvéites antérieures représenteraient environ 90 % des cas alors qu’elles constituent plus de la moitié du contingent des séries d’uvéites dans les centres de recours [2]. Néanmoins, n’oublions pas qu’une réaction inflammatoire antérieure intense peut empêcher l’analyse du fond d’œil. Elle va ainsi pouvoir masquer une atteinte intermédiaire ou postérieure susceptible de modifier la qualification anatomique de l’uvéite et la démarche thérapeutique. Dans cette situation, l’uvéite antérieure s’apparente au sommet de l’iceberg, seul élément visible pour l’explorateur qui cherche à entrevoir les lésions postérieures noyées dans un brouillard inflammatoire.

Le traitement symptomatique des uvéites antérieures repose en premier lieu sur l’application topique d’anti-inflammatoires stéroïdiens et de mydriatiques/cycloplégiques. La fréquence et la puissance des traitements utilisés sont adaptées à la sévérité de processus inflammatoire et aux complications repérées à l’examen clinique. Si l’uvéite est réfractaire à ce traitement de première intention, l’escalade thérapeutique sera graduelle. En fonction de l’intensité des phénomènes inflammatoires et de l’étiologie même de l’uvéite qui peut nécessiter un traitement spécifique, on pourra pratiquer une injection périoculaire de corticoïdes retard, introduire une corticothérapie générale ou utiliser des thérapeutiques immunomodulatrices ou imunosuppressives.

Cependant, lorsqu’une uvéite antérieure résiste à un traitement conventionnel, certaines questions méritent d’être posées avant d’intensifier la prise en charge thérapeutique : peut-il s’agir d’un tableau de fausse uvéite ? Y a-t-il un versant étiologique non repéré à prendre en compte dans le traitement de cette uvéite ? Le traitement anti-inflammatoire est-il insuffisant parce que l’uvéite est sévère, voire dépassée ? A-t-on franchi à la baisse le traitement efficace d’une uvéite chronique ou persistante ?

Les fausses uvéites antérieures

Chacun des éléments sémiologiques d’une uvéite antérieure peut être mimé par un processus non inflammatoire qui va dévier la construction diagnostique de l’examinateur si l’analyse est trop furtive.

Ainsi, une dystrophie cornéenne postérieure, des dépôts rétrocornéens pigmentaires ou pseudoexfoliatifs peuvent laisser croire à une inflammation active ou passée.

De la même façon, une ischémie du segment antérieur de l’œil, qu’elle soit idiopathique ou secondaire à une pathologie vasculaire occlusive (artérite inflammatoire, terrain athéromateux ou emboligène), peut mimer une uvéite. En rompant la barrière hématoaqueuse, l’atteinte iridociliaire produit un effet tyndall important et libère des éléments pigmentés qui sont alors facilement pris pour des cellules inflammatoires (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Aspect d’uvéite avec synéchies postérieures et transillumination diffuse par ischémie idiopathique de l’iris.

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Sur l’iris, les dépôts provenant d’une pseudoexfoliation capsulaire peuvent en imposer pour des nodules inflammatoires ou simuler une synéchie iridocristallinienne (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Dépôts pupillaires non inflammatoires par pseudo-exfoliation capsulaire.

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En combinant une élévation de la pression intraoculaire et une atrophie du stroma irien, les syndromes irido-cornéo-endothéliaux feront parfois évoquer une uvéite herpétique, notamment lorsque l’atteinte irienne est au premier plan dans le cadre d’une atrophie essentielle de l’iris (Figure 3). Dans ce cas, c’est l’analyse cornéenne qui donnera le diagnostic avec l’absence de précipités rétrocornéens et surtout l’aspect endothélial caractéristique.



Figure 3


Figure 3. 

Fausse uvéite sur syndrome irido-cornéo-endothélial.

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Les aspects d’uvéite induits par des néoplasies oculaires primitives (envahissement du segment antérieur par un rétinoblastome, localisation antérieure ou réaction inflammatoire satellite d’un lymphome oculaire [Figure 4]) ou secondaires (localisation oculaire d’un lymphome systémique ou d’une leucémie, métastase uvéale antérieure d’une tumeur solide) sont plus importants à repérer en raison des conséquences pronostiques vitales de ces cancers. De ce fait, la réalisation d’examens complémentaires s’impose à chaque fois qu’il existe un doute diagnostique entre uvéite et néoplasie [3].



Figure 4


Figure 4. 

Aspect d’iritis avec infiltration lymphomateuse et fibrineuse de l’aire pupillaire.

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Les étiologies d’uvéite antérieure nécessitant un traitement spécifique

Les causes infectieuses d’uvéite antérieure sont multiples [1, 4, 5]. Qu’elle qu’en soit l’origine, ces uvéites répondent au moins partiellement au traitement corticoïde local et la survenue sous traitement d’une récurrence ou d’une aggravation secondaire doit faire évoquer une origine infectieuse, surtout si l’atteinte est unilatérale et hypertensive. Néanmoins, certaines uvéites risquent davantage de passer à la chronicité ou de récidiver en l’absence de traitement spécifique. C’est notamment le cas des uvéites antérieures herpétiques à HSV et à VZV pour lesquelles l’introduction d’un traitement antiviral favorise la régression des signes inflammatoires et limite les rechutes. Ce trait est encore plus marqué pour les uvéites antérieures à CMV qui sont de description plus récente [6] puisqu’elles résistent habituellement au traitement antiherpétique conventionnel et requièrent l’emploi d’une molécule plus spécifique du virus en cause [7]. Les uvéites antérieures de la syphilis sont moins fréquentes que les atteintes virales. Comme les lésions postérieures, elles répondent rapidement à une antibiothérapie adaptée [8]. Les uvéites antérieures tuberculeuses sont plus volontiers chroniques et de traitement délicat car elles sont plus souvent liées à un terrain d’hypersensibilité bacillaire qu’à une infection aiguë directe [9]. Par ailleurs, des tableaux d’uvéite antérieure d’aspect granulomateux sont fréquemment associés à certaines infections du segment postérieur, en particulier aux toxoplasmoses et aux nécroses rétiniennes aiguës. Ils nécessitent un traitement symptomatique topique mais dans ces situations, c’est assurément la prise en charge de l’uvéite postérieure qui est primordiale.

Une uvéite antérieure entrant dans le cadre d’une maladie systémique peut s’avérer réfractaire au traitement local conventionnel. Elle nécessite alors la mise en œuvre de thérapeutiques habituellement réservées aux manifestations générales de l’affection sous-jacente, qu’il s’agisse d’une corticothérapie générale, de traitements immunosuppresseurs ou de biothérapies immunomodulatrices.

De la même façon, un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien oral sera ajouté au traitement local de l’uvéite en cas d’uvéite antérieure sur sclérite alors qu’une corticothérapie générale, un traitement immunosuppresseur ou une biothérapie immunomodulatrice seront à nouveau indiqués si la sclérite est associée à une vascularite systémique [10]. L’utilisation du cyclophosphamide au cours de la maladie de Wegener représente certainement le meilleur exemple d’adaptation thérapeutique car avec cette molécule le bénéfice clinique est clairement établi pour cette étiologie.

Les uvéites phacolytiques/phacoantigéniques s’améliorent habituellement sous traitement corticoïde local ou général mais l’ablation du cristallin pathologique est requise pour limiter le risque de glaucome et envisager à terme l’arrêt du traitement symptomatique.

Les inflammations aiguës massives

En cas d’inflammation uvéale antérieure non infectieuse aiguë et massive, l’application de thérapeutiques locales n’amènera souvent qu’une amélioration progressive des signes d’uvéite, sans qu’il s’agisse pour autant d’une résistance au traitement. À l’inverse, pour favoriser la résolution rapide d’un processus inflammatoire intense, il faudra privilégier un traitement plus agressif. Ainsi, la présence initiale d’un iritis marqué ou d’un hypopion fera discuter la réalisation d’une injection périoculaire de corticoïdes ou éventuellement la prescription d’un traitement général. Cette intensification thérapeutique sera systématique si les phénomènes inflammatoires s’accentuent secondairement malgré un traitement local bien mené.

Parmi les uvéites antérieures aiguës, celles liées au terrain HLA-B27 sont les plus communes. Elles sont classiquement unilatérales et volontiers intenses, provoquant la coagulation de fibrine dans la chambre antérieure, mais répondent habituellement à l’association de cycloplégiques et de corticoïdes locaux. Néanmoins, un « bouchon cyclitique » peut apparaître et se limiter à l’aire pupillaire ou occuper toute la chambre antérieure, témoignant alors d’une inflammation oculaire extrême (Figure 5). Il en résulte souvent une hypotonie par réduction de la sécrétion ciliaire qui ne fait qu’aggraver les phénomènes inflammatoires. Si elle est importante et prolongée, cette hypotonie va engendrer des complications sévères à type de cataracte ou d’hyphéma et l’évolution se fera progressivement vers la phtise du globe, quel que soit d’ailleurs la cause de l’uvéite. Tout doit donc être mis en œuvre pour éviter une telle issue dans ces situations inflammatoires majeures. Par conséquent, faute d’amélioration sous traitement local, une corticothérapie générale sera rapidement prescrite par voie orale, voire même par voie intraveineuse pour les cas difficiles. S’il existe une contre-indication aux corticoïdes généraux ou une crainte de phtise, une injection intravitréenne de corticostéroïdes peut être effectuée en dehors des cas d’infection non maîtrisée [11]. De même, par sa rapidité d’action, l’utilisation de traitements anti-TNF-⍺ peut s’avérer utile chez certains patients [12, 13]. Exceptionnellement, l’injection intracamérulaire de fibrinolytiques de type rTPA permettra de libérer la chambre antérieure et les procès ciliaires d’une gangue fibrineuse persistante.



Figure 5


Figure 5. 

Uvéite antérieure sévère avec présence de fibrine dans l’orifice pupillaire et la chambre antérieure.

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Certaines étiologies requièrent également une prise en charge particulière : arrêt du traitement causal pour une uvéite à la rifabutine qui se prolonge malgré le traitement symptomatique, instauration d’un traitement général d’emblée par corticoïdes ou biothérapie (IFN-⍺ ou anti-TNF-⍺) dans la maladie de Behçet en raison du risque d’atteinte postérieure concomitante ou secondaire.

Les uvéites antérieures chroniques

Par définition, les uvéites chroniques sont celles dont l’évolution se prolonge plus de trois mois avec des rechutes survenant rapidement, c’est-à-dire moins de trois mois après l’arrêt du traitement [14].

En pratique, le traitement d’une uvéite antérieure chronique peut s’avérer délicat, soit parce que l’uvéite nécessite un traitement lourd qui ne sera généralement atteint qu’après plusieurs paliers thérapeutiques, soit parce qu’elle rechute systématiquement à chaque réduction du traitement, chacune de ces situations amenant son lot de complications.

Les uvéites associées aux arthrites juvéniles idiopathiques (AJI) représentent l’archétype des uvéites antérieures chroniques et indolentes. L’enfant ne se plaint pas et l’œil atteint est souvent blanc ou rosé, ce qui rend le repérage difficile et justifie un dépistage systématique et régulier [15]. En l’absence d’un traitement suffisant, les complications surviennent rapidement sous forme de synéchies antérieures et postérieures, de cataracte, de kératopathie en bandelettes, d’hypotonie ou parfois de glaucome. De ce fait, l’instauration d’un traitement général, reposant principalement sur les corticoïdes, le méthotrexate et plus récemment les anti-TNF-⍺, doit être précoce si le traitement local semble inapproprié [16]. Au cours de l’AJI, l’utilisation du laser flare meter est particulièrement intéressante pour suivre l’évolution de l’effet Tyndall protéique sous traitement. La réalisation de mesures périodiques va d’abord permettre le repérage de l’état inflammatoire plancher à l’initiation du traitement, puis celui de doses thérapeutiques minimales efficaces lors de sa dégression secondaire.

Les uvéites antérieures de la sarcoïdose sont beaucoup plus symptomatiques puisque l’injection ciliaire y est évidente tandis que manifestations cliniques et lésions granulomateuses s’aggravent conjointement. Classiquement, l’inflammation est aussi plus marquée chez les adultes jeunes et les mélanodermes [17]. Une intensification thérapeutique est alors souvent requise, notamment lorsqu’une infiltration granulomateuse de l’iris ou de l’angle iridocornéen est présente. Enfin, des rechutes inflammatoires sont fréquemment constatées lors des tentatives de sevrage corticoïde, imposant de fait le maintien d’un traitement de fond durant de longues périodes [18]. À ce stade, l’introduction d’immunomodulateurs ou d’immunosuppreurs peut être décidée si le niveau de corticodépendance est élevé ou devant l’existence d’effets secondaires des corticostéroïdes.

Malgré quelques variantes cliniques, le même type de démarche est appliqué aux uvéites antérieures de la phase chronique de la maladie de Harada [19] et aux uvéites antérieures granulomateuses idiopathiques.

En revanche, le cas de la cyclite chronique de Fuchs est particulier puisqu’en dépit de son extrême chronicité, celle-ci reste paucisymptomatique [20], le processus inflammatoire en cause semblant moins agressif envers les tissus oculaires que dans les cas précédents. Si l’application d’une corticothérapie locale amène une régression partielle des précipités rétrocornéens, ceux-ci se reforment habituellement à l’arrêt du traitement sans que le patient ne ressente cependant de modification fonctionnelle. Par conséquent, l’intérêt du traitement est discutable malgré la présence de cellules inflammatoires et on considère actuellement qu’une corticothérapie locale continue risque plutôt d’induire des complications que de produire un bénéfice fonctionnel. Une telle approche semble également inadaptée pour la cyclite de Fuchs si l’hypothèse d’une origine infectieuse, notamment virale, se confirme [21, 22].

Idéalement, la prise en charge d’une uvéite antérieure doit proposer dans l’instant un traitement adapté au cas présent. Pour réussir cette adéquation, il faut à la fois appréhender le versant diagnostique de l’uvéite, évaluer l’inflammation intraoculaire et formuler le volet thérapeutique en tenant compte de l’historique du patient. Un examen clinique de qualité est donc essentiel pour valider cette démarche fondée sur la notion de probabilité diagnostique. Mais lorsque l’uvéite semble réfractaire au traitement instauré, il faut aussi savoir remettre en cause le diagnostic initial et étudier à nouveau chacune des phases de l’analyse.

Conflit d’intérêt

Aucun.

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