Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 2
pages 131.e1-131.e5 (février 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.09.018
Received : 7 December 2009 ;  accepted : 9 August 2010
Cas cliniques électroniques

Macro-anévrysme artériel rétinien compliqué d’une hémorragie prérétinienne: traitement par photocoagulation au laser YAG
Retinal arterial macroaneurysm complicated by premacular hemorrhage: Treatment by YAG laser disruption
 

M. Dahreddine , H. Eldirani, E. Mutsinzi, A. Hirsch
Service d’ophtalmologie, centre hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95503 Gonesse, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les macro-anévrysmes artériels rétiniens sont des ectasies de la paroi artérielle. Ils constituent une affection relativement rare qui peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel par une hémorragie prérétinienne ou sous-rétinienne en cas de rupture ou par une exsudation maculaire massive.

Observation

Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 59 ans, hypertendu, ayant présenté un macro-anévrysme artériel compliqué d’une hémorragie prémaculaire qui a nécessité le recours à une hyaloïdotomie au laser YAG, l’évolution a été marquée par une résorption complète de l’hémorragie avec récupération visuelle.

Commentaires et conclusion

Les macro-anévrysmes rétiniens sont des malformations acquises, le plus souvent isolées et situées sur le trajet d’une artère temporale. Ils ont une évolution imprévisible, vers le développement d’une rétinopathie exsudative chronique ou vers la survenue de complications hémorragiques par fissure ou rupture de la paroi artérielle. À travers cette observation clinique les auteurs discutent l’intérêt du laser YAG dans la prise en charge des hémorragies prérétiniennes secondaires à la rupture des macro-anévrysmes artériels.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Retinal arterial macroaneurysms are ectatic modifications of the arterial wall. They are a relatively uncommon condition that can threaten visual function by pre- or subretinal hemorrhage if rupture or massive macular exudation occurs.

Observation

We report a case of a 59-year-old patient with arterial hypertension who presented an arterial macroaneurysm complicated by premacular hemorrhage. We performed Nd: YAG laser photodisruption, which resulted in drainage of preretinal blood, with complete hemorrhage regression and visual recovery.

Comments and conclusion

Retinal macroaneurysms are acquired malformations, often isolated and located in a temporal artery. Their progression is unpredictable, evolving toward spontaneous occlusion, occurrence of chronic exudative retinopathy, or hemorrhagic complications by fissuration or rupture of the arterial wall. Through this observation, the authors discuss the value of YAG laser photodisruption for preretinal hemorrhage caused by retinal macroaneurysm.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Macro-anévrysme artériel rétinien, Hémorragie prérétinienne, Laser YAG

Keywords : Retinal arterial macroaneurysm, Premacular hemorrhage, YAG laser


Introduction

Les macro-anévrysmes artériels rétiniens sont des ectasies de la paroi artérielle touchant les artères de deuxième et troisième ordre, le plus souvent dépendant de l’arcade temporale supérieure. Ils surviennent entre 60 et 80 ans, chez des sujets souvent hypertendus, et peuvent compromettre le pronostic fonctionnel en cas d’hémorragie sous-maculaire ou d’exsudation maculaire.

Observation clinique

Il s’agit d’un patient âgé de 59 ans, ayant comme antécédents une hypertension artérielle, qui a consulté pour une baisse brutale de l’acuité visuelle de l’œil gauche.

L’examen ophtalmologique a montré une acuité visuelle à 10/10 à droite (SC) et inférieure à 1/20 (AC) à gauche:

un tonus oculaire normal aux deux yeux;
l’examen du segment antérieur est sans particularités au niveau des deux yeux;
l’examen du fond de l’œil droit était normal;
l’examen du fond de l’œil gauche: a objectivé la présence d’une hémorragie prérétinienne, rétro-hyaloïdienne (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Hémorragie pré-rétinienne rétro-hyaloïdienne.

Zoom

L’angiographie à la fluorescéine a montré à gauche aux temps précoces un effet de masquage du plan des vaisseaux rétiniens, démontrant que l’hémorragie est prérétinienne (Figure 2), aux temps tardifs, une lésion hyperfluorescente a été notée sur le trajet d’une branche de l’artère temporale supérieure, évoquant un macro-anévrysme artériel (MAR) (Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Cliché anérythre: effet masque du plan des vaisseaux rétiniens.

Zoom



Figure 3


Figure 3. 

Angiographie à la fluorescéine (temps tardif): lésion hyperfluorescente sur le trajet d’une branche de l’artère temporale supérieure.

Zoom

Une tomographie en cohérence optique (OCT) (Figure 4) a montré une hyperréflectivité sur la surface rétinienne en nasal supérieur avec un effet d’ombrage postérieur, faisant évoquer la présence d’un MAR.



Figure 4


Figure 4. 

OCT OG hyperréflectivité sur la surface rétinienne en nasal supérieur avec un effet d’ombrage supérieur correspondant à un MAR.

Zoom

On a préconisé la surveillance au début, une résorption partielle et spontanée, de l’hémorragie prérétinienne a été notée avec amélioration de l’acuité visuelle (OG): 1/10 (AC).

Une hyaloïdotomie au laser Nd: YAG a été effectuée (Figure 5), au niveau de la partie inférieure de l’hémorragie prémaculaire, deux mois après la baisse de l’acuité visuelle, elle a permit une dispersion du sang dans la cavité vitréenne, une résorption totale de l’hémorragie pré-rétinienne (Figure 6), une semaine après avec récupération d’une acuité visuelle de 7/10 (AC). L’absence d’hématome sous-rétinien a été un des critères de choix du laser dans le traitement.



Figure 5


Figure 5. 

Dispersion du sang dans la cavité vitréenne après hyaloïdotomie au laser Nd: YAG.

Zoom



Figure 6


Figure 6. 

Résorption totale de l’hémorragie pré-rétinienne.

Zoom

Un examen ophtalmologique a été réalisé sept mois après, avec une acuité visuelle à 10/10 P2 (AC) et un fond d’œil normal, une angiographie à la fluorescéine de contrôle a montré une occlusion spontanée du MAR (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Angiographie à la fluorescéine: occlusion spontanée du MAR.

Zoom

Discussion

Les macro-anévrysmes rétiniens constituent une affection relativement rare, survenant chez des sujets âgés de plus de 60 ans et qui touche le plus souvent les femmes. Ces ectasies vasculaires sacciformes ou plus rarement fusiformes sont, dans la plupart des cas, isolées et situées sur le trajet d’une artère temporale au niveau d’une bifurcation artériolaire ou d’un croisement artérioveineux [1, 2]. Ils surviennent fréquemment chez des patients à risques cardiovasculaires, essentiellement l’hypertension artérielle, l’artériosclérose et les dyslipidémies [3, 4, 5], où la survenue du macroanévrysme est secondaire à la perte de l’élasticité des couches musculaires des artérioles rétiniennes. L’évolution spontanée d’un macro-anévrysme peut se faire selon trois modes évolutifs:

l’oblitération spontanée: après une phase plus ou moins grande d’exsudation et de petites hémorragies, l’ectasie artérielle se thrombose et une réparation de la lumière peut être observée avec récupération fonctionnelle [1];
le développement d’une rétinopathie exsudative chronique: dans certains cas, le macro-anévrysme est responsable de phénomènes exsudatifs chroniques et de baisse visuelle progressive avec apparition d’exsudats circinés et d’œdème maculaire, notamment quand il siège au niveau d’une artère temporale supérieure. La survenue d’une occlusion spontanée est possible;
les complications hémorragiques: elles peuvent survenir après une phase d’évolution chronique ou révéler l’anomalie. Ces hémorragies sont secondaires à une fissuration ou à une rupture de la paroi artérielle [1]. Dans ce cas l’hémorragie diffuse à des niveaux variés, créant des hématomes multiples. Des hématomes enkystés sous la limitante interne. La résorption de ces hémorragies peut entraîner une rétraction péri-anévrysmale de cette membrane et induire un soulèvement du neuroépithélium maculaire par contraction de la rétine interne [3]. Des hématomes rétrohyaloïdiens parfois très volumineux masquant l’ectasie artérielle, c’est le cas de notre observation. Des hématomes sous-rétiniens plus ou moins étendus qui peuvent être graves et menacer la fonction maculaire. En effet les hémorragies sous-rétiniennes peuvent altérer définitivement les photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire par l’action toxique des pigments hémosidériques et par la rétraction du caillot hématique qui détache les photorécepteurs de leur corps cellulaire. Le pronostic visuel est intimement lié à la durée de l’hémorragie [6, 7, 8].

Le diagnostic différentiel du MAR inclut les anomalies rétiniennes secondaires à une occlusion de branche veineuse rétinienne, la rétinopathie diabétique, la rétinopathie radique, les télangiectasies juxta-fovéolaire, l’artérite rétinienne avec de multiples macro-anévrysmes rétiniens.

En cas d’hémorragie maculaire, les autres diagnostics à évoquer sont une néovascularisation choroïdienne, rétinopathie de Valsalva, la vasculopathie choroïdienne polypoïdale, le traumatisme et le mélanome malin de la choroïde [9].

Le diagnostic clinique du MAR peut être difficile, car il peut être masqué par l’hémorragie maculaire. Au fond d’œil, c’est une lésion blanchâtre située sur une bifurcation artérielle. L’angiographie en fluorescence montre une ectasie de la paroi artérielle plus ou moins hyalinisée, laissant diffuser le colorant aux temps tardifs. Spalter [10] recommande un suivi régulier des patients pour sa mise en évidence. Cependant, un diagnostic rapide de l’étiologie de l’hémorragie maculaire peut être nécessaire en cas de prise en charge chirurgicale des patients. C’est pourquoi certains auteurs préconisent le recours à l’angiographie de l’ICG (au vert d’indocyanine) pour la mise en évidence du MAR; toutefois, ce dernier est visible uniquement si l’hémorragie prérétinienne est peu importante [11].

Pour les hémorragies prérétiniennes, l’utilisation de la photodisruption au laser Nd: YAG ou Argon peut éviter le recours à la chirurgie [12, 13, 14, 15]. Ulbig et al. [12] ont noté une amélioration de l’acuité visuelle chez 16 patients atteints d’une hémorragie prémaculaire sub-hyaloïdienne après une semaine de traitement. L’acuité visuelle finale n’était pas significativement différente chez les patients traités au laser et les patients non-traités; toutefois, le laser a permis de lever immédiatement le handicap visuel. Seuls, un cas de trou maculaire et un cas de décollement de rétine ont été rapportés dans cette série de 21 patients. Dans cette même série, Ulbig et al. [12] trouvent que la taille de l’hémorragie doit être supérieure à 3DP, qu’une mise au point excellente sur l’hyaloïde est nécessaire et que l’énergie du laser ne doit pas dépasser 9mJ [12]. Le délai de réalisation du traitement au laser YAG semble être également un facteur essentiel de réussite ou d’échec. En effet, la hyaloïdotomie est plus facile à pratiquer et nécessite de plus faibles énergies si le traitement est précoce [16], alors qu’un délai prolongé entraîne une organisation du sang au niveau de la cavité, rendant son drainage plus difficile. Un délai inférieur à un mois est préconisé. Pour notre patient, on a décidé de faire une hyaloïdotomie au laser YAG, deux mois après la baisse de l’acuité visuelle, devant l’absence d’hématome sous-rétinien, la résorption partielle de l’hémorragie et la non-récupération visuelle, on note une récupération d’une acuité visuelle à 10/10, avec résorption totale de l’hémorragie, et occlusion spontanée du MAR. La puissance d’énergie du laser YAG est comprise entre 1 et 12mJ [16], plusieurs auteurs préconisent de faire la hyaloïdotomie au laser YAG les premiers jours après l’hémorragie prérétinienne, afin d’éviter l’atrophie des photorécepteurs due à la séquestration du sang pendant une longue durée [16].

Conclusion

Les thérapeutiques proposées dans les hémorragies prémaculaires secondaires à un MAR sont nombreuses. Le laser Nd: YAG permet une restauration rapide da la vision, doit être instauré les premiers jours après la rupture du MAR. En cas d’hémorragie sous-maculaire associée, le recours à la vitrectomie est indispensable. D’autres études contrôlées sont nécessaires pour mieux poser les indications.

Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

Références

Gastaud P., Rouhette H., Fillacier K., Nergie F. Place de la vitrectomie dans le traitement des macroanévrysmes artériels rétiniens J Fr Ophtalmol 1999 ;  22 : 639-644 [inter-ref]
Richard G., Soubrane G. Macroanévrysmes rétiniens; atlas d’angiographie en fluorescence  Paris: Masson (1991). p. 70.
Cevard S., Kayikciogen M., Kayikciogen O. Retinal artery macroaneurysm as initial presentation of hypertension Int J Cardiol 2004 ;  93 : 87-88
Humaynn M., Levis H., Flynn H.W., Sternberg, Blumenkranz M.S. Management of submacular haemorrhage associated with retinal arterial macroaneurysms Am J Ophthalmol 1998 ;  126 : 358-361
Peter L.F., Flipsen E., Polak B.C.P. Subretinal haemorrhage from retinal arterial macroaneurysm simulating malignancy Arch ophthalmol 2000 ;  118 : 1704
Attali P., Sterkers G., Coscas G. Les macroanévrysmes artériels J Fr Ophalmol 1984 ;  7 : 697-710
Cathleen M., Cabe M., Harry W., Mclean W., Broad R., Mc Donald H.R., and al. Non surgical management of macular haemorrhage secondary to retinal macroaneurysms Arch Ophthalmol 2000 ;  118 : 780-785
Sanni C., Yang T.C., Ho C.L., Kino Y.H., Yip Y. Retinal toxicity of intravitreal tissue plasminogen activator Ophthalmology 2003 ;  110 : 704-708
Zghal-Mokni I., Nacef L., Yazidi B. Aspects cliniques et évolutifs des hémorragies maculaires secondaires à un macroanévrysme artériel rétinien J Fr Ophtalmol 2007 ;  30 : 150-154 [inter-ref]
Spalter H.F. Retinal macroaneurysms: a new masquerade syndrome Trans Am Ophthalmol Soc 1982 ;  80 : 113
Townsend-Pico W.A., Meyers S.M., Lewis H. Indocyanine green angiography in tye diagnosis of retinal arterial macroaneurysms associated with submacular and preretinal haemorrhages: a case series Am J Ophthalmol 2000 ;  129 : 33-37 [cross-ref]
Ulbig M.W., Mangouritsas G., Rothbacher H.H., Hamilton A.M., Mchugh J.D. Long term results after drainage of premacular subhyaloid haemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd: YAG laser Arch Ophthalmol 1998 ;  116 : 1465-1469
Chau P., Reich J.A. Use of the Neodymium – YAG laser to manage subinternal limiting membrane haemorrhage Aust NZJ Ophthalmol 1991 ;  19 : 81-83 [cross-ref]
Iijima H., Satoh S., Tsukahara S. Nd: YAG laser photodisruption for preretinal haemorrhage due to retinal macroaneurysm Retina 1998 ;  18 : 430-434
Kaynak S., Eryildirim A., Kaynak T. Nd: YAG laser posterior hyaloidotomy in subhyaloid haemorrhage Ophtalmic Surg 1994 ;  25 : 474-476
Hiroyuki Iijima M.D., Susumu Satoh M.D., Shigeo Tsukahara Nd: YAG laser photodisruption for preretinal haemorrhage due to retinal macroaneurysm Retina 1998 ;  18 : 430-434

Pour en savoir plus

 
Gabel V.P., Birngruber R., Gunther-Koszka H., Puliafito C.A. Nd: YAG laser photodisruption of haemorrhagic detachment of the internal limiting membrane Am J Ophthalmol 1989 ;  107 : 33-37
 
Lawrence A., Raymond M.D. Neodymium YAG laser treatment for haemorrhage under the internal limiting membrane and posterior hyaloid facing the macula Ophthalmology 1995 ;  102 : 406-411
 
Ohji M., Saito Y., Hayashi A., Lewis J.M., Tano Y. Pneumatic displacement of subretinal haemorrhage without tissue plasminogen activator Arch Ophtalmol 1998 ;  116 : 1326-1332
 
Raymond L.A. Neodymium: YAG laser treatment for haemorrhages under the internal limiting membrane and posterior hyaloid face in the macula Ophtalmology 1995 ;  102 : 406-411
 
Rennie C.A., Newman D.K., Snead M.P., Flanagan D.W. Nd YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage Eye 2001 ;  15 : 519
 
Tachfouti S., Lezrek M., Karmane A., Essakalli N. Macroanévrysme arteriel: occlusion spontanée après rupture. À propos d’un cas Bull Soc Bel Ophtalmol 2004 ;  294 : 5-11
 
Tassignon M.J., Stempels N., Mulders L.V. Retrohyaloid premacular haemorrhage treated by Q-switched Nd-YAG laser. A case report Greafes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989 ;  227 : 440-442 [cross-ref]
 
Tonotsuka T., Imai M., Saito K., Iijima H. Visual prognosis for symptomatic retinal arterial macroaneurysm Jpn J Ophthallmol 2003 ;  47 : 498-502 [cross-ref]
 
Zaman F., Irwin R., Godley B.F., Galvetein T. Nd YAG laser treatment for macular preretinal haemorrhage Arch Ophthalmol 1999 ;  117 : 694-695


© 2010  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline