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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 2
pages 75-82 (février 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.10.019
Received : 6 July 2010 ;  accepted : 24 October 2010
Les complications oculaires au cours de l’infection par le VIH : expérience du pôle d’excellence Nord du Maroc
Ocular complications of HIV infection: Experience of the Northern Excellence Pole of Morocco
 

L. Lamzaf , W. Ammouri, O. Berbich, Z. Tazi Mezalek, M. Adnaoui, M. Aouni, H. Harmouche
Rabat Institut, service de médecine interne, CHU Ibn Sina Rabat, rue Lamfadel-Cherkaoui, BP 6527, Rabat, Maroc 

Auteur correspondant. Lamzaf Laila, Imm 53, app9, rue zellaka, Agdal, Rabat, Maroc.
Résumé
Introduction

Au cours de l’infection à VIH, des manifestations oculaires graves peuvent se voir au stade d’immunodépression sévère. Le but de ce travail est d’étudier le profil des complications oculaires du VIH/sida au Maroc.

Matériel et méthodes

Une étude rétrospective réalisée au service de médecine interne du CHU de Rabat entre 1998 et 2008. Tous les patients VIH positifs ont été inclus dans l’étude. Ils ont tous bénéficié d’un examen ophtalmologique complet.

Résultats

Sur 115 examens ophtalmologiques réalisés, 28 étaient pathologiques. Vingt-sept patients avait une infection VIH au stade C et un patient était au stade A de la classification CDC Atlanta. Les atteintes ophtalmologiques objectivées étaient : 21 cas d’anomalies oculaires directement liées au VIH (micro-angiopathies [nodules cotonneux, micro-anévrysmes, microhémorragies]), quatre cas de rétinite à cytomégalovirus (CMV), un cas de choriorétinite toxoplasmique, et un cas d’association d’une rétinite à CMV et choriorétinite toxoplasmique, deux cas d’infection à cryptococcus neoformans, deux cas de rétinite à virus varicelle-zona (VZV), un cas de sarcome de kaposi (SK) conjonctival. Le taux moyen des CD4 était de 86±91/mm3. Vingt-six patients avaient un taux de CD4 inférieur à 200/mm3. L’évolution était favorable dans 85 % des cas, avec trois cas de cécité : une bilatérale dans un cas de rétinite à VZV, et deux unilatérales dans deux cas de rétinite à CMV et choriorétinite toxoplasmique.

Conclusion

L’infection à CMV constitue la principale infection oculaire opportuniste dans notre série et la plus grave. Cependant, grâce à la prise en charge précoce des patients et l’avènement du traitement antirétroviral (ART), le pronostic des atteintes oculaires au cours de l’infection à VIH est devenu meilleur.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

HIV infection is associated with a wide variety of ophthalmic manifestations. The objective of this study was to identify the ocular complications of HIV/AIDS in Morocco.

Material and methods

A retrospective study conducted in the internal medicine department of the Rabat Teaching Hospital between 1998 and 2008. All HIV-positive patients were retained for the study. Each patient had an exhaustive ocular examination.

Results

Of 115 ophthalmologic examinations, 28 were abnormal. Twenty-seven patients had stage C HIV infection and one patient was in stage A. The ocular manifestations were: 21 cases of ocular HIV-related anomalies (microangiopathies), four cases of cytomegalovirus (CMV) retinitis, one case of toxoplasmosis chorioretinitis, one case of CMV retinitis associated with toxoplasmosis chorioretinitis, two cases of Cryptococcus neoformans infection, two cases of varicella-zoster virus (VZV) retinitis, and one case of conjunctival Kaposi sarcoma. The CD4 count average was of 86±91/mm3. Twenty-six patients had a CD4 count lower than 200/mm3. Progression was favorable in 85 % of the cases, with three cases of blindness: bilateral in a case of VZV retinitis and unilateral in two cases of CMV retinitis and toxoplasmosis chorioretinitis.

Conclusion

CMV infection is the main ocular opportunistic infection in our series. However, Highly Active Antiretroviral Treatment (HAART) may be the cause for the decline in the prevalence of ocular diseases and visual impairment in HIV/AIDS.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : VIH, Rétinite, Cytomégalovirus, Infection opportuniste

Keywords : HIV, Cytomegalovirus, Retinitis, Opportunistic infection


Introduction

L’infection à VIH touche actuellement 39,5 millions de personnes à travers le monde, dont 90 % vivent dans les pays en voie de développement. Cinquante à cent pourcent des patients infectés par le VIH présentent une atteinte oculaire au cours de la maladie [1, 2].

La connaissance de ces atteintes est importante dans la mesure où elles peuvent être à l’origine d’une cécité uni- ou bilatérale qui détériore gravement la qualité de vie des malades vivant avec le VIH/sida.

Le but de notre travail est d’évaluer la fréquence et la nature des complications oculaires au cours de l’infection à VIH à ses différents stades, ainsi que leur évolution clinique, dans une population marocaine.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective portant sur 115 patients infectés par le VIH/sida (séropositifs ou atteints de la maladie tous stades confondus) réalisée sur dossiers de malades suivis entre 1998 et 2008 au service de médecine interne au CHU Ibn Sina de Rabat.

Tous les patients avec une sérologie VIH positive ont été inclus dans l’étude.

La technique diagnostique de l’infection VIH utilisée était le test Elisa, avec une confirmation par le test de Western-blot pour tous les patients.

L’examen ophtalmologique comprenait une mesure de l’acuité visuelle, une étude de la motilité oculaire, un examen des annexes à la lampe à fente, un examen du fond d’œil par l’ophtalmoscopie directe ou indirecte, et une angiographie rétinienne.

Tous les malades ont également bénéficié d’un dosage du taux de CD4 et de la charge virale.

Résultats

Sur 115 examens ophtalmologiques réalisés, 28 (24 %) étaient pathologiques. Quatorze patients étaient de sexe masculin. La moyenne d’âge des patients était de 39±7,5 ans, avec des extrêmes allant de 23 à 52 ans. Tous les patients étaient d’origine marocaine.

Les atteintes ophtalmologiques objectivées étaient : des anomalies oculaires directement liée au VIH (nodules cotonneux, micro-anévrysmes ou microhémorragies) dans 21cas (18,2 %) (Figure 1), une rétinite à cytomégalovirus (CMV) dans quatre cas (3,5 %) (Figure 2), une choriorétinite toxoplasmique dans un cas (Figure 3), une association d’une rétinite à CMV et choriorétinite toxoplasmique dans un cas, une atteinte cryptococcique dans deux cas (1,7 %) (Figure 4), une rétinite à virus varicelle-Zona (VZV) dans deux cas (1,7 %) (Figure 5) et un cas de sarcome de kaposi (SK) conjonctival (Figure 6 et Tableau 1).



Figure 1


Figure 1. 

Microangiopathie liée au VIH : nodules cotonneux (interruption du flux axoplasmique entraînant ischémie focale ; microanévrysmes ; microhémorragies).

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Figure 2


Figure 2. 

Rétinite à CMV : front de prolifération (foyers blanchâtres, confluents, centrés par les Vx rétiniens+Plages et franges hémorragiques, réalisant l’aspect de cheese & ketchup).

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Figure 3


Figure 3. 

Chorirétinite toxoplasmique : foyer profond bordé d’hémorragies en taches ; hyperfluorescence précoce du foyer inhomogène ; diffusion de colorant.

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Figure 4


Figure 4. 

Rétinite à cryptococcus neoformans avant et après traitement : hémorragie en flammèche ; œdème papillaire.

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Figure 5


Figure 5. 

Rétinite à VZV : foyers de nécrose rétinienne ; VZV : virus varicelle-zona.

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Figure 6


Figure 6. 

Kaposi conjonctival.

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Vingt-sept (96,4 %) patients avaient une infection VIH au stade C, et un patient était au stade A. Le taux moyen des CD4 était de 86±91/mm3 (6–220/mm3) et la charge virale était de 1084964±1706768cp/mL (937–6434524cp/mL). Vingt-six patients (22,6 %) avaient un taux de CD4 inférieur à 200/mm3, 22 (19,1 %) avaient des CD4 inferieurs à 100/mm3, et 15 (13 %) avaient un taux de CD4 inférieur à 50/mm3 (Tableau 2). Le taux moyen des CD4 en cas de rétinite à CMV était de 88,5±47,6/mm3 (Tableau 1).

Les principales infections opportunistes extraoculaires étaient : une tuberculose dans cinq cas (4,3 %), une pneumocystose dans cinq cas (4,3 %), une cryptococcose méningée dans deux cas (1,7 %), un zona cutané dans deux cas (1,7 %), une candidose œsophagienne dans deux cas (1,7 %), un cas de toxoplasmose cérébrale et un cas de cryptococcose digestive (Tableau 3).

Sur le plan thérapeutique, quatre patients ont bénéficié d’un traitement par le Ganciclovir, deux patients ont reçu de l’Amphotéricine B, deux ont été mis sous Aciclovir intraveineux et un malade a reçu du Trimetoprime-sulfametoxazole. Ces traitements étaient associés au traitement antirétroviral (ART) (trithérapie) chez 27 patients étant au stade C de la maladie.

L’évolution était favorable dans 89 % des cas, avec amélioration de l’acuité visuelle et cicatrisation des lésions à l’angiographie rétinienne. Trois patients ont présenté une cécité, dont une bilatérale compliquant une rétinite à VZV, et deux unilatérales compliquant une rétinite à CMV et une choriorétinite toxoplasmique (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Cécité en cas de rétinite à CMV et à varicelle zoster virus (VZV) ; CMV : cytomégalovirus.

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Discussion

La prévalence de l’atteinte oculaire au cours de l’infection VIH dans notre série était de 24 % des cas. Cette prévalence reste inférieure à celle rapportée par d’autres équipes africaines, où elle varie entre 50 et 60 % [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Dans la littérature occidentale, 75 à 100 % des patients infectés par le VIH font des complications oculaires, mais ce taux a baissé grâce à l’introduction des traitements antirétroviraux à haute efficience [9]. La faible fréquence des manifestations oculaires au cours du sida dans les pays en voie de développement peut être expliquée par le retard du diagnostic et de la prise en charge des malades VIH dans ces pays, entraînant l’apparition de complications et le décès des patients à un stade précoce de la maladie, précédant l’apparition des atteintes oculaires.

Les malades de notre série étaient jeunes, la même observation a été faite dans les autres séries où la moyenne d’âge des patients était de 20 à 40 ans. Les deux sexes étaient atteints de façon similaire. Une série camerounaise a rapporté une prédominance féminine des atteintes oculaires [4]. En République démocratique du Congo, au Burundi et au Mali, ce sont des adultes jeunes de sexe masculins qui étaient les plus concernés [3, 6, 7, 8].

Les manifestations oculaires les plus fréquentes au cours de l’infection par le VIH sont les atteintes rétiniennes. Elles sont dominées par les lésions provoquées par le virus lui-même. Il s’agit de la microangiopathie liée au VIH. Dans notre série, elle a été rapportée dans 18,2 % des cas. De physiopathogénie incertaine, la microangiopathie liée au VIH serait en rapport avec une atteinte virale de l’endothélium des capillaires rétiniens. Elle se manifeste sur le fond d’œil par des nodules cotonneux, des microanévrysmes ou des microhémorragies. Elle est souvent asymptomatique et transitoire. Dans de rares cas, une baisse de l’acuité visuelle a été attribuée à une ischémie maculaire ou une atrophie optique [10, 11].

Parmi les atteintes rétiniennes infectieuses opportunistes, la rétinite à CMV reste la plus fréquente et de loin la cause la plus responsable de cécité chez les malades atteints de VIH [12]. Dans notre série, elle a été rapportée dans 3,5 % des cas, une prévalence qui reste basse par rapport aux autres pays africains [1, 4]. Alors que les séries occidentales ont rapporté 40 à 50 % des cas, une prévalence qui a nettement baissé après l’introduction du ART de haute efficience (HAART) [1]. Cette fréquence basse des infections à CMV dans les pays en voie de développement peut être expliquée par leur apparition à un stade où le malade est en trop mauvais état général pour consulter, ou le décès des patients avant même de les développer. Dans notre série, même si l’examen ophtalmologique est fait de façon systématique chez les malades VIH, la fréquence des rétinites à CMV reste basse.

La rétinite à CMV se présente sous forme d’une plage nécrotique blanchâtre centrée par un vaisseau. Son évolution est centrifuge avec une couronne périphérique active blanche, des hémorragies et des microfoyers satellites. Plusieurs formes cliniques ont été décrites ; la forme fulminante œdémateuse qui associe une nécrose rétinienne hémorragique avec un vitré clair, la forme indolente caractérisée par des foyers grisâtres non hémorragiques et la forme périvasculaire. Dans 40 % des cas, elle ne s’accompagne à son début d’aucun signe fonctionnel, ce qui justifie le suivi ophtalmologique systématique des patients ayant le sida [13, 14]. Pour nos patients, le signe d’appel constant était une baisse de l’acuité visuelle.

Concernant le siège de la lésion, il n’y a pas de localisation initiale préférentielle. Certaines localisations particulières sont notées [13] :

atteinte maculaire : elle provoque une perte de vision centrale irréversible. Elle peut être prévenue par un ART ;
atteinte papillaire : elle entraîne aussi une baisse d’acuité visuelle rapide par destruction des fibres nerveuses.

Des complications peuvent survenir ; le décollement rétinien et l’occlusion de la veine et/ou de l’artère centrale de la rétine [13].

La seconde infection opportuniste dans notre série était la rétinite à VZV, observée chez deux patients. C’est une atteinte grave qui se manifeste par une nécrose rétinienne sévère profonde jaune hémorragique touchant à la fois la périphérie et le pôle postérieur, pouvant s’étendre à toute la rétine en quelques jours et entraîner une neuropathie optique et une artérite occlusive [15]. Dans la littérature la prévalence de cette infection est variable et reste relativement faible [5, 6, 8, 15].

La rétinite à cryptococcus neoformans à été rapportée dans notre série, chez deux patients.

Le cryptococcus neoformans a une prédilection pour le système nerveux central. Des troubles visuels divers allant jusqu’à la cécité peuvent être en rapport avec une atteinte fongique directe des voies optiques, une arachnoïdite, une choriorétinite ou une hypertension intracrânienne, avec présence d’œdèmes papillaires associées à des méningo-encéphalites. Mais, il peut également entraîner une atteinte choroïdienne sous forme de plaques jaunes profondes. Des cas de conjonctivites et d’endophtalmie ont été également décrits [9, 16].

La méningite à cryptococcus neoformans est la cause la plus fréquente d’atteintes neuro-ophtalmiques. En effet, vingt-cinq pourcent des patients présentant une méningite cryptococcique développent des manifestations neuro-ophtalmiques [17]. Dans notre série, les deux patients présentant une rétinite à cryptococcus avaient une méningite cryptococcique.

La choriorétinite toxoplasmique a été rapportée, dans notre série, chez un patient. Aux États-Unis, elle représente 1 % de l’ensemble des atteintes rétiniennes opportunistes liées au VIH et survient au stade ultime de l’immunodépression [17]. C’est une infection qui reste rare. Elle est généralement acquise et fréquemment associée à une localisation cérébrale. Elle se manifeste par de multiples foyers choroïdiens, bilatéraux, pouvant atteindre toute la rétine en l’absence de traitement. Ces foyers s’accompagnent plus ou moins de réaction inflammatoire qui est d’autant plus discrète que l’immunodépression est sévère. À la différence du sujet sain où le toxoplasme se localise dans le tissu rétinien, il a plutôt une localisation choroïdienne en cas de sida [1, 18].

Les néoplasies occupent une part croissante de la morbidité et de la mortalité des sujets infectés par le VIH. Le SK est un angiosarcome généralisé, avec des localisations préférentielles au niveau des extrémités. Les localisations oculaires intéressent les paupières, la conjonctive, le sac lacrymal, et plus rarement l’orbite. Elles surviennent au cours d’une maladie de Kaposi déjà connue ou, plus rarement, constituent le premier signe de l’affection. Leur fréquence, rare avant l’apparition du sida, a augmenté ultérieurement à plus de 20 % chez les patients infectés par le VIH [19].

Dans notre série, 27 patients avait une infection VIH au stade C et un patient était au stade A. Treize pourcent des patients avaient un taux de CD4 inferieur à 50/mm3 (Tableau 2). Il existe une corrélation entre le taux de CD4 et la survenue des complications ophtalmologiques. En effet, le taux moyen des CD4 chez les patients présentant une atteinte oculaire était inferieur à 100/mm3. La microangiopathie, la rétinite à CMV et à cryptococcus neoformans, le SK ont été observés à un taux moyen de CD4 entre 50 et 100/mm3. La rétinite à VZV et la choriorétinite toxoplasmique ont été rapportées à un stade d’immunodépression plus sévère avec un taux moyen des CD4 inferieur à 50/mm3.

Dans la série camerounaise, 82,5 % des patients avaient un taux de CD4 inférieur à 200/mm3 avec un taux moyen de 118,3/mm3. Ces patients ont développé des lésions vitréorétiniennes dans 71,9 % des cas lorsque le taux de CD4 était inférieur à 150/mm3 [4]. Shah et al. ont rapporté une prévalence maximale des atteintes oculaires avec des CD4 entre 0 et 50/mm3 [20]. Dans l’étude japonaise, les patients présentant une rétinite à CMV avaient un taux de CD4 inférieur à 50/mm3 à l’exception d’un seul cas [21]. Dans les séries occidentales, la rétinite à CMV était décrite chez des patients VIH à un stade sévère de la maladie avec des CD4 inférieurs à 50/mm3 [21]. Dans notre série, même avec un taux de CD4 supérieur à 50/mm3, on a décrit des cas de rétinite à CMV. En effet, le taux moyen des CD4 chez ces patients était de 88,5±47,6/mm3.

Sous traitement, l’évolution de nos malades était favorable dans 89 % des cas. Cependant, trois cas de cécité ont été décrits, une cécité bilatérale compliquant une rétinite à VZV et deux cécités unilatérales dans un cas de rétinite à CMV, et un cas de choriorétinite toxoplasmique. Ces cas de cécité peuvent être expliqués par le retard diagnostique des malades.

Shah et al. ont rapporté un cas de cécité bilatérale chez un patient présentant une rétinite à CMV et un affaiblissement visuel dans 27 % des cas, dont le quart des cas était dû aux manifestations oculaires du VIH [20].

Les progrès thérapeutiques récents dans la prise en charge de l’infection par le VIH ont profondément changé l’histoire naturelle des maladies opportunistes. Les années 1996–1997 ont été marquées par une chute spectaculaire de l’incidence des infections à CMV, grâce à la mise en route des traitements antirétroviraux incluant une antiprotéase. En effet, Doan et al. ont rapporté une baisse de 6,1 % en 1995, à 1,2 % en 1997 [22].

Depuis 1998, la trithérapie a été introduite au Maroc. Cela a constitué un tournant important dans la prise en charge médicamenteuse des patients et a suscité, à cet égard, de vifs espoirs pour la diminution des infections opportunistes. En effet, on constate une baisse de l’incidence des atteintes oculaires au cours du sida de 33,7 % en 1999 [23] à 24 % rapportée dans notre série. Il s’agit dans notre cas d’une situation intermédiaire entre les pays développés où la généralisation de la trithérapie a allongé statistiquement l’espérance de vie des patients et a diminué la fréquence des infections opportunistes, et l’Afrique sub-saharienne où les données épidémiologiques concernant le sida montrent une progression de l’endémie et une mortalité élevée.

L’ART entraîne une reconstitution des réponses immunitaires, ce qui a permis une diminution de la mortalité liée aux infections opportunistes. Cependant, cette reconstitution peut parfois être pathologique et être à l’origine d’un syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) regroupant l’ensemble des manifestations liées à la présence d’une réponse immunitaire excessive dirigée contre des antigènes d’un agent infectieux ou non infectieux. Les manifestations du SRI sont polymorphes, son diagnostic est complexe (Tableau 4). Il est observé avec la plupart des agents infectieux responsables d’infections opportunistes, mais il regroupe aussi des manifestations auto-immunes ou inflammatoires. Parmi les agents infectieux associés au SRI, les mycobactéries (tuberculose principalement mais aussi mycobactérie atypique) et les cryptocoques sont à l’origine de plus des deux tiers des cas [24]. Des manifestations oculaires peuvent être observées, surtout en cas d’infection à CMV où la fréquence de SRI varie de 38 à 63 % selon les études [24, 25]. Des uvéites inflammatoires ont été décrites en médiane six mois après l’introduction des ART chez des patients traités pour une rétinite à CMV [25]. L’uvéite de reconstitution immunitaire se voit chez les patients VIH avec une rétinite à cytomégalovirus pour laquelle ils reçoivent un traitement, et qui sont sous HAART. Cette uvéite apparaît lorsque le taux de lymphocytes devient supérieur à 50 cellules/mm3, permettant de suspendre le traitement d’entretien anti-CMV. La toxicité oculaire se manifeste par l’apparition d’une vitrite, d’un œdème maculaire, par la formation d’une membrane épirétinienne ou la survenue d’une cataracte [26]. Zamir et al. ont rapporté le cas d’un patient ayant un antécédent de rétinite à CMV, et qui a développé une panuvéite à mycobactéries de type avium complex, après deux mois de ART. Selon les auteurs, la réaction granulomateuse observée, qui est normalement absente au cours de ce type d’infection dans un contexte de sida, attestait d’un syndrome de restauration immunitaire [27]. Il n’a pas été mentionné dans notre série des cas de manifestations oculaires du syndrome de reprise immunitaire.

La tuberculose est un problème majeur de santé publique au Maroc. En 2007, 25562 nouveaux cas ont été dépistés, soit une incidence de l’ordre de 82 nouveaux cas pour 100000 habitants. Bien qu’on assiste à une recrudescence de la tuberculose au cours du sida, l’incidence de la localisation oculaire reste basse [28]. En effet de rares cas ont été rapportés dans la littérature. Alay et al. ont rapporté 1 % des cas [1]. Uemura et al. ont rapporté un cas [21]. Dans notre série, aucun cas de tuberculose oculaire n’a été décrit.

L’atteinte choroïdienne est la localisation la plus fréquente de la tuberculose oculaire au cours du sida, en raison de la richesse vasculaire de cette structure. Elle peut être asymptomatique, et se traduit par des tubercules de Bouchut, à la suite surtout d’une miliaire tuberculeuse par dissémination hématogène. Leur localisation préférentielle est le pôle postérieur, bien que certains cas ont été décrits en périphérie rétinienne. Ils peuvent être associés à un décollement rétinien, une choriorétinite, une endophtalmie ou une panophtalmie. Ils ont une taille variable et s’estompent lentement sous traitement antituberculeux. Le segment antérieur et le vitré peuvent être le siège d’une discrète inflammation [129, 29].

Les atteintes oculaires au cours du VIH peuvent survenir à tout moment de l’évolution de la maladie et leur pronostic dépend de la précocité du diagnostic ainsi que la rapidité de la prise en charge des patients. Ainsi, l’examen ophtalmologique systématique doit faire partie du bilan de suivi des malades VIH.

Conclusion

La fréquence des manifestations oculaires au cours de l’infection par le VIH varie selon les pays. Elle est liée aux conditions socioéconomiques et aux affections épidémiques propres à chaque pays. Ces atteintes sont d’autant plus fréquentes que le taux de CD4 est bas.

Leur pronostic reste favorable grâce à la prise en charge précoce des patients et la collaboration avec les ophtalmologistes. La sérologie VIH doit être systématique devant certaines affections ophtalmologiques évocatrices. De même que chez tous les patients séropositifs, l’examen ophtalmologique doit faire partie du bilan initial et du suivi régulier.

Conflit d’intérêt

Aucun.


 Travail présenté au congrès national de médecine interne à Rabat 2008.

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