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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 2
pages 83-90 (février 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.10.017
Received : 25 June 2010 ;  accepted : 24 October 2010
SPA-2 : sémiologie du phénotype de la dégénérescence maculaire liée à l’âge : forme atrophique
SPA-2: Semiology for phenotyping AMD: Atrophic AMD
 

R. Tahiri Joutei Hassani a, V. Le Tien a, F. Canoui-Poitrine b, c, K. Atmani a, G. Querques a, M. Sterkers a, N. Massamba a, G. Coscas a, G. Soubrane a, S. Bastuji-Garin b, c, E.H. Souied a,
a Service d’ophtalmologie, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex, France 
b Pôle de recherche clinique et santé publique, centre hospitalier universitaire Henri-Mondor, AP–HP, 94000 Créteil, France 
c UPEC, HC EA 4393, 94000 Créteil, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

La détermination de sous-groupes homogènes de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est nécessaire pour les études cliniques ou génétiques, l’élaboration d’une classification simple, reproductible et la plus discriminante possible est ainsi indispensable. La deuxième partie de notre étude (SPA-2) porte sur le phénotypage de la DMLA atrophique et se base sur les photographies couleur du fond d’œil, les clichés monochromatiques, l’autofluorescence, l’angiographie à la fluorescéine, l’angiographie à l’indocyanine et l’OCT Spectral-Domain .

Patients et méthodes

Dix items portant sur l’atrophie ont été sélectionnés à partir de la littérature et la pratique clinique. Vingt yeux de 20 patients atteints de DMLA atrophique ont été inclus. Pour chaque patient, la grille a été remplie par cinq observateurs indépendants et un expert. Le coefficient Kappa a été calculé pour chaque item.

Résultats

L’accord le plus pertinent entre observateurs est retrouvé pour l’item « présence d’atrophie » (Kappa=1). La plus mauvaise concordance concerne l’item « taille de l’atrophie » (Kappa=−0,0286±0,0769 à 0,1813±0,0835).

Conclusion

La classification de la DMLA atrophique est complexe et actuellement peu consensuelle, d’où la nécessité d’une grille discriminante et reproductible. Dans ce sens, l’évaluation de notre grille portant sur la DMLA atrophique montre un accord satisfaisant entre observateurs pour la plupart des items, quelques modifications ont été proposées afin de la rendre encore plus discriminante et reproductible.

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Summary
Purpose

The determination of homogeneous subgroups of age-related macular degeneration (AMD) is necessary for clinical and genetic studies; therefore, the development of a simple, reproducible, and discriminating classification is essential. In this second part of our study (SPA-2), we evaluated a selected list of items for atrophic AMD based on color photographs of fundus, red-free frames, autofluorescence, fluorescein angiography, indocyanine angiography, and Spectral-Domain OCT.

Methods

Ten items for atrophy were chosen from the literature and clinical experience. Twenty eyes of 20 patients with atrophic AMD were included. For each patient, the grid was completed by five independent, experienced readers from our reading center and by an expert. The Kappa coefficient was calculated for each item.

Results

The greatest agreement between observers was found for the item “presence of atrophy” (Kappa=1). The worst concordance was recorded for the item “size of atrophy” (Kappa=−0.0286±0.0769 to 0.1813±0.0835).

Conclusion

The classification of atrophic AMD is complex and currently not very consensual, hence the need for a discriminant and reproducible classification grid. The evaluation of our grid for atrophic AMD shows satisfactory agreement between observers for the majority of the items. Some modifications are proposed to make it more discriminant and reproducible.

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Mots clés : Dégénérescence maculaire liée à l’âge, Atrophie, Classification

Keywords : Age-related macular degeneration, Atrophy, Classification


Introduction

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la principale cause de cécité dans les pays industrialisés chez les sujets de plus de 50 ans et constitue de ce fait un véritable enjeu de santé publique [1, 2], en Europe, la forme atrophique touche 1 % de la population au-delà de l’âge de 60 ans et représente un tiers des cas de DMLA [1].

Sa pathogénie encore mal élucidée est un puzzle dans lequel s’intriquent des facteurs héréditaires, inflammatoires et environnementaux qui conduisent à l’apoptose des photorécepteurs et de l’épithélium pigmentaire de la région maculaire [3, 4, 5].

Jusqu’à récemment, cette forme atrophique n’était l’objet que d’études limitées, en raison de l’absence de traitement efficace. Elle bénéficie actuellement d’un regain d’intérêt grâce à l’avènement de l’autofluorescence dans la pratique quotidienne [6, 7], ainsi qu’à l’espoir suscité par les résultats de plusieurs études qui ont montré la possibilité de prévention de l’extension des plages atrophiques par les agents antioxydants [8, 9], les modèles expérimentaux en cours permettent une meilleure compréhension de la pathogénie de cette maladie et ouvrent la voie à de nouvelles possibilités thérapeutiques notamment la rhéophérèse et l’érythropoïétine [10, 11].

La détermination de sous-groupes homogènes de patients est importante et permettrait à terme d’aider à déterminer le degré de réponse au traitement ainsi que les corrélations phénotypes–génotypes. L’élaboration d’une classification simple, reproductible et la plus discriminante possible paraît ainsi indispensable.

Plusieurs classifications ont été proposées dans la littérature [12, 13, 14, 15, 16, 17]. La référence est celle de l’International ARM Epidemiological Study Group (1995). Cette classification a été établie à partir de photographies stéréoscopiques du fond d’œil [12].

Notre travail constitue la suite de SPA-1 [18], une grille de classification sémiologique basée sur les clichés couleur et l’angiographie à la fluorescéine qui évaluait les précurseurs de la DMLA et qui avait pour but d’isoler des sous-groupes homogènes. La deuxième partie de notre étude (SPA-2) porte sur les formes atrophiques. La classification est fondée sur la confrontation des clichés couleurs, monochromatiques, l’autofluorescence, l’angiographie à la fluorescéine, l’angiographie au vert d’indocyanine et de l’OCT Spectral-Domain.

L’étude des formes néovasculaires constituera la troisième et dernière partie de notre projet (SPA-3).

Notre objectif est d’évaluer la fiabilité et la pertinence des items choisis, afin de proposer à terme une grille de lecture à la fois simple, précise et reproductible d’isoler des sous-groupes homogènes de DMLA pour de futures études. Pour cela, nous avons étudié la concordance de lecture des items entre les différents lecteurs au moyen du coefficient de concordance Kappa.

Matériel et méthodes

Vingt yeux de 20 patients ont été sélectionnés au service universitaire d’ophtalmologie du centre hospitalier de Créteil. Les yeux inclus présentaient des lésions d’atrophie à des stades plus ou moins évolués, étaient naïfs de tout traitement et ne présentaient aucun signe d’une autre étiologie d’atrophie maculaire ni aucun signe de néovascularisation.

Après obtention du consentement éclairé, chaque patient a bénéficié de photographies couleur du fond d’œil, de clichés monochromatiques en lumière bleue, rouge et verte, de clichés en autofluorescence, d’une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine centrées sur les 30̊ centraux, ainsi qu’un OCT Spectral-Domain .

Les appareils utilisés étaient un angiographe numérique (Zeiss FF 450 IR) pour les photographies couleur du fond d’œil, et les clichés monochromatiques bleu, rouge et vert ; ainsi qu’un Spectralis HRA-OCT® (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne) pour les clichés en autofluorescence, l’angiographie rétinienne à la fluorescéine, l’angiographie à l’indocyanine et l’OCT Spectral-Domain.

Les images ont été analysées par cinq ophtalmologistes spécialisés en rétine (VLT, KA, GQ, GC et MS) et un ophtalmologiste expert (ES).

La grille comportait neuf items qualitatifs et un item quantitatif relatifs à la DMLA atrophique. Ils concernaient la forme des lésions (arrondie, polycyclique ou en fer à cheval), l’épargne fovéale, les bords (nets ou flous), ainsi que la taille des lésions, quantifiée en surface papillaire (Figure 1). La définition des items était celle utilisée dans l’International ARM Epidemiological Study Group, les différences avec cette classification sont abordées dans la discussion.



Figure 1


Figure 1. 

Grille de classification utilisée dans l’étude.

Zoom

La grille était remplie séparément par chacun des médecins, de façon anonyme pour chaque patient, les données ont ensuite été collectées, et statistiquement analysées. Le taux de concordance Kappa entre chaque observateur et l’ophtalmologiste référent a été calculé : un accord est dit « excellent » si Kappa est supérieur ou égal à 0,75, « bon » si Kappa est entre 0,4 et 0,75, et « mauvais » si Kappa est inférieur ou égal à 0,4.

Résultats

Le Tableau 1 représente les taux de concordance Kappa entre chaque observateur et l’expert pour chacun des items étudiés.

Tous les lecteurs s’étaient accordés sur la présence d’atrophie pour tous les cas étudiés, le second meilleur accord entre observateurs et expert était retrouvé pour l’item « atrophie péripapillaire » avec trois accords excellents (Kappa=0,7938 ; 0,7938 et 0,7802) et deux accords bons (Kappa=0,6117 et 0,5876). Concernant l’item « aspect polycyclique », on retrouvait deux accords excellents (Kappa=0,8 chacun) et trois accords bons (Kappa=0,6 ; 0,6 et 0,5). Pour les items « épargne maculaire », « aspect rond », « bords nets » et « bords flous », le taux de concordance Kappa retrouvait quatre accords « excellents » ou « bons », et un seul mauvais accord.

L’item « aspect en fer à cheval » retrouvait trois accords « bons », et deux mauvais accords.

Le désaccord et le plus important concernait l’item « taille de l’atrophie », avec cinq mauvais accords observateurs–expert, et un taux de concordance Kappa entre −0,0286 et 0,1813.

Concernant l’item « autres », certains lecteurs ont suggéré de faire la part entre l’atrophie choriorétinienne totale et l’atrophie partielle, plus superficielle ; il a aussi été suggéré d’associer l’évaluation de l’épargne fovéale à celle de l’acuité visuelle.

On a noté que le lecteur le plus en accord avec l’expert (ES) pour la plupart des items étudiés était le lecteur « A » (GC), et que le lecteur le moins en accord avec l’expert était le lecteur « C » (GQ), avec cinq accords « bons » ou « excellents » et quatre mauvais accords.

Discussion

SPA-2 constitue le deuxième volet de notre étude sur la sémiologie de la DMLA, elle étudie des items relatifs à la forme atrophique ; le choix des items s’est appuyé sur des éléments de la classification internationale [12], nous y avons ajouté certains items que nous rencontrons souvent en pratique et qui nous ont paru pertinents, en outre, tous les items de la classification internationale n’ont volontairement pas été adoptés dans un but de simplification : nous avons ainsi étudié dix items relatifs à la taille de l’atrophie, sa forme, ses bords, ainsi que l’épargne fovéale.

Tous les patients ont eu une photographie couleur du fond d’œil, des clichés monochromatiques bleu, rouge et vert, en autofluorescence, une angiographie rétinienne à la fluorescéine, et au vert d’indocyanine, ainsi qu’un OCT Spectral-Domain , la confrontation entre ces différents examens permet une analyse plus fine et plus précise des caractéristiques sémiologiques [1].

Dans notre étude tous les lecteurs ont noté la présence d’atrophie, ce taux de 100 %, supérieur à celui d’autres études [15], peut être expliqué par la confrontation de différents moyens d’imagerie qui permet d’affiner l’interprétation et d’augmenter la précision, cependant et de façon paradoxale, on a noté une mauvaise concordance entre les lecteurs concernant la surface de l’atrophie avec un taux de Kappa entre −0,0286 et 0,1813 dans notre étude versus 0,79 à 0,97 pour l’étude de Scholl et al. (15), ces discordances d’évaluation de la surface d’atrophie sont probablement expliquées par la notion d’atrophie choriorétinienne totale, versus l’atrophie partielle débutante, comme l’illustre l’exemple présenté sur la Figure 2 : en plus de la zone d’atrophie choriocapillaire complète, on note la présence d’une autre zone d’atrophie partielle, ainsi, si on prend en considération la seule zone d’atrophie totale, cela pourrait induire des discordances. En outre, ces discordances d’évaluation de la surface d’atrophie peuvent être expliquées par l’absence d’outil de mesure objectif dans notre travail, par opposition à d’autres grilles comme celle utilisée dans l’étude du Wisconsin [13].



Figure 2


Figure 2. 

Clichés d’un patient inclus dans l’étude. A. Photographie couleur du fond d’œil. B. Cliché monochromatique rouge. C. Angiographie à la fluorescéine au temps moyen. D. Angiographie à la fluorescéine au temps tardif. E. Angiographie au vert d’indocyanine au temps précoce. F. Angiographie au vert d’indocyanine au temps moyen. G. OCT Spectral-Domain en coupe horizontale passant par la macula.

Zoom

Le deuxième accord le plus pertinent entre observateurs était retrouvé pour l’item « atrophie péripapillaire » avec trois accords excellents (Kappa=0,7938 ; 0,7938 et 0,7802) et deux accords bons (Kappa=0,6117 et 0,5876), ce signe est assez souvent observé dans les yeux présentant une atrophie géographique et sa prévalence est supérieure par rapport à des groupes contrôle du même âge [19].

Pour l’item « Épargne maculaire », le taux de concordance Kappa retrouvait quatre accords « excellents » ou « bons », et un seul mauvais accord, cette concordance pourrait être améliorée par l’intégration d’autres éléments cliniques simples notamment l’acuité visuelle ou la vitesse de lecture, ou paracliniques comme la périmetrie et l’ERG multifocal [1].

Concernant les items relatifs à l’aspect de l’atrophie « polycyclique, arrondi ou en fer à cheval », et à ses bords « nets ou flous » « aspect polycyclique », on retrouvait globalement des accords satisfaisants (Tableau 1), l’évaluation de ces éléments a essentiellement été facilitée par la confrontation des différents examens d’imagerie notamment de l’OCT Spectral-Domain et l’autofluorescence [4, 20, 21].

Dans ce cadre, l’utilisation du système Spectralis HRA-OCT® présente plusieurs avantages, il permet la confrontation simultanée de six modes différents d’imagerie rétinienne (OCT de type Spectral-Domain , angiographie à la fluorescéine, angiographie au vert d’infracyanine, autofluorescence, red free et infrarouge), il s’agit ainsi du seul système permettant de placer une coupe OCT sur une image d’angiographie acquise simultanément [21, 22].

Grâce à sa technologie Spectral-Domain , la vitesse d’acquisition de l’OCT Spectralis® est de 40 000 scans par seconde, ce qui permet de s’affranchir des microsaccades et d’optimiser la qualité des images [21, 22].

Le Spectralis® est le seul système bénéficiant d’eye-tracking , cette technologie permet de suivre les micromouvements oculaires pendant l’examen, les coupes sont ainsi toujours réalisées au même endroit, le moyennage d’images permettant ensuite de réduire le bruit, d’améliorer la résolution et de lisser les images pixélisées. L’eye-traking permet aussi le repositionnement automatique de la coupe sur l’emplacement de l’examen initial, ce qui est d’une importance majeure au cours du suivi [22].

L’ensemble de ces technologies permettent d’obtenir une résolution axiale de 7μm et transversale de 16μm avec un excellent rapport signal/bruit [22].

L’angiographie Spectralis® utilise l’ophtalmoscopie confocale à balayage laser (cSLO) qui induit une excitation laser de la fluorescéine à son pic de longueur d’ondes, fournissant des films dynamiques à grande vitesse (jusqu’à 16 images par seconde) avec une résolution plus détaillée que les images fixes de l’angiographie traditionnelle [22].

L’amélioration de la qualité des images par la cSLO est encore plus remarquable pour l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG).

L’autofluorescence permet de détecter la lipofuscine qui se présente sous forme d’une couronne hyperautofluorescente autour des zones d’atrophie hypoautofluorescentes, cette bordure est considérée comme un signe d’évolutivité et constitue un indicateur précoce de progression de l’atrophie géographique [20, 23, 24].

La DMLA est une pathologie qui se caractérise par une grande hétérogénéité sur le plan clinique. Actuellement, un enjeu majeur consiste à pouvoir isoler des sous-groupes homogènes. Il est établi qu’il s’agit d’une affection polygénique et environnementale. Ainsi, il est peu probable qu’une anastomose choriorétinienne ait la même prédisposition génétique qu’une vasculopathie choroïdienne polyploïdale ou qu’une DMLA avec drusen séreux confluents et néovaisseaux occultes [1, 18]. Nous avons remarqué qu’en matière d’atrophie, nous avions deux grandes présentations : soit une seule lésion ronde ou à l’emporte pièce à bords plus ou moins nets associée à la présence de matériel (Figure 2), soit une lésion plutôt polycyclique secondaire à la coalescence de plusieurs zones d’atrophie, et probablement secondaires à des drusens séreux (Figure 3). Ainsi, pour la DMLA atrophique, de même que la forme néovasculaire, ces deux présentations pourraient peut-être correspondre à deux maladies différentes avec une physiopathologie différente.



Figure 3


Figure 3. 

Clichés d’un patient inclus dans l’étude. A. Photographie couleur du fond d’œil. B. Cliché monochromatique rouge. C. Angiographie à la fluorescéine au temps moyen. D. Angiographie à la fluorescéine au temps tardif. E. Angiographie au vert d’indocyanine au temps précoce. F. Angiographie au vert d’indocyanine au temps moyen. G. OCT Spectral-Domain en coupe horizontale passant par la macula.

Zoom

L’élaboration d’une classification simple, reproductible, consensuelle et la plus discriminante possible paraît ainsi indispensable. Cette classification permettrait de « démembrer » la DMLA atrophique et d’isoler des sous-groupes homogènes pour de futures études notamment sur le degré de réponse au traitement ainsi que les corrélations phénotypes–génotypes.

Notre grille semble être fiable, cependant, quelques modifications pourraient y être apportés, nous proposons ainsi de regrouper les items en cinq rubriques (Figure 4) :

la forme : polycyclique ou arrondi, l’item « aspect en fer à cheval » n’a pas été gardée parce qu’il s’est avéré insuffisamment discriminant dans notre étude et qu’il rejoint l’item « épargne fovéale » ;
les bords : nets ou flous ;
la profondeur : atrophie choriorétinienne totale ou altérations atrophiques de l’épithélium pigmentaire, sous réserve de réévaluation, puisque ces deux items rejoignent la notion de bords nets ou flous, l’atrophie choriorétinienne totale ayant en général des bords nets, alors que l’atrophie partielle a en général des bords flous ;
la taille exprimée en surface papillaire ;
l’épargne fovéale.



Figure 4


Figure 4. 

Nouvelle grille de classification proposée.

Zoom

La nouvelle grille que nous proposons devra être réévaluée afin de pouvoir proposer à terme une grille de lecture à la fois simple, précise, consensuelle, la plus discriminante possible et reproductible.

Conclusion

En conclusion, l’analyse sémiologique de la DMLA atrophique révèle une hétérogénéité clinique qui rend indispensable l’élaboration d’une grille d’analyse fine de cette pathologie.

L’évaluation de notre grille retrouve une bonne concordance pour la plupart des items étudiés, des modifications sont nécessaires afin d’établir une grille consensuelle, la plus discriminante possible et utilisable en pratique dans de futures études génétiques et cliniques, ces modifications seront réévaluées dans une étude ultérieure.

Conflits d’intérêts

Aucun.

Références

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