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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 3
pages 175-180 (mars 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.09.026
Received : 11 August 2010 ;  accepted : 26 September 2010
Comparaison de la biométrie sans contact cornéen par LENSTAR LS 900 et de la biométrie contact par OCUSCAN RXP dans le cadre de la délégation de tâches
Comparison between Lenstar LS 900 non-contact biometry and OcuScan RXP contact biometry for task delegation
 

H. El Chehab , J.-M. Giraud, A. Le Corre, N. Chave, F. Durand, S. Kuter, G. Ract-Madoux, B. Swalduz, G. Mourgues, C. Dot
Service d’ophtalmologie, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les biomètres sans contact cornéen présentent de nombreux intérêts comprenant notamment celui de la délégation de tâches aux orthoptistes. Cette étude analyse la fiabilité des mesures en comparant les deux techniques avec et sans contact.

Patients et méthodes

Des mesures comparatives ont été réalisées sur 86 yeux de 45 patients (âge moyen : 74ans, 44,4 % d’hommes) en préopératoire de phacoémulsification, par trois orthoptistes rompus à cet exercice. Chaque patient bénéficiait de mesures sans contact (LENSTAR LS 900, Haag-Streit) et avec contact cornéen (biométrie et pachymétrie ultrasonographique avec OCUSCAN RXP, Alcon) et d’une kératométrie à l’autoréfractomètre (TONOREF II, Nidek). Les données de la longueur axiale, de la pachymétrie, de la puissance de la lentille intraoculaire (formule SRK/T), de la profondeur de la chambre antérieure et de la kératométrie moyenne ont été analysées par comparaisons appariées.

Résultats

Le biomètre sans contact a été en échec dans 5,8 % des cas (Parkinson : deux cas, cataractes sous-capsulaires postérieures denses : trois cas). La pachymétrie sans contact est statistiquement plus élevée (546,4μm vs. 538,6μm, p <0,001). La longueur axiale est significativement plus longue par la mesure sans contact (23,21mm vs. 23,05mm, p <0,0001). Dans 25,9 %, cette différence est supérieure ou égale à 0,3mm et influe significativement sur la puissance de l’implant choisi. La profondeur de la chambre antérieure mesurée sans contact cornéen est statistiquement plus grande (3,33mm vs. 3,03mm, p <0,0001). En revanche, il n’y a pas de différence significative en ce qui concerne la kératométrie moyenne (43,82D vs. 43,78D, p =0,327).

Conclusion

Outre le bénéfice infectieux pour le patient, le bénéfice en nettoyage et décontamination des dispositifs médicaux difficiles pour les sondes de biométrie, les mesures sans contact par LENSTAR sont un exemple d’activité détachable, en toute sécurité, à nos assistants. Cette technique a permis d’optimiser le résultat réfractif de nos patients dans 25,9 % des cas, au moment où l’on vise une chirurgie de cataracte réfractive.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Non-contact biometers have many advantages including the delegation of tasks to orthoptists. This study analyses the reliability of measurements comparing contact and non-contacts techniques.

Patients and methods

Comparative measurements were taken on 86 eyes of 45 patients (mean age: 74 years; 44.4 % males) in preoperative phacoemulsification by three orthoptists with experience in this task. Each patient had non-contact measurements (Lenstar LS 900, Haag-Streit) and contact measurements (corneal biometry and ultrasound pachymetry with OcuScan RXP, Alcon) and a keratometry refractometer (TONOREF II, Nidek). The axial length data, pachymetry, power of the intraocular lens (SRK/T formula), anterior chamber depth, and the average keratometry were analyzed by paired comparisons.

Results

The non-contact biometer was ineffective in 5.8 % of cases (Parkinson’s disease, two cases; dense posterior subcapsular cataracts, three cases). The non-contact pachymetry was statistically significantly higher (546.4μm vs. 538.6μm; p <0.001). The axial length was significantly longer for the non-contact measurement (23.21mm vs. 23.05mm; p <0.0001). In 25.9 % of patients, this difference was greater than or equal to 0.3mm and affected the power of the implant chosen. The anterior chamber depth measured on non-contact biometry was statistically greater (3.33mm vs. 3.03mm; p <0.0001). However, there was no significant difference regarding the average keratometry (43.82 D vs. 43.78 D; p =0327).

Conclusion

Besides the infectious benefit for patients, absence of cleaning and decontamination of biometric probes, non-contact measurements using Lenstar are an example of a safe activity that can be delegated to assistants. This technique has been used to optimize the refractive outcome of 25.9 % of our patients undergoing refractive cataract surgery.

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Mots clés : Biométrie non contacte, Biométrie contacte, Délégation de tâches, Chirurgie réfractive de la cataracte

Keywords : Non-contact biometry, Contact biometry, Delegated tasks, Refractive cataract surgery


Introduction

Dans un contexte actuel de chirurgie de la cataracte à orientation réfractive, les nouveaux biomètres utilisant la réflectométrie à basse cohérence optique prennent une place de plus en plus importante. En effet, il est essentiel dans cette chirurgie d’avoir des mesures biométriques précises pour un résultat réfractif postopératoire optimisé pour le patient. Il est démontré qu’une erreur dans la mesure de la longueur axiale, de la kératométrie voire de la profondeur de la chambre antérieure, pour les formules de dernière génération, cause, respectivement, 36 %, 22 % et 42 % des erreurs réfractives postopératoires [1]. Le LENSTAR (Haag-Streit) est un nouveau biomètre sans contact cornéen utilisant la réflectométrie à basse cohérence optique permettant ces mesures (longueur axiale, kératométrie, profondeur de la chambre antérieure), mais aussi celle de la pachymétrie centrale et de l’épaisseur du cristallin. Dans le cadre de la délégation des tâches dans notre service à nos assistants orthoptistes, nous avons voulu comparer les mesures réalisées avec cet appareil aux mesures avec contact cornéen classiques effectuées à l’aide d’un biomètre/pachymètre ultrasonographique (OCUSCAN RXP, Alcon) et d’un autoréfractomètre (TONOREF II, Nidek).

Patients et méthodes

Nous avons inclus dans cette étude prospective 86 yeux de 45 patients. Tous les patients étaient candidats à une phacoémulsification. Ils ont tous été vus en consultation par le même opérateur qui a catégorisé les différentes cataractes, selon la classification LOCS III [2].

Les mesures ont été réalisées, le même jour, par l’un des trois orthoptistes, rompus à la biométrie, en suivant les recommandations des fabricants. Pour le LENSTAR, il a été réalisé trois mesures consécutives. Chaque mesure permettait de recueillir la longueur axiale (LA), la pachymétrie centrale, la profondeur de la chambre antérieure (incluant l’épaisseur cornéenne) et la kératométrie moyenne en quelques secondes et sans contact cornéen. La moyenne de ces trois mesures consécutives était calculée automatiquement. Pour la biométrie avec contact (OCUSCAN RXP (Alcon)), la LA retenue était la moyenne de dix mesures avec un écart-type inférieur à 0,10. Pour la profondeur de la chambre antérieure et la pachymétrie, le même biomètre OCUSCAN RXP (Alcon) a été utilisé, tandis que la kératométrie, a été évaluée par le TONOREF II (Nidek). Les mesures avec les appareils avec contact ont été réalisées après les mesures sans contact.

Les puissances des implants de chambre postérieure ont été calculées en utilisant la formule SRK/T aussi bien avec le LENSTAR qu’avec l’OCUSCAN RXP sauf pour les yeux hypermétropes de LA inférieure à 22,5mm où la formule SRK/T était confrontée à celle d’HOFFER-Q en priorisant cette dernière.

Nous avons étudié les résultats obtenus grâce à une comparaison appariée utilisant le test t de Student et nous avons analysé la corrélation entre les différentes mesures en calculant le coefficient de Pearson (r ).

Tous les patients ont été revus entre deux et six semaines postopératoire afin d’évaluer leur réfraction postopératoire.

Résultats

Au total 86 yeux de 45 patients ont été inclus dans l’étude. Il y avait 20 hommes [44,4 %], l’âge moyen était de 74 ans (43 à 89 ans).

Les patients présentaient dans :

81,7 % une cataracte nucléaire cotée N1 (23 yeux), N2 (44 yeux), N3 (trois yeux) ;
12,6 % une cataracte corticale antérieure cotée C1 (cinq yeux), C2 (trois yeux) et C3 (deux yeux) ;
5,6 % une cataracte sous-capsulaire postérieure cotée SCP2 (un œil) et SCP3 (trois yeux).

Sur cinq yeux (5,8 %), les mesures à l’aide du LENSTAR n’ont pas pu être réalisées ; dans deux cas chez un patient ayant un tremblement du chef parkinsonien et dans trois cas avec des cataractes sous-capsulaires postérieures denses. Nous avons donc retenu 81 mesures pour les différentes analyses.

Les moyennes, les valeurs extrêmes, la moyenne des différences entre les mesures, les coefficients de corrélation et la comparaison appariée concernant la longueur axiale, la pachymétrie centrale, la profondeur de la chambre antérieure et la kératométrie sont résumés dans le Tableau 1.

La LA moyenne était de 23,05mm (20,53–27,70mm) lors des mesures avec contact cornéen et de 23,21mm (20,48–27,15) lors des mesures par le LENSTAR. La différence moyenne (Figure 1) entre les deux types de mesure s’élève à 0,16mm (Intervalle de Confiance à 95 % – IC [0,12–0,19]), elle est statistiquement significative d’après le test t (p <0,001). Cette différence moyenne de 0,16mm peut correspondre, en fonction des autres paramètres des formules, à une différence de 0,50 dioptrie dans le choix de la lentille de chambre postérieure. Dans cette étude, 45,9 % des cas avaient une différence de LA inférieure à 0,16mm. Il existe une très bonne corrélation entre les deux méthodes de mesures (r =0,977 – Figure 2).



Figure 1


Figure 1. 

Histogramme représentant la répartition des différences de LA (en mm) entre les deux méthodes de mesure (biométrie Lenstar–biométrie avec contact). La LA évaluée avec LENSTAR est plus longue qu’avec l’OCUSCAN RXP.

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Figure 2


Figure 2. 

Diagramme étudiant la corrélation entre la longueur axiale mesurée avec le LENSTAR (LA HS) et l’OCCUSCAN RXP (LA avec contact), r =0,977. Les mesures diffèrent surtout aux deux extrêmes (myopie et hypermétropie forte).

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La pachymétrie centrale était mesurée à 538,6μm (454–628μm) en mode contact et à 546,4μm (461–627μm) avec le LENSTAR. La différence moyenne était de 7,8μm (IC [6,1–9,5]) et est statistiquement significative (p <0,001). Il existe là aussi une très bonne corrélation entre les mesures (r =0,96 – Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Diagramme étudiant la corrélation entre la pachymétrie mesurée avec le LENSTAR (pachy HS) et l’OCCUSCAN RXP (pachy avec contact), r =0,96.

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La profondeur de la chambre antérieure était de 3,05mm (2,16–4,01mm) avec l’OCCUSCAN RXP et de 3,33mm (2,35–4,75mm) avec le LENSTAR. La différence moyenne était de 0,28mm (IC [0,16–0,29]). Cette différence est significative (p <0,001). Pour ce paramètre, les mesures étaient faiblement corrélées (r =0,191) comme l’indique la Figure 4. Les mesures réalisées avec le LENSTAR et l’OCCUSCAN RXP n’incluent pas la pachymétrie centrale dans la mesure de la profondeur de la chambre antérieure.



Figure 4


Figure 4. 

Diagramme étudiant la corrélation entre la profondeur de la chambre antérieure mesurée avec le LENSTAR (profondeur CA HS) et l’OCCUSCAN RXP (profondeur CA avec Contact), r =0,191.

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La kératométrie moyenne était mesurée à 43,78D (40,38–48,25D) avec le TONOREF II et à 43,82 (40,63–48,25D) avec le LENSTAR. La différence moyenne était mesurée à 0,04D (−0,04–0,12D), différence non significative statistiquement (p =0,327). Les mesures entre les deux appareils avaient une très bonne corrélation (r =0,956 – Figure 5). Il est à noter que la mesure de la kératométrie avec le LENSTAR est obtenue en analysant les reflets de 2 rangées diodes électroluminescentes (DEL) sur la surface antérieure de la cornée (rangée externe à 2,3mm du centre cornéen et rangée interne à 1,65mm). Avec le TONOREF, la mesure est réalisée sur un disque cornéen plus large de 3,3mm.



Figure 5


Figure 5. 

Diagramme étudiant la corrélation entre la kératométrie moyenne mesurée avec le LENSTAR (kératométrie HS) et le TONOREF (kératométrie Nidek), r =0,956.

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Pour la puissance de la lentille intraoculaire (LIO) emmétropisante, la moyenne des calculs en utilisant les données issues des méthodes standards était de 22,14D (8,5–30,5 D) alors qu’avec les données du LENSTAR la puissance était de 22,09D (10,5–32D). La moyenne des différences était de −0,04D (IC [−0,22–0,14D]), différence non significative (p =0,638). Cependant dans 21 cas sur 81 (25,9 % des cas), la différence de puissance de la LIO était supérieure ou égale à 1 dioptrie entre les deux méthodes (Figure 6, Figure 7). Dans ces cas, nous avons décidé d’utiliser le calcul issu de LENSTAR pour le choix de l’implant. Les réfractions sphériques postopératoires de ces patients (21 yeux) sont excellentes : +0,03D±0,4. Cette valeur n’est pas significativement différente de zéro (p =0,75), ce qui atteste de la précision du LENSTAR. Comme le montre la Figure 7, dans 71,6 % des cas, la puissance de la LIO était différente d’au moins 0,5 D, avec la formule SRK/T (ou HOFFER-Q) ces patients ont bénéficié du calcul effectué par le LENSTAR pour le choix de l’implant.



Figure 6


Figure 6. 

Histogramme mettant en évidence la différence entre la puissance de l’implant calculée avec les mesures du LENSTAR et les mesures effectuées avec le TONOREF (kératomètre) et l’OCCUSCAN RXP (biomètre).

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Figure 7


Figure 7. 

Différence de la puissance de la LIO emmétropisante calculée entre les deux techniques.

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Discussion
Avantages et inconvénients de la mesure optique

Elle permet des mesures sans contact cornéen, non invasives pour le patient et résout le difficile problème de la désinfection des sondes d’échographie (notamment envers les agents transmissibles non conventionnels). La vitesse de réalisation de l’examen permet d’acquérir en moins de trois minutes de nombreuses données sur un seul appareil (pachymétrie, kératométrie, profondeur de la chambre antérieure, longueur axiale et bien sûr le calcul de la puissance de l’implant intraoculaire) sans mobiliser le patient. Une mesure de l’épaisseur rétinienne est aussi possible après une manipulation manuelle.

Malheureusement, cette technologie reste encore onéreuse, dépassant les 30 000€.

L’utilisation d’un faisceau lumineux infrarouge limite l’acquisition dans certains cas :

chez les patients présentant des opacités denses des milieux transparents : les opacités sous-capsulaires sont rapidement pénalisantes, la densité nucléaire n’a pas été cause d’échec dans notre série, le scinchisis vitréen dense peut aussi être un obstacle à la mesure ;
chez les patients présentant des mouvements incontrôlables des globes oculaires ou de la tête (nystagmus, tremblement parkinsoniens…).

Dans notre étude, cinq yeux (5,8 %, deux cas de tremblements parkinsoniens et trois cas de cataractes sous-capsulaires denses) n’ont pu être mesurés avec le LENSTAR alors que l’OCCUSCAN a permis de réaliser ces biométries. Ce taux d’échec est rapporté plus élevé (11 %) dans la série de Meyer et al. utilisant aussi la réflectométrie à basse cohérence optique mais avec le IOLMaster (Zeiss) [3]. Dans cette étude, la cause essentielle d’échec était aussi des cataractes sous-capsulaires postérieures denses. Buckhurst et al. [4] relevait un taux d’échec de 8,9 % avec le LENSTAR et 9,8 % avec le IOLMaster. Tous les patients ayant eu un échec avec le LENSTAR avait un échec avec le IOLMaster. Ces taux d’échecs, variables selon les études, sont à interpréter avec précaution, en fonction de la densité cristallinienne des patients inclus ; cependant les dernières générations de machines semblent à l’usage plus performantes si l’on compare nos résultats (5,8 % d’échecs, Lenstar, 2010) et ceux de Buckhurst et al. (8,9 % d’échec, Lenstar, 2009 [4]), à ceux que nous avions déjà publiés en 2001, sur un recrutement comparable : Meyer et al. (11 % d’échecs, IOL master, 2001 [3]). Ces cas d’échecs nous obligent tout de même à conserver nos appareils ultrasonographiques pour réaliser les biométries dans certaines situations.

Intérêt dans le calcul des implants intra-oculaires

Une mesure la plus précise possible de la LA et de la kératométrie (K1 et K2) est nécessaire afin d’avoir un calcul d’implant optimisé. En effet, l’erreur réfractive est la première cause d’explantation [5]. Afin de pallier aux erreurs de calculs de ces paramètres, les biomètres sans contact se sont développés : avec le biomètre IOLMaster, Zeiss (développé depuis les années 2000) puis Lenstar, Haag-Streit. Plusieurs études ont permis de mettre en évidence une très bonne corrélation entre les différents appareils [6, 7, 8]. Dans notre étude, nous retrouvons une bonne corrélation entre les mesures du LENSTAR et les mesures avec contact concernant la longueur axiale, la kératométrie et la pachymétrie. En revanche, la corrélation est faible pour la profondeur de la chambre antérieure, la mesure réalisée avec le LENSTAR (comprenant l’épaisseur cornéenne) était supérieure de 0,28mm en moyenne (p <0,0001) à celle réalisée par le mode contact. Cette différence avait déjà été soulignée par Buckhurst et al. [4] sur une étude comparant 21 patients. Cette mauvaise corrélation pourrait s’expliquer par la pression inégale qu’exerce l’opérateur involontairement sur la cornée.

La mesure de la kératométrie est obtenue en analysant les reflets de deux rangées de 16 DEL sur la surface antérieures de la cornée (rangée externe à 2,3mm et rangée interne à 1,65mm). C’est la kératométrie centrale qui est ainsi calculée [4]. Le petit diamètre de la rangée interne permet de mesurer la kératométrie chez les patients ayant bénéficié d’une kératotomie radiaire.

Les mesures des différents paramètres avec le LENSTAR sont plus précises grâce à la visée infrarouge et au réflexe de fixation de nos patients. Ces mesures sont plus reproductibles grâce à la réflectométrie permettant ainsi de diminuer les erreurs [5, 6].

Dans notre étude, pour 21 yeux (25,9 % des cas) les calculs d’implants différaient d’au moins 1 D entre les deux techniques. Les résultats réfractifs (basés sur le choix du calcul sans contact) étaient très satisfaisant car la sphère réfractive postopératoire n’était pas significativement différente de zéro (+0,03 D, p =0,75). Cela illustre la grande précision et prédictibilité de la technique sans contact particulièrement recherchée pour les myopies fortes avec un conus myopique et pour les IOL Premium (torique et multifocal). Concernant la comparaison entre les deux machines actuelles sans contact cornéen, une étude Rabsiler et al. [9], réalisée sur 100 yeux présentant une cataracte, ne retrouve pas de différence significative concernant la puissance de la LIO emmétropisante calculée à partir des données du LENSTAR ou du IOLMaster.

Avec les formules de dernières générations, la longueur axiale, la kératométrie (K1 et K2), la profondeur de la chambre antérieure sont nécessaires mais aussi la constante de l’implant [1]. Il est important de préciser que cette constante diffère selon la technique de biométrie utilisée, ce afin de parfaire le résultat réfractif. Avec le LENSTAR, ces mesures sont réalisables en bonne ergonomie pour le patient, en un seul temps, et avec une grande précision.

Conclusion

Outre le bénéfice infectieux pour le patient lié à l’absence de contact, le bénéfice en nettoyage et décontamination des dispositifs médicaux (difficiles pour les sondes de biométrie), les mesures sans contact par LENSTAR LS 900 sont un exemple d’activité détachable, en toute sécurité, à nos assistants orthoptistes. Il permet de mesurer rapidement plusieurs paramètres avec un faible taux d’échec et une haute reproductibilité.

Cette technique a permis d’optimiser le résultat réfractif de nos patients où la différence de calcul était d’au moins 0,5 D (dans près de trois quart des cas, 71,6 %) et chez qui nous avons choisi la puissance de la LIO issu du calcul du LENSTAR. Sa fiabilité et sa précision de mesure en font un outil quasiment incontournable pour la chirurgie de la cataracte réfractive et plus particulièrement pour les implants premiums.

Cependant, dans certains cas les mesures restent impossibles notamment dans les cataractes sous-capsulaires denses, ainsi la méthode avec contact reste encore irremplaçable dans ces situations.

Conflit d’intérêt

Aucun.


 Communication orale présentée lors du 116e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2010.

Références

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Meyer F., Renard J.P., Roux L., Rigal-Sastourne J.C., Tuil A., Dot C., and al. Intérêt d’un nouveau biomètre non contact pour le calcul de la puissance des lentilles intra-oculaires cristalliniennes J Fr Ophtalmol 2001 ;  24 : 1060-1066 [inter-ref]
Buckhurst P.J., Wolffsohn J.S., Shah S., Naroo S.A., Davies L.N., Berrow E.J. A new optical low reflectometry device for ocular biometry in cataract patients Br J Ophthalmol 2009 ;  93 : 949-953 [cross-ref]
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