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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 3
pages 181-185 (mars 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.10.002
Received : 13 April 2010 ;  accepted : 11 September 2010
Occlusion de l’artère centrale de la rétine après une coronarographie : à propos d’une observation
Central retinal artery occlusion following coronary angiography: A case report
 

J. Selton a, T. Maalouf a, A. Olivier b, R. Anxionnat c, M. Angioi b, K. Angioi a,
a Service d’ophtalmologie B, CHU Nancy-Brabois, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France 
b Pôle des maladies cardiovasculaires, institut Lorrain du cœur et des vaisseaux, CHU de Nancy, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France 
c Service de neuroradiologie, CHU de Nancy, 29, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Nous rapportons le cas d’un patient de 74 ans adressé pour une baisse brutale d’acuité visuelle de l’œil droit survenue deux heures après une coronarographie. L’acuité visuelle était limitée à des perceptions lumineuses à droite et à 10/10 P2 à gauche. L’examen du fond d’œil a permis le diagnostic d’occlusion de l’artère centrale de la rétine avec un aspect typique d’œdème ischémique et une macula rouge cerise. L’angiographie à la fluorescéine a montré un ralentissement circulatoire majeur. Le patient a pu bénéficier d’une fibrinolyse in situ sans permettre d’amélioration de l’acuité visuelle. L’étiologie la plus probable est une embolie, survenue après le passage du cathéter de coronarographie sur une plaque d’athérome aortique. L’occlusion de l’artère centrale de la rétine est une complication grave de la coronarographie fort heureusement très rare.

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Summary

We report the case of a 74-year-old man referred in ophthalmology for acute central visual loss in his right eye 2 hours after a coronary angiography. Visual acuity was limited to light perception RE and 20/20 LE. Fundus examination revealed a central retinal artery occlusion with retinal edema and a cherry-red spot in the right eye. Fluorescein angiography confirmed that the central retinal artery was not filling. Despite selective ophthalmic artery fibrinolysis, visual acuity remained very low. Embolic occlusion is the most probable etiology in this complication. Central retinal artery occlusion is a serious but very rare complication of coronary angiography.

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Mots clés : Occlusion de l’artère centrale de la rétine, Coronarographie, Fibrinolyse in situ

Keywords : Central retinal artery, Coronary angiography, Selective ophthalmic artery angiography


Introduction

La coronarographie est un examen de routine dans la prise en charge de la maladie coronaire avec actuellement un faible taux de complications [1]. Parmi celles-ci, les accidents emboliques restent les plus redoutés. L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR), après coronarographie, est une complication très rare qui a été décrite pour la première fois par Stefánsson en 1985 [2]. Depuis, moins d’une vingtaine d’événements similaires ont été rapportés comprenant des occlusions de l’artère centrale de la rétine, des oblitérations de branches d’artères centrales de rétine, un cas d’occlusion de l’artère ciliorétinienne [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Le pronostic visuel est sévère même quand une prise en charge par fibrinolyse in situ est instaurée dans les heures qui suivent l’accident. Nous décrivons ici le cas d’un patient de 74 ans qui a présenté une OACR de l’œil droit deux heures après réalisation d’une coronarographie.

Observation

Deux heures après une coronarographie, un patient de 74 ans s’est plaint d’une baisse brutale d’acuité visuelle de l’œil droit. Ses antécédents comportaient une insuffisance respiratoire chronique obstructive, une pancréatite chronique postéthylique et une thrombose veineuse iliaque profonde. Ses facteurs de risque cardiovasculaire étaient un tabagisme sevré dix ans auparavant estimé à 45 paquets-année et un diabète de type II. La coronarographie avait été réalisée en raison des symptômes angineux associés à une ischémie inférolatérale sur un examen tomoscintigraphique. L’examen a été pratiqué par voie artérielle fémorale droite en 5F selon une technique classique avec échange de cathéter sur guide. L’examen retrouvait un athérome coronaire minime avec une lésion significative de l’ostium d’une petite première marginale circonflexe pour laquelle une indication de traitement médical avait été retenue (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

La coronarographie met en évidence un athérome coronaire minime avec une lésion significative de l’ostium d’une petite première marginale circonflexe (flèche).

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Lors de l’examen réalisé en urgence, l’acuité visuelle de l’œil droit était limitée à des perceptions lumineuses et à 10/10e P2 à l’œil gauche. L’examen à la lampe à fente a mis en évidence une semimydriase aréflective. L’examen du fond d’œil a montré un œdème rétinien blanc d’allure ischémique avec une macula rouge cerise, un embole blanchâtre visible au niveau de la papille dans l’artère centrale de la rétine (Figure 2). Le patient a bénéficié d’un examen tomographique en cohérence optique (OCT) qui a révélé un œdème ischémique rétinien, avec une hyperréflectivité des couches rétiniennes internes et une hyporéflectivité des couches externes (Figure 3). L’angiographie à la fluorescéine a montré un ralentissement circulatoire majeur, sans retard choroïdien (Figure 4). Le diagnostic d’OACR droite a été posé.



Figure 2


Figure 2. 

Photographie du fond d’œil : œdème ischémique rétinien et macula rouge cerise.

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Figure 3


Figure 3. 

OCT œdème maculaire ischémique avec hyperréflectivité des couches rétiniennes internes.

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Figure 4


Figure 4. 

Angiographie à la fluorescéine mettant en évidence un ralentissement circulatoire majeur (30e seconde après injection).

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Le patient a été immédiatement transféré dans le service de neuroradiologie interventionnelle pour la réalisation d’une thrombolyse in situ, soit moins de quatre heures après le début des signes ophtalmologiques. L’angiographie de l’artère ophtalmique retrouvait un ralentissement circulatoire associé à un défaut d’opacification de la portion distale de l’artère ophtalmique correspondant à une thrombose partielle (Figure 5). Le croissant choroïdien était faiblement visible. Un microcathéter a alors été mis en place à l’origine de l’artère ophtalmique et une thrombolyse a été réalisée in situ à l’aide de 5mg d’altéplase. Le contrôle angiographique en fin de thrombolyse était inchangé avec persistance des signes de thrombose distale partielle de l’artère ophtalmique. Il n’y a pas eu de complication au cours de la procédure. Malgré la rapidité de la prise en charge, l’acuité visuelle de l’œil droit du patient est restée limitée à des perceptions lumineuses au niveau de l’œil droit. Le traitement par acide acétylsalicylique a été majoré de 75 à 160mg par jour à la suite de cet épisode.



Figure 5


Figure 5. 

Angiographie cérébrale montrant la perméabilité de l’artère ophtalmique dans son segment proximal mais un ralentissement et une mauvaise opacification de sa portion distale correspondant à une thrombose distale partielle vraisemblablement d’origine embolique. Le temps tardif montre le signe du croissant choroïdien signant la vascularisation choroïdienne.

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Un mois après, l’acuité visuelle de l’œil droit était toujours limitée à des perceptions lumineuses, l’examen du fond d’œil s’était normalisé avec disparition de l’œdème ischémique, un engainement blanc de l’artère temporale supérieure était apparu, avec une pâleur papillaire signant l’évolution vers une atrophie du nerf optique (Figure 6). Une nouvelle angiographie à la fluorescéine a été réalisée, qui a confirmé une revascularisation rétinienne avec toutefois un petit retard circulatoire au niveau de la branche temporale supérieure (Figure 7). Sur l’OCT, nous avons constaté une disparition de l’œdème maculaire ischémique (Figure 8).



Figure 6


Figure 6. 

Photographie du fond d’œil : à un mois disparition de l’œdème rétinien ischémique et une pâleur papillaire.

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Figure 7


Figure 7. 

Angiographie à la fluorescéine à un mois, revascularisation rétinienne.

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Figure 8


Figure 8. 

OCT à un mois disparition de l’œdème ischémique.

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Discussion

L’OACR après coronarographie est une complication rare, puisque moins de 20 cas ont été décrits dans la littérature. Il s’agit le plus souvent d’hommes avec des âges allant de 12 [3] à 78 ans [4].

Les patients décrivent, le plus souvent, une baisse d’acuité visuelle de survenue brutale, un scotome central ou un flou visuel. Le moment de survenue est variable allant d’une apparition pendant l’examen jusqu’à un mois plus tard [5]. L’acuité visuelle est, en général, effondrée et l’examen à la lampe à fente montre souvent une mydriase aréflective. L’examen du fond d’œil peut montrer un œdème ischémique rétinien, une macula rouge cerise, un ou plusieurs emboles, uni- ou bilatéraux, localisés soit dans l’artère centrale de la rétine [2, 6, 7], soit dans une branche de l’artère centrale de la rétine [8, 9, 10, 11], soit dans l’artère ciliorétinienne [12]. Hallermann et Singh ont décrit un cas d’embole de fragment de cathéter utilisé lors de la coronarographie, visible dans l’artère centrale de la rétine [13]. Notre patient a présenté un tableau typique puisqu’il associait une baisse d’acuité visuelle brutale de l’œil droit dans les deux heures qui ont suivi la coronarographie, une mydriase aréflective, un œdème rétinien ischémique, une macula rouge cerise et un embole dans l’artère centrale de la rétine visibles à l’examen du fond d’œil.

Plusieurs hypothèses physiopathologiques peuvent être émises pour ce type d’accident. La première est l’ulcération d’une plaque athéromateuse aortique par le passage des cathéters de coronarographie avec projection secondaire de matériel athéromateux ou athérothrombotique dans l’artère centrale rétinienne [14, 15, 16]. La seconde peut correspondre à la formation d’une thrombose sur le cathéter avec embolie secondaire [14]. Chez notre patient, l’intervalle libre entre la coronarographie et les premiers symptômes visuels, ainsi que l’inefficacité de fibrinolyse in situ, plaident en faveur de la première hypothèse.

Les traitements recensés dans la littérature des OACR après coronarographie sont les mêmes que ceux d’une occlusion artérielle spontanée comprenant le massage du globe oculaire [7], la prescription d’anticoagulants, la ponction de la chambre antérieure [2, 12], les vasodilatateurs [17], les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique [17], l’oxygénothérapie hyperbare [7] et la fibrinolyse [7]. Pour notre patient, en raison de la rapidité du diagnostic et de la proximité d’un service de neuroradiologie interventionnelle expérimenté dans le domaine, nous avons choisi la fibrinolyse in situ.

L’évolution et le pronostic visuel de ces accidents emboliques oculaires dans les suites de coronarographie sont en règle générale médiocres. Des cas d’amélioration visuelle sont décrits [12]. Dans le cas de notre patient, aucun gain d’acuité visuelle n’a été constaté six mois après l’accident. Par ailleurs, une évolution vers une atrophie optique est la plus courante et l’apparition de néovaisseaux prérétiniens en regard des territoires ischémiques peut survenir [8].

Conclusion

La coronarographie est un examen important dans la prise en charge des pathologies cardiovasculaires, mais expose dans de rares cas, à des complications emboliques. En cas de survenue de baisse d’acuité visuelle dans les suites immédiates d’un cathétérisme cardiaque, le diagnostic d’OACR doit être évoqué et le patient examiné par un ophtalmologiste, afin de réaliser une prise en charge la plus précoce possible, même si le pronostic visuel reste sombre.

Conflit d’intérêt

Aucun.


 Communication orale présentée lors du 116e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2010.

Références

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