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Archives de pédiatrie
Volume 12, n° 3
pages 305-315 (mars 2005)
Doi : 10.1016/j.arcped.2004.12.015
Received : 29 July 2004 ;  accepted : 15 December 2004
Immunité cellulaire et traitement immunosuppresseur du syndrome néphrotique idiopathique corticosensible
Immunity and immunosuppression in childhood idiopathic nephrotic syndrome
 

P. Frange, M.A. Frey, G. Deschênes
Hôpital Armand-Trousseau, assistance-publique-hôpitaux de Paris, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France 

*Auteur correspondant.
Résumé

Le syndrome néphrotique idiopathique de l'enfant dans sa forme corticosensible est une maladie immunitaire dont le rein est une cible fonctionnelle. Les éléments cliniques et thérapeutiques en faveur d'une maladie immunitaire T et plus spécialement d'une maladie du thymus ont été rassemblés par Robert Shalhoub en 1974 et n'ont rien perdu de leur pertinence : efficacité des glucocorticoïdes et du cyclophosphamide, rémission définitive après une rougeole, sensibilité aux infections secondaires à une anomalie de la coopération T-B et association aux lymphomes de Hodgkin. Tous les traitements empiriques dont l'efficacité a été démontrée stimulent l'apoptose thymique et la sélection négative des lymphocytes T, sauf la ciclosporine. Les glucocorticoïdes ont été le premier traitement du syndrome néphrotique de l'enfant et sont toujours le traitement de première intention après plus de 50 ans d'utilisation. Leur performance est incontestable pour induire la disparition rapide de la protéinurie et obtenir des rémissions définitives ou prolongées lorsque les doses sont strictement respectées. La situation est plus confuse pour les traitements épargneurs de prednisone chez les malades corticodépendants dont l'intoxication est cliniquement apparente ou prévisible à court terme. L'efficacité du lévamisole et des agents alkylants est objectivement assez limitée et la ciclosporine semble avoir une toxicité inquiétante pour la fonction rénale ultérieure des malades de même que des effets inattendus mais délétères sur l'activité de la maladie. En attendant l'émergence de nouveaux traitements, en particulier le mycophénolate mofétil, l'utilisation de la ciclosporine comme traitement épargneur de première intention pendant une durée limitée à quelques années permettrait d'attendre un âge et un degré d'activité de la maladie plus propice à une pleine efficacité des agents alkylants. L'innocuité du lévamisole invite à une utilisation plus large et son intérêt dans le traitement de la première poussée en association avec une pleine dose de prednisone mériterait d'être investigué.

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Abstract

Steroid sensitive idiopathic nephrotic syndrome is a T-cell disorder characterized by a functional renal impairment. Concluding a still relevant demonstration involving cellular immunity in the pathogenesis of the disease, R. Shalhoub in 1974 suggested a “special role for the thymus” based on the efficiency of steroids and alkylating agents, dramatic recoveries following measles, sensibility to bacterial infection due to a lack of cooperation between T and B cell and association to Hodgkin disease. As a matter of fact, the selected drugs based on medical empirism somehow enhance thymocytes apoptosis and negative selection of T cell, except cyclosporin. Steroids have been the first historical treatment of idiopathic nephrotic syndrome and have steadily been the first-line treatment for 50 years. Their unavoidable ability to induce rapid recovery of proteinuria and long-lasting or definite remission are dependent to a strict compliance to treatment. Indications of steroids-sparing treatments are not that clearcut in patients with steroids intoxication. Objectively, efficiency of levamisole and cyclophosphamide are much more limited than previously reported and cyclosporin nephrotoxicity might severely impair renal function following long-lasting treatment as well as it may paradoxically increase the activity of the disease. An alternate strategy to those currently adopted would use cyclosporin as the first-line steroids-sparing treatment during a very limited period, awaiting favourable ageing of patients and natural dampening activity of the disease to a full efficiency of alkylating agents. Compared to cyclophosphamide and cyclosporin, the relative safety of levamisole is encouraging to a more frequent uses. Its association to a full dose of prednisone in the treatment of the inaugural episode should be investigated. According to the limitations of those therapies, emerging drugs as mycophenolate might be worthwhile in the treatment of nephrotic patients.

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Mots clés : Syndrome néphrotique, Traitement immunosuppresseur, Corticothérapie, Immunité cellulaire

Keywords : Nephrotic syndrome, Child, Corticosteroids, Immunosuppressive treatments




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