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Journal de radiologie
Volume 92, n° 6
pages 481-493 (juin 2011)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.04.003
Luxation congénitale de hanche chez l’enfant
Developmental dysplasia of the hip
 

C. Tréguier a, , M. Chapuis b, B. Branger c, A. Grellier a, K. Chouklati a, B. Bruneau a, B. Fraisse b, P. Violas b, P. Pladys d, P. Darnault a, Y. Gandon a
a Département de radiologie et d’imagerie médicale, CHU hôpital Sud, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France 
b Service de chirurgie pédiatrique, CHU hôpital Sud, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France 
c Réseau sécurité naissance des Pays de la Loire, 44200 Nantes, France 
d Service de néonatologie, CHU hôpital Sud, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France 

Auteur correspondant.
Résumé

À un mois, la mesure du fond cotyloïdien sur la coupe frontale externe de référence est de 4,6±1,0mm. La concordance junior/senior est très élevée (kappa 0,795). Le seuil de 6mm avec Δ (différence de mesure entre la droite et la gauche) inférieur à 1,5mm permet une sensibilité de 100 % de dépistage de la luxation congénitale de hanche (LCH) à l’âge d’un mois. La généralisation de l’échographie de hanches à un mois à toutes les filles et aux garçons à risque a permis en Ille-et-Vilaine de réduire en 2009 le taux de diagnostic tardif (zéro fille, deux garçons) grâce à la formation continue des radiologues généralistes.

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Abstract

At one month, the acetabular depth from a standard lateral coronal section is 4.6±1.0mm. The correlation between experienced and junior radiologists is high (kappa 0.795). A treshhold of 6mm with a Δ (difference between right and left) less than 1.5mm provides a sensitivity of 100% for the detection of DDH at one month. Universal US screening at one month of all high-risk infants in 2009 resulted in a reduction of delayed diagnosis of DDH (zero girls, two boys) in Ille-et-Vilaine due to continuous medical education of general radiologists.

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Mots clés : Luxation congénitale de hanche, Échographie, Dépistage, Nouveau-né

Keywords : Developmental dysplasia of the hip, Ultrasound, Screening, Newborn


Défi de santé publique en raison de sa fréquence six à 20 pour 1000 [1, 2, 3], soit six pour 1000 en Ille-et-Vilaine, la luxation congénitale de hanche (LCH) a fait l’objet en novembre 1991 d’une conférence de consensus organisée conjointement par la Société française de radiologie et le Groupe d’étude en orthopédie pédiatrique (GEOP) [4]. Elle insiste sur la formation professionnelle continue des praticiens pour améliorer ce dépistage. La revue de la littérature fait apparaître la nécessité d’une standardisation de l’examen échographique et le besoin de critères objectifs d’évaluation des stratégies de dépistage répondant aux questions : quand ? Qui ? Comment ?

L’expérience de 15 années de consultations conjointes associant un échographiste et un orthopédiste pédiatre (80 LCH référées par an) et de dix années d’enseignement pratique de l’échographie de hanche auprès de radiologues libéraux ou hospitaliers nous a conduits à proposer un dépistage échographique de la LCH à un mois par les radiologues généralistes, centré sur la mesure échographique du fond cotyloïdien (FC) [5]. Nous exposons les raisons de ce choix comme « test de dépistage échographique » et l’impact de cette stratégie de dépistage sur la prise en charge de la LCH dans notre département.

L’examen clinique du nourrisson

Il recherche les deux signes « phares » : la limitation d’abduction et/ou l’instabilité avec signe du ressaut positif de la hanche pathologique.

La limitation d’abduction

La limitation de l’abduction de la hanche pathologique recherchée chez le nourrisson en décubitus dorsal est liée à la contraction des adducteurs de la hanche pathologique (Figure 1). C’est un signe clinique de grande valeur [6] souvent noté par les parents. Sa recherche peut compléter l’examen échographique en cas de résultats pathologiques. La limitation de l’abduction se majore dans les trois premiers mois de vie en cas de LCH. L’asymétrie des plis inguinaux et fessiers est fréquemment associée, mais est en défaut en cas de LCH bilatérale.



Figure 1


Figure 1. 

Limitation de l’abduction de la hanche gauche, qui fait suspecter une LCH lors de l’examen clinique du nourrisson.

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La recherche de l’instabilité clinique

La recherche de l’instabilité clinique, soit par la manœuvre de Barlow ou d’Ortolani, est un signe de grande valeur, mais opérateur-dépendant. Benez et al. [7] rapportent un taux de 81 % de défaillance de l’examen clinique néonatal en cas de LCH découverte tardivement. Sa reproductibilité est peu évaluée dans la littérature [8]. Le ressaut disparaît habituellement dans les premières semaines de vie. Le craquement, ou « click », n’est pas un signe clinique de LCH.

Une plagiocéphalie ou un torticolis sont fréquemment associés à une LCH, du fait de l’asymétrie posturale.

Cet examen systématique est réalisé par le pédiatre en maternité et pendant les trois premiers mois de vie par le médecin qui suit l’enfant. Il est normalement consigné dans le carnet de santé.

Facteurs de risques : nouvelle approche

Les politiques de dépistage échographique de la LCH varient considérablement selon les pays [9] : dépistage universel en Allemagne et en Autriche, dépistage ciblé aux États-Unis et en Grande Bretagne, dépistage clinique au Canada [10]. En France, il s’inscrit dans le cadre de la conférence de consensus de 1991. Celle-ci propose de coupler à l’examen clinique, primordial et obligatoire, une échographie à un mois de vie. Elle est indiquée sur les critères suivants : existence de signes cliniques ou présence de facteurs de risque (FR) (siège, antécédents familiaux, anomalies orthopédiques). Ainsi la radiographie de quatrième mois n’est nécessaire que si l’échographie n’a pu être réalisée.

L’analyse de la littérature retrouve de façon constante une majorité de filles. Godward et Dezateux [11] estiment à 90 % le taux de filles dans une population de LCH de diagnostic tardif. Le sexe féminin apparaît donc comme le premier FR de LCH.

L’analyse des FR dans la littérature fait apparaître que 60 à 70 % des enfants présentant une LCH n’ont aucun FR classique : siège, antécédents familiaux, primiparité, oligoamnios, macrosomie [3, 12, 13].

Parmi les 149 enfants ayant nécessité une prise en charge orthopédique lourde – traction, plâtre, chirurgie – de 1997 à 2009 au CHU de Rennes, 89,3 % étaient des filles et 58 % d’entre elles n’avaient aucun FR.

Cet éclairage justifie l’indication de l’échographie de hanche à un mois à toutes les filles. Elle est également indiquée de façon systématique chez les garçons présentant des FR ou à examen clinique pathologique.

Échographie de hanche–Technique de couture
Rappel anatomique

L’épiphyse fémorale supérieure est un cartilage hyalin de 15mm de diamètre ; son noyau d’ossification apparaît entre deux et quatre mois. Elle est en continuité avec la métaphyse fémorale et le col. L’acétabulum se divise en acétabulum osseux (l’ilion horizontal et l’acétabulum vertical) et acétabulum cartilagineux (cartilage acétabulaire concave hyalin, hypoéchogène et limbus fibrocartilagineux triangulaire hyperéchogène).

Le FC comprend trois éléments : le noyau osseux pubien hyperéchogène, arciforme, convexe en dehors, donnant un cône d’ombre ; le cartilage pubien hyalin hypoéchogène ; les parties molles graisseuses avec le pulvinar et le ligament rond (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Schéma anatomique de la coupe frontale de Couture passant par le noyau d’ossification du pubis.

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Technique de Couture

La coupe de référence est la coupe frontale externe, « monocoupe dynamique » réalisée en décubitus dorsal, hanche fléchie en adduction décrite par Couture et al. [14]. Elle est donc d’emblée réalisée en position luxante. La sonde d’échographie est posée à plat sur la table d’examen, en regard de la tête fémorale puis orientée en bas et en arrière d’environ 20° (Figure 3). L’échographie est réalisée en douceur, en utilisant si besoin les petits moyens–tétine avec sucre, biberon.



Figure 3


Figure 3. 

Technique de l’échographie : l’enfant est en décubitus dorsal, hanche fléchie en adduction, sonde à plat inclinée de 20° en bas et en arrière.

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Le noyau pubien est le repère essentiel de cette coupe. La tête fémorale apparaît ainsi « prise en tenaille » entre les trois repères : aile iliaque, pubis et limbus.

Critères morphologiques

L’acétabulum doit être saillant et creusé, le limbus visualisé recouvrant et la tête fémorale en contact étroit avec le cartilage pubien et son noyau d’ossification.

La hanche reste stable au cours des manœuvres d’agression en adduction forcée : cette mise en posture luxante ne doit pas modifier la couverture ni l’orientation du limbus fibrocartilagineux.

Critères quantitatifs selon Couture

La mesure de l’épaisseur du FC est le témoin du centrage normal de l’épiphyse fémorale. Le FC est mesuré entre le bord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis et doit être de 4 à 5mm (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Mesure de fond cotyloïdien (FC) : FC est mesuré entre le bord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis. FC est ici normal, mesuré à 5,6mm pour chaque hanche.

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La mesure du pourcentage de couverture osseuse (CO) : elle évalue le pourcentage de couverture épiphysaire par le toit du cotyle, à partir d’une ligne tracée parallèlement au rebord de l’aile iliaque. Le croisement de cette ligne globalement « horizontale » avec la tête fémorale matérialisée par un cercle permet de faire le ratio entre la partie du diamètre de la tête « d  » située sous la ligne avec le diamètre total de l’épiphyse « D  ». Il apparaît donc comme un rapport « d/D  ». Une CO d’au moins 50 % de la tête fémorale est requise (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Échographie de hanche normale : le cotyle est bien creusé, le limbus est recouvrant et la tête fémorale est bien centrée au contact du pubis : à gauche FC=3,2mm et CO=68 % ; à droite FC=3,2mm et CO=69 %.

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En cas de luxation, le déplacement postérosupérieur de la tête fémorale entraîne une expansion du pulvinar et du ligament rond. Il se traduit donc par une augmentation de FC aux dépens des parties molles au-delà de 6mm, et une diminution de CO inférieure à 50 %.

Technique de Graf

La coupe frontale externe passe par le centre de la cavité acétabulaire : trois éléments sont indispensables pour déterminer le plan de coupe correct : la visualisation du point iliaque inféro-interne très échogène, l’alignement rectiligne du bord externe de l’aile iliaque et la bonne visibilité du limbus.

Critères morphologiques

Les éléments analysés sur la coupe de référence sont : le modelage osseux du toit, la morphologie du rebord osseux externe appelé « encorbellement osseux », l’aspect du toit cartilagineux et la position du limbus (Tableau 1).

Critères quantitatifs

Graf a ajouté à cette analyse morphologique la mesure de deux angles :

l’angle ⍺ évalue le toit osseux. Il est tracé à partir de la ligne de base, représentée par le bord externe de l’aile iliaque, et de la ligne du toit tracée entre le point iliaque inférieur et le point d’inflexion entre la concavité du toit et l’encorbellement osseux. Il doit être supérieur ou égal à 60° ;
l’angle β évalue la couverture cartilagineuse. Il est tracé entre la ligne de base et la ligne joignant le centre du limbus au point d’inflexion. Il doit être inférieur à 55°.

La mesure de ces angles peut servir à préciser la classification de Graf par des repères chiffrés, mais elle paraît surtout intéressante pour suivre l’évolution d’un même patient.

Plusieurs auteurs ont proposé des coupes complémentaires de celle de Graf :

une coupe transverse hanche en extension [15] ;
deux coupes transverses médiale et latérale [16].

La mesure du fond cotyloïdien (FC)

L’expérience des consultations écho-orthopédiques permet les constats suivants :

les deux techniques (Graf et Couture) reposent sur la réalisation d’une coupe coronale. La coupe de référence de Couture, plus postérieure, passe par le noyau d’ossification du pubis, alors que celle de Graf passe par la métaphyse fémorale. Cette différence de technique, source de confusion lors de la réalisation de la coupe par les radiologues généralistes, est responsable de nombreuses erreurs diagnostiques par défaut ou par excès qui ont contribué à discréditer la technique et à faire douter de sa fiabilité pour un dépistage de masse ;
la mesure des angles acétabulaires de la technique de Graf apparaît peu reproductible dans l’optique du dépistage de la LCH par les radiologues généralistes. Des comparaisons inter-opérateurs ont montré l’imprécision de ces mesures [17] et leur caractère peu reproductible [18] La classification de Graf, fiable en milieu spécialisé, apparaît complexe et difficile à utiliser par les radiologues généralistes en pratique courante ;
la mesure du fond du cotyle comme moyen de quantification du déplacement de la tête fémorale en cas d’instabilité de la hanche a été rapportée par les orthopédistes pédiatres [19]. Or la mesure de CO supérieure à 50 % a été longtemps la seule retenue par les radiologues, au détriment de la mesure de FC.

Fond cotyloïdien : test de dépistage échographique
La mesure de fond cotyloïdien est simple

Le FC est mesuré entre le bord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis. Cette mesure inclut les parties molles (2 à 3mm) et le cartilage pubien (2 à 3mm). La mesure du FC est donc différente de celle de l’épaisseur du cartilage pubien. La différence Δ entre les mesures de FC droit et gauche doit être inférieure à 1,5mm.

La mesure de fond cotyloïdien diminue entre un et trois mois

L’étude menée au CHU de Rennes en 2009 a inclus 342 hanches normales de nourrissons âgés d’un à trois mois adressés pour échographie systématique avec un examen clinique normal. L’analyse des valeurs de FC a montré que le FC diminue avec l’âge : 4,4mm en moyenne avant un mois et 4,0mm après deux mois.

La mesure de fond cotyloïdien est invariable avec le plan de coupe

Pour démontrer que la mesure de FC est indépendante du plan de coupe échographique, différents plans de coupe coronaux centrés sur le pubis ont été obtenus en variant la position de la sonde échographique (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Échographie de la même hanche en variant le plan de coupe : FC est invariable, alors que CO passe de 72 à 50 %.

CO=72 % et FC=3,5mm sur l’image de gauche ; CO=50 % et FC=3,6mm sur l’image de droite.

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La mesure de CO dépend de la bonne réalisation du plan de coupe et donc de l’expérience de l’opérateur. Il est possible de construire artificiellement un défaut de CO et d’expliquer les fausses « dysplasies de hanches » diagnostiquées en échographie, alors que FC ne varie pas en fonction du plan de coupe. La mesure de FC apparaît donc préférable à celle de CO si l’on souhaite diffuser largement une méthode reproductible.

La mesure de fond cotyloïdien est reproductible

La concordance des mesures de FC entre un radiologue junior et un radiologue senior est élevée (kappa 0,795). Cette très haute concordance des mesures de FC confirme le caractère reproductible de cette mesure et la rend légitime pour le dépistage des hanches pathologiques en pratique quotidienne (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Reproductibilité junior/senior : la mesure des FC est identique entre les deux opérateurs. À gauche FC=2,9mm pour chaque radiologue et à droite FC=4,4mm et 4,1mm. En revanche, les variations de CO sont importantes : CO=55 %/CO=78 % à gauche et CO=48 %/CO=70 % à droite.

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La mesure de CO, reproductible entre deux radiologues seniors, ne l’est pas entre un radiologue junior et un senior.

Fond cotyloïdien inférieur à 6mm : la valeur seuil ou « cut-off point » de dépistage de la luxation congénitale de hanche

La revue de la littérature [20, 21] fait apparaître la nécessité de standardisation de la technique échographique en définissant un seuil de normalité ou « cut-off point ». Ainsi la nouvelle approche du diagnostic échographique de LCH fondée sur la mise en évidence de l’instabilité de la hanche pathologique par la mesure de FC (technique de Couture) et non sur la quantification de la dysplasie acétabulaire (technique de Graf) permet de proposer une mesure « gold standard » et d’en évaluer la spécificité et la sensibilité.

En choisissant un seuil pathologique au-dessus de 6mm et Δ en-dessous de 1,5mm, on obtient une sensibilité de 100 % à l’âge d’un mois. Ainsi, aucune LCH ne présente un FC inférieur à 6mm au moment du diagnostic. Tout nourrisson présentant une valeur de FC supérieure à 6mm ou un Δ de plus de 1,5mm lors d’une échographie de dépistage doit être référé en consultation spécialisée : celle-ci permettra de porter le diagnostic final de LCH ou de bassin asymétrique congénital (BAC) par l’analyse échographique et la mesure de CO.

L’analyse des échographies de hanches avec FC supérieur à 6mm fait apparaître deux autres entités :

variante du normal qui correspond à un épaississement du cartilage du pubis ;
le BAC.

Ces deux entités sont détaillées dans le chapitre suivant.

Résultats de l’échographie de hanche à un mois

Quatre principales situations sont possibles.

Échographie de hanche normale à un mois

La sémiologie échographique de la hanche normale a déjà été décrite dans le chapitre « Technique de l’échographie » (Figure 8). Rappelons les critères de normalité : FC inférieur à 6mm et Δ inférieur à 1,5mm.



Figure 8


Figure 8. 

Échographie de hanche normale à un mois. FC=4,2mm à gauche et FC=3,8mm à droite : les critères de normalité : FC<6mm et Δ<1,5mm sont requis.

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Une surveillance clinique de l’abduction dans les trois premiers mois doit être réalisée en complément pour dépister l’installation d’un BAC qui, peut évoluer vers une luxation ultérieure.

Variante du normal : le cartilage pubien épais

Un cartilage pubien épais, parfois mesuré jusqu’à 4–5mm, contribue alors à l’augmentation de FC sans expansion du pulvinar, car la tête fémorale reste bien centrée dans un cotyle de morphologie échographique normale. Cet épaississement du cartilage pubien est bilatéral et symétrique. La valeur de FC peut atteindre 6 à 8mm. Les échographies de contrôle confirment la normalité et la stabilité ultérieure de ces hanches (Figure 9).



Figure 9


Figure 9. 

Variante du normal. L’augmentation de la valeur de FC (7mm à gauche et 6,7mm à droite) est en rapport avec un cartilage pubien épais (4mm), sans expansion du pulvinar.

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Luxation congénitale de hanche (LCH) à un mois

En cas de luxation, le défaut de centrage de la tête fémorale par déplacement postérosupérieur de celle-ci entraîne une expansion du pulvinar et du ligament rond. La dysplasie acétabulaire n’est pas constante à l’âge d’un mois (Figure 10). Ainsi les critères échographiques de diagnostic de la LCH sur la coupe coronale en adduction de Couture sont :

une augmentation de FC, au-delà de 6mm, et une diminution de CO inférieure à 50 %. La mesure de FC en cas de LCH est de 8,6±1,7mm pour les enfants de plus de 28jours ;
des anomalies morphologiques, associant un cotyle plus ou moins bien creusé, un limbus moins couvrant.



Figure 10


Figure 10. 

LCH à un mois. Luxation de la hanche gauche avec FC augmenté (8,2mm) et CO diminuée (50 %), sans dysplasie acétabulaire ; la hanche droite est normale (FC=5,7mm et CO=60 %).

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En cas de LCH bilatérale, FC est supérieur à 6mm de chaque côté, la différence de mesure de FC peut être inférieure à 1,5mm ou nulle.

Différents niveaux de sévérité de LCH sont possibles, quantifiant à la fois l’importance de l’instabilité (Figure 11) et la dysplasie acétabulaire (Figure 12, Figure 13).



Figure 11


Figure 11. 

LCH à un mois. Luxation de la hanche droite avec FC augmenté à 9,1mm et CO diminuée à 39 % ; la hanche gauche est normale (FC=6mm et CO=59 %).

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Figure 12


Figure 12. 

LCH à un mois : luxation de la hanche gauche avec instabilité plus sévère. FC augmenté à 9,6mm et CO diminuée à 35 %. Noter la dysplasie acétabulaire.

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Figure 13


Figure 13. 

Suivi échographique d’une LCH traitée: a : LCH gauche à un mois ; FC=10mm et CO=24 % ; b : l’échographie réalisée après 15jours de coussin d’abduction montre un bon recentrage de la tête fémorale gauche (FC=5,4mm et CO=61 %). Le traitement est poursuivi deux mois avec contrôle échoclinique.

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Deux critères de sévérité utiles à l’orthopédiste pédiatre sont recherchés :

la position du limbus (Figure 14) ;
la réductibilité de la hanche luxée au cours de la manœuvre d’abduction (Figure 15).



Figure 14


Figure 14. 

Éversion du limbus. Luxation de hanche gauche sévère avec instabilité importante (FC=15mm), dysplasie cotyloïdienne et éversion du limbus qui n’est cependant pas obstructif en abduction.

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Figure 15


Figure 15. 

Luxation de hanche droite réductible en abduction. FC passe de 10 à 5,3mm, autorisant le traitement par coussin d’abduction.

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Le bassin asymétrique congénital (BAC) à un mois

L’entité de BAC décrite par Seringe et al. [22] a une fréquence estimée à 7 %. Le BAC associe d’un côté une limitation unilatérale de l’abduction mise en évidence en décubitus dorsal, hanches fléchies à 90°, une rétraction des abducteurs de la hanche controlatérale, une asymétrie des plis fessiers et inguinaux. Une plagiocéphalie, un torticolis, une position de sommeil asymétrique sont fréquemment observés. L’enfant regarde du côté de la hanche normale. Il n’y a ni instabilité de la tête fémorale ni dysplasie cotyloïdienne. Cette entité est devenue fréquente du fait de la position de sommeil en décubitus dorsal recommandée dans le cadre de la prévention de la mort subite. L’évolution des BAC simples, traités par des manœuvres pluriquotidiennes de détente des adducteurs, est favorable, mais la surveillance clinique et échographique est impérative durant les premiers mois de vie, car l’évolution vers une LCH est possible.

Ainsi les critères échographiques de diagnostic de BAC sur la coupe coronale en adduction de Couture sont :

une augmentation de FC, au-delà de 6mm ;
Δ est en moyenne de 1,8mm ;
CO normale.

La mesure de FC en cas de BAC est de 6,4±1,2mm pour les enfants de plus de 28jours.

Ainsi, sur le plan échographique, un BAC est une hanche normale avec FC épaissi supérieur à 6mm et CO normale (Figure 16).



Figure 16


Figure 16. 

BAC. L’échographie montre une augmentation de FC droit à 7mm, soit un Δ de 2mm sur la hanche gauche, alors que tous les critères morphologiques de normalité sont requis, en particulier CO normale à 67 %.

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Tout nourrisson présentant une valeur de FC supérieure à 6mm ou un Δ supérieur à 1,5mm lors d’une échographie de dépistage doit être rapidement référé en consultation spécialisée qui permettra de porter le diagnostic final de BAC ou de LCH par l’analyse échographique et la mesure de CO.

Tout nourrisson présentant une valeur de FC inférieure à 6mm avec Δ supérieur à 1,5mm (Figure 17) doit être suivi par le clinicien et suivi en échographie, afin de s’assurer de l’absence d’évolution vers une luxation de hanche.



Figure 17


Figure 17. 

BAC. L’échographie montre deux hanches normales avec un Δ de 2,2mm. Le diagnostic de BAC doit être évoqué et conduire à une surveillance échoclinique pendant trois mois.

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Intérêt de l’échographie précoce en maternité

En période néonatale, l’échographie de hanche doit être réalisée en cas d’anomalie de l’examen clinique à la maternité – limitation de l’abduction de hanche ou instabilité avec ressaut – car elle permet le diagnostic de :

hanche normale : la recherche clinique du ressaut est difficile et opérateur-dépendant : il apparaît qu’un quart des ressauts néonataux ont dans notre expérience une échographie de hanche normale avec une mesure de FC inférieure à 6mm. Il en résulte une abstention thérapeutique sous couvert d’une surveillance échographique à 1 mois (Figure 18) ;
laxité transitoire : elle est fréquente et peut s’accompagner d’un épaississement du FC aux environ de 6mm. Un contrôle clinique et échographique à un mois, avec consignes de symétrisation, doit s’assurer de son caractère transitoire et éviter des excès thérapeutiques. Cette laxité physiologique justifie l’âge de dépistage échographique à un mois préconisé par la conférence de consensus (Figure 19) ;
LCH classique (Figure 20) ;
LCH avec ressaut de rentrée et distension capsulaire : elle est visualisée lors des manœuvres de réduction. Cette entité justifie une courte hospitalisation (24 à 48heures) pour guider les parents pour la mise en place du coussin d’abduction. Elle a permis dans notre expérience de supprimer les échecs de traitement par coussin d’abduction des LCH néonatales très instables (Figure 21) ;
LCH irréductible avec hypertrophie du cartilage acétabulaire. L’échographie de hanche néonatale met en évidence une luxation haute postérieure de la tête fémorale dont le caractère irréductible est lié à la présence d’un complexe limbocartilagineux. Le cartilage acétabulaire normalement concave devient bombant, convexe, hypertrophique et fait obstruction à toute tentative de recentrage de la tête fémorale. Le limbus est adjacent au cartilage acétabulaire (Figure 22). Les imageries complémentaires, arthrographie et IRM, confirment la présence du complexe limbocartilagineux obstructif. L’abstention thérapeutique orthopédique jusqu’à la réduction chirurgicale à l’âge de la marche diminuerait les risques de nécrose iatrogène.



Figure 18


Figure 18. 

Échographie de hanche à j8 chez un nouveau-né avec ressaut néonatal : l’échographie de hanche est normale ; il n’est donc pas prescrit de coussin d’abduction mais une échographie de contrôle à un mois et un examen clinique sont préconisés.

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Figure 19


Figure 19. 

Échographie de hanche à j8 chez un nouveau-né avec ressaut néonatal : l’échographie montre une augmentation de FC droit à 6,2mm qui correspond cliniquement à une laxité transitoire néonatale.

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Figure 20


Figure 20. 

LCH bilatérale à j8. Échographie de hanche à j8 chez un nouveau-né avec ressaut néonatal : l’échographie montre une LCH bilatérale avec instabilité franche (FC=10mm et FC=9,5mm) et défaut de couverture osseuse (CO=32 %).

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Figure 21


Figure 21. 

LCH avec distension capsulaire lors des manœuvres de réduction. Échographie de hanche à j8 chez un nouveau-né avec ressaut néonatal : elle montre la LCH avec distension de la chambre capsulaire lors des manœuvres de recentrage de la tête en abduction et fait proposer une hospitalisation de courte durée.

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Figure 22


Figure 22. 

LCH irréductible. Échographie de hanche à j8 chez un nouveau-né avec limitation de l’abduction : LCH irréductible avec hypertrophie du cartilage acétabulaire qui, associé au limbus, fait obstacle à toute tentative de recentrage de la tête.

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Intérêt de l’échographie de hanche au cours du traitement

En cas de LCH, le coussin d’abduction à un mois est le traitement le plus couramment utilisé (Figure 23). Le harnais de Pavlick est prescrit par certaines équipes, mais son réglage est difficile. Après l’âge de quatre mois, le traitement consiste en une traction au zénith au cours d’une hospitalisation d’environ quatre semaines, puis d’un plâtre pelvipédieux pour une durée de deux à trois mois, relayé par des attelles d’abduction de Petit. Une chirurgie visant à corriger la dysplasie cotyloïdienne résiduelle est nécessaire dans plus d’un tiers des cas de LCH vers l’âge de trois ans. C’est dire tout l’intérêt d’un dépistage précoce par échographie à l’âge d’un mois et non par radiographie à l’âge de quatre mois.



Figure 23


Figure 23. 

Nouveau-né avec coussin d’abduction.

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Une stratégie échographique de suivi thérapeutique du coussin d’abduction en cas de LCH est préconisée. L’échographie de surveillance est réalisée dans les mêmes conditions que celles de l’échographie diagnostique : coupe frontale, hanche fléchie en adduction, sans le coussin d’abduction. L’échographie est réalisée à j8, à un mois et à deux mois de traitement, afin de s’assurer de la bonne observance du traitement et du recentrage de la tête fémorale. Le recentrage peut être rapidement obtenu (Figure 24), mais le maintien du coussin d’abduction pendant au moins deux mois est indispensable pour éviter la récidive de la LCH. Des consignes de symétrisation de l’enfant sont données aux parents. Une échographie de contrôle est également réalisée un mois après l’arrêt du traitement. Une radiographie du bassin de face est prescrite à l’âge de neuf mois pour s’assurer de l’absence de nécrose fémorale et de la croissance harmonieuse du cotyle.



Figure 24


Figure 24. 

Suivi échographique d’une LCH bilatérale traitée : a : LCH néonatale bilatérale à j8 ; b : recentrage rapide en cours de traitement à j15 ; c : normalisation de l’échographie à j45.

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En cas de BAC, une échographie de contrôle est réalisée un mois après le début des consignes thérapeutiques de détente des adducteurs et de posture de l’enfant. Elle s’assure de l’absence d’évolution vers une luxation. Une surveillance clinique de l’abduction est ensuite préconisée : elle sera réalisée par les parents et par le médecin généraliste ou le pédiatre. Un arbre décisionnel est proposé, résumant les indications et l’âge de réalisation des examens cliniques et échographiques dans le dépistage et le suivi de la LCH (Figure 25).



Figure 25


Figure 25. 

Conduite pratique du dépistage de la LCH et du suivi échoclinique.

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Impact du dépistage échographique

L’impact de la stratégie de dépistage échographique est évalué dans la littérature par le taux de traitements lourds au sein d’un service d’orthopédie pédiatrique [11, 23, 24, 25]. Ces procédures incluent la traction au zénith, le plâtre pelvipédieux, l’arthrographie, la ténotomie des adducteurs, la réduction chirurgicale, l’ostéotomie avec ou sans réduction.

L’évaluation de la stratégie de dépistage centrée sur l’examen clinique et l’échographie de hanche avec mesure du FC a été réalisée par l’analyse du taux de traitements lourds au CHU de Rennes (soit 149 enfants de 1997 à 2009). La mesure du FC a été diffusée auprès des radiologues généralistes de la région par la formation médicale continue à travers des ateliers pratiques et des enseignements depuis 1992. L’échographie de hanche était réalisée selon les conclusions de la conférence de consensus, c’est-à-dire en cas de FR ou d’anomalie de l’examen clinique et en période néonatale si ressaut ou limitation d’abduction :

l’incidence des tractions pour 12500 naissances domiciliées en Ille-et-Vilaine est de 0,4 pour 1000 entre 1997 et 2009 : ce taux est stable depuis 1997 et parmi les plus faibles de la littérature évalué à 0,8/1000 [11, 13] ;
deux études rapportent un taux faible de 0,4/1000 [2] et de 0,26/1000 [26] ;
contrairement à Clarke et al. [27], Marks et al. [3] sont favorables à un dépistage systématique qui permet d’éviter un diagnostic tardif. Wirth et al. [23] rapportent une baisse significative du taux de chirurgie après dépistage échographique, ainsi que Vane et al. [28] : 2/1000 à 0,77/1000 et Teanby et Paton [29] : 0,8/1000 à 0,25/1000 ;
la généralisation de l’échographie de hanche à un mois à toutes les filles et aux garçons à risque ou à examen clinique pathologique depuis 2008 a permis en 2009 de réduire ce taux à 0,24/1000 (deux garçons ont présenté une LCH de diagnostic tardif). Ce taux est de 0/1000 si seules les filles sont prises en compte en 2009 au CHU de Rennes.

Conclusion

Nous proposons de fonder le dépistage de la LCH sur un signe échographique robuste, reproductible et performant : la mesure du FC à l’âge d’un mois selon la technique de Couture. Ce dépistage échographique est proposé systématiquement aux filles. Il est indiqué chez les garçons qui présentent soit des signes cliniques, soit des FR.

La radiographie de bassin du quatrième mois n’a sa place que si aucune échographie n’a été réalisée dans les trois premiers mois de vie.

Cette stratégie de dépistage échoclinique fondée sur la recherche de la limitation d’abduction et de l’instabilité de la hanche pathologique permet de réduire l’irradiation de la population pédiatrique et le taux de prise en charge orthopédique lourde.

Points à retenir

Technique
La coupe de référence, réalisée avec une sonde de haute fréquence, est la coupe frontale externe, monocoupe dynamique réalisée en décubitus dorsal, hanche fléchie en adduction décrite par Couture.
L’épaisseur du fond cotyloïdien (FC), témoin du centrage normal de l’épiphyse fémorale, est mesurée entre le bord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis et doit être inférieure à 6mm.
Indications
À l’âge d’un mois, ce dépistage échographique est proposé systématiquement aux filles et à tous les garçons qui présentent soit des signes cliniques, soit des facteurs de risque.
À la maternité, l’échographie précoce est réalisée en cas de limitation d’abduction ou d’instabilité de la hanche
Conduite à tenir
En cas de FC supérieur à 6mm, un avis spécialisé immédiat est requis sans attendre la prochaine échographie de contrôle ou la radiographie du quatrième mois.
En dessous de 6mm, la luxation peut être éliminée, mais une asymétrie importante du FC de plus de 1,5mm doit faire évoquer la possibilité d’un BAC et doit conduire à une surveillance échoclinique pendant trois mois.

Cas clinique

Une échographie de hanche est réalisée chez ce nourrisson d’un mois (Figure 26, Figure 27, Figure 28). Le radiologue précise qu’elle a été réalisée avec une sonde de 5MHz et que l’examen clinique est normal. Le compte rendu échographique est le suivant : « des deux côtés, le talus est bien marqué, la couverture osseuse de la tête est supérieure à 50 %, il n’est pas mis en évidence d’épaississement de l’arrière-fond cotyloïdien mesuré à 2,5mm à gauche et 2,9mm à droite. Au total : échographie de hanche normale. À contrôler par une radiographie de bassin à quatre mois ».



Figure 26


Figure 26. 

Échographie de la hanche droite à un mois.

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Figure 27


Figure 27. 

Échographie de la hanche gauche à un mois.

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Figure 28


Figure 28. 

Radiographie de bassin réalisée à six mois.

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Questions

1. Que penser de la sonde utilisée pour l’échographie de hanche ?

2. Que penser des mesures pratiquées par le radiologue ?

3. Devant ces images d’échographie à un mois, rédigez votre compte rendu.

4. Auriez-vous prescrit une radiographie de bassin à quatre mois ? Justifiez votre réponse.

Réponses

1. L’échographie de hanche doit être réalisée avec une sonde de haute fréquence, d’au moins 7MHz, permettant ainsi une bonne analyse de l’anatomie de la hanche.

2. La mesure du fond cotyloïdien est erronée : ici, seul le cartilage pubien a été mesuré, alors que la mesure doit prendre en compte les tissus mous hyperéchogènes et doit aller jusqu’au bord de la tête hypoéchogène. À gauche, il n’y a pas d’excentration de la tête et l’erreur de mesure est donc limitée. À droite en revanche, la tête n’est plus dans la cavité cotyloïdienne qui est remplie de tissu hyperéchogène. Le cartilage ici mesuré est d’épaisseur normale, mais la mesure du fond cotyloïdien est en fait très pathologique et évaluée à 8mm.

Le diagnostic ne sera hélas fait qu’à l’âge de six mois, lors de la réalisation de la radiographie de bassin.

La mesure de CO est juste à gauche, car estimée à 50 % (l’image est représentée par le radiologue à l’envers des conventions usuelles, puisque le cotyle est à droite de la tête), mais fausse à droite : elle ne dépasse pas 10 %. Cela est lié au plan de coupe un peu erroné qui modifie rapidement la mesure de cette couverture alors que la mesure du fond cotyloïdien est invariable.

3. Le compte rendu radiologique adéquat est le suivant : à droite, l’échographie montre un défaut de centrage de la tête fémorale avec une augmentation de FC mesuré à 8mm et un défaut de CO estimée à 10 %, confirmant le diagnostic de luxation de hanche. À gauche, la hanche est normale (FC=4mm et CO=50 %). Un avis orthopédique pédiatrique est nécessaire dans un délai d’une semaine.

4. Une échographie de hanche normale à un mois ne justifie pas la réalisation d’une radiographie de bassin systématique à quatre mois. En cas de FC supérieur à 6mm, un avis spécialisé immédiat est requis sans attendre la prochaine échographie de contrôle ou la radiographie du quatrième mois. En dessous de 6mm, la luxation peut être éliminée, mais une asymétrie importante du fond cotyloïdien de plus de 1,5mm doit faire évoquer la possibilité d’un BAC et doit conduire à une surveillance échoclinique pendant trois mois en milieu spécialisé.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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