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Journal de radiologie
Volume 92, n° 6
pages 495-505 (juin 2011)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.04.009
La boiterie aiguë de l’enfant
The acutely limping child
 

S. Ferey a, , V. Merzoug b
a Radiologie pédiatrique, clinique pédiatrique des Grangettes, 7, chemin des Grangettes, CH 1224 Chêne-Bougeries, Suisse 
b Radiologie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82 avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France 

Auteur correspondant. 174, Grande rue, 01220 Divonne-les-Bains, Suisse.
Résumé

La boiterie aiguë est un symptôme pouvant révéler de nombreuses pathologies chez l’enfant. En fonction de l’âge, les étiologies possibles diffèrent. À tout âge, le bilan radiologique de base comprend un cliché du bassin de face et en incidence de Lauenstein, et une échographie de hanche ; l’IRM vient en complément selon les tableaux. Avant trois ans, ce sont les infections ostéoarticulaires et les traumatismes qui dominent. En cas de suspicion d’ostéomyélite, l’IRM est l’examen de choix. Entre trois et dix ans, on évoque une synovite aiguë transitoire ou une ostéochondrite de hanche, mais également des lésions infectieuses, inflammatoires, ou une lésion osseuse focale. Après dix ans, s’ajoute à cette liste l’épiphysiolyse qui doit être systématiquement évoquée.

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Abstract

Acute limping may be the result of multiple pathologies in children. The differential diagnosis varies based on the age of the child. Irrespective of age, the initial imaging work-up includes AP and frog leg radiographs of the pelvis and ultrasound; MRI may sometimes be helpful. In children less than 3 years, infections and trauma are most frequent. MRI is the imaging modality of choice when osteomyelitis is clinically suspected. Between the ages of 3 and 10 years, transient synovitis of the hip and Legg-Calvé-Perthes disease are main considerations but infection, inflammation and focal bony lesions are also considered. In children over 10 years, slipped capital femoral epiphysis also is considered.

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Mots clés : Pédiatrie, Boiterie, Ostéomyélite, Ostéochondrite, Synovite aiguë transitoire, Épiphysiolyse

Keywords : Pediatrics, Limping, Osteomyelitis, Osteochondritis, Transient synovitis, Slipped capital femoral epiphysis


La boiterie est un symptôme fréquent, motif de consultation aux urgences ou au cabinet de ville et pose un problème diagnostique différent en fonction de l’âge du patient. Cette donnée est fondamentale pour bâtir une stratégie d’imagerie et proposer le bon examen au bon moment ; le fil chronologique sera conducteur. La gamme des étiologies possibles est longue : traumatisme, pathologie infectieuse ou inflammatoire, lésion osseuse focale tumorale ; l’objectif de cet article est de hiérarchiser les différents examens d’imagerie pour arriver au diagnostic.

Affirmer la boiterie

Il faut différencier la boiterie du trouble de la démarche ; ce dernier est le plus souvent bilatéral et la plupart du temps en rapport avec l’évolution de la morphologie des membres inférieurs. Un trouble de la démarche peut également être le signe d’appel d’une pathologie neuromusculaire qu’il est indispensable de reconnaître [1, 2].

On distingue la boiterie d’esquive (correspondant à une atteinte du membre inférieur en dehors de la hanche) et la boiterie de Tredelenburg (bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique) qui oriente vers une pathologie de la hanche.

L’examen clinique doit être rigoureux et associé à un bon interrogatoire pour d’ores et déjà proposer une orientation diagnostique [1, 3].

Nous allons décrire les étiologies de la boiterie en fonction de l’âge.

Entre un an et trois ans

Il s’agit de la tranche d’âge qui pose le plus de problème, car l’enfant boite mais ne peut pas décrire l’origine de sa douleur : jambe, rachis, hanche ? L’examen clinique dirigé est une aide précieuse, en particulier pour exclure les causes centrales de boiterie (déficit neurologique) [1, 2, 4, 5].

Dans cette tranche d’âge, deux étiologies dominent : les fractures du tibia et les infections ostéo-articulaires.

Fracture du tibia

Cliniquement, la manœuvre de torsion tibiale aide à orienter le diagnostic vers une fracture du tibia. Le tableau classique est un traumatisme parfois passé inaperçu au toboggan, ou dans un lit à barreaux.

Le bilan radiologique initial comprend donc, outre le cliché de bassin de face et en incidence de Lauenstein, un cliché de jambe de face et de profil [1, 5]. La fracture spiroïde du tibia est la plupart du temps facilement détectée (Figure 1), mais des traits de fractures très fins (fracture en cheveu) peuvent passer inaperçus et c’est seulement l’apparition d’appositions périostées à dix jours qui permet de confirmer ce diagnostic.



Figure 1


Figure 1. 

Fracture du tibia chez un garçon de 20 mois (chute d’un toboggan). a : radio de jambe de face : le trait de fracture sagittal oblique est situé au niveau de la diaphyse distale du tibia gauche ; b : le trait de fracture n’est pas visible sur l’incidence de profil.

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Infections ostéo-articulaires

Les radiographies de bassin permettent de dépister une lésion osseuse constituée. Dans cette tranche d’âge, les lésions osseuses tumorales sont rares ; de même, il devient exceptionnel de découvrir une luxation congénitale de hanche à l’âge de la marche.

L’échographie à cet âge n’a d’intérêt que pour localiser la douleur à la hanche, si on détecte un épanchement. Celui-ci peut être présent lors d’une ostéomyélite, mais son absence ne permet pas d’éliminer ce diagnostic et il faut bien garder à l’esprit que l’échographie dans ce contexte n’a de valeur que si elle est positive [6].

Quand le bilan radiologique initial est normal, le problème reste entier. Le schéma classique propose de réaliser une scintigraphie osseuse pour localiser une éventuelle atteinte : rachis, bassin, membre inférieur ? L’imagerie en coupe est ensuite réalisée sur le site lésionnel.

La modification du parc des installations IRM ces dernières années permet aujourd’hui de proposer une alternative. En effet, on peut réaliser une IRM d’emblée, en utilisant un large champ de vue (FOV) permettant en une acquisition d’étudier le rachis lombaire et le bassin. Les séquences STIR initiales orientent le reste de l’étude sur le site lésionnel (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Ostéomyélite de hanche gauche chez un enfant de dix mois. a : IRM coupe coronale STIR (séquence 3D) ; le grand champ de vue permet de faire le bilan du rachis et du bassin. On met ainsi en évidence un épanchement intra-articulaire de la hanche gauche ; b : coupe sagittale T1 Fat Sat après injection de gadolinium ; confirmation de l’ostéomyélite de hanche gauche, avec importante inflammation des tissus mous adjacents.

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Dans cette tranche d’âge, les infections ostéo-articulaires dominent [1, 7]. Les discites sont plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, avec un pic de fréquence entre six mois et quatre ans, et un autre entre dix et 14ans [8]. Le diagnostic peut être très retardé car la clinique n’est pas spécifique. L’ostéomyélite est une urgence thérapeutique ; la clinique peut être trompeuse, en particulier dans les infections à Kingella Kingae (qui devient le premier germe retrouvé dans les infections ostéo-articulaires des enfants de moins de deux ans) [9].

L’IRM est indispensable pour faire le diagnostic, localiser l’atteinte, confirmer l’atteinte osseuse, mettre en évidence un abcès, et finalement guider la prise en charge chirurgicale. Le protocole comprend des séquences STIR (selon les machines, des séquences 3D sont disponibles avec de grands FOV), des séquences T2, T1 puis T1 Fat Sat après injection de gadolinium.

Les signes IRM de la spondylodiscite sont les suivants : anomalie de signal et de hauteur du disque intervertébral, associé à une atteinte des plateaux vertébraux en miroir et des tissus mous, avec un éventuel fuseau paravertébral.

La pathologie infectieuse du genou ou de la hanche a une présentation en imagerie qui va de la simple arthrite à l’authentique ostéomyélite avec atteinte osseuse, abcès, épanchement intra-articulaire et inflammation significative des tissus mous adjacents. Attention, une maladie inflammatoire (arthrite juvénile) peut aussi se révéler à cet âge.

Entre trois et dix ans

Le bilan initial comprend des clichés simples de bassin de face et en incidence de Lauenstein, et une échographie de hanche pour rechercher un épanchement dans le récessus antérieur et un épaississement de la capsule. L’épanchement peut être purulent, très riche en fibrine, de diagnostic plus difficile qu’un épanchement hypoéchogène [10]. L’échographie confirme la présence d’un épanchement, mais ne permet pas de faire le diagnostic différentiel ; les radiographies doivent toujours être réalisées pour éliminer une lésion osseuse [6].

Les radios initiales sont normales, l’échographie montre un épanchement
Synovite aiguë transitoire

Dans le cas de radios initiales normales et d’épanchement intra-articulaire à l’échographie, le diagnostic probable est une synovite aiguë transitoire, affection aiguë unilatérale, plus fréquente chez le garçon (Figure 3). La douleur peut être projetée au genou.



Figure 3


Figure 3. 

Synovite aiguë transitoire, ou rhume de hanche, chez un enfant de trois ans. a : radio de bassin de face : pas de lésion osseuse décelable ; b : incidence de Lauenstein : pas d’argument pour une ostéochondrite de hanche ; c : échographie de hanche : mise en évidence d’un épanchement intra-articulaire anéchogène, avec une capsule épaissie.

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La guérison est la règle avec le repos, voire la mise en traction. En l’absence de régression rapide des symptômes, une IRM doit être réalisée pour rechercher des signes précoces d’ostéochondrite de hanche (ou maladie de Legg-Perthes-Calvé) [11, 12]. De même, en cas de récidive de l’épanchement intra-articulaire, une IRM doit être réalisée pour rechercher des arguments pour une ostéochondrite ou pour une pathologie inflammatoire rhumatismale débutante.

Ostéochondrite de hanche

L’ostéochondrite de hanche peut également se présenter sous la forme d’une synovite aiguë transitoire. Il faut rechercher des signes précoces sur la radio initiale et en cas de persistance de la symptomatologie refaire un bilan radiologique à six semaines. L’atteinte est unilatérale dans la plupart des cas, mais elle peut être bilatérale ; la prédominance masculine est nette. Il s’agit d’une nécrose ischémique de la tête fémorale, retentissant sur le cartilage de croissance du col fémoral et de la tête. L’évolution est lente, pouvant durer trois ans, avant une phase de remodelage.

À la phase initiale, il faut rechercher cinq signes radiologiques (Figure 4) :

la fracture sous chondrale en coup d’ongle ;
la condensation épiphysaire (nécrose) ;
l’aplatissement épiphysaire ;
l’élargissement de l’interligne articulaire (augmentation de l’épaisseur des cartilages) ;
l’élargissement métaphysaire, avec des anomalies de densité de la métaphyse.



Figure 4


Figure 4. 

Ostéochondrite de hanche. a et b : radio de bassin face et Lauenstein : à gauche, la tête fémorale est effondrée à sa partie interne ; on détecte la fracture sous-chondrale sous la forme d’un coup d’ongle.

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À la phase d’état, le noyau épiphysaire se fragmente, l’atteinte métaphysaire est plus marquée avec un col fémoral court et élargi.

À la phase de réparation, une réossification apparaît, le remodelage du col persiste, il reste court et en varus, la tête fémorale est déformée, aplatie, parfois élargie. L’acétabulum est également déformé, en rapport avec les anomalies de la tête.

L’IRM à tous les stades est l’examen le plus performant ; elle est réalisée avec injection de produit de contraste [11, 12, 13]. L’identification de critères pronostiques à l’IRM reste à valider.

Dysplasies

Les formes bilatérales font discuter la dysplasie de Meyer : il s’agit d’une anomalie dysplasique des épiphyses fémorales supérieures qui sont fragmentées.

Les dysplasies polyépiphysaires sont également responsables d’une atteinte épiphysaire bilatérale, avec des épiphyses de petite taille sur l’ensemble du squelette (Figure 5). Il faut également penser aux ostéochondrites secondaires : après luxation de hanche, traumatisme ou au cours des hémopathies (drépanocytose), de la maladie de Gaucher ou après une infection.



Figure 5


Figure 5. 

Dysplasie polyépiphysaire. Petite taille congénitale et boiterie ; découverte d’une anomalie épiphysaire bilatérale et symétrique faisant évoquer le diagnostic de dysplasie polyépiphysaire.

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Les radios sont normales, l’échographie ne montre pas d’épanchement

En cas de bilan radiologique et échographique normal, une IRM doit être réalisée. Certaines structures anatomiques sont en effet difficiles à analyser sur les clichés standard, en particulier le sacrum et l’os iliaque.

Même si l’arthrite de l’articulation sacro-iliaque est une localisation rare de la pathologie infectieuse ou inflammatoire, l’IRM est la méthode d’imagerie de choix pour ce site lésionnel.

Il faut connaître une variante de la norme de la synchondrose ischiopubienne à ne pas prendre à tort pour une lésion (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Synchondrose ischiopubienne droite hypertrophiée : cette image est une variante de la norme.

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Attention toutefois à ne pas méconnaître les lésions infectieuses [9, 14, 15, 16, 17] (Figure 7) (ostéomyélite de la synchondrose ilio-ischiopubienne, pyomyosites) ou traumatiques pelviennes (déchirure musculaire, avulsion de l’épine iliaque antéro supérieure ou du petit trochanter chez le jeune sportif), également au mieux détectées en IRM (Figure 8).



Figure 7


Figure 7. 

Ostéomyélite de la synchondrose. a : séquence 3D STIR, reconstruction coronale : hypersignal de la synchondrose gauche, avec effraction de la corticale, et inflammation des tissus mous ; collection liquidienne des tissus mous ; b : coupe coronale T1 : hyposignal franc de la synchondrose gauche ; c : coupe axiale T1 Fat Sat après injection de gadolinium : rehaussement des tissus mous périlésionnels et de la synchondrose gauche.

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Figure 8


Figure 8. 

Arrachement de l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) gauche. a : radio de bassin de face : la lésion n’est pas visible ; b : coupe coronale STIR : hypersignal franc de l’EIAI, avec arrachement et hypersignal des tissus environnants ; c : coupe axiale T2 Fat Sat : on voit nettement l’avulsion de l’EIAI, avec la réaction inflammatoire des tissus mous adjacents ; d : coupe sagittale T2 : réaction inflammatoire des tissus mous.

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Les ostéomyélites des pieds sont souvent radiologiquement silencieuses, d’autant que les signes cliniques d’infection sont inconstants ; une CRP normale n’élimine pas non plus le diagnostic d’ostéomyélite ; en cas de symptomatologie à point de départ du pied, l’IRM permet également de poser le diagnostic adéquat.

Les radiographies sont anormales

Il peut y avoir des signes osseux d’une lésion tumorale, infectieuse, ou d’une ostéochondrite primitive.

Toutes les tumeurs osseuses peuvent se révéler par une boiterie, les lésions agressives sont souvent évocatrices d’emblée sur les radios standard, avec une ostéolyse irrégulière, rupture de la corticale et réaction périostée. Une IRM est indiquée rapidement dans ce cas pour faire le bilan locorégional de la lésion avant la biopsie chirurgicale. Entre cinq et 15ans, les deux principales tumeurs osseuses primitives malignes sont l’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing [18] (Figure 9). Un « coup d’ongle » à l’angle supéro-externe de la tête fémorale fait évoquer une ostéochondrite primitive, mais peut aussi correspondre à une irrégularité d’ossification. Une lacune épiphysaire fait évoquer un chondroblastome (tumeur bénigne se présentant sous la forme d’une lacune à limites nettes, parfois partiellement calcifiée). Des causes plus rares peuvent être évoquées : granulome éosinophile [19] ou tuberculose osseuse ;

une anomalie métaphysaire fait évoquer :

une dysplasie fibreuse (structure osseuse en verre dépoli),
un granulome éosinophile : ostéolyse à l’emporte-pièce [19, 20],
un ostéome ostéoïde. Celui-ci représente un piège diagnostique, avec des radios quasi normales lorsqu’il est situé sur le col fémoral ou dans l’arrière-fond acétabulaire. En IRM, la réaction inflammatoire périlésionnelle peut être très trompeuse du fait de son intensité. La TDM est l’imagerie de référence pour ce diagnostic [21],
un kyste anévrysmal : la lésion est souvent excentrée et souffle les corticales,
une bande claire métaphysaire, qui fait rechercher de principe une leucose ou des métastases de neuroblastome,
une étiologie infectieuse, qui peut réaliser un aspect radiologique identique à celui du sarcome d’Ewing ou du granulome éosinophile,
une cause traumatique : arrachement apophysaire (petit trochanter), fracture de fatigue.



Figure 9


Figure 9. 

Sarcome d’Ewing. a : radio de bassin, incidence de Lauenstein. Condensation de l’aile iliaque droite, avec une trame osseuse hétérogène, faisant suspecter une lésion osseuse agressive ; b : TDM en reconstruction coronale : confirmation de la lésion osseuse de l’aile iliaque droite, avec une trame osseuse altérée ; c : IRM coupe axiale T2 : importante extension de la tumeur dans les tissus mous adjacents, caractéristique de cette tumeur agressive ; d : IRM coupe coronale T1 Fat Sat après injection de gadolinium : prise de contraste significative de la lésion agressive de l’aile iliaque droite.

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Un pincement de l’interligne articulaire coxo-fémoral évoque fortement une pathologie articulaire (arthrite juvénile). L’ostéomyélite peut intéresser le col fémoral ou le grand trochanter. L’atteinte peut aussi être pelvienne ou sacro-iliaque. Enfin, lors du bilan réalisé pour explorer la boiterie, on peut découvrir des anomalies morphologiques épiphysaires ou métaphysaires évocatrices d’une pathologie osseuse constitutionnelle. Lors de l’analyse des clichés simples, il faut toujours avoir à l’esprit cette possibilité et demander des clichés complémentaires (âge osseux, rachis lombaire, et genou) si nécessaire.

Les pathologies osseuses constitutionnelles à tropisme épiphysaire sont la source de complications arthrosiques chez l’adulte jeune.

Après dix ans

En plus des étiologies citées pour le groupe d’âge précédent, il faut retenir le glissement épiphysaire ou épiphysiolyse [22] (Figure 10).



Figure 10


Figure 10. 

Épiphysiolyse gauche. a : radio de bassin de face : la ligne de Klein ne coupe plus la partie supéro-externe de l’épiphyse, on note une augmentation de la flèche basi-capitale et une diminution de la hauteur épiphysaire à gauche ; b : incidence de Lauenstein : on voit nettement la bascule de la tête fémorale gauche vers le bas et l’arrière; c : schéma de la hauteur épiphysaire ; d : schéma de la ligne de Klein ; e : schéma de la flèche basi-capitale.

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Épiphysiolyse

Il s’agit d’un glissement progressif ou aigu vers le bas et l’arrière de l’épiphyse fémorale supérieure sur le col. Elle survient souvent en fin de croissance, en période prépubertaire, moment où la physe et plus fragile. Une surcharge pondérale est souvent observée. Cette pathologie est trop souvent méconnue ; le traitement est simple s’il est réalisé précocement, mais le délai moyen entre les douleurs et la prise en charge chirurgicale est encore environ de trois mois. La prise en charge d’une épiphysiolyse à grand déplacement expose à un risque majeur : la nécrose de la tête, ce qui souligne l’importance d’un diagnostic précoce.

La forme progressive est la plus fréquente : l’examen clinique met en évidence une limitation de la rotation interne. La forme aiguë est révélée par une impotence fonctionnelle totale, avec un facteur traumatique déclenchant inconstant [4, 5] ; c’est une urgence thérapeutique. Dans ce cas, l’incidence de Lauenstein peut être difficile à réaliser du fait de la douleur ; un autre type de profil est alors souhaitable.

Le bilan radiologique comprend les clichés de bassin de face et en incidence de Lauenstein, permettant d’avoir une vision bilatérale. Sur le cliché de face, on cherche un élargissement du cartilage de conjugaison, et sur le profil, on détecte un décrochage de l’épiphyse par rapport au bord supérieur du col. Un signe à connaître est la diminution de hauteur de la tête fémorale par rapport au côté sain (du fait de la bascule postérieure). Sur l’incidence de profil, le glissement est plus évident. On peut également tracer la ligne de Klein de face : cette tangente au bord supérieur du col devient tangentielle au pôle supérieur de l’épiphyse en cas d’épiphysiolyse, au lieu de la couper. Il faut cependant se méfier de cette ligne de Klein, qui peut être faussement négative en cas de bascule postérieure de l’épiphyse fémorale. L’augmentation de la flèche basi-capitale est à rechercher de face comparativement au côté sain (Figure 10c-e). La TDM peut être réalisée pour évaluer le degré d’épiphysiolyse et mesurer précisément l’angle tête-col. L’IRM devient l’outil de choix, non irradiant, permettant de mesurer l’angle de bascule et de montrer d’éventuels signes précoces d’atteinte controlatérale avant la prise en charge chirurgicale.

Tumeurs et ostéomyélite

Dans cette tranche d’âge, on rencontre également les pathologies tumorales : la radiographie de bassin peut montrer une lésion osseuse focale agressive, mais encore une fois le sacrum et le pelvis sont souvent masqués par des projections limitant l’analyse du cliché. L’imagerie en coupe à toute sa place. Le pic d’incidence du sarcome d’Ewing est situé entre dix et 15ans. Les os du pelvis sont un site lésionnel fréquent.

Le principal diagnostic différentiel est l’ostéomyélite : en effet, le sarcome d’Ewing peut s’accompagner de fièvre et du point de vue radiologique, il s’agit d’une lésion lytique hétérogène, avec appositions périostées et importante extension dans les parties molles, sans image spécifique. Le diagnostic de certitude est porté sur l’analyse anatomopathologique de la biopsie chirurgicale.

Conclusion

Il faut donc connaître les étiologies les plus fréquentes d’une boiterie en fonction de l’âge de l’enfant. Cette donnée est fondamentale pour bâtir une stratégie d’imagerie et proposer le bon examen au bon moment pour éviter un retard diagnostique.

Points à retenir

Authentifier la boiterie avec un examen clinique ciblé.
À tous les âges, le bilan initial comporte des radiographies de bassin de face et en incidence de Lauenstein.
L’échographie de hanche permet de confirmer un épanchement intra-articulaire et a le mérite de localiser l’origine de la douleur à la hanche lorsque l’enfant ne sait pas encore bien localiser la douleur ; elle ne permet pas cependant le diagnostic différentiel et n’a de valeur que positive.
Entre un et trois ans, il faut penser à une fracture spiroïde du tibia et élargir le bilan radiologique aux radios de jambe.
En cas de suspicion d’ostéomyélite ou de spondylodiscite, une IRM est indiquée en relative urgence.
Entre trois et dix ans, la synovite aiguë transitoire est un diagnostic fréquent. C’est un diagnostic d’élimination.
Une ostéochondrite peut se présenter sous la forme d’une synovite aiguë transitoire initiale.
L’épiphysiolyse est un diagnostic important à savoir reconnaître. La sévérité du glissement (retard diagnostique) est corrélée au risque de complications. L’IRM est indiquée pour chercher des signes précoces d’atteinte controlatérale.

Cas clinique

Cet enfant de sept ans vous est adressé en radiologie pour une échographie de hanche dans le cadre d’une boiterie.

Questions

1)
Que faites-vous ?
2)
Comment analysez-vous le cliché réalisé ? (Figure 11)
3)
Quel examen réalisez-vous pour le bilan de cette pathologie ?



Figure 11


Figure 11. 

a : radiographie du bassin de face ; b : incidence de Lauenstein.

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Réponses

1)
Une échographie de hanche seule ne suffit pas au bilan de la boiterie ; même si elle est positive pour un épanchement intra-articulaire, elle ne permet pas de faire le diagnostic d’une atteinte osseuse. Il faut donc réaliser des radiographies simples de bassin de face et en incidence de Lauenstein.
2)
On met en évidence les stigmates d’une ostéochondrite de hanche : effondrement de la tête fémorale gauche avec fracture sous-chondrale.
3)
Une IRM doit être réalisée pour faire le bilan de la lésion : cette IRM doit comporter une injection de produit de contraste et des séquences dynamiques pour évaluer la nécrose.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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