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Journal de radiologie
Volume 92, n° 6
pages 524-534 (juin 2011)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.04.010
Pathologie labrale et conflits de hanche
Labral pathology and impingement
 

O. Hauger a, , E. Pelé a, N. Poussange a, C. Fournier a, N. Amoretti b
a Service d’imagerie diagnostique et thérapeutique de l’adulte, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France 
b Service de radiologie, hôpital Larchet 2, CHU de Nice, 151, route St-Antoine-Ginestière, 06200 Nice, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Le labrum acétabulaire, structure fibro-cartilagineuse capitale au bon fonctionnement de l’articulation de hanche, peut être lésé dans différentes circonstances comme le conflit fémoro-acétabulaire (CFA). Cette pathologie, d’individualisation relativement récente, se définit comme un contact anormal entre le fémur et l’acétabulum et a pour origine une anomalie morphologique fémorale (hypertrophie de la jonction tête–col : effet came), acétabulaire (excès de couverture antérieure : effet pince), ou les deux. Ces anomalies morphologiques sont suspectées sur les clichés simples, le bilan lésionnel (atteinte labrale et cartilagineuse) nécessitant une imagerie en coupes après opacification articulaire (arthro-TDM, arthro-IRM). Le rôle du radiologue est de décrire les anomalies radiologiques, en laissant toutefois le soin au clinicien de poser le diagnostic en fonction des données cliniques (douleurs du pli de l’aine, limitation de la rotation interne). L’analyse précise des anomalies structurales et des lésions associées est importante pour la prise en charge dont le but est de réduire les douleurs, améliorer la mobilité articulaire et prévenir l’atteinte dégénérative précoce.

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Abstract

The acetabular labrum, a fibrocartilaginous structure essential to the proper functioning of the hip joint, may be damaged from a variety of conditions including femoroacetabular impingement. FAI is defined by abnormal contact between the femur and acetabulum and is characterized by an underlying morphological abnormality of the femur (dysplastic bump at the head/neck junction, Cam effect), acetabulum (excessive coverage, Pincer effect), or both. The abnormal morphology is suspected on plain films and additional evaluation with either CT or MR arthrography is then performed. The role of the radiologist is to describe the imaging findings while allowing the clinician to make the diagnosis based on clinical symptoms (groin pain, reduced internal rotation). Comprehensive evaluation of the underlying structural abnormalities and associated lesions is important to optimize surgical management with the goal of reducing painful symptoms, improve range of motion and prevent early hip joint degeneration.

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Mots clés : Hanche, Arthro-TDM, Arthro-IRM, Conflit, Arthrose

Keywords : Hip, CT arthrography, MR arthrography, Impingement, Arthrosis


Le labrum acétabulaire

Le labrum est une structure fibro-cartilagineuse triangulaire insérée à la périphérie de l’acétabulum, qui se poursuit par le ligament transverse au-dessus de l’échancrure ischio-pubienne. Il a une forme triangulaire à trois faces : une face adhérente, ou base, par laquelle il s’insère à l’acétabulum, une face interne en continuité avec la surface articulaire et une face externe qui donne insertion à la capsule articulaire. Avec l’âge, il tend à devenir plus rond et présenter des berges plus irrégulières [1, 2, 3]. Son épaisseur est de 2 à 3mm [4], plus importante en postérieur. Le labrum est très innervé, notamment dans ses portions supérieure et antérieure, ce qui explique le caractère nettement symptomatique de son atteinte. Il est composé principalement de fibres collagènes de type I, disposées pour la plupart parallèlement à l’anneau acétabulaire. La vascularisation est assurée les artères obturatrice, glutéales supérieure et inférieure [5, 6]. L’importance de la vascularisation est discutée, certains auteurs [7, 8, 9] considérant que seul le tiers périphérique est vascularisé alors que d’autres [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13] ne décrivent pas de zones dévascularisées.

Le labrum a quatre fonctions principales : il favorise la stabilité, absorbe les chocs, maintient l’étanchéité de l’articulation et répartit les pressions [10, 11]. Il augmente la surface globale de 28 %, favorisant ainsi la distribution harmonieuse des pressions [12]. L’étanchéité de l’articulation permet le maintien d’une faible quantité de liquide synovial entre les surfaces cartilagineuses, ce qui favorise la coaptation articulaire.

Les lésions du labrum peuvent être classées selon leur topographie (antérieure, supérolatérale, postérieure), leur morphologie ou leur étiologie. Dans la plupart des cas, elles intéressent le labrum antérieur [1, 5, 13]. Toutefois, dans certains pays asiatiques comme le Japon, les lésions labrales prédominent en postérieur, ce qui s’explique par les habitudes posturales (position accroupie sur le sol) [14, 15, 16]. Cela illustre le rôle fondamental des contraintes directes dans l’atteinte. Différentes explications à la prévalence élevée de l’atteinte antérieure ont été avancées : une vascularisation plus pauvre à ce niveau, qui le rend plus vulnérable et moins sujet à la cicatrisation [5, 17], une moindre résistance mécanique [5, 8, 17], enfin et surtout le caractère plus marqué des contraintes à ce niveau, notamment du fait de l’orientation antérieure de la tête fémorale et de l’acétabulum.

La question de savoir si le labrum a un potentiel de cicatrisation reste débattue. Certains auteurs considèrent toute cicatrisation comme impossible compte tenu de la pauvreté de la vascularisation [5, 16, 17]. Des études cadavériques ont toutefois montré des zones de néovascularisation sur la zone d’attache acétabulaire [5, 8] mais cela n’a été confirmé par aucune étude clinique.

D’un point de vue clinique, les lésions du labrum sont en général responsables d’une douleur coxo-fémorale antérieure, principalement localisée au pli de l’aine. Le diagnostic est souvent posé tardivement, avec un délai de deuxans en moyenne [5, 18, 19]. Il s’agit d’une pathologie plus fréquente qu’il n’y paraît puisque 22 % des athlètes qui présentent des douleurs du pli de l’aine [5, 20, 21] et plus généralement 55 % des personnes qui présentent des douleurs mécaniques de hanche sans étiologie évidente [5, 17] sont en fait porteuses d’une lésion du labrum. Ces lésions, observées dans les deux sexes et à tous les âges de la vie, seraient plus fréquentes chez la femme [5, 6, 22], peut-être à cause de l’incidence supérieure de la dysplasie de hanche.

Si 90 % des patients qui présentent une altération du labrum acétabulaire ont des douleurs de hanche ou du pli de l’aine, la douleur peut également être de topographie latérale ou postérieure et même se projeter au genou. Les données suggèrent que les douleurs antérieures sont en rapport avec une atteinte labrale antérieure et que les douleurs fessières traduisent une atteinte du labrum postérieur [15]. La symptomatologie peut également se traduire par un ressaut [5, 20]. Enfin, l’atteinte labrale peut favoriser l’instabilité de hanche [23].

L’apparition des symptômes est en général progressive (61 % des cas). Beaucoup de patients décrivent un fond douloureux avec des phases d’acutisation qui limitent l’activité. La marche, les mouvements de rotation, la position assise prolongée et les activités à l’origine d’impacts, comme la course à pied, aggravent souvent les symptômes. L’examen clinique cherche à reproduire la douleur par le test de conflit antérieur [6, 22]. Le patient est en décubitus, la hanche et le genou fléchis à 90°; on imprime alors à la hanche une rotation interne et une adduction. Le test est positif s’il reproduit la douleur du pli de l’aine. Ce même test est utilisé pour la recherche d’un conflit fémoro-acétabulaire (CFA).

On considère classiquement cinq étiologies à l’atteinte labrale [24, 25, 26] : l’atteinte traumatique, l’atteinte dégénérative, les lésions secondaires à une hypermobilité/laxité (concept controversé) de hanche, l’atteinte sur hanche dysplasique (les plus fréquentes, non traitées dans ce chapitre) et les CFA qui font l’objet de cet exposé.

Le conflit fémoro-acétabulaire
Le principe

Le CFA est un concept récent, proposé en 2003 par Ganz et al. [27]. Les auteurs ont émis l’hypothèse que la coxarthrose primitive de hanche n’existait pas et que toute coxarthrose était la conséquence d’une anomalie morphologique (développementale ou secondaire à une affection) qui prédisposait à un conflit entre le fémur et l’acétabulum [28].

L’anomalie développementale la plus fréquente et la plus connue, qui sort du cadre de cet exposé, est la dysplasie de hanche. D’autres malformations, secondaires à des affections, sont classiquement à l’origine d’une coxarthrose. Il s’agit notamment de la coxa-plana, séquelle d’ostéochondrite de hanche et de la coxaretrorsa, séquelle dépiphysiolyse.

Les auteurs, à la faveur d’observations peropératoires, ont décrit d’autres anomalies plus frustes, qu’ils ont considérées comme secondaires à une incongruence entre le fémur et l’acétabulum, élaborant ainsi le concept de CFA.

Généralités

Le CFA se définit comme un contact anormal entre le fémur et l’acétabulum lors de certains mouvements de hanche, notamment la flexion-rotation interne. Ce contact anormal peut être en rapport avec une anomalie morphologique de l’extrémité supérieure du fémur, c’est le type came, ou une anomalie morphologique de l’acétabulum, c’est le type pince. Les deux types sont fréquemment associés.

Le diagnostic de CFA est clinique. L’imagerie ne venant qu’étayer la suspicion clinique. Il s’agit typiquement d’une douleur du pli de l’aine reproduite par le test de conflit antérieur précédemment décrit, le labrum étant l’une des cibles principales du CFA.

Bien que les deux types de conflits soient souvent associés, nous les décrirons séparément dans un but didactique.

Les conflits fémoro-acétabulaires (CFA) de type came
Anomalies morphologiques

Il s’agit du contact d’une tête fémorale anormale avec l’acétabulum lors des mouvements forcés, notamment en flexion et rotation interne. De manière classique, on considère que cette pathologie touche le sujet de sexe masculin, jeune et sportif. Il n’est toutefois pas rare de faire le diagnostic chez des personnes plus âgées. L’anomalie radiologique classique consiste en une tête fémorale anormale, caractérisée par une hypertrophie de la jonction tête–col de topographie antérieure, latérale ou globale. Cette anomalie morphologique est identifiable dès les clichés simples. Lorsqu’elle est de topographie latérale, elle est détectée sur le cliché de face (Figure 1). La tête fémorale a alors un aspect en crosse de revolver (pistol grip deformity des anglo-saxons) [29]. Lorsqu’elle est antérieure, elle est détectée sur un cliché de profil de col : Dunn ou de Ducroquet modifié. Le patient est en décubitus dorsal, hanche et genou à 90° de flexion, hanche en abduction-rotation interne. Cette incidence permet en outre de calculer l’offset tête–col ainsi que l’angle ⍺ (Figure 2). L’offset tête–col correspond à la distance entre le plus grand diamètre de la tête fémorale et la face antérieure du col. Elle doit normalement être supérieure à 10mm. L’angle ⍺ est formé par la droite passant par le centre du col fémoral et le centre de la tête, et la droite passant par le centre de la tête fémorale et le point de divergence entre la circonférence de la tête et le col. Cet angle est considéré comme normal lorsqu’il est inférieur à 55°. On peut également le calculer, selon les mêmes modalités, en imagerie de coupe (arthro-TDM, arthro-IRM) sur un plan axial oblique passant par le col fémoral (Figure 3).



Figure 1


Figure 1. 

Bassin de face. Hypertrophie bilatérale de la jonction tête–col (flèches larges). Noter la présence d’un os acétabulum bilatéral qui pourrait être le témoin d’une fracture de fatigue secondaire au conflit fémoro-acétabulaire (CFA) (flèches fines).

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Figure 2


Figure 2. 

Estimation de l’hypertrophie de la jonction tête–col sur un cliché de profil de col (Dunn, Ducroquet modifié) ; a : hanche normale. L’offset est supérieur à 10mm et l’angle ⍺ inférieur à 55° ; b : hanche pathologique. L’hypertrophie du col (flèche) explique la diminution de l’offset et l’augmentation de l’angle ⍺ (>55°).

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Figure 3


Figure 3. 

Estimation de l’hypertrophie (flèche) de la jonction tête–col en arthro-TDM ; a : l’acquisition volumique permet de reconstruire dans le plan axial oblique du col fémoral ; b : l’angle ⍺ est pathologique, mesuré à 66°.

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Mécanisme et bilan lésionnel

Lors des mouvements de flexion rotation-interne, la jonction tête–col hypertrophique pénètre dans l’acétabulum et lèse le revêtement cartilagineux, principalement dans sa portion juxta-labrale. Secondairement, le labrum est atteint, lors du retour en extension notamment. Enfin, des stigmates du conflit peuvent s’observer au niveau de la zone hypertrophique (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Conflit fémoro-acétabulaire (CFA) de type came ; a : jonction tête–col hypertrophique (flèche) ; b : flexion-rotation interne; passage de la zone hypertrophique dans l’acétabulum et lésion du cartilage ; c : étirement du labrum lors du retour à la position normale ; d : bilan lésionnel : chondropathie juxta-labrale, fissuration du labrum, remaniement osseux de la zone hypertrophique (flèches).

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Ces différentes lésions, principalement localisées au quadrant antéro-supérieur de l’acétabulum, sont au mieux analysées en imagerie de coupe (TDM ou IRM). L’opacification de l’articulation est impérative, afin d’optimiser l’analyse du cartilage et du labrum. Concernant les lésions labrales, l’IRM simple a une sensibilité et spécificité respectivement de 30 et 36 %, alors que ces valeurs sont de 90 et 91 % pour l’arthro-IRM [30]. L’arthro-IRM permet en outre l’analyse du spongieux et des parties molles abarticulaires. L’excellente résolution spatiale de l’arthro-TDM permet également une analyse très précise du revêtement cartilagineux et du labrum. Aucune étude comparative n’est disponible à l’heure actuelle.

L’atteinte cartilagineuse dans le CAF de type came présente quelques particularités. Elle intéresse quasi exclusivement le cartilage acétabulaire antéro-supérieur, dans sa portion juxta-labrale [31, 32, 33]. Une autre particularité est la notion de délamination [34] qui correspond au décollement de la face profonde du cartilage à l’interface avec l’acétabulum, difficile à détecter car le cartilage apparaît en place lorsque la hanche est en extension. Ce n’est que lors de la flexion et du passage de la zone hypertrophique dans l’acétabulum que le cartilage va se mobiliser, comme un tapis sur du parquet (carpet sign des Anglo-Saxons), puis se remettre en place lors de l’extension. Cette atteinte cartilagineuse peut donc être largement sous-estimée, voire passer totalement inaperçue. Le signe le plus évocateur est un hypersignal sur les séquences T2 avec suppression des graisses à l’interface face profonde du cartilage-os sous-chondral (Figure 5). On peut également observer un hyposignal focal du cartilage sur les séquences T1 ou DP [34].



Figure 5


Figure 5. 

Atteinte du cartilage dans un conflit fémoro-acétabulaire (CFA) de type came ; a : abrasion du revêtement cartilagineux au contact d’un labrum fissuré (flèches) ; b : exemple de délamination cartilagineuse en T2 Fat-sat (flèches) dont la topographie est ici très inhabituelle (tête fémorale).

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L’atteinte labrale se caractérise le plus souvent par une fissure profonde qui peut revêtir un caractère transfixiant ou devenir instable (flap ou anse de seau). Il est important de différencier fissure profonde et recessus physiologique. Il existe un recessus physiologique, fréquent et bien documenté, en situation postéro-inférieure. Plus récemment a été décrit un second recessus, plus rare, de topographie antérieure [35]. Ce recessus se distingue d’une fissure labrale par sa topographie antéro-inférieure, des berges régulières, un caractère non transfixiant, l’absence d’anomalies associées (chondropathie, lésion osseuse, kyste).

Lésions associées
Anomalies du rebord acétabulaire

Des anomalies du rebord acétabulaire peuvent s’observer dans le cadre d’un CFA de type came. C’est notamment le cas de l’os acétabulum qui, pour certains auteurs [33], pourrait correspondre à une fracture de fatigue du rebord acétabulaire, secondaire aux impacts répétés (Figure 1).

Géodes de la face antérieure du col (herniation pit )

Historiquement, les herniation pits sont considérées comme secondaires à une invagination intraosseuse de synoviale par hyperpression des ligaments iliofémoraux capsulaires lors de l’extension de la hanche. Leunig et al. [36], qui rapporte une prévalence de 33 % de herniation pits dans une population de CFA type came, alors qu’elle n’est que de 5 % dans la population générale, a émis l’hypothèse que ces lésions étaient la conséquence directe de l’impact entre le col et l’acétabulum lors de la flexion de hanche, hypothèse étayée par une étude en IRM à champ ouvert, hanche en extension, puis en flexion (Figure 6). La relation entre herniation pit et CFA de type came, même si elle repose sur une hypothèse physiopathologique séduisante, a toutefois été modérée par des études ultérieures. Kim et al. [37] ont notamment montré que sur 80 hanches porteuses d’anomalies radiologiques à type de herniation pit , seules 23 % avaient des anomalies radiologiques évocatrices de CFA type came et aucun patient n’était symptomatique.



Figure 6


Figure 6. 

Exemples de géodes de la jonction tête–col (herniation pits ) ; a : arthro-TDM, plan axial. Noter l’opacification des lésions par le produit de contraste (flèche) ; b : IRM, plan frontal. Les lacunes présentent un signal liquidien (flèche longue). Noter la fissure profonde du labrum antéro-supérieur (flèche courte) ; c : Même patient, plan axial passant par la jonction tête–col.

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Ces deux anomalies (os acétabulaire et herniation pit), même si elles ne peuvent en aucun cas affirmer à elles seules un CFA sous-jacent, doivent toutefois inciter à rechercher d’autres anomalies morphologiques plus spécifiques qui peuvent entrer dans le cadre de ce conflit.

Traitement

Le traitement est chirurgical et consiste en premier lieu à régulariser l’hypertrophie de la jonction tête–col (ablation de la portion non sphérique de la tête fémorale). Cette ostéoplastie du col fémoral peut être réalisée par chirurgie ouverte ou par arthroscopie. La chirurgie ouverte, plus fréquemment utilisée, est de deux types : soit par luxation antérieure de la tête fémorale, qui permet un bilan et une prise en charge potentielle de l’ensemble des lésions, soit par voie antérieure minimale invasive, beaucoup moins lourde, qui présente toutefois le désavantage de ne donner accès qu’au col fémoral, sans possibilité d’analyse et éventuellement de traitement des lésions associées. En cas de lésion du labrum, la priorité est donnée à la réinsertion par rapport au débridement, afin de le préserver au maximum.

Les conflits fémoro-acétabulaires (CFA) de type pince
Anomalies morphologiques

Le CFA type pince est lié au contact trop précoce entre l’anneau acétabulaire et la jonction tête–col du fémur, du fait de l’excès de couverture cotyloïdienne antérieure. L’excès de couverture peut être global (coxa profunda, protrusion acétabulaire), ou focal (rétroversion acétabulaire). L’atteinte touche classiquement une population féminine sportive d’âge moyen. Les anomalies morphologiques à l’origine du conflit sont recherchées sur les clichés simples ou en imagerie de coupe. Le cliché standard fondamental est le bassin de face, couché, centré à mi-distance entre la ligne joignant les épines iliaques antéro-supérieures et le bord supérieur de la symphyse pubienne, membres en rotation interne de 15° [38, 39]. En effet, un cliché centré sur la seule hanche pathologique va minorer une éventuelle rétroversion. Le bassin doit être parfaitement de face (aspect symétrique des trous obturateurs, coccyx aligné avec la symphyse pubienne), sous peine de créer une rétroversion du côté de la rotation. Il faut enfin s’assurer de l’absence de version pelvienne exagérée susceptible de créer une fausse rétroversion. Ainsi, la distance entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et la jonction sacro-coccygienne doit être inférieure à 3,2cm chez l’homme et 4,7 chez la femme [38].

En cas de coxa profunda, la ligne ilio-ischiatique se projette en dedans de la ligne du fond acétabulaire. En cas de protrusion acétabulaire, c’est la tête fémorale qui se projette en dedans de la ligne ilio-ischiatique (Figure 7a). La profondeur de l’acétabulum peut également être appréciée en imagerie de coupe. On repère le centre de la tête fémorale et on évalue sa position par rapport à la droite passant par les rebords osseux antérieur et postérieur de l’acétabulum. Si le centre de la tête se projette en dehors de cette ligne, la variance est dite positive et la couverture acétabulaire est normale. Si le centre de la tête se projette en dedans, la variance est dite négative et la couverture acétabulaire est augmentée [33].



Figure 7


Figure 7. 

CFA type pince. Anomalies morphologiques sur les clichés simples ; a : excès global de couverture. Acétabulum approfondi (hanche droite) et protrusion acétabulaire (hanche gauche). Les flèches marquent les lignes ilio-ischiatiques ; b : rétroversion de l’acétabulum. Croisement des rebords acétabulaires antérieur (flèche courte) et postérieur (flèche longue) au pôle supérieur de l’articulation (cercle).

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L’appréciation de la version acétabulaire est également possible sur les clichés simples. Le rebord acétabulaire antérieur se projette normalement en dedans du rebord postérieur, formant deux lignes bien distinctes. Si les lignes se croisent, cela signe une rétroversion de l’acétabulum (signe du 8). Ce croisement s’effectue au niveau du pôle proximal de l’articulation (Figure 7b), c’est-à-dire que la rétroversion n’intéresse que la partie supérieure de l’articulation. L’appréciation de la version acétabulaire peut également être estimée sur l’imagerie en coupes. Dans le cadre d’une rétroversion supposée, ce sont les coupes les plus supérieures qu’il faut analyser, l’orientation de l’acétabulum redevenant normale sur les coupes inférieures.

Mécanisme et bilan lésionnel

Lors de la flexion de hanche, l’excès de couverture antérieure est à l’origine d’un contact prématuré entre le col fémoral et l’acétabulum, avec possible mécanisme de contre-coup à l’origine d’une translation postérieure de la tête (Figure 8). Trois types de lésions peuvent ainsi être observés : une atteinte dégénérative du labrum antéro-supérieur, lésion principale et la plus précoce, une abrasion du revêtement cartilagineux postéro-inférieur (par effet de contrecoup), tardive et inconstante, et le cas échéant une abrasion du cartilage adjacent à l’atteinte labrale antéro-supérieure.



Figure 8


Figure 8. 

Conflit fémoro-acétabulaire (CFA) type pince ; a : excès de couverture antérieure de l’acétabulum ; b : flexion-rotation interne : contact prématuré entre le col fémoral et le labrum ; c : translation postérieure de la tête fémorale par contre-coup ; d : bilan lésionnel (flèches) : dégénérescence labrale antéro-supérieure, abrasion du cartilage postéro-inférieur (inconstant et tardif), abrasion du cartilage juxta-labral (inconstant et tardif).

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L’atteinte labrale peut revêtir différents aspects : une hypertrophie plus ou moins marquée, l’atteinte dégénérative favorisant de surcroît son imbibition par le produit de contraste sur les coupes tardives ; une transformation kystique, au mieux appréciée en IRM ; une ossification, qui peut intéresser tout ou partie de sa surface. Lorsque cette ossification intéresse le labrum antéro-supérieur, elle va majorer la couverture antérieure et donc l’effet pince. Cette ossification est beaucoup mieux analysée en arthro-TDM qu’en arthro-IRM (Figure 9).



Figure 9


Figure 9. 

Exemples d’atteinte du labrum dans un conflit fémoro-acétabulaire (CFA) type pince ; a : arthro-TDM plan axial. Labrum antérieur nettement augmenté de volume et opacifié par le contraste (flèche) (acquisition réalisée une heure après l’arthrographie) ; b : IRM, plan sagittal. Kyste du labrum antérieur (flèche) ; c : arthro-TDM plan axial. Ossification du labrum antérieur et postérieur (flèches), venant majorer l’excès de couverture.

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L’atteinte du revêtement cartilagineux dans le CFA type pince isolé (non associé à un effet came) est inconstante et tardive. Typiquement, elle intéresse la portion postéro-inférieure de l’articulation, du fait du mécanisme de contrecoup (translation postérieure de la tête). Le revêtement cartilagineux adjacent à l’atteinte labrale peut également, de manière inconstante et tardive, être lésé.

Traitement

Le traitement chirurgical consiste à réduire l’excès de couverture antérieure par une ostéotomie péri-acétabulaire. Le labrum doit être, comme dans l’effet came, préservé au maximum. Une ostéoplastie fémorale à type réduction du diamètre transverse du col est en général associée, afin d’améliorer la congruence articulaire. Cela est lié à la fréquente association entre effet pince et effet came.

Les conflits fémoro-acétabulaires (CFA) : une entité qui reste discutée

Le CFA est sans conteste une théorie séduisante qui permet d’expliquer bon nombre de coxarthroses précoces sur hanches non dysplasiques [40]. Cette théorie reste toutefois l’objet de controverses qui sont principalement liées au peu de recul que nous avons sur cette pathologie et sa prise en charge [41]. Les réticences observées se focalisent sur quatre points : une source quasi unique des données bibliographiques, la plupart des publications étant signées de Ganz ou de ses élèves ; l’absence de causalité avérée entre les anomalies observées et les lésions à long terme ; une prise en charge qui reste à l’heure actuelle mal définie, avec une question qui reste en suspend : quand opérer ? Dans une optique conservatrice, il est établi qu’il faut idéalement intervenir avant la survenue de lésions labrales et cartilagineuses irréversibles. Faut-il pour autant, comme cela est suggéré par certaines équipes, faire une chirurgie précoce (ostéoplastie) devant toute anomalie morphologique chez des patients asymptomatiques ? Cela peut évidemment mener à d’importantes dérives. L’attitude la plus raisonnable est vraisemblablement, chez des patients porteurs d’anomalies morphologiques typiques, d’intervenir dès l’apparition d’une symptomatologie clinique évocatrice (douleur du pli de l’aine, limitation de la rotation interne). Cependant, et cela est le quatrième point, il n’existe pas de données à long terme sur le bénéfice de la chirurgie préventive, faute de recul suffisant et de l’existence d’études randomisées.

Conclusion

Le CFA, de description relativement récente, est une théorie séduisante qui permet d’expliquer bon nombre de coxarthroses précoces sur hanche non dysplasique. L’anomalie morphologique primitive est soit d’origine fémorale (hypertrophie de la jonction tête–col : effet came), soit d’origine acétabulaire (excès de couverture antérieure : effet pince), soit les deux. Le rôle du radiologue est de décrire les anomalies radiologiques, en laissant toutefois le soin au clinicien de poser le diagnostic en fonction des données cliniques (douleurs du pli de l’aine, limitation de la rotation interne). En cas de clinique évocatrice, un traitement chirurgical préventif peut se discuter, afin de retarder, voire d’éviter l’apparition de séquelles labrales ou cartilagineuses irréversibles et à terme une arthrose précoce.

POINTS À RETENIR

Le labrum acétabulaire est une structure essentielle à la stabilité de la hanche. Il favorise l’absorption des chocs et la répartition des pressions.
Il est fréquemment lésé dans le cadre des conflits fémoro-acétabulaires (CFA).
Le CFA se définit comme un contact anormal entre le fémur et l’acétabulum, principalement lors de la flexion-rotation interne.
Le diagnostic est évoqué sur la clinique : douleur du pli de l’aine, limitation de la rotation interne.
Il a pour origine une anomalie morphologique fémorale (hypertrophie de la jonction tête–col : effet came), acétabulaire (excès de couverture antérieure : effet pince) ou les deux.
Les anomalies morphologiques sont détectées sur les clichés simples, le bilan lésionnel (atteinte labrale et cartilagineuse) étant fait par arthro-TDM ou arthro-IRM.
Le traitement est chirurgical. Son but est de réduire les douleurs, améliorer la mobilité articulaire et prévenir l’atteinte dégénérative précoce.
Le moment idéal de la chirurgie dans la course de la maladie n’est pas clairement défini. Son bénéfice à long terme n’est par ailleurs pas encore validé.

Cas clinique
Histoire de la maladie

Cette patiente de 55ans présente une symptomatologie douloureuse de la hanche gauche évoluant depuis troisans. La douleur est de type mécanique. La patiente décrit des sensations de blocage.

On dispose de clichés simples (Figure 10) et d’une IRM (Figure 11).



Figure 10


Figure 10. 

Clichés du bassin et de hanche gauche chez une patiente de 55ans ; a : bassin de face ; b : cliché centré sur la hanche gauche.

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Figure 11


Figure 11. 

IRM du bassin ; a : coronal T1 ; b : coronal T2 Fat-sat ; c et d : axial DP Fat-sat (coupes crâniale et caudale).

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Questions

(1) Le cliché de bassin est-il correctement réalisé ? Quelles sont les anomalies visibles sur les clichés simples ? Compte tenu de la symptomatologie de la patiente, quelle autre incidence aurait dû être réalisée ?

(2) Quelles sont les limites techniques de l’IRM compte tenu des signes cliniques ? Quelles sont les anomalies observées sur cette IRM ?

(3) Quelle imagerie complémentaire peut aider au diagnostic ?

(4) Quel diagnostic évoquez-vous ?

Réponses

(1) Le bassin est techniquement correctement réalisé. Il est de face (trous obturateurs symétriques) et la version pelvienne semble correcte, même si l’articulation sacro-coccygienne est difficilement identifiable, ce qui tient au morphotype de la patiente.

Les deux acétabulum apparaissent approfondis (la ligne du fond acétabulaire est en situation médiale par rapport à la ligne ilio-ischiatique), ce qui est assez habituel chez la femme ; ils ne sont pas rétroversés.

Il n’y a pas d’atteinte dégénérative significative, mais il manque une incidence importante pour pouvoir l’affirmer, à savoir le faux-profil de Lequesne qui permet d’évaluer les interlignes antérieur et postérieur. Cette incidence doit être systématique devant toute douleur de hanche mécanique chez un sujet de plus de 40ans.

(2) La résolution spatiale d’une IRM du bassin ne permet pas en général une analyse exhaustive d’une hanche douloureuse, notamment en ce qui concerne le labrum et le cartilage. Ces deux structures sont d’autant plus difficiles à analyser que l’articulation n’est pas opacifiée. Dans le cas présent, seules les coupes axiales sont informatives. Sur la coupe la plus crâniale, on peut mettre en évidence une ossification du labrum antérieur (flèche sur la Figure 11c). Sur la coupe la plus caudale, la présence d’une géode sous-chondrale de la face postéro-inférieure de la tête humérale laisse supposer une atteinte du cartilage sous-jacent (flèche sur la Figure 11d).

(3) Deux examens peuvent être réalisés : arthro-IRM ou arthro-TDM. Compte tenu de la probable ossification du labrum, l’arthro-TDM est le plus indiqué (Figure 12). Cet examen a montré clairement une importante ossification labrale antérieure (flèche sur la Figure 12a) qui a pour conséquence de majorer la couverture antérieure de l’acétabulum). Il montre également une atteinte dégénérative postéro-inférieure qui se traduit par une abrasion du revêtement cartilagineux et des micro-géodes sous-chondrales (flèche sur la Figure 12b).



Figure 12


Figure 12. 

Arthro-TDM de hanche gauche ; a : plan axial (coupe crâniale) ; b : plan axial (coupe caudale) ; c : reconstruction sagittale.

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(4) Le diagnostic à évoquer est celui de conflit fémoro-acétabulaire (CFA) de type pince.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.

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