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Journal de radiologie
Volume 92, n° 6
pages 535-542 (juin 2011)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.04.005
Imagerie des pubalgies
Imaging features of pubalgia
 

N. Sans a, , A. Lhoste-Trouilloud b, S. Sethom a, P.-Y. Camara b, M. Jirari a, A. Ponsot a, J.-J. Railhac a
a Service central d’imagerie médicale, hôpital Purpan, place du Dr-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France 
b Service de radiologie A, CHU Montpied, 63003 Clermont-Ferrand, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La pubalgie est un terme générique se référant aux douleurs de la région de l’aine. Le démembrement de cette pathologie est difficile, car une intrication de nombreuses étiologies peut s’observer. Parmi celles-ci, on retiendra des formes à présentation ostéoarticulaire (ostéoarthropathie pubienne microtraumatique), des formes à présentation musculaire (maladie des adducteurs et des grands droits) et des formes à présentation pariétale (hernie inguinale). Le diagnostic repose essentiellement sur l’IRM pour les formes osseuses ou musculaires et sur l’échographie pour les formes pariétales.

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Abstract

Pubalgia is a generic term used to describe groin pain due to a multitude of different etiologies such as skeletal (microtraumatic pubic symphysis arthropathy), muscular (adductor or rectus abdominis disorders), or abdominal wall (inguinal hernia) disorders. Diagnosis relies mainly on MRI for musculoskeletal disorders and ultrasound for abdominal wall disorders.

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Mots clés : IRM, Ostéoarthropathie pubienne, Hernie, Échographie

Keywords : MRI, Pubic symphysis arthropathy, Hernia, Ultrasound


La pubalgie est un terme générique se référant aux douleurs de l’aine inexpliquées par l’examen clinique. Tous les sports impliquant des accélérations brutales, des coups de pied ou des changements rapides de direction peuvent être en cause. Le démembrement de cette pathologie est difficile, car l’intrication de nombreuses étiologies peut s’observer.

Anatomie, épidémiologie, biomécanique et physiopathologie
Anatomie

La symphyse pubienne est une amphiarthrose à mobilité restreinte dont l’espace articulaire mesure environ 6 mm et qui doit être considérée comme une enthèse [1]. Chez environ 10 % des adultes, on constate la présence physiologique d’une fente liquidienne située dans la partie centrale du disque. Cette fissure ne s’observe pas chez les enfants d’âge inférieur à deux ans et se développe probablement lors de l’apprentissage de la marche [2].

Épidémiologie

Les pubalgies représentent environ 5 % de toutes les lésions sportives entraînant des douleurs de l’aine ; ce chiffre peut être plus élevé dans certains sports tel le football où le taux des pubalgies peut atteindre 15 % [3, 4, 5, 6].

Biomécanique et physiopathologie

La symphyse pubienne est le carrefour de nombreuses insertions musculotendineuses qui agissent de façon conjointe, afin de stabiliser dynamiquement la partie antérieure du bassin. Ces différents muscles sont, d’une part, les muscles obliques, transverses et grands droits de l’abdomen et, d’autre part, les muscles adducteurs de la cuisse (pectiné, gracile, long, court et grand adducteur). Les muscles le plus souvent en cause dans la survenue d’une pubalgie en raison de leur fragilité, de leur antagonisme, mais également de leur rôle biomécanique prédominant, sont les muscles droits de l’abdomen et le long adducteur (Figure 1). Mais si le concept de pubalgie recouvre l’ensemble des phénomènes douloureux du carrefour inguinopubien, il correspond de fait à des entités extrêmement variées qui semblent avoir pourtant deux dénominateurs étiologiques communs : une hypersollicitation mécanique et une localisation préférentielle sur le territoire enthésique du pubis.



Figure 1


Figure 1. 

Anatomie. Coupe sagittale médiane IRM en pondération T1 qui visualise le continuum anatomique entre les fibres du muscle grand droit l’abdomen (flèche longue) et du long adducteur (têtes de flèches noires) qui passe en pont au niveau de la face antérieure de la symphyse (tête de flèche blanche).

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Tableaux pathologiques
Formes à présentation osseuse et articulaire : l’ostéoarthropathie pubienne

L’ostéoarthropathie pubienne microtraumatique [7, 8] est la conséquence de microtraumatismes répétés lors d’activités sportives intensives : football, rugby, basket-ball, hockey, course de fond et équitation en sont les plus grands pourvoyeurs [9]. Il en existe de multiples formes clinicoradiologiques, dont les principales sont :

la forme pure, isolée et inaugurale ;
la forme progressive, uni- ou bilatérale ;
la forme mixte, associant une lésion des muscles de la paroi abdominale ou des adducteurs ;
les formes associées à une pathologie herniaire ;
les formes uniquement « magnétiques » découvertes à l’IRM, mais qui restent asymptomatiques [10] ;
enfin [6], des formes plus rares correspondant à un syndrome plus ou moins spécifique : syndrome du gracilis [11, 12] du grand adducteur [13], etc.

Le bilan radiographique, qui reste souvent décevant, peut décrire quatre stades radiologiques évolutifs (Figure 2) [7]. Il faut noter qu’il n’existe pas de parallélisme entre la symptomatologie douloureuse et l’évolution radiographique (Tableau 1).



Figure 2


Figure 2. 

Évolution des stades radiographiques de l’ostéoarthropathie pubienne : a : stade 1 : érosions et géodes sous-chondrales donnant l’aspect d’un pseudo-élargissement de l’interligne ; b : stade 2 : aspect irrégulier et condensé des bords ; c : stade 3 : ostéocondensation sous-chondrale accentuée ; d : stade 4 : hyperostose et début de synostose.

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Quand les examens radiologiques conventionnels sont normaux, le recours à l’IRM est souvent indispensable. On recherche essentiellement un œdème intraspongieux (hyposignal T1 et hypersignal T2) (Figure 3) au niveau des lames quadrilatères pubiennes [10, 14, 15, 16]. L’injection de gadolinium (non obligatoire) peut être utile, en montrant un rehaussement significatif du signal au sein de la moelle de l’os trabéculaire [15]. Cet œdème intra-osseux est classé en quatre stades d’intensité progressive [10, 17], allant de son absence (stade 0) à un stade sévère (stade 3) où la zone d’œdème est supérieure à 2 cm. Si la présence de cet œdème apparaît souvent comme un élément déterminant, elle ne peut à elle seule poser le diagnostic, car on la retrouve également chez des patients asymptomatiques [18, 19]. Les autres signes IRM à rechercher sont : l’atteinte de l’interligne articulaire (Figure 4) [13] ; le signe de la « seconde fente » (Figure 5) [20] qui prolonge la fente physiologique du ligament interpubien ; l’individualisation du syndrome du gracilis (Figure 6) qui correspond à une tendinopathie d’insertion avec une érosion élective du bord inféro-interne de la berge symphysaire et un hypersignal T2 concordant [11, 12, 21, 22].



Figure 3


Figure 3. 

Œdème intra-osseux : a : IRM en coupe axiale en séquence T1 : hyposignal T1 ; b : séquence T2 : hypersignal T2 ; c : séquence T1 Fat Sat en coupe axiale après injection de gadolinium ; d : séquence T1 Fat Sat frontale après injection de gadolinium : prise de contraste témoignant d’un œdème évolutif des surfaces osseuses du pubis.

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Figure 4


Figure 4. 

Liseré parasymphysaire. Coupe IRM frontale en pondération T1 Fat Sat montrant un rehaussement de l’ensemble de la surface cartilagineuse (têtes de flèche).

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Figure 5


Figure 5. 

Signe de la seconde fente. IRM en coupe frontale et en séquence T2 montrant l’extension périphérique (têtes de flèche) de la fente centrale (flèches).

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Figure 6


Figure 6. 

Syndrome du gracile. Coupe IRM frontale (a) et axiale (b) en pondération T1 Fat Sat après injection de produit de contraste : prise de contraste modérée des fibres musculaires (tête de flèche) associée à un rehaussement électif de l’enthèse du muscle gracile (flèches).

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Formes à présentation tendinomusculaire : maladie tendineuse des adducteurs et des grands droits

Les tendons du long adducteur ou du gracile sont les plus souvent atteints. La tendinopathie des adducteurs et principalement l’atteinte de la jonction myotendineuse proximale du long adducteur est l’une des causes les plus courantes de la douleur à l’aine chez les athlètes [23, 24, 25]. L’IRM met en évidence un épaississement du tendon du long adducteur et un aspect hyperintense non liquidien en T2 (Figure 7). L’atteinte des grands droits est moins fréquente que celle des adducteurs, mais peut y être assez couramment associée. L’apport de l’échographie est limité en raison de la brièveté des tendons des muscles en cause. L’IRM s’impose comme l’examen de choix, en montrant des anomalies de signal relativement stéréotypées (hypo-intensité T1 ; hyperintensité T2 ou en séquence STIR), traduisant l’inflammation de l’os spongieux en regard de l’enthèse. D’autres éléments sémiologiques peuvent être détectés : infiltration inflammatoire du muscle ou épanchement intra-articulaire de la symphyse [16].



Figure 7


Figure 7. 

Tendinopathie des adducteurs. Coupes axiales (a, b) et frontale (c) en séquence T1 Fat Sat après injection de produit de contraste. Lésion complexe constituée d’une ostéoarthropathie inflammatoire (*) associée à une enthésopathie des adducteurs (flèche blanche) et à un rehaussement au sein des fibres musculaires (flèches noires).

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Formes à présentation pariétale : les hernies inguinales

La pathologie herniaire inguinale (hernies inguinales directes et hernies fémorales) est très fréquente chez les athlètes [26] chez qui les douleurs de l’aine s’aggravent progressivement.

En l’absence de masse palpable et réductible de la région inguinale, le recours à l’échographie ou à l’IRM (dynamique) est alors la norme [27, 28]. L’échographie est l’examen de choix grâce à l’apport des manœuvres dynamiques (Valsalva abdominal) qui permettent dans la majorité des cas de visualiser un sac herniaire même de faible volume. L’échographie permet également de définir le type de la hernie (Figure 8) : obliques externes développées le long du cordon en dehors de l’artère épigastrique ; hernies directes refoulant le fascia transversalis en dedans de l’artère épigastrique. En IRM, le sac herniaire est souvent bien mis en évidence sur des coupes frontales et axiales, en utilisant des séquences sans suppression du signal de la graisse.



Figure 8


Figure 8. 

Pathologie herniaire. Coupes échographiques axiales transverses avant (a) et après (b) manœuvre de Valsalva. Le sac herniaire apparaît en position externe (flèches) par rapport à l’artère épigastrique (*), correspondant à une hernie inguinale oblique externe.

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Autres causes de pubalgie
La fracture de stress ou par insuffisance osseuse

Les fractures de stress chez les athlètes sont l’apanage des coureurs de fond et concernent essentiellement la branche ischiopubienne. Elles sont la conséquence de microtraumatismes induits par des efforts répétitifs [29, 30, 31]. Les patients présentent une douleur d’apparition progressive, exacerbée par l’effort et soulagée par la mise au repos [32, 33]. Les radiographies sont habituellement non contributives et l’IRM est la modalité d’exploration de choix par la mise en évidence d’un œdème intra-osseux en séquence STIR (Figure 9). D’autres signes peuvent être retrouvés en IRM, comme un œdème du périoste ou des insertions musculaires adjacentes. En scintigraphie, l’hyperfixation du radiotraceur est extrêmement précoce. Rappelons l’association courante aux atteintes sacrées bilatérales dont l’aspect en scintigraphie donne l’hyperfixation en « H » ou en « aile de papillon » liée aux fractures verticales des ailerons sacrés reliées par un trait horizontal en cas d’insuffisance osseuse.



Figure 9


Figure 9. 

Fracture de stress. Coupes axiales en T1 (a) et T2 (b) montrant la zone fracturaire et le cal de cicatrisation (flèches), ainsi que l’infiltration musculaire associée (tête de flèche).

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L’arthrite septique

Les circonstances favorisantes sont superposables à celles des spondylodiscites : complication d’interventions, ici essentiellement urologiques, greffe septique d’origine hématogène sur pubis sain (toxicomanie intraveineuse) ou « fragilisé » (post-partum, microtraumatismes sportifs), propagation d’un foyer septique de proximité [34, 35, 36].

Le tableau est relativement stéréotypé, avec l’apparition soudaine d’une douleur pubienne dans un contexte fébrile brutal. Les caractéristiques de l’IRM [8, 35, 37] sont celles d’un foyer infectieux à type d’arthrite septique, d’ostéomyélite ou d’ostéite isolée du pubis. L’injection de gadolinium est la règle et retrouve parfois une prise de contraste assez caractéristique en « anneau » (ou rim sign des Anglo-Saxons) de la symphyse. De véritables abcès peuvent également être mis en évidence (Figure 10). Si le diagnostic reste incertain, le recours à la biopsie est nécessaire. Le traitement consiste le plus souvent en une antibiothérapie, mais nécessite parfois un débridement chirurgical.



Figure 10


Figure 10. 

Pubodiscite. IRM en coupe axiale en séquence T1 Fat Sat après injection de produit de contraste : prise de contraste caractéristique en périphérie de l’abcès pubien (*) et atteinte des muscles adducteurs adjacents (tête de flèche).

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Conclusion

Le cadre nosologique des pubalgies reste complexe. Toutefois, l’apport de l’IRM est indiscutable afin de démembrer au mieux les multiples causes susceptibles d’engendrer une douleur à l’aine. Des éléments sémiologiques subtils permettent l’identification des structures impliquées et de déterminer l’étendue des lésions. Cette parfaite connaissance lésionnelle aide ainsi le clinicien dans le choix du traitement le plus approprié.

Points à retenir

La pubalgie est un terme générique recouvrant de nombreux diagnostics intriqués :
formes à présentation ostéoarticulaires : ostéoarthropathie pubienne microtraumatique ;
formes à présentation musculaire : maladie des adducteurs et des grands droits ;
formes à présentation pariétale : hernie inguinale.

Le diagnostic précis repose essentiellement sur l’IRM pour les formes osseuses ou musculaires.
L’échographie peut être utile dans la recherche des hernies inguinales discrètes.
Les principes thérapeutiques dépendent essentiellement de l’activité des patients.

Cas clinique

Ce patient âgé de 33ans, pratiquant le football amateur depuis une quinzaine d’années, présente des douleurs importantes d’allure mécanique de la région symphysaire. Voici l’IRM de la symphyse pubienne qui a été réalisée (Figure 11, Figure 12, Figure 13, Figure 14).



Figure 11


Figure 11. 

Coupe axiale pondérée T1.

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Figure 12


Figure 12. 

Coupe coronale T2 Fat Sat.

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Figure 13


Figure 13. 

Coupe axiale T1 Fat Sat après injection de gadolinium.

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Figure 14


Figure 14. 

Coupe frontale T1 Fat Sat après injection de gadolinium.

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Questions

1. Quelles anomalies constatez-vous ?

2. Quel diagnostic pouvez-vous proposer ?

3. La symptomatologie peut-elle être en rapport avec les constatations radiologiques ?

Réponses

1. Les coupes IRM en T1 et en T2 Fat Sat montrent les signes en faveur d’un œdème intra-osseux, avec l’existence d’un hyposignal en T1 et d’un hypersignal en T2. L’injection de gadolinium met en évidence une prise de contraste nette intéressant l’ensemble des surfaces quadrilatères du pubis.

2. Le premier diagnostic à évoquer est celui d’une ostéoarthropathie en relation probable avec des microtraumatismes répétés.

3. En raison des signes évoquant un œdème intra-osseux important, il est fort probable que la symptomatologie présentée par le patient au moment de l’examen puisse être reliée directement à l’ostéoarthropathie. Il faut toutefois connaître le manque de parallélisme entre la clinique et l’imagerie dans le cadre de ce type de pubalgie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.

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