Article

PDF
Access to the PDF text
Advertising


Free Article !

Journal de radiologie
Volume 92, n° 6
pages 594-620 (juin 2011)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.04.007
Imagerie des prothèses totales de hanche : aspect normal et pathologique, place de l’échographie, du scanner et de l’IRM
Imaging of total hip arthroplasty: Normal and pathological imaging features, role of ultrasound, CT and MRI
 

O. Fantino a, , O. Tayot b, N. Sans c, C. Cyteval d
a Service d’imagerie médicale, clinique orthopédique du Parc, 155, boulevard Stalingrad, 69006 Lyon, France 
b Département de chirurgie de la hanche, clinique orthopédique du Parc, 155, boulevard Stalingrad, 69006 Lyon, France 
c Service central de radiologie et d’imagerie médicale, hôpital universitaire Purpan, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex, France 
d Service d’imagerie médicale, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’arthroplastie totale de hanche est une intervention fréquente dont le résultat fonctionnel est le plus souvent excellent et durable. Une surveillance radiographique régulière est nécessaire et permet de dépister les principales complications dont l’usure et le descellement qui sont inéluctables. Une imagerie complémentaire par scintigraphie, scanner, échographie ou IRM peut être nécessaire.

The full text of this article is available in PDF format.
Abstract

Total hip arthroplasty is a frequent procedure with functional outcome that generally is excellent and lasting. Routine imaging follow-up is necessary to detect complications such as loosening and wearing out. Additional imaging with scintigraphy, CT, ultrasound or MRI may be necessary.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Hanche, Prothèse, Radiographie, Échographie, Scanographie

Keywords : Hip, Arthroplasty, Radiography, Ultrasound, CT


L’arthroplastie totale de hanche est un geste chirurgical très fréquent, environ 100 000 opérations de ce type étant réalisées chaque année en France. La durée de vie de ces prothèses est de 15 à 20ans et on dénombre environ 10 % de complications et 10 % de faillites à dix ans. Les patients porteurs d’une arthroplastie totale de hanche nécessitent une surveillance clinique et radiographique, au mieux annuelle. Une imagerie complémentaire par scintigraphie, échographie, scanner, arthrographie ou IRM peut être nécessaire dans le cadre du diagnostic des complications : inégalité de longueur des membres inférieurs, malposition des pièces prothétiques, non-ostéointégration, usure et descellement, sauts de contrainte, luxation, fractures, sepsis, conflits et douleurs projetées.

Modes de fixation

Il existe deux modes de fixation différents qui présentent chacun des avantages et des inconvénients [1] : avec et sans ciment. Ces deux techniques de fixation représentent chacune environ 50 % des interventions réalisées mais le « sans ciment » (apparu après le ciment) gagne de plus en plus de parts de marché.

Les prothèses cimentées présentent un double ancrage prothèse-ciment et ciment-os. Le ciment assure la stabilité immédiate (primaire) et à long terme (secondaire), avec une transmission des contraintes sur une interface étendue. En cas de reprise, la chirurgie peut être difficile car l’ablation de la totalité du ciment est nécessaire. Les cotyles scellés sont majoritairement en polyéthylène (certains cotyles métalliques dits « métal-back » peuvent être, cependant, scellés) et les tiges fémorales en acier ou en chrome-cobalt.

Pour les prothèses sans ciment, la stabilité primaire est assurée par l’ajustage mécanique de l’implant dans l’os, parfois associé à des vis à spongieux. La stabilité secondaire est assurée par la repousse osseuse au contact de l’implant dans des macro- et micro-ancrages. La fixation primaire mécanique du pivot fémoral est assurée par impaction et microblocage en zone métaphysaire en se bloquant entre grand trochanter et éperon de Merckel. La tige est soit droite, soit anatomique, c’est-à-dire avec une courbure s’approchant de celle du fémur, soit « sur mesure » adaptée au plus juste à l’anatomie intramédullaire. La fixation primaire du cotyle est assurée par un ajustage équatorial dans le cotyle osseux. L’ancrage osseux secondaire est optimisé par le traitement de surface des implants, rugueux, sablage, madrépore (treillis) qui peut être associé à une apposition ostéo-inductrice de type hydroxyapatite. Les implants fémoraux sont le plus souvent en titane. Pour les implants cotyloïdiens, le métal-back (pièce métallique au contact avec l’os) est le plus souvent en titane et dans ce métal-back s’adapte un insert soit en polyéthylène, soit en alumine, soit en métal.

Les deux modes de fixation peuvent être combinés : une cupule non cimentée peut être associée à une pièce fémorale cimentée.

Couples de frottement

Les couples de frottement [1] correspondent à l’interface entre la tête fémorale et le cotyle (ou l’insert cotyloïdien s’adaptant au métal-back). Deux phénomènes majeurs sont à considérer : l’usure et la stabilité (risque de luxation).

Historiquement, le premier couple était constitué d’un cotyle en polyéthylène avec une tête fémorale métallique. Ce couple de frottement est à l’origine de la libération de particules d’usure de polyéthylène stimulant une activation macrophagique, avec apparition de granulome de résorption au contact de l’interface os-ciment, source de destruction osseuse et de descellement. Cette usure du polyéthylène peut être plus ou moins rapide et dépend de nombreux facteurs (diamètre de la tête, qualité du polyéthylène et mode de stérilisation, inclinaison de la cupule). La tête métallique peut été remplacée par une tête en céramique (alumine ou oxyde de zirconium) avec une usure du polyéthylène moins rapide.

D’autres couples de frottement moins sensibles à l’usure ont été développés, comme le couple céramique-céramique (avec l’inconvénient de l’ancrage au niveau cotyloïdien et le risque de rupture) et le couple métal-métal (avec l’inconvénient d’apparition parfois de métallose et surtout le relargage d’ions métalliques toxiques, potentiellement inducteurs de cancers, notamment chez les femmes enceintes).

Dans tous les cas, la tendance a été d’augmenter la taille de la tête fémorale, permettant ainsi de réduire le risque de luxation et d’augmenter les amplitudes articulaires, d’où le développement de couple métal-métal de gros diamètre [1].

Enfin est apparu le concept de la double mobilité, avec des implants qui sont de plus en plus posés du fait de leur très faible taux de luxation. Une tête métallique ou céramique est sertie dans une grosse tête en polyéthylène qui va s’articuler avec la concavité d’une cupule métallique implantée dans le bassin.

Moyens d’imagerie
La scintigraphie

Une scintigraphie normale apporte des arguments forts pour éliminer un descellement ou un sepsis. C’est, en revanche, un examen peu spécifique qui possède une résolution spatiale médiocre. Une hyperfixation peut se voir aussi bien en cas de sepsis, de descellement, d’ossifications hétérotopiques actives, de fracture de contrainte, de remodelage osseux dans le cas de sauts de contrainte, qu’en cas de tumeur. La scintigraphie aux leucocytes marqués couplée à la scintigraphie au technétium améliore de façon importante la sensibilité pour le diagnostic de l’origine infectieuse d’un descellement [2, 3].

Les clichés standards

Le suivi radiographique des arthroplasties totales de hanche doit être systématique même en l’absence de toute gêne fonctionnelle. En effet, une ostéolyse prothétique peut se développer et être asymptomatique, même si elle est très étendue, et conduire à de grandes reconstructions osseuses lors de la chirurgie de révision.

Les clichés simples devraient être numérisés et reproduits à l’échelle 1/1 sur film, visualisant la prothèse dans son ensemble. L’intérêt de l’archivage numérique est certain dans le cadre du suivi évolutif qui est essentiel, permettant la comparaison avec le bilan initial et le bilan précédent. L’impression papier seule est insuffisante en l’absence d’un support numérique accessible.

Le bilan radiographique doit être annuel, surtout après cinq ans. Il comporte un bassin orthopédique de face. Le cliché est centré bas, les crêtes iliaques peuvent être coupées. Il est réalisé debout pour juger de l’équilibre pelvien, en appui naturel, membres tendus.

Le bassin de face est complété par un cliché de hanche de face réalisé debout ou couché, visualisant l’ensemble de la prothèse ; il est si nécessaire complété par des clichés de fémur en cas de prothèse fémorale longue ou de symptomatologie douloureuse à hauteur de la cuisse.

La technique de réalisation du cliché de profil varie selon les écoles :

un trois-quarts urétral qui correspond à un vrai profil de fémur et une vue de trois quarts du cotyle ;
un faux profil de Lequesne qui correspond à vrai profil de cotyle ;
un profil chirurgical d’Arcelin, profil le plus complet, mais de réalisation difficile car nécessitant un tube mobile. Il correspond à un vrai profil de cotyle et du fémur.

Des clichés dynamiques en traction axiale, dont la technique a été décrite par Morvan et al. [4], peuvent confirmer une mobilité des implants cotyloïdien et fémoral par rapport aux pièces osseuses. Un cliché sans traction est d’abord réalisé ; puis, on applique une traction du membre dans l’axe pendant 15 secondes. Un nouveau cliché est réalisé et la traction est relâchée progressivement. La comparaison des deux clichés peut montrer un déplacement de la prothèse qui traduit son descellement.

Le système EOS®

Il permet de réaliser des clichés du squelette dans son ensemble de face et de profil en charge. Les deux clichés peuvent être acquis de façon simultanée, l’échelle 100 % est respectée et il n’y a pas de déformation conique, comme on le voit en radiographie standard, car les tubes se déplacent de façon verticale, donnant ainsi une vraie projection horizontale. La dose d’irradiation est divisée par un facteur de 6 à 10 par rapport aux clichés conventionnels. Ces clichés permettent d’intégrer l’arthroplastie dans le complexe spino-pelvifémoral en montrant le rachis, le bassin et les membres inférieurs sur un seul cliché. Les deux clichés de face et de profil permettent d’analyser les déformations frontale et sagittale du rachis, d’évaluer l’incidence pelvienne, la position frontale du bassin et de montrer les anomalies d’axe des membres inférieurs (flessum du genou, par exemple). Des reconstructions 3D par extrapolation peuvent être réalisées et permettre ainsi de mesurer l’antéversion du col fémoral et du cotyle, ainsi que les troubles de rotation du bassin et du squelette jambier. Ce système permet de fiabiliser les mesures de longueur des membres inférieurs, les pièces osseuses pouvant être simultanément mesurées sur la face et le profil sans déformation. On peut ainsi tenir compte des déformations dans le plan sagittal. L’appareil offre aussi la possibilité de réaliser des clichés en position assise, accroupie, ainsi que dans toutes les positions de flexion, abduction ou rotation de hanche (Figure 1). L’intérêt de ces clichés complémentaires fait actuellement l’objet de travaux de recherche.



Figure 1


Figure 1. 

Clichés de face et de profil du squelette entier acquis avec le système EOS® permettant d’intégrer l’arthroplastie de hanche dans le complexe spino-pelvifémoral : a : clichés de face et de profil en charge ; b : des clichés en position assise et accroupie peuvent également être réalisés.

Zoom

Le scanner

Les premières applications du scanner ont été la réalisation des mesures d’antéversion du col fémoral et du cotyle et la conception de prothèses sur mesure.

Des indications plus récentes sont décrites dans les chapitres suivants : il est l’examen clef du diagnostic des conflits entre l’arthroplastie et le complexe tendinomusculaire de l’ilio-psoas ; il permet le diagnostic des fractures périprothétiques ; c’est un excellent examen pour étudier l’os périprothétique et rechercher des signes de descellement et de granulomes, en étant plus performant que les clichés simples [5, 6]. Le scanner est ainsi devenu l’examen de référence en cas de prothèse douloureuse à radiographie normale ou s’il existe une fixation scintigraphique inexpliquée par les clichés simples.

Le scanner réalise un bilan osseux précis avant un changement prothétique, en montrant l’extension exacte des granulomes et en réalisant un bilan du capital osseux. Dans le cadre des sepsis, il détecte des collections des parties molles et de lésions de périostite sur le bassin ou le fémur [7].

Outre les reconstructions multiplanaires axiales, sagittales et frontales dans l’axe de la prothèse, les reconstructions 3D de type VRT permettent de rechercher des anomalies positionnelles du matériel prothétique, de mieux voir certaines fractures du matériel ou de l’os périprothétique.

L’angioscanner avec des reconstructions MIP ou 3D en rendu de volume étudie les rapports entre la prothèse et l’axe vasculaire iliofémoral. Cela peut être utile avant les révisions d’arthroplastie compliquées, notamment quand il existe une protrusion de la pièce cotyloïdienne dans le pelvis (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Bilan radiographique (a) et tomodensitométrique avec reconstructions de type MPR (b, c), 3D surfacique (d) et angioscanner (e) avant reprise d’arthroplastie, montrant une importante protrusion endopelvienne de la cupule avec perte de substance osseuse. L’angioscanner étudie les rapports anatomiques avec l’axe artériel iliofémoral.

Zoom

Dans le cadre des complications hémorragiques précoces après chirurgie, le scanner recherche des signes de saignement actif au sein d’un hématome, avec une extravasation de produit de contraste dans les parties molles périprothétiques. Cela peut orienter la thérapeutique vers une artériographie avec embolisation qui permet d’éviter une reprise chirurgicale. Le scanner comporte alors une double acquisition au temps artériel, puis tardif après injection d’un bolus d’iode à fort débit.

L’importance des artefacts créés par le durcissement du faisceau liée au matériel métallique dépend de la nature de la prothèse et de son orientation. Les prothèses cimentées en inox sont source d’artefacts majeurs, alors que les prothèses en titane non cimentées ne donnent quasiment pas d’artefact. Les couples de frottement métal-métal sont source d’une forte atténuation à hauteur de la pièce cotyloïdienne, notamment sur les reconstructions axiales.

Il existe différentes techniques pour diminuer les artefacts d’atténuation [7, 8, 9] :

augmenter la dose ;
privilégier les reconstructions multiplanaires et augmenter leur épaisseur jusqu’à 3, voire 5 mm ;
le fenêtrage doit être élargi au maximum et l’on peut utiliser la technique de l’échelle étendue proposée par certains constructeurs ;
il faut utiliser un filtre de reconstruction intermédiaire.

En présence d’une arthroplastie des deux hanches, les artefacts à hauteur des pièces cotyloïdiennes sont souvent majeurs. Il est possible de décaler les deux prothèses dans le plan frontal en demandant au patient de surélever une hanche. Cela permet de réduire ces artefacts dans le plan axial (astuce enseignée par Gérard Morvan).

L’IRM

Elle est peu utilisée en France. Pourtant, son apport dans certaines pathologies est certain et bien décrit dans la littérature internationale [10, 11].

Les artefacts sont liés au déphasage local des spins avec altération du codage de la phase et de la fréquence et dépendent de la nature de la prothèse [10]. Les artefacts sont très importants pour les prothèses en inox et en chrome cobalt, presque inexistants pour les prothèses en titane. L’importance des artefacts dépend également de la taille des implants et de leur orientation par rapport à celle du champ magnétique.

Les artefacts sont minorés en cas d’IRM à bas champ et majorés sur les IRM à haut champ. Il existe différents moyens pour minimiser les artefacts :

utilisation de l’imagerie en spin écho rapide en augmentant le train d’écho (les spins ont moins de temps pour se défocaliser) ;
proscrire les séquences en écho de gradient très sensibles à ces artefacts ;
élargir la bande passante ;
optimiser la résolution spatiale (épaisseur de coupe, FOV), ce qui diminue la taille des artefacts ;
orienter le codage de la fréquence selon le plus grand axe de la prothèse. La distorsion n’apparaît que dans le sens du codage de la fréquence ;
privilégier l’inversion-récupération à la saturation de graisse ;
utilisation de séquences multiécho type Ideal.

L’IRM permet une étude fiable des parties molles : pathologie tendinomusculaire des glutéaux, étude de la trophicité des muscles (Figure 3), récidive tumorale, notamment en cas de pathologie synoviale proliférative de type synovite villonodulaire (Figure 4), bilan des sutures capsulaires et des pelvitrochantériens, notamment en cas de voie postérieure [12]. En cas de sepsis, l’IRM réalise un bilan très précis des collections à distance (Figure 5). Certains travaux montrent l’apport de l’IRM dans le diagnostic de l’ostéolyse périprothétique sur le versant fémoral [13, 14], mais le scanner, bien qu’irradiant, bénéficie d’une meilleure résolution spatiale et reste, dans nos pratiques, l’imagerie en coupe de première intention après les clichés simples. L’IRM n’est pas indiquée pour le diagnostic des conflits prothèse totale de hanche (PTH)-psoas, car la mise en évidence du débord antérieur de la cupule et des lésions de la face profonde du tendon ilio-psoas est gênée par les artefacts de vide de signal induits par la prothèse.



Figure 3


Figure 3. 

IRM du bassin sur PTH gauche douloureuse. Coupes frontales en T1 (a), densité de protons avec saturation de la graisse (b), coupes axiales en densité de protons avec saturation de la graisse (c) et en T1 (d) ; a, b : saillie endopelvienne d’une vis cotyloïdienne (flèche noire) à l’origine d’une atrophie majeure des muscles iliaque et psoas gauches (flèches blanches comparatives à droite et à gauche) ; c, d : granulome par débris d’usure sur la paroi postérieure du cotyle (têtes de flèche blanche).

Zoom



Figure 4


Figure 4. 

IRM d’une PTH posée pour synovite villonodulaire : a : coupe axiale en T2 ; b : coupe axiale en T1 avec injection intraveineuse de gadolinium et saturation de la graisse ; c : coupe frontale en T1. Récidive de la prolifération synoviale dans la bourse de l’ilio-psoas (flèches blanches).

Zoom



Figure 5


Figure 5. 

IRM réalisée dans le cadre d’un sepsis sur arthroplastie pour bilan d’extension des collections abcédées des parties molles : a : coupes axiales en T1 avec injection intraveineuse de gadolinium et saturation de la graisse ; b : coupe frontale en T1 avec injection intraveineuse de gadolinium. Abcès développés dans la loge quadricipitale et des adducteurs (flèches blanches).

Zoom

L’échographie

Le matériel prothétique peut être différencié des surfaces osseuses, car il est hyperéchogène et s’accompagne d’échos de répétition, contrairement aux corticales osseuses qui interrompent le faisceau ultrasonore [15] (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Coupe échographique sagittale d’une arthroplastie de hanche. Aspect échographique différent du cotyle osseux dont la corticale interrompt le faisceau ultrasonore (flèche noire) et de la pièce métallique à l’origine d’échos de répétition (flèches blanches).

Zoom

Les premières indications d’échographie ont été la recherche d’hématomes, de collection et d’épanchement périprothétique, ainsi que leur ponction. L’échographie permet le diagnostic des pathologies tendinomusculaires, notamment des tendinobursites glutéales. Elle peut étudier la trophicité des muscles et rechercher une infiltration graisseuse de ces derniers. En complément du scanner, elle est utile au diagnostic des conflits entre la cupule prothétique et le complexe tendinomusculaire de l’ilio-psoas. Dans le cadre des douleurs projetées, elle fait, en cas de doute clinique, le diagnostic des hernies pariétales inguinales et crurales. En cas de lésion iatrogène, l’échographie peut explorer le nerf fémoral et le nerf grand sciatique ; l’atteinte du nerf peut être liée à un traumatisme direct, un allongement excessif ou un hématome compressif ; l’échographie recherche un épaississement du nerf, voire une interruption de sa continuité. L’hématome hypochogène ou liquidien peut favoriser la visualisation de la pathologie nerveuse.

L’arthrographie

Ce geste invasif doit être réalisé dans des conditions d’asepsie très strictes. L’arthrographie est un examen performant [16] pour le diagnostic des descellements des pièces fémorales cimentées, en montrant le passage du produit de contraste dans l’interface entre le ciment et l’os. L’utilisation de la soustraction et d’une injection réalisée sous haute pression améliorent la performance diagnostique [17]. Cet examen est, en revanche, peu performant pour le diagnostic de descellement des cotyles cimentés et des prothèses non cimentées [18, 19], la présence de produit de contraste dans l’interface entre l’arthroplastie et l’os ne signant pas forcément le descellement dans ces deux cas.

En cas de doute sur un descellement d’une pièce fémorale cimentée sur le bilan radiographique, les indications d’arthrographie sont aujourd’hui exceptionnelles et remplacées par le scanner simple qui bénéficie de son excellente résolution spatiale et de son caractère non invasif.

En cas de sepsis, une arthrographie peut être couplée à la ponction-aspiration. Elle permet de réaliser un lavage avec réaspiration et montre les abcès et les trajets fistuleux (Figure 7). Il ne faut pas utiliser de lidocaïne dans cette indication, car elle a un effet bactériostatique.



Figure 7


Figure 7. 

Arthrographie sur PTH pour suspicion de sepsis. Il existe un trajet fistuleux jusqu’à la peau (flèches blanches).

Zoom

Aspects normaux et pathologiques
Implantation normale

La pièce fémorale doit être implantée en position neutre ou en léger valgus (l’extrémité de la queue peut se rapprocher de la corticale fémorale médiale). Une implantation en varus est péjorative pour la longévité de l’arthroplastie. Le cintre cervico-obturateur doit être respecté afin d’éviter une désaxation du membre inférieur, notamment du genou. Le centre de rotation de la hanche doit être également respecté : il doit être symétrique par rapport à l’autre hanche et se situer à hauteur de la corticale proximale du grand trochanter.

L’offset fémoral

Il correspond à la distance entre l’axe du fût fémoral et le centre de la tête et mesure entre 41 et 44mm (Figure 8). Respecter cet offset est fondamental, car il permet au moyen glutéal son effet levier en abduction. Si cet offset est insuffisant, il existe un risque de boîterie, de limitation des amplitudes articulaires, voire de luxation de la prothèse. Par ailleurs, cela peut avoir un impact sur la longévité de l’arthroplastie [20]. La mesure de cet offset peut être sous-estimée sur le bilan radiographique de face qui ne correspond pas à un vrai cliché de face du col fémoral, la hanche étant le plus souvent en rotation médiale. Cet offset peut être mesuré de façon plus précise dans le plan axial sur un scanner préopératoire [20, 21] ou grâce au système EOS®. Cet offset peut être respecté en peropératoire grâce à la navigation chirurgicale et l’utilisation de prothèses avec une modularité du col prothétique.



Figure 8


Figure 8. 

Radiographie du bassin de face en charge pour bilan d’une boiterie après arthroplastie de la hanche gauche. Mesure comparative de l’offset fémoral montrant une valeur anormalement basse à gauche, responsable d’une modification de l’effet levier du moyen glutéal à l’origine de la boîterie.

Zoom

La longueur des membres inférieurs

Respecter la longueur initiale du membre inférieur siège de l’arthroplastie est fondamental pour le résultat fonctionnel. Toute inégalité de longueur induite par l’arthroplastie peut être source d’un retentissement musculaire sur les glutéaux et le psoas-iliaque, d’autant plus s’il s’agit d’un allongement supracentimétrique. Le placement du cotyle et de la pièce fémorale prothétiques, la taille de la tête et la taille du col influent sur la longueur du membre inférieur.

Un allongement ou un raccourcissement du membre inférieur ne peut être jugé sur la simple bascule du bassin. Il faut tenir compte d’éventuelles déformations frontales du rachis, de la version du bassin, d’une abduction ou d’une adduction de la hanche, d’un défaut d’appui, d’un flessum du genou, de troubles de rotation du squelette jambier. Sur le cliché de bassin de face en charge, on peut utiliser la ligne bi-ischiatique, la ligne joignant les petits trochanters, les grands trochanters ou les U acétabulaires pour évaluer les inégalités. On peut mesurer la longueur relative du squelette jambier, pièce osseuse par pièce osseuse, sur un grand cliché des membres inférieurs de type pangonométrie. Ces mesures sont encore plus précises si elles sont réalisées sur les clichés de face et de profil à l’échelle obtenus avec le système EOS®, sans déformation et qui permettent, grâce au profil, d’intégrer un éventuel flessum du genou.

La version horizontale du cotyle

Elle est analysée sur un bilan radiographique de face [22]. Il s’agit de l’angle entre la ligne bi-ischiatique et l’angle du cotyle. Cet angle est normal entre 30 et 50°. Si cet angle est trop important, il existe un risque de luxation. S’il est trop faible, l’abduction de hanche peut être limitée.

L’antéversion du cotyle

Elle est mesurée aujourd’hui grâce au scanner [23]. Pour toutes les mesures réalisées au scanner, l’installation du patient doit être rigoureuse : les membres inférieurs sont placés en extension, le bassin de face sans bascule ni rotation, sans flexion des deux hanches, les pieds en rotation neutre. L’idéal est d’utiliser une planche posée sur la table du scanner sur laquelle le patient est allongé. Cette planche comporte à une extrémité un contrefort à 90° sur lequel reposent les pieds du patient. Pour mesurer l’antéversion du cotyle, on additionne une coupe passant par les épines ischiatiques et une coupe passant par le centre de la tête fémorale montrant les bords antérieur et postérieur de la cupule prothétique (Figure 9). L’antéversion correspond à l’angle mesuré entre la perpendiculaire à la ligne passant par les épines ischiatiques et la ligne passant par le bord antérieur et le bord postérieur de la cupule. La mesure doit être comparative. L’antéversion normale du cotyle mesure 15°±10°. Un défaut d’antéversion, voire une rétroversion de la cupule induit un risque de luxation postérieure et de conflit avec le psoas. Une antéversion excessive induit un risque de luxation antérieure.



Figure 9


Figure 9. 

Scanner en reconstruction axiale, avec mesure de l’antéversion de la cupule prothétique. Valeur anormalement élevée à gauche.

Zoom

Il faut savoir que le scanner réalisé en position couchée sous-estime la mesure réelle de l’antéversion du cotyle. En effet, entre la position debout et la position couchée, le bassin s’antéverse, ce qui induit une rétroversion du cotyle et fausse le calcul de l’antéversion réelle du cotyle. Pour corriger la mesure de l’antéversion du cotyle au scanner, Pinoit et al. [24] proposent de réaliser une coupe perpendiculaire à l’axe pelvien et passant par le centre de la cupule. L’axe pelvien correspond à la ligne unissant le milieu du plateau de S1 et le centre des têtes de profil et peut être déterminé sur un scout-view de profil.

L’antéversion du col fémoral

Elle est également mesurée grâce au scanner [23]. On additionne une coupe passant par les condyles fémoraux, une coupe passant par le col fémoral et une coupe passant par le centre de la tête fémorale (Figure 10). L’antéversion correspond à l’angle mesuré entre la ligne passant par la corticale postérieure des deux condyles et la ligne passant par l’axe du col et le centre de la tête en privilégiant l’axe du col. Un excès d’antéversion augmente le risque de luxation antérieure, une insuffisance d’antéversion, voire une rétroversion, augmente le risque de luxation postérieure.



Figure 10


Figure 10. 

Scanner motivé par une luxation récidivante d’une PTH droite. Mesure de l’antéversion du col fémoral par addition des coupes passant par les condyles fémoraux, par les cols fémoraux et par le centre des têtes fémorales. Rétroversion de 1° à droite, antéversion normale de 12° à gauche.

Zoom

L’éperon de Merkel, ou calcar

Il correspond à la corticale médiale et proximale du fémur au contact de la pièce fémorale. Sa résorption peut être liée au développement d’un granulome par débris d’usure ou dans le cadre d’un sepsis (Figure 11).



Figure 11


Figure 11. 

Eperon de Merkel ou calcar sur des clichés standard de face : a : aspect normal ; b : résorption endostale dans le cadre d’un sepsis ; c : lyse liée à un granulome par débris d’usure. Volumineux granulome associé au contact d’un plot d’ancrage cotyloïdien (flèche noire).

Zoom

Le liseré normal

Les prothèses cimentées peuvent présenter un liseré non pathologique fin, mesurant moins de 2mm, peu étendu, régulier et non progressif. Il serait lié à une contraction du ciment et à une résorption osseuse par traumatisme thermique au moment de la polymérisation.

En cas de prothèse non cimentée, un liseré de moins de 2mm s’accompagnant d’une sclérose marginale peut être présent et associé à une sclérose endostale. Il peut exister un affaissement modéré de la pièce fémorale pendant la première année.

Pour localiser ces liserés, il existe deux classifications (Figure 12) :

la classification de Lee pour le cotyle avec trois zones sur la face ;
la classification de Gruen pour le fémur avec sept zones sur le cliché de face et sept zones sur le cliché de profil.



Figure 12


Figure 12. 

Classifications des liserés sur les clichés standard : a : classification de Lee pour le cotyle avec trois zones sur la face ; b, c : classification de Gruen pour le fémur avec sept zones sur le cliché de face (a) et sept zones sur le cliché de profil (c).

Zoom

Tout liseré qui apparaît secondairement et progresse sur les bilans radiographiques successifs est pathologique et témoigne d’un descellement de la prothèse.

La non-ostéo-intégration

Elle peut être évoquée devant une prothèse non cimentée douloureuse dans la première année. Le bilan radiographique peut montrer une mobilité anormale de l’implant, un liséré radiotransparent progressif, une condensation du spongieux périprothétique ou une résorption osseuse. Son diagnostic est difficile et repose sur les clichés simples dont la sensibilité peut être améliorée par des clichés en traction, mais la scintigraphie est souvent nécessaire. Le scanner peut aider au diagnostic en confirmant un liseré périprothétique (Figure 13). Le diagnostic différentiel principal est constitué par le sepsis précoce et une ponction aspiration de l’arthroplastie doit être réalisée au moindre doute.



Figure 13


Figure 13. 

Non-ostéointégration quatre mois après arthroplastie non cimentée : a : cliché de face ; b, c : scanner en reconstructions frontale et sagittale. Il existe une résorption osseuse à l’interface entre la cupule et le cotyle osseux (flèches blanches).

Zoom

L’usure du polyéthylène

Elle est inéluctable et se situe autour de 0,1mm par an. Elle est évaluée par l’excentration de la tête dans la pièce cotyloïdienne en polyéthylène sur les clichés simples de face ou de profil. Cette excentration peut être évaluée en mesurant, d’une part, la distance entre le pôle supérieur de la tête et le pôle supérieur du polyéthylène et, d’autre part, la distance entre le pôle inférieur de la tête et le pôle inférieur du polyéthylène. Cette usure du polyéthylène conduit au descellement et aux granulomes par débris d’usure. Ces pathologies doivent être attentivement recherchées sur le bilan radiographique quand une usure du polyéthylène est visible.

Le descellement

Il peut être mécanique ou septique. Le descellement mécanique est la complication la plus fréquente des prothèses avec une prévalence de 3 % à 11ans [25]. Plusieurs facteurs ont été incriminés pour expliquer les descellements mécaniques, dont le remodelage osseux autour d’implants trop rigides et surtout l’ostéolyse réactionnelle aux débris d’usure relargués par les interfaces en mouvement. Le signe principal du descellement est le liseré. Il est volontiers asymétrique, suit les contours de la prothèse et présente des limites nettes et régulières.

L’analyse est différente entre prothèse cimentée et prothèse non cimentée.

En cas de prothèse cimentée, le descellement d’après O’Neill et Harris [26] peut être affirmé s’il existe un ou plusieurs des signes suivants :

une migration des implants jugée sur les bilans radiographiques successifs avec des mesures si nécessaire : migration crâniale et verticalisation pour le cotyle, migration caudale pour la pièce fémorale ;
un liseré clair de plus de 2mm d’épaisseur, progressif et extensif ;
des granulomes endostaux ;
une libération de particules du traitement de surface ;
une fracture du ciment.

En cas de prothèse non cimentée [27], le signe majeur de descellement reste le liseré évolutif. D’autres signes peuvent s’observer : lyse de l’éperon de Merkel (Figure 14), absence de piédestal dense à la pointe de la tige et migration évolutive ou bascule de l’implant après un an (Figure 15). Le piédestal correspond à une condensation du spongieux située sous le bout de la tige fémorale, témoignant d’une bonne stabilité de l’implant.



Figure 14


Figure 14. 

Descellement de cupule : a : cliché de face ; b : scanner, reconstruction MPR frontale. Granulomes par débris d’usure fémoraux s’accompagnant d’une lyse du calcar (flèches noires). Ostéolyse autour de la cupule (flèches blanches) à l’origine d’un descellement de cette dernière. À noter une usure marquée du polyéthylène.

Zoom



Figure 15


Figure 15. 

Suivi radiographique d’une prothèse non cimentée : descellement : a : cliché initial ; b, c : suivi radiographique montrant une mobilisation secondaire de la cupule liée à un descellement, avec verticalisation dans le plan frontal et bascule postérieure de profil.

Zoom

Le diagnostic du descellement repose avant tout sur les clichés simples qui sont souvent suffisants. La scintigraphie montre une hyperfixation périprothétique. En cas de doute, un scanner, grâce à sa résolution spatiale et à l’étude multiplanaire, peut confirmer le diagnostic, en montrant un liseré et des granulomes souvent plus étendus que ne le laisse penser le bilan radiographique.

Les granulomes par débris d’usure

Ils constituent la première cause des descellements. Les zones d’interface en mouvement relarguent des débris d’usure qui vont migrer le long des surfaces du matériel prothétique. Ces débris de polyéthylène, de métal, de ciment ou de céramique accentuent l’usure abrasive. Ils sont à l’origine de réactions macrophagiques à corps étrangers et s’accompagnent d’une nécrose osseuse et tissulaire à l’origine d’une ostéolyse périprothétique. Ces granulomes peuvent être longtemps asymptomatiques, y compris quand ils sont de taille importante. Ils justifient la surveillance radiographique systématique idéalement annuelle des arthroplasties de hanche. Les clichés simples permettent d’en faire le diagnostic, en montrant des plages de résorption osseuse uni- ou multifocales, à bords nets, de taille progressivement croissante, intéressant le versant cotyloïdien et/ou fémoral (Figure 16). Le bilan radiographique sous-estime la taille et l’extension des granulomes et l’importance de l’ostéolyse. Comme pour les liserés, le scanner est beaucoup plus performant que le bilan radiographique simple pour juger de l’importance et de l’extension uni- ou bipolaire de ces granulomes (Figure 17).



Figure 16


Figure 16. 

Granulome par débris d’usure sur une arthroplastie non cimentée. Le cliché standard de face montre une usure du polyéthylène (flèche noire), un volumineux granulome par débris d’usure autour d’un plot de fixation (flèche blanche) et une résorption osseuse au contact de la cupule (tête de flèche).

Zoom



Figure 17


Figure 17. 

Granulome par débris d’usure sur une arthroplastie cimentée en fémoral : intérêt du scanner : a : le cliché standard montre des granulomes par débris d’usure (flèches blanches) et une usure du polyéthylène (flèche noire) ; b : le scanner en reconstruction MPR frontale montre que l’extension des granulomes (flèches blanches) est beaucoup plus importante que ne le laissait présager le bilan radiographique.

Zoom

La métallose et les arthropathies induites au titane

Ces phénomènes sont liés au relargage de fragments métalliques liés aux revêtements de surface des prothèses (Figure 18), à un couple de frottement métal-métal ou à un conflit postérieur par effet came entre le bord postérieur d’une cupule métallique et le col fémoral prothétique (Figure 19). Ce conflit est favorisé par une horizontalisation ou un excès d’antéversion de la cupule. Les clichés simples sont normaux ou peuvent montrer des dépôts métalliques denses en position périprothétique, dans un liseré ou dans un granulome. Ces débris métalliques sont responsables de réaction à corps étrangers avec une ostéolyse souvent extensible et peu symptomatique dont l’extension est au mieux affirmée par le scanner. Ces débris métalliques accentuent l’usure du polyéthylène qui est alors appelée usure à troisième fragment.



Figure 18


Figure 18. 

Clichés standard montrant le descellement d’une pièce fémorale lié à la libération de microbilles métalliques du traitement de surface : a : descellement de la pièce fémorale (flèches blanches) ; b : microbilles métalliques (flèches noires).

Zoom



Figure 19


Figure 19. 

Arthroplastie non cimentée avec un couple de frottement métal-métal : a : clichés de face et profil. L’excès d’antéversion de la cupule est à l’origine d’un conflit postérieur entre cette dernière et le col prothétique (cercle blanc). Il existe une ostéolyse fémorale liée à la métallose (flèches blanches) ; b : le scanner en reconstructions MPR sagittale et frontale confirme l’ostéolyse fémorale liée à la métallose (flèches noires).

Zoom

Les sauts de contrainte

Appelés « stress shielding » par les anglosaxons, ils sont liés à une mauvaise adaptation entre la pièce fémorale et le fût fémoral. Ces sauts de contrainte sont favorisés quand l’appui de la pièce fémorale sur les corticales fémorales ne se fait pas en zone métaphysaire, mais sur les corticales diaphysaires en bout de queue. Il existe alors sur le bilan radiographique une déminéralisation corticale en zones non contraintes, avec une résorption osseuse métaphysaire en zone sans appui. Inversement, il existe une condensation, un épaississement cortical et une hyperostose en zone d’appui, le plus souvent en bout de tige. Cette anomalie peut être asymptomatique ou entraîner des douleurs de cuisse. La scintigraphie peut montrer une hyperfixation en zone contrainte diaphysaire (Figure 20).



Figure 20


Figure 20. 

Sauts de contrainte : a : cliché radiographique de face d’une arthroplastie non cimentée montrant une déminéralisation en zone métaphysaire (flèches blanches). L’appui de la prothèse qui se fait en zone diaphysaire est à l’origine d’une hyperostose endomédullaire avec épaississement cortical (flèche noire) ; b : la scintigraphie montre une hyperfixation en regard (flèche noire).

Zoom

La pseudarthrose trochantérienne

Elle peut survenir après une trochantérotomie réalisée lors d’un changement de prothèse ou en raison de difficultés techniques. Cette pseudarthrose est favorisée par la force de traction des muscles et tendons glutéaux sur le grand trochanter. Elle constitue un facteur de risque de luxation. Le bilan radiographique peut montrer une rupture des câbles métalliques utilisés pour l’ostéosynthèse du grand trochanter et une solution de continuité, avec ascension du massif trochantérien qui peut se fragmenter (Figure 21).



Figure 21


Figure 21. 

Pseudarthrose trochantérienne : a, b : les clichés de face et profil montrent la pseudarthrose trochantérienne (flèches blanches) et une rupture des câbles d’ostéosynthèse.

Zoom

Les luxations

Les étiologies des luxations sont multiples. Il peut s’agir d’une luxation accidentelle précoce survenant en flexion, adduction et rotation médiale de la hanche. Ces luxations peuvent être secondaires à une malposition des pièces prothétiques : un excès de rétroversion acétabulaire est à l’origine d’un contact anormal entre le col et le cotyle en avant pouvant induire une luxation postérieure en flexion de hanche ; inversement, un excès d’antéversion du cotyle peut entraîner une luxation antérieure. Une rétroversion du col fémoral peut favoriser une luxation postérieure. D’autres causes peuvent s’observer : un col fémoral trop court à l’origine d’une médialisation de la prothèse modifiant le bras de levier des glutéaux sur le grand trochanter, voire un effet levier (effet came) entre le col prothétique et la cupule [25], des anomalies de longueur du membre inférieur, une pathologie musculaire des pelvitrochantériens ou une usure évoluée du polyéthylène. Le diagnostic de la luxation repose sur un cliché de face et de profil. Le cliché de profil permet de préciser le caractère antérieur ou postérieur de la luxation. Certains des facteurs étiologiques peuvent être évoqués sur le bilan radiographique. Le scanner permet de rechercher une malposition des pièces prothétiques ou toute autre anomalie prothétique ou osseuse. L’IRM n’est pas réalisée dans cette indication, mais elle peut montrer les anomalies tendinomusculaires intéressant les glutéaux et les pelvitrochantériens, ainsi que les ruptures de la capsule articulaire postérieure [11].

Les fractures

Les fractures peuvent survenir pendant l’arthroplastie. Elles sont rares pour les prothèses cimentées et plus fréquentes pour les prothèses non cimentées, car l’implantation se fait en force. Elles peuvent également survenir lors des changements de prothèse. Elles intéressent le plus souvent le fût fémoral. Leur diagnostic précoce est essentiel car elles peuvent nécessiter une reprise chirurgicale immédiate et modifier la rééducation. Le bilan radiographique postopératoire immédiat au bloc permet leur diagnostic. À distance de la chirurgie, les fractures peuvent survenir à l’occasion d’un traumatisme.

Il existe plusieurs classifications pour décrire les fractures du fémur sur prothèse. Ces classifications permettent d’orienter le geste chirurgical qui doit être réalisé. La classification de Vancouver permet, par exemple, de localiser le siège de la facture, de décrire la stabilité de l’implant et la qualité du stock osseux.

Les fractures de contrainte cotyloïdiennes, du cadre obturé ou fémorales sont rares. Le bilan radiographique est souvent normal et leur diagnostic nécessite un bilan complémentaire par scintigraphie et/ou scanner (Figure 22).



Figure 22


Figure 22. 

Fracture de contrainte cotyloïdienne sur un scanner en reconstruction MPR frontale oblique (flèche blanche).

Zoom

Les fractures du matériel prothétique sont peu fréquentes et peuvent être liées à un défaut de conception de la prothèse. Il peut s’agir d’une fracture du col fémoral prothétique lié à un gravage de ce dernier, par exemple. Les couples de frottement céramique-céramique peuvent se compliquer d’une fracture souvent pluriparcellaire de la tête ou de l’insert cotyloïdien (Figure 23), libérant de multiples particules, source de réaction synoviale dont le traitement est compliqué [1]. Ces fractures de matériel surviennent beaucoup plus rarement lors de traumatismes violents.



Figure 23


Figure 23. 

Arthroplastie avec couple de frottement céramique-céramique compliquée de fracture : a : bilan radiographique : fracture de l’insert céramique (flèche blanche), débris déclives (flèches noires) et excentration de la tête céramique dans la cupule (double flèche noire) ; b : scanner, reconstructions MPR frontales : bonne visibilité de la fracture de l’insert céramique (flèches blanches).

Zoom

Le sepsis

Le sepsis peut être précoce, postopératoire immédiat, souvent bruyant, ou tardif avec des signes cliniques et biologiques plus frustes. Différencier un descellement septique d’un descellement mécanique n’est pas toujours aisé et pourtant essentiel, car la prise en charge thérapeutique est totalement différente, notamment lors du changement d’arthroplastie.

Le bilan radiographique [28] peut montrer des signes de descellement et d’ostéite (Figure 24). L’atteinte osseuse est bipolaire. Le liseré est souvent extensif et rapidement évolutif. Il peut être associé à une résorption de l’éperon de Merkel sur sa face endostale, une apposition périostée plurilamellaire, des géodes de résorption endostales souvent volumineuses et une déminéralisation fémorale métaphysodiaphysaire. Ces signes radiographiques ne sont pas toujours présents et un bilan radiographique normal ne permet pas d’éliminer un sepsis [7].



Figure 24


Figure 24. 

Sepsis sur prothèse non cimentée : a : cliché de face : liseré fémoral étendu (flèches blanches) ; b : cliché de profil confirmant le liseré et scintigraphie : hyperfixation bipolaire.

Zoom

Le scanner [7] doit rechercher un épanchement périprothétique et des collections dans les loges musculaires ou sous-cutanées, signes très évocateurs d’infection. La présence de lésions de périostite sur le bassin ou le fémur est un signe très spécifique mais peu sensible (Figure 25). Comme sur les clichés simples, on recherche également des signes de descellement (qui est souvent extensif).



Figure 25


Figure 25. 

Scanner d’un sepsis sur prothèse. Apposition périostée cotyloïdienne et fémorale (têtes de flèches) et collection des parties molles (flèche).

Zoom

L’échographie montre un épanchement et des collections périprothétiques. Elle permet de réaliser une ponction de ces collections avec analyse cytologique et bactériologique du liquide. Les collections profondes peuvent être également ponctionnées sous contrôle tomodensitométrique [29]. L’échographie et le scanner peuvent détecter une distension liquidienne de la bourse du psoas. Ces bursites du psoas ne sont pas spécifiques de l’infection et peuvent être également liées à une complication mécanique de la prothèse.

L’IRM est rarement réalisée, mais peut être intéressante dans le cadre du bilan préchirurgical avant reprise, car elle réalise un bilan très précis des collections extensives qui peuvent siéger à distance de l’arthroplastie, notamment dans les muscles de la racine de la cuisse, dans la fesse ou le pelvis.

La ponction aspiration de l’épanchement périprothétique ou des collections est l’examen clef [30] qui permet de confirmer le sepsis, déterminer la nature du ou des germes et d’en connaître l’antibiogramme. Cela permet de mettre en place une antibiothérapie adaptée au moment de la reprise chirurgicale et de réduire le risque de récidive septique. La performance diagnostique de la ponction est bonne [31], très spécifique et de sensibilité variable dans la littérature [29]. Cette ponction peut être couplée à une arthrographie, puis à un scanner qui réalise le bilan d’extension des collections (Figure 26) ou des éventuels trajets fistuleux et montre le descellement fémoral et cotyloïdien avec une opacification des interfaces entre la prothèse et l’os. La ponction doit être réalisée dans des conditions d’asepsie chirurgicale très rigoureuses. La région du col prothétique est abordée sous contrôle scopique. L’aiguille est avancée jusqu’au contact de la prothèse, l’opérateur percevant ce contact, puis une aspiration est réalisée et doit s’attacher à prélever la plus grande quantité possible de liquide. En cas de ponction aspiration blanche, un lavage au contraste iodé, puis une réaspiration du liquide doivent être réalisés. Il faut apporter le plus grand soin au traitement des prélèvements qui se font sur milieux aérobie, anaérobie et dans des poudriers stériles et doivent être confiés sans délai au laboratoire. Un examen cytologique du liquide est systématique et essentiel car il améliore la performance diagnostique de la ponction [32].



Figure 26


Figure 26. 

Arthrographie et arthroscanner d’un sepsis sur arthroplastie : a : arthrographie : collection périfémorale (flèche) ; b,c : arthroscanner, reconstruction frontale et axiale : bilan topographique de la collection périfémorale (flèches).

Zoom

Les ossifications hétérotopiques

Leur développement est favorisé par le saignement et les lésions musculotendineuses peropératoires ou par une hyperostose dans le cadre d’une maladie de Forestier. Ces ossifications siègent dans les muscles. Elles sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes sur le bilan radiographique. La classification de Brooker établie sur les clichés simples permet de juger de leur taille et de leur extension :

stade 1 : petites ossifications ;
stade 2 : importantes ossifications non continues avec un espace libre supérieur à 1cm ;
stade 3 : importantes ossifications non continues avec un espace libre inférieur à 1cm ;
stade 4 : ossifications continues entre le bassin et le fémur.

La scintigraphie est utile pour savoir si les ossifications sont actives et alors à l’origine d’une hyperfixation [33]. Cela contre-indique leur traitement chirurgical car il existe alors un risque important de récidive.

Le scanner réalise un bilan d’extension et topographique précis des ossifications en préopératoire (Figure 27) ; il peut être couplé à l’angioscanner pour analyser les rapports entre ces dernières et les vaisseaux.



Figure 27


Figure 27. 

Ossifications hétérotopiques : a : cliché de face : ossifications des parties molles (flèches) ; b : scanner, reconstructions MPR frontale et axiale : les ossifications hétérotopiques sont développées dans les muscles psoas-iliaque et adducteurs (flèches). La scintigraphie montre une hyperfixation des ossifications, traduisant leur activité.

Zoom

L’IRM [11] apporte les mêmes renseignements que le scanner sur la topographie des ossifications et montre les rapports avec les structures vasculaires et nerveuses.

L’algodystrophie

Il s’agit d’un phénomène rare, à l’origine de douleurs diurnes et nocturnes, associées à des troubles vasomoteurs. Le bilan radiographique peut montrer une déminéralisation pommelée. La scintigraphie permet d’en apprécier l’évolutivité.

Le conflit prothèse totale de hanche-psoas

Initialement décrit par Postel [34], puis par Lequesne et al. [35], il est lié à un conflit entre la face profonde du muscle et du tendon ilio-psoas et le bord antérieur de la pièce cotyloïdienne. Il se traduit par des douleurs inguinales et de la racine de la cuisse, favorisées par le passage de la position assise à la position debout (sortie de voiture) et qui sont déclenchées, à l’examen clinique, par l’action de relever la jambe en position couchée ou d’en freiner la descente. La douleur est exacerbée en rotation médiale de la hanche et diminuée en rotation latérale, car le tendon est déplacé en dehors de la zone de conflit. Du fait du conflit, le muscle ilio-psoas et son tendon sont le siège de lésions à leur face profonde. Cette pathologie tendinomusculaire peut être associée à une distension liquidienne de la bourse de l’ilio-psoas. Cette bursite est inconstante et peut s’observer dans d’autres complications de l’arthroplastie, comme le descellement ou le sepsis.

Le conflit est souvent lié à un défaut technique (Figure 28) :

malposition du cotyle avec un défaut d’antéversion ou une cupule excentrée ;
une cupule sur-dimensionnée (notamment en cas de cupule vissante) ;
débris de ciment faisant saillie en avant ;
saillie de vis de fixation à travers l’os iliaque dans le muscle psoas-iliaque ;
un débord antérieur de l’implant cotyloïdien favorisé par une hanche dysplasique avec défaut de couverture antérieure ;
un col fémoral prothétique trop long à l’origine d’un retentissement sur le tendon ilio-psoas.



Figure 28


Figure 28. 

Conflit PTH-psoas-iliaque. Schéma montrant les différentes étiologies. 1 : aspect normal ; 2 : rétroversion de la cupule ; 3 : mégacupule vissée ; 4 : défaut de couverture antérieur sur hanche dysplasique ; 5 : cimentophyte antérieur ; 6 : vis faisant saillie dans le muscle iliaque.

Zoom

Ces différents facteurs peuvent s’associer.

L’imagerie est toujours nécessaire afin d’éliminer une autre complication, confirmer le diagnostic et démontrer l’étiologie du conflit.

Les clichés simples peuvent montrer une pièce acétabulaire surdimensionnée, un défaut d’antéversion du cotyle prothétique avec superposition des berges antérieure et postérieure de la cupule, une cupule excentrée, débordante en avant sur le profil (Figure 29) ou une vis dépassant la grande incisure ischiatique. Le bilan radiographique de face est complété par une incidence de profil, de type profil chirurgical d’Arcelin ou un faux profil de Lequesne, plus simple à réaliser, et qui peut montrer le débord antérieur de la cupule, voire le défaut de couverture antérieur lié à une dysplasie préexistante (Figure 30). Ce bilan radiographique permet de rechercher des signes de descellement ou toute autre complication de l’arthroplastie.



Figure 29


Figure 29. 

Débord antérieur de cupule sur le cliché de profil : a : cliché du bassin de face d’une arthroplastie des deux hanches ; b : hanche droite de profil : débord antérieur de la cupule ; c : hanche gauche de profil : aspect normal.

Zoom



Figure 30


Figure 30. 

Débord antérieur de cupule par défaut de couverture antérieure du cotyle : a : cliché en faux profil montrant en préopératoire une hanche dysplasique avec défaut de couverture antérieure (flèche noire) ; b, c : cliché en faux profil et scanner, reconstruction 3D en rendu de volume réalisés en postopératoire : débord antérieur de la cupule lié au défaut de couverture antérieur du paléocotyle (flèches blanches).

Zoom

Le scanner est le « gold standard » pour montrer le débord antérieur (Figure 31) et les anomalies positionnelles de la cupule ou la présence d’une vis faisant saillie dans le muscle iliaque (Figure 32). Le scanner doit rechercher une autre étiologie à la douleur, notamment des signes de descellement de la prothèse. Le débord antérieur est mesuré sur les reconstructions axiales et peut être considéré comme pathogène s’il est supérieur à 12mm [36]. Les reconstructions sagittales montrent bien les rapports entre le bord antérieur de la cupule et la face profonde du muscle ilio-psoas. En revanche, du fait de sa mauvaise résolution en contraste et des artefacts d’atténuation liés au matériel prothétique très importants quand la prothèse est en acier ou en chrome-cobalt, l’analyse des anomalies du muscle ilio-psoas et le diagnostic des bursites peut être difficile ; il faut rechercher une augmentation de volume du muscle ilio-psoas et une collection liquidienne correspondant à la distension de la bourse de l’ilio-psoas.



Figure 31


Figure 31. 

Débord antérieur de la cupule prothétique droite en scanner : a, b : scanner, reconstructions MPR axiale et sagittale sur la hanche droite : débord antérieur de la cupule prothétique droite (flèches noires) venant au contact de la face profonde du muscle psoas-iliaque (flèches blanches).

Zoom



Figure 32


Figure 32. 

Saillie d’une vis dans le muscle iliaque : a : clichés standard de face et profil d’une cupule avec des vis ; b : le scanner en coupe axiale et reconstruction MPR sagittale montre que l’une des vis (flèches noires) fait saillie dans le muscle iliaque, avec hypertrophie du muscle par rapport au côté controlatéral.

Zoom

L’échographie est un bon complément au scanner qui reste toujours nécessaire. Elle visualise dans le plan sagittal le débord antérieur de l’implant prothétique par rapport au cotyle osseux (Figure 33, Figure 34). Elle montre bien le tendon et le muscle, l’empreinte de l’implant sur la face profonde du complexe tendinomusculaire, avec un aspect hypoéchogène de sa face profonde (Figure 34) et la bursite ilio-psoas qui est inconstante. Des manœuvres dynamiques de flexion et de rotation de la hanche sensibilisent, dans notre expérience, le diagnostic en montrant le refoulement de la face profonde du tendon par le débord antérieur prothétique qui peut réaliser un véritable « effet rasoir » sur le tendon [37]. L’échopalpation reproduit très souvent la douleur : on exerce une pression forte sur la sonde en regard de la zone de conflit. Outre l’expérience de l’opérateur, la qualité de l’échographie est conditionnée par le morphotype du patient et son échogénicité.



Figure 33


Figure 33. 

Débord antérieur d’une cupule prothétique en échographie. Coupes échographique (a) et scanographique (b) sagittales montrant le débord antérieur d’une cupule prothétique (étoile) par rapport au cotyle osseux (flèche blanche) et le complexe tendinomusculaire du psoas-iliaque (petites flèches blanches).

Zoom



Figure 34


Figure 34. 

Échographie d’un patient porteur d’une arthroplastie des deux hanches avec signes cliniques de conflit PTH–psoas d’un côté. Coupes sagittales comparatives : du côté pathologique, saillie antérieure de la cupule prothétique (flèches blanches) qui vient déformer la face profonde du complexe tendinomusculaire du psoas-iliaque (flèches noires).

Zoom

L’échographie ou le scanner permettent de réaliser une injection test à la lidocaïne en regard du conflit, dans la face profonde du tendon. Si la symptomatologie douloureuse disparaît dans les minutes qui suivent l’injection, le test est positif et confirme le diagnostic du conflit. Du fait de la diffusion de l’anesthésiant local, le patient doit être averti du risque d’anesthésie temporaire dans le territoire du nerf fémoral.

Une infiltration cortisonée, réalisée également sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, peut être proposée simultanément au test à la lidocaïne ou secondairement si le diagnostic est certain, toujours après concertation avec le chirurgien orthopédiste. Le choix pour l’injection entre les deux techniques, échographie ou scanner, dépend des habitudes de l’opérateur et du morphotype du patient. Cette infiltration est souvent efficace, peut être répétée et proposée comme alternative au traitement chirurgical du conflit [38]. Ce geste, qu’il soit réalisé sous échographie ou sous-guidage scanner, se fait dans des conditions d’asepsie chirurgicale très rigoureuses : masques et calots, lavage des mains, asepsie chirurgicale. Le patient doit être informé des risques.

La chirurgie consiste en une ténotomie du tendon ilio-psoas à hauteur du petit trochanter, seule ou associée à un changement de la pièce acétabulaire [39].

Autres conflits

Outre le conflit entre la cupule prothétique et le muscle ilio-psoas, l’arthroplastie ou les structures osseuses périprothétiques peuvent entrer en conflit avec d’autres structures tendineuses et musculaires.

Il peut exister un ressaut latéral lié au tractus iliotibial qui entre en conflit avec le grand trochanter lors des mouvements de flexion-extension de la hanche. Ce ressaut peut être favorisé par un excès de coxa vara du col prothétique. Cette pathologie peut être confirmée par l’échographie dynamique : la sonde est placée dans le plan horizontal en regard du grand trochanter et le patient réalise des mouvements de flexion-extension de hanche.

Un conflit ischiofémoral a été décrit entre l’ischion et le fémur en cas d’arthroplastie de hanche [40]. Le muscle carré fémoral peut présenter en IRM un hypersignal sur les séquences sensibles à l’eau, car il est écrasé entre le petit trochanter et l’ischion, notamment en rotation médiale de hanche. Il peut s’y associer une souffrance de l’enthèse tendineuse ischiatique. Ce conflit peut être favorisé par des ossifications hétérotopique développées dans le muscle ilio-psoas ou à hauteur du calcar (Figure 35).



Figure 35


Figure 35. 

Tableau de conflit fémoro-ischiatique : a, b : le cliché standard et le scanner en reconstruction MPR axiale montrent une ossification à hauteur du calcar réduisant l’espace entre le fémur et la tubérosité ischiatique (flèches blanches) ; c : l’IRM en coupe axiale en T2 avec saturation du signal de la graisse montre une bursite entre le fémur et la tubérosité ischiatique (flèches noires).

Zoom

Müller et al. [41] ont décrit récemment la possibilité d’un conflit entre la cupule prothétique dans sa portion distale et postérieure et la face antérieure du muscle obturateur externe. L’IRM montre une empreinte de la cupule sur le muscle qui peut présenter en regard des anomalies de signal. En revanche, un contact entre la cupule et le muscle n’est pas forcément pathogène et peut se rencontrer chez des patients asymptomatiques dans la série présentée par Müller et al. [41].

La pathologie des glutéaux

Le diagnostic de cette pathologie est clinique : il existe des douleurs de la région trochantérienne, majorées en abduction de hanche et pouvant s’accompagner d’une boîterie. Le petit glutéal et beaucoup plus souvent les lames latérale et postérieure du moyen glutéal peuvent être atteints [42] et associés à une bursite. La pathologie des glutéaux peut être favorisée par un abord chirurgical transglutéal, par une rééducation précoce trop intensive ou par un allongement ou un offset excessifs.

Après un bilan radiographique qui permet de rechercher une autre étiologie à la symptomatologie douloureuse, une imagerie complémentaire par échographie ou IRM peut être réalisée pour confirmer le diagnostic, en déterminer la gravité et orienter le traitement. Les lésions rencontrées sont des tendinopathies souvent associées à une bursite et des ruptures tendineuses partielles ou complètes avec rétraction du tendon. L’évolution se fait alors vers une atrophie musculaire.

L’échographie [43] recherche des signes de tendinopathie du petit et du moyen glutéal et une bursite associée. En cas de rupture tendineuse, l’échographie peut montrer, grâce à une étude comparative, une atrophie et une infiltration graisseuse des muscles glutéaux (Figure 36).



Figure 36


Figure 36. 

Rupture tendineuse ancienne du muscle moyen glutéal. Coupes échographiques frontales comparatives des muscles moyens glutéaux montrant à droite une atrophie et une infiltration graisseuse évoluées dans le cadre d’une rupture tendineuse ancienne.

Zoom

L’IRM [42, 44] permet une bonne analyse des tendons glutéaux et de la trophicité des muscles. L’exploration doit comporter des coupes frontales et axiales. En cas de tendinopathie, il existe un épaississement des lames tendineuses souvent associées à une bursite. Les ruptures ont un signal liquidien sur les séquences en densité de protons et en T2 et peuvent s’accompagner d’une rétraction tendineuse. Les séquences pondérées en T1 recherchent une atrophie musculaire. Les séquences avec injection intraveineuse de gadolinium sensibilisent le diagnostic.

En cas d’échec du traitement médical, une infiltration cortisonée des bursites sous contrôle échographique peut être réalisée. Si la symptomatologie douloureuse persiste ou en cas de rupture tendineuse, un geste chirurgical peut être nécessaire, voire un changement du pivot fémoral s’il existe un allongement ou une augmentation anormale de l’offset.

Les douleurs projetées

Elles sont fréquentes et leurs étiologies sont multiples. Elles sont souvent d’origine rachidienne et peuvent être liées à une pathologie de la charnière dorsolombaire, de la charnière lombosacrée ou secondaire à une arthrose interapophysaire postérieure. Elles peuvent relever de la vertébrothérapie et des infiltrations articulaires postérieures.

La douleur peut être d’origine musculaire, en rapport avec une pathologie des ischiojambiers, des piriformes, des glutéaux, de l’ilio-psoas ou des adducteurs. Ces pathologies musculaires peuvent être favorisées par une modification de longueur relative des membres inférieurs, une modification du centre de rotation de la hanche, de l’offset fémoral ou une rupture du cintre cervico-obturateur.

Les hernies pariétales inguinales, fémorales ou obturatrices peuvent mimer une pathologie coxofémorale. L’échographie, en cas de doute clinique, peut aider au diagnostic de ces hernies.

Conclusion

Le suivi radiologique des arthroplasties totales de hanche est essentiel, réalisé au mieux à rythme annuel, surtout après cinq ans. Il permet le diagnostic des granulomes par débris d’usure et des sauts de contrainte susceptibles d’aboutir à d’importantes ostéolyses, souvent asymptomatiques et nécessitant une révision précoce de l’arthroplastie. Les étiologies possibles des syndromes douloureux sont multiples : descellement, granulome, sepsis, conflits, douleurs projetées. Après les clichés standard, une imagerie en coupe complémentaire par scanner et échographie, plus rarement par IRM, peut être proposée en cas de doute diagnostique ou pour réaliser un bilan plus précis des anomalies.

Points à retenir

Modes de fixation : ciment et sans ciment.
Couples de frottement : métal-polyéthylène, céramique-polyéthylène, céramique-céramique, métal-métal, double mobilité tête-polyéthylène-métal.
Moyens d’imagerie :
scintigraphie : normale, elle apporte des arguments pour éliminer un descellement ou un sepsis. Inconvénients : peu spécifique, résolution spatiale médiocre ;
clichés standard face et profil : réalisés et reproduits selon des règles précises. Suivi radiographique annuel et comparaison indispensables. Permettent le diagnostic des principales complications ;
système EOS® : permet d’intégrer la prothèse dans le complexe spino-pelvifémoral. Étude des déformations du rachis, position frontale et sagittale du bassin, étude du squelette jambier. Réduction de l’irradiation ;
scanner : bilan des anomalies positionnelles des pièces prothétiques, étude de l’os périprothétique (descellement, granulomes, fractures). Diagnostic des conflits PTH-psoas ;
IRM : étude des parties molles périprothétiques. Pathologies tendinomusculaires, collections abcédées, récidives tumorales osseuses et des parties molles ;
échographie : étude des parties molles périprothétiques. Pathologies tendinomusculaires, collections abcédées, hernies pariétales, pathologie des nerfs fémoral et grand sciatique. Conflit PTH-psoas : débord antérieur de la cupule, retentissement dynamique sur le complexe tendinomusculaire ilio-psoas, bursite.

Principales complications : indication d’imagerie :
descellement et granulomes : clichés standard souvent suffisants. Scintigraphie si doute. Scanner : confirmation du diagnostic si bilan radiographique normal ou fixation scintigraphique inexpliquée ; permet un bilan d’extension très précis des granulomes et un bilan du capital osseux avant révision ;
luxation : radiographies face et profil. Scanner pour recherche d’une malposition des pièces prothétiques ;
sepsis : clichés standard pour recherche de signes de descellement et d’ostéite (inconstants). Scintigraphie aux leucocytes marqués. Échographie et IRM : épanchement et collections des parties molles. Scanner : collection des parties molles, signes d’ostéite (inconstants). Ponction-aspiration : examen clef ; examen bactériologique et cytologique ; peut être couplée à l’arthrographie et au scanner pour bilan des collections des parties molles et du descellement ;
ossifications hétérotopiques : clichés standard le plus souvent suffisants. Si symptomatiques : angioscanner ou IRM pour extension anatomique précise et étude des rapports vasculonerveux. Scintigraphie pour juger de l’activité.
conflit PTH-psoas : clichés standard systématiques. Scanner indispensable pour confirmer le diagnostic, en déterminer l’étiologie et pour le diagnostic différentiel. Échographie en complément du scanner : débord antérieur de la cupule, retentissement dynamique sur le psoas-iliaque. Test à la lidocaïne : confirmation du diagnostic.


Cas clinique

Cet homme de 58ans, actif, présente un an après une arthroplastie de hanche droite un syndrome douloureux antérieur, notamment lors de la sortie de voiture, d’aggravation progressive. Un bilan radiographique est réalisé (Figure 37).



Figure 37


Figure 37. 

Clichés standard de la hanche droite face et profil.

Zoom

Questions

1)
Vers quelle pathologie orientent la clinique et le bilan radiographique ?
2)
Quelle imagerie complémentaire demandez-vous ?
3)
En cas de doute diagnostique, quel test peut-il être réalisé ?

Réponses

1)
Un conflit PTH–complexe tendinomusculaire de l’ilio-psoas. Les radiographies standard (Figure 37) montrent une arthroplastie non cimentée présentant un débord antérieur de la cupule sur l’incidence en faux profil de Lequesne, associé à un défaut d’antéversion de cette dernière.
2)
Un scanner comportant des reconstructions MPR axiale et sagittale, afin de confirmer le débord antérieur de la cupule et le défaut d’antéversion de la cupule (Figure 38). Une échographie peut également montrer le débord antérieur de la cupule par rapport au cotyle osseux et le retentissement sur la face profonde du complexe tendinomusculaire ilio-psoas (Figure 39).
3)
Une injection test de lidocaïne dans la face profonde du complexe tendinomusculaire ilio-psoas peut être réalisée sous contrôle échographique ou scanner. La disparition de la symptomatologie dans les minutes qui suivent l’injection confirme alors le diagnostic.



Figure 38


Figure 38. 

Scanner, reconstructions MPR axiale et sagittale. Débord antérieur (flèches blanches) et défaut d’antéversion de la cupule (ligne blanche).

Zoom



Figure 39


Figure 39. 

Échographie, coupe sagittale montrant le débord antérieur de la cupule (tête de flèche blanche) par rapport au cotyle osseux (flèche blanche) et le retentissement sur la face profonde du complexe tendinomusculaire de l’ilio-psoas.

Zoom

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


Remerciements

Gérard Morvan.

Références

Girard J., Migaud H. Actualités en arthroplasties de hanche. (Matériel voie d’abord, survie)  Bassin et hanche, GETROA-GEL OPUS XXXIV Montpellier: Sauramps Médical (2007). p. 401–12.
Merkel K.D., Brown M.L., Dewanjee M.K., Fitzgerald R.H. Comparison of indium-labeled-leukocyte imaging with sequential technetium-gallium scanning in the diagnosis of low-grade musculoskeletal sepsis: a prospective study J Bone Joint Surg Am 1985 ;  67 : 465-476
Love C., Marwin S.E., Palestro C.J. Nuclear medicine and the infected joint replacement Semin Nucl Med 2009 ;  39 (1) : 66-78 [cross-ref]
Morvan G., Mathieu P., Vuillemin V., Wybier M., Busson J. Les clichés simples et l’échographie dans les prothèses de hanche douloureuses  Bassin et hanche GETROA-GEL OPUS XXXIV Montpellier: Sauramps Médical (2007). p. 437–51.
Puri L., Wixson R.L., Stern S.H., Kohli J., Hendrix R.W., Stulberg S.D. Use of helical computed tomography for the assessment of acetabular osteolysis after total hip arthroplasty J Bone Joint Surg Am 2002 ;  84-A : 609-614
Robertson D.D., Sutherland C.J., Lopes T., Yuan J. Preoperative description of severe acetabular defects caused by failed total hip replacement J Comput Assist Tomogr 1998 ;  22 : 444-449 [cross-ref]
Cyteval C., Hamm V., Sarrabère P., Lopez F.M., Maury P., Taourel P. Painful infection at the site of hip prosthesis: CT imaging Radiology 2002 ;  224 : 477-483 [cross-ref]
Fishman E.K., Magid D., Robertson D.D., Brooker A.F., Weiss P., Siegelman S.S. Metallic hip implants: CT with multiplanar reconstruction Radiology 1986 ;  160 : 675-681
Link T.M., Berning W., Scherf S., and al. CT of metal implants: reduction of artifacts using an extended CT scale technique J Comput Assist Tomogr 2000 ;  24 : 165-172 [cross-ref]
White L.M., Kim J.K., Mehta M., Merchant N., Schweitzer M.E., Morrison W.B., and al. Complications of total hip arthroplasty: MR imaging-initial experience Radiology 2000 ;  215 : 254-262
Potter H.G., Foo L.F., Nestor B.J. What is the role of magnetic resonance imaging in the evaluation of total hip arthroplasty? HSS J 2005 ;  1 (1) : 89-93 [cross-ref]
Pellicci P.M., Potter H.G., Foo L.F., Boettner F. MRI shows biologic restoration of posterior soft tissue repairs after THA Clin Orthop Relat Res 2009 ;  467 (4) : 940-945 [cross-ref]
Potter H.G., Nestor B.J., Sofka C.M., Ho S.T., Peters L.E., Salvati E.A. Magnetic resonance imaging after total hip arthroplasty: evaluation of periprosthetic soft tissue J Bone Joint Surg Am 2004 ;  86-A : 1947-1954
Sugimoto H., Hirose I., Miyaoka E., Fujita A., Kinebuchi Y., Yamamoto W., and al. Low-field-strength MR imaging of failed hip arthroplasty: association of femoral periprosthetic signal intensity with radiographic, surgical and pathologic findings Radiology 2003 ;  229 (3) : 718-723 [cross-ref]
Morvan G., Busson J., Wybier M., Mathieu P., Vuillemin-Bodaghi V. L’échographie des arthroplasties de hanches douloureuses  Actualités en échographie de l’appareil locomoteur Montpellier: Sauramps Médical (2004). p. 9–14.
Maus T.P., Berquist T.H., Bender C.E., Rand J.A. Arthrographic study of painful total hip arthroplasty: refined criteria Radiology 1987 ;  162 (3) : 721-727
Walker C.W., FitzRandolph R.L., Collins D.N., Dalrymple G.V. Arthrography of painful hips following arthroplasty: digital versus plain film subtraction Skeletal Radiol 1991 ;  20 (6) : 403-407
Barrack R.L., Harris W.H. The value of aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty J Bone Joint Surg Am 1993 ;  75 : 66-76
Cheung A., Lachiewicz P.F., Renner J.B. The role of aspiration and contrast-enhanced arthrography in evaluating the uncemented hip arthroplasty AJR Am J Roentgenol 1997 ;  168 : 1305-1309
Lecerf G., Fessy M.H., Philippot R., Massin P., Giraud F., Flecher X., and al. Femoral offset: anatomical concept, definition, assessment, implications for preoperative templating and hip arthroplasty Orthop Traumatol Surg Res 2009 ;  95 (3) : 210-219 [inter-ref]
Pasquier G., Ducharne G., Ali E.S., Giraud F., Mouttet A., Durante E. Total hip arthroplasty offset measurement: is CT scan the most accurate option? Orthop Traumatol Surg Res 2010 ;  96 (4) : 367-375 [inter-ref]
Manaster B.J. Total hip arthroplasty: radiographic evaluation Radiographics 1996 ;  16 : 645-660
Mian S.W., Truchly G., Pflum F.A. Computed tomography measurement of acetabular cup anteversion and retroversion in total hip arthroplasty Clin Orthop Relat Res 1992 ;  276 : 206-209
Pinoit Y., Migaud H., Ala Eddine T., Boden B., Monnin C., Cotten A. Équilibre pelvien et mesure TDM de l’orientation des implants  Bassin et hanche GETROA-GEL OPUS XXXIV Montpellier: Sauramps Médical (2007). p. 429–36.
Cyteval C., Gagneux E., Sarrabère M.P., Benis J., Cottin A., Maury P., and al. Imagerie des complications des prothèses totales de hanche J Radiol 2002 ;  83 : 115-121
O’Neill D.A., Harris W.H. Failed total hip replacement: assessment by plain radiographs, arthrograms, and aspiration of the hip joint J Bone Joint Surg 1984 ;  66 : 540-546
Engh C.A., Massin P., Suthers K.E. Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components Clin Orthop Relat Res 1990 ;  257 : 107-128
Tigges S., Stiles R.G., Roberson J.R. Appearance of septic hip prostheses on plain radiographs AJR Am J Roentgenol 1994 ;  163 : 377-380
Tomas X., Bori G., Garcia S., Garcia-Diez A.I., Pomes J., Soriano A., and al. Accuracy of CT-guided joint aspiration in patients with suspected infection status post-total hip arthroplasty Skeletal Radiol 2011 ;  40 (1) : 57-64 [cross-ref]
Tigges S., Stiles R.G., Meli R.J., Roberson J.R. Hip aspiration: a cost-effective and accurate method of evaluating the potentially infected hip prosthesis Radiology 1993 ;  189 : 485-488
Barrack R.L., Tanzer M., Kattapuram S.V., Harris W.H. The value of contrast arthrography in assessing loosening of symptomatic uncemented total hip components Skeletal Radiol 1994 ;  23 : 37-41
Lopitaux R., Levai J.P., Raux P., Hermet R., Grenier-Gaudin A., Sirot J. Value of puncture-arthrography in the diagnosis of infection of total hip arthroplasty Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1992 ;  78 (1) : 34-37
Lewallen D.G. Heterotopic ossification following total hip arthroplasty Instr Course Lect 1995 ;  44 : 287-292
Postel M. Painful prosthesis. Possible causes Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1975 ;  61 (2) : 57-61
Lequesne M., Dang N., Montagne P., Lemoine A., Witvoet J. Le conflit psoas-prothèse totale de hanche Rev Rhum 1991 ;  58 : 559-564
Cyteval C., Sarrabère M.P., Cottin A., Assi C., Morcos L., Maury P., and al. Ilio-psoas impingement on the acetabular component: radiologic and computed tomography findings of a rare hip prosthesis complication in eight cases J Comput Assist Tomogr 2003 ;  27 (2) : 183-188 [cross-ref]
Fantino O., Fessy M.H. Le conflit PTH–ilio-psoas  Bassin et hanche. GETROA-GEL OPUS XXXIV Montpellier: Sauramps Médical (2007). p. 467–74.
Nunley R.M., Wilson J.M., Gilula L., Clohisy J.C., Barrack R.L., Maloney W.J. Ilio-psoas bursa injections can be beneficial for pain after total hip arthroplasty Clin Orthop Relat Res 2010 ;  468 (2) : 519-526 [cross-ref]
O’Sullivan M., Tai C.C., Richards S., Skyrme A.D., Walter W.L., Walter W.K. Ilio-psoas tendonitis a complication after total hip arthroplasty J Arthroplasty 2007 ;  22 (2) : 166-170
Johnson K.A. Impingement of the lesser trochanter on the ischial ramus after total hip arthroplasty. Report of three cases J Bone Joint Surg Am 1977 ;  59 : 268-269
Müller M., Dewey M., Springer I., Perka C., Tohtz S. Relationship between cup position and obturator externus muscle in total hip arthroplasty J Orthop Surg Res 2010 ;  5 : 44-50
Pfirrmann C.W., Notzli H.P., Dora C., Hodler J., Zanetti M. Abductor tendons and muscles assessed at MR imaging after total hip arthroplasty in asymptomatic and symptomatic patients Radiology 2005 ;  235 (3) : 969-976 [cross-ref]
Connell D.A., Bass C., Sykes C.A., Young D., Edwards E. Sonographic evaluation of gluteus medius and minimus tendinopathy Eur Radiol 2003 ;  13 : 1339-1347
Twair A., Ryan M., O’Connell M., Powell T., O’Byrne J., Eustace S. MRI of failed total hip replacement caused by abductor muscle avulsion Am J Roentgenol 2003 ;  181 : 1547-1550



© 2011  Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline