Article

PDF
Access to the PDF text
Advertising


Free Article !

Journal de radiologie
Volume 92, n° 7-8
pages 701-713 (juillet 2011)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.03.022
Le système TIRADS en échographie thyroïdienne
The Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) for ultrasound of the thyroid
 

G. Russ a, , C. Bigorgne b, B. Royer b, A. Rouxel c, M. Bienvenu-Perrard a
a Radiologie, centre de pathologie et d’imagerie, 14, avenue René-Coty, 75014 Paris, France 
b Anatomo-cyto-pathologie, centre de pathologie et d’imagerie, 14, avenue René-Coty, 75014 Paris, France 
c Endocrinologie, centre de pathologie et d’imagerie, 14, avenue René-Coty, 75014 Paris, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectifs

Développer un système standardisé d’analyse et de compte rendu en échographie thyroïdienne destiné à homogénéiser les descriptions et conduites à tenir face à un nodule de la thyroïde. Le système est appelé TIRADS, acronyme de Thyroid Imaging Reporting And Data System .

Matériels et méthodes

Un atlas lexical d’imagerie, un vocabulaire standardisé, un modèle de compte rendu et des catégories d’évaluation TIRADS 0 à 6 ont été définis, calqués sur les principes du BI-RADS® utilisé en imagerie mammaire. L’efficacité diagnostique du système a été testée par une étude rétrospective sur 500 nodules (159 cancers et 341 lésions bénignes) en comparant les signes échographiques aux résultats cytologiques et histologiques.

Résultats

Cinq signes permettent de détecter 90 % des carcinomes thyroïdiens. Le score d’un nodule peut être défini simplement au moyen d’un organigramme. La sensibilité, la spécificité et l’odds-ratio du score sont respectivement de 95 %, 68 % et 40.

Conclusion

Le système TIRADS est un outil d’assurance qualité original en échographie de la thyroïde. Il comporte un atlas lexical, un compte rendu standardisé et des catégories d’évaluation des nodules permettant de manière simple de préciser le risque individuel de carcinome et la conduite à tenir.

The full text of this article is available in PDF format.
Abstract
Purpose

To develop a standardized system for analyzing and reporting thyroid ultrasound, or Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS), in order to improve the management of patients with thyroid nodules.

Materials and methods

An atlas of imaging features, a standardized vocabulary, a report template and TIRADS categories 0 to 6 were defined, based on the BI-RADS® system used for mammography. The diagnostic efficacy of the system was tested by a retrospective review of 500 nodules (159 cancers and 341 benign nodules) and comparing US imaging features to histological findings.

Results

Five signs allow accurate detection of 90% of thyroid cancers. The score of a nodule can be easily defined by using an organigram. Sensitivity, specificity and odds-ratio of the score were respectively 95%, 68% and 40.

Conclusion

TIRADS is a quality assurance tool for thyroid ultrasound. It contains an image atlas, a standardized report and categories to evaluate thyroid nodules to easily assess the risk of individual nodules being cancers and facilitate patient management.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Glande thyroïde, Nodule thyroïdien, Échographie, Normes de référence

Keywords : Thyroid gland, Thyroid nodule, Ultrasound, Reference standards


Jusqu’aux années 1980, la détection des nodules de la thyroïde se faisait essentiellement à l’examen clinique, par l’inspection et la palpation. L’avènement de l’échographie a résulté en une véritable « épidémie » de diagnostics de nodules thyroïdiens, parmi lesquels 5 à 6 % environ sont des carcinomes, représentant en France 6672 nouveaux cas diagnostiqués en 2005 et le cinquième cancer de la femme [1]. Il était donc devenu indispensable de développer un système basé sur une standardisation des termes utilisés et du compte rendu, destiné à stratifier le risque de carcinome en fonction des aspects rencontrés en imagerie.

À la fin des années 1990, les critères essentiels retenus comme suspects étaient le caractère solide et hypoéchogène, les contours flous et irréguliers, les calcifications de très petite taille et éventuellement la vascularisation intranodulaire [2]. Cette sémiologie est précisée à partir de 2002 par l’article fondateur de Kim et al. [3]. Cet auteur et son équipe ont défini quatre signes cardinaux visibles en échographie thyroïdienne pour détecter les carcinomes : il s’agit d’une hypoéchogénicité marquée, de contours irréguliers, d’une épaisseur plus importante que la largeur et enfin de la présence de microcalcifications. La valeur de ces éléments sémiologiques a été confirmée par de multiples publications [4, 5, 6, 7] entre 2004 et 2008.

L’acronyme TIRADS pour Thyroid Imaging Reporting And Data System est créé par Horvath en 2009 [8]. Cet auteur et son équipe développent un regroupement des signes échographiques en dix aspects originaux liés à des catégories TIRADS 1 à 6 de probabilité croissante de malignité. Le système de lexique et de standardisation du compte rendu, qui sont des composantes fondamentales du système BI-RADS® en imagerie mammaire [9], ne sont cependant pas développés ou exposés. La notion de standardisation de la terminologie échographique thyroïdienne était pourtant déjà présente dans les esprits en 1999 [2]. Nous avons donc choisi d’aller plus loin dans la démarche en créant un atlas d’imagerie commenté en échographie thyroïdienne qui constitue une base lexicale et un compte rendu standardisé. La sémiologie retenue est celle des publications princeps des huit dernières années dans le domaine, qui résultaient bien entendu des acquis antérieurs.

Matériels et méthodes

La première étape de notre travail a consisté à élaborer un atlas illustré et commenté d’imagerie thyroïdienne. L’atlas est divisé en quatre chapitres principaux : glande, nodule, formes intermédiaires, cas spéciaux. Chaque signe échographique est documenté en une page (Figure 1). Le chapitre auquel appartient le signe figure à la partie haute et gauche de la page et la catégorie du signe immédiatement en dessous. Plus bas est donnée une définition littérale de l’anomalie et enfin un ou plusieurs exemples iconographiques sur la moitié droite de la page. Pour l’essentiel, les termes ont été calqués sur ceux employés en imagerie mammaire échographique dans le système BI-RADS®. Les termes sont listés dans un formulaire (Encadrés 1 et 2, tb0010).



Figure 1


Figure 1. 

Exemples issus de l’atlas commenté. a : nodule modérément hypoéchogène. Échogénicité de la partie solide inférieure à celle de la glande normale mais supérieure à celle des muscles superficiels ; b, c : nodule hétérogène, comportant des zones solides iso- ou hyperéchogènes, et d’autres secteurs hypoéchogènes. La composante hypoéchogène prévaut dans le score ; d : nodule mixte majoritairement kystique, en partie spongiforme. Définition : composante colloïde supérieure ou égale à 50 % du total mais non exclusive ; e : nodule mixte majoritairement kystique avec végétation. Définition : composante solide probable ou prouvée (vascularisation au Doppler) à type d’épaississement pariétal plat ou bombant.

Zoom

Encadré 1

Formulaire du lexique (partie 1).


GlandeVolumeNormalGoitreAtrophieÉchogénicitéNormaleHypoéchogénicitéHétérogèneHomogèneVascularisation glandulaireNormaleModérément augmentéeFortement augmentéeDoppler des artères thyroïdiennesValeurs normalesAccélération modéréeAccélération importanteFormes intermédiairesHyperplasieAmas nodulairesCas spéciauxThyroïde subaiguëMicrocalcifications isoléesPseudo-nodules

Glande  
Volume 
Normal 
Goitre 
Atrophie 
Échogénicité 
Normale 
Hypoéchogénicité 
Hétérogène 
Homogène 
Vascularisation glandulaire 
Normale 
Modérément augmentée 
Fortement augmentée 
Doppler des artères thyroïdiennes 
Valeurs normales 
Accélération modérée 
Accélération importante 
 
Formes intermédiaires  
Hyperplasie 
Amas nodulaires 
 
Cas spéciaux  
Thyroïde subaiguë 
Microcalcifications isolées 
Pseudo-nodules 


Encadré 2

Formulaire du lexique (partie 2).


NoduleVolumeForme et orientationOvalaireIrrégulièreType d’échogénicitéAnéchogèneHyperéchogèneModérémentFortementHétérogèneContenuSolideMixteMajoritairement solideMajoritairement kystiqueAvec végétationKystiqueAvec sédimentPurSpongiformeLimiteAvec haloSans haloContourCirconscritNon circonscritIndistinctMicrolobuléAnguleux ou spiculéCalcificationsMacrocalcificationsCentralesPériphériques, en coqueMicrocalcificationsAutres ponctuations hyperéchogènesGranulations colloïdalesPseudo-microcalcificationsTissus environnants : contact capsulaireAbsentPrésent mais <50 %Présent et >50 %VascularisationAbsente : avasculaireÀ prédominance périphériqueMixteÀ prédominance centraleDiffuseIndex de résistanceNormalÉlevé, supérieur à la normale

Nodule  
Volume 
Forme et orientation 
Ovalaire 
Irrégulière 
Type d’échogénicité 
Anéchogène 
Hyperéchogène 
Modérément 
Fortement 
Hétérogène 
Contenu 
Solide 
Mixte 
Majoritairement solide 
Majoritairement kystique 
Avec végétation 
Kystique 
Avec sédiment 
Pur 
Spongiforme 
Limite 
Avec halo 
Sans halo 
Contour 
Circonscrit 
Non circonscrit 
Indistinct 
Microlobulé 
Anguleux ou spiculé 
Calcifications 
Macrocalcifications 
Centrales 
Périphériques, en coque 
Microcalcifications 
Autres ponctuations hyperéchogènes 
Granulations colloïdales 
Pseudo-microcalcifications 
Tissus environnants : contact capsulaire 
Absent 
Présent mais <50 % 
Présent et >50 % 
Vascularisation 
Absente : avasculaire 
À prédominance périphérique 
Mixte 
À prédominance centrale 
Diffuse 
Index de résistance 
Normal 
Élevé, supérieur à la normale 


Les nuances les plus importantes par comparaison à la sémiologie traditionnelle concernent :

l’hypoéchogénicité marquée qui se définit comme plus importante que celle des muscles superficiels, sternohyoidïens et hyothyroïdiens et qui s’oppose à l’hypoéchogénicité modérée, inférieure ou égale à celle des muscles superficiels ;
les microcalcifications, ponctuations hyperéchogènes, linéaires ou arrondies, de moins de 1mm, sans cône d’ombre postérieur (sauf si très nombreuses) et qui se différencient des autres ponctuations hyperéchogènes :
granulations colloïdales qui génèrent un artefact en queue de comète,
pseudo-microcalcifications : ponctuations hyperéchogènes de petite taille, souvent linéaires, situées de manière déclive dans des cavités microkystiques ;

les contours peuvent être circonscrits ou non circonscrits. Dans ce dernier cas, ils peuvent être indistincts, microlobulés, anguleux ou spiculés.
la limite comporte ou non un halo.

La deuxième étape a consisté à définir une structure normalisée de compte rendu (Encadré 3). Celle-ci comporte un plan fixe, des rubriques à remplir et des éléments propres à la sémiologie du nodule thyroïdien. On insiste en particulier sur la nécessité de numéroter ceux-ci de manière non modifiable, de préciser leur topographie dans le lobe en hauteur (tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur ou jonction de ceux-ci) et en épaisseur (antérieur ou postérieur) et enfin interne ou externe si nécessaire. En outre, ils doivent être représentés sur un schéma (Figure 2). Celui-ci permet la localisation non ambiguë du nodule [10], confirme et complète l’information verbale en introduisant une redondance qui minimise le risque d’erreur.



Figure 2


Figure 2. 

Schéma destiné à représenter la topographie du ou des nodules.

Zoom

Encadré 3

Structure normalisée du compte rendu.


Motif de l’examenHistoire clinique et biologiqueDonnées des examens d’imagerie antérieursAntécédents de carcinome thyroïdien au premier degré ou d’irradiation cervicaleTechniqueÉquipement : types de sondes utilisées et anciennetéDifficultés particulières liées à l’état du patientCorps du compte renduVolume thyroïdienÉchogénicité et vascularisation de la glandeNodulesSituation, taille et caractéristiquesNumérotés et cartographiésÉvolutivitéÉtude des ganglions cervicaux et du tractus thyréoglosseConclusionExamen normal ou type de pathologieComparaison aux documents antérieursCatégorie d’évaluation TIRADS 0 à 6 (au moins du nodule le plus péjoratif)Recommandations

Motif de l’examen  
Histoire clinique et biologique 
Données des examens d’imagerie antérieurs 
Antécédents de carcinome thyroïdien au premier degré ou d’irradiation cervicale 
 
Technique  
Équipement : types de sondes utilisées et ancienneté 
Difficultés particulières liées à l’état du patient 
 
Corps du compte rendu  
Volume thyroïdien 
Échogénicité et vascularisation de la glande 
Nodules 
Situation, taille et caractéristiques 
Numérotés et cartographiés 
Évolutivité 
Étude des ganglions cervicaux et du tractus thyréoglosse 
 
Conclusion  
Examen normal ou type de pathologie 
Comparaison aux documents antérieurs 
Catégorie d’évaluation TIRADS 0 à 6 (au moins du nodule le plus péjoratif) 
Recommandations 


La troisième étape avait pour but de tester l’efficacité diagnostique du système élaboré. Les images et comptes rendus correspondant à 500 nodules chez 424 patients vus entre janvier 2008 et février 2010 ont été étudiés rétrospectivement en leur appliquant les définitions de l’atlas décrit plus haut, de manière à aboutir à leur description sémiologique standardisée. Tous les patients avaient été adressés pour cytoponction échoguidée d’un ou plusieurs nodules :

341 lésions bénignes dont le diagnostic a été posé par l’étude cytologique. La confirmation histologique a été obtenue chez dix patients opérés car leurs nodules étaient volumineux. Les autres patients n’ont pas été opérés. Il a donc été décidé de ne sélectionner que les nodules de type bénin de la classification de Bethesda décrite plus bas dont la valeur prédictive positive négative pour cette catégorie est supérieure à 97 %, en excluant les lésions de signification indéterminée, vésiculaires et suspectes ;
159 cancers tous diagnostiqués initialement cytologiquement dont nous avons obtenu la confirmation histologique dans 86 cas : 130 carcinomes papillaires, 14 carcinomes vésiculaires et 15 carcinomes médullaires.

Notre étude est donc de type cas-témoin. Nous avons comparé les aspects échographiques aux résultats cytologiques et/ou histologiques. Nous avons ainsi pu calculer la sensibilité, la spécificité et l’odds-ratio (OR) de chaque signe échographique et du score TIRADS dans son ensemble. S’agissant d’une étude de type cas-témoin, la prévalence des carcinomes dans l’échantillon n’est pas représentative de ce qui est observé dans la population générale. Pour calculer les valeurs prédictives positives (VPP), négatives (VPN), risque relatif (RR) et exactitude diagnostique des différents signes, nous avons procédé aux calculs des effectifs théoriques en nous basant sur une prévalence réelle des carcinomes thyroïdiens de 5 % dans la population tout-venant chez qui est effectuée une cytoponction échoguidée d’un ou plusieurs nodules. Nous avons jugé que les critères les plus pertinents pour construire le score TIRADS étaient la VPP et l’odds-ratio de chaque aspect échographique. L’odds-ratio est désigné en français comme « rapport des chances » ou « rapport des cotes ». Il se définit par la probabilité qu’un événement (ici un signe échographique) arrivant à un groupe de personnes A (ici atteintes d’un cancer thyroïdien) arrive également à un groupe de personnes B (ici porteuses d’un nodule bénin). Proche de 1, le signe échographique est indépendant du groupe. Plus il est élevé ou proche de zéro, plus le signe a de valeur. En fonction de ces deux éléments, qui se sont avérés étroitement corrélés, chaque signe ou regroupement de signes se voit attribuer une catégorie TIRADS : celle-ci désigne par un chiffre de 1 à 5 la probabilité de malignité du nodule et la conduite à tenir qui en découle. Les catégories 0 et 6 sont respectivement des situations d’attente et de carcinome prouvé cytologiquement (Encadré 4).

Encadré 4

Catégories d’évaluation TIRADS.


TIRADS 0 : évaluation en attente : documents antérieurs non disponibles, renseignements incomplets.TIRADS 1 : examen normal. Absence de surveillance échographique utile.TIRADS 2 : lésions bénignes. Une surveillance peut être effectuée.TIRADS 3 : anomalies très probablement bénignes. Une surveillance est conseillée. Un prélèvement peut être discuté en fonction des antécédents du patient et de la taille des nodules (≥20 mm).TIRADS 4A, B et C : lésions suspectes, de probabilité croissante de carcinome en fonction du grade (4A : faiblement suspect, 4B : suspicion intermédiaire, 4C : très suspect). Un prélèvement guidé par l’échographie est conseillé.TIRADS 5 : anomalie évoquant un carcinome de manière pratiquement certaine. Un prélèvement guidé par l’échographie est conseillé.TIRADS 6 : carcinome prouvé cytologiquement ou histologiquement. Examen à visée préthérapeutique.

TIRADS 0 : évaluation en attente : documents antérieurs non disponibles, renseignements incomplets. 
TIRADS 1 : examen normal. Absence de surveillance échographique utile. 
TIRADS 2 : lésions bénignes. Une surveillance peut être effectuée. 
TIRADS 3 : anomalies très probablement bénignes. Une surveillance est conseillée. Un prélèvement peut être discuté en fonction des antécédents du patient et de la taille des nodules (≥20 mm). 
TIRADS 4A, B et C : lésions suspectes, de probabilité croissante de carcinome en fonction du grade (4A : faiblement suspect, 4B : suspicion intermédiaire, 4C : très suspect). Un prélèvement guidé par l’échographie est conseillé. 
TIRADS 5 : anomalie évoquant un carcinome de manière pratiquement certaine. Un prélèvement guidé par l’échographie est conseillé. 
TIRADS 6 : carcinome prouvé cytologiquement ou histologiquement. Examen à visée préthérapeutique. 


Tous les examens échographiques ont été effectués par un seul opérateur (GR), radiologue, spécialisé en imagerie échographique de la thyroïde avec plus de 15ans d’expérience dans le domaine. Les deux médecins anatomo-cytopathologistes (BR et CB) sont spécialisés en cytoponctions d’organes et en cytopathologie, notamment thyroïdienne, depuis plus de 13ans. Dans notre équipe, la réalisation de ce geste implique deux intervenants, un radiologue pour le guidage et un médecin anatomo-pathologiste pour les prélèvements. La première étape est l’échographie dite de repérage afin d’identifier les nodules à prélever, d’évaluer leurs rapports vasculaires et de déterminer la voie d’abord ainsi que le type et la longueur d’aiguille à utiliser. Les échographes utilisés étaient un Toshiba Aplio MX (Toshiba Medical Systems Europe) équipé d’une sonde linéaire de 8–18Mhz et un Voluson 730 Pro (GE Healthcare) équipé d’une sonde linéaire de 8–14Mhz. La position de l’aiguille est suivie en continu pendant toute la durée du geste. Les cytoponctions ont été effectuées à l’aide d’aiguilles stériles de très fin calibre, 27 Gauge (4/10 de mm), d’une longueur de 20 à 30mm. Les prélèvements de nodules solides ou de la zone tissulaire d’un nodule mixte ont été effectués à l’aide d’aiguilles non montées pendant une durée d’environ 30 secondes et après désinfection cutanée. Ces prélèvements sont de type radié, c’est-à-dire comportant un triple mouvement de l’aiguille au sein du nodule : va-et-vient, rotation sur elle-même et déplacement radiaire, sans franchissement capsulaire. Notre équipe ne pratique le plus souvent qu’un seul passage par nodule. Une aspiration, après montage de l’aiguille sur une seringue avec pistolet, a été utilisée uniquement dans le cas de l’évacuation de nodules à composante liquidienne prédominante et pour lesquels une évacuation significative pouvait apporter un bénéfice réel sur le volume final du nodule et donc sur le confort du patient.

Le matériel recueilli dans l’aiguille était poussé sur une ou plusieurs lames d’étalement à l’aide d’une seringue de 10mL. Les lames séchaient à l’air libre, sans utilisation de fixateur, puis étaient colorées par la coloration de May-Grünwald-Giemsa (MGG). L’interprétation des prélèvements cytologiques a reposé sur les principes de la terminologie de Bethesda 2008 [11] qui propose six catégories diagnostiques (Tableau 1), chacune reliée à un risque de malignité et à des recommandations de prise en charge clinique. Tous les nodules sélectionnés dans notre série appartiennent à deux de ces catégories : catégorie bénigne (341 cas) et catégorie maligne (159 cas).

Résultats

Les différentes caractéristiques statistiques des signes et regroupements de signes échographiques sont résumées dans le Tableau 2.

Trois des quatre signes définis par Kim et al. en 2002 avaient les valeurs prédictives positives et odds-ratios les plus élevés pour le diagnostic de carcinome thyroïdien : nodule fortement hypoéchogène respectivement 73 % et 70 %, microcalcifications 60 % et 52 %, contours anguleux ou lobulés 57 % et 34 %. Ils ont donc reçu le score TIRADS 4C (très suspects) avec une VPP supérieure à 50 % (Figure 3). La catégorie 5 correspond au cas où plusieurs de ces signes sont présents et/ou associés à des adénopathies cervicales d’aspect évocateur d’atteinte métastatique d’origine thyroïdienne. L’étude des ganglions cervicaux doit faire partie intégrante et systématique de l’étude de la thyroïde, comme rappelé dans la structure normalisée du compte rendu (Encadré 3).



Figure 3


Figure 3. 

Score 4C. a : nodule fortement hypoéchogène ; b : contours anguleux ; c : microcalcifications.

Zoom

Néanmoins, l’épaisseur plus importante que la largeur ne dépassait pas 26 % de VPP et 9 % en OR. L’ensemble des nodules hypoéchogènes solides (en excluant les fortement hypoéchogènes) avaient une VPP de 19 % et un OR de 13 % (Figure 4). La VPP est plus élevée lorsque ces nodules comportent une ou des macrocalcifications (24 %) ou surtout une vascularisation à prédominance centrale ou diffuse (33 %). L’ensemble de ces aspects correspond au score 4B avec une VPP comprise entre 10 % et 50 % (suspicion intermédiaire). Les nodules isoéchogènes avec une ou des macrocalcification(s) ou une vascularisation à prédominance centrale (Figure 5) avaient une VPP supérieure ou égale à 2 % et inférieure à 10 % et un OR compris entre 0,5 et 0,9 : score TIRADS 4A (suspicion faible). C’est également le cas des nodules hypoéchogènes comportant un halo ou majoritairement kystiques (OR respectivement de 1,7 et 0,7). Les nodules isoéchogènes sans aucune de ces deux caractéristiques (Figure 6) avaient une VPP inférieure à 2 % : ils sont classés TIRADS3 (très probablement bénin).



Figure 4


Figure 4. 

Scores 4B. a : nodule plus épais que large ; b : nodule solide et modérément hypoéchogène.

Zoom



Figure 5


Figure 5. 

Score 4A. Nodule isoéchogène mais diffusément hypervascularisé.

Zoom



Figure 6


Figure 6. 

Score 3. Nodule isoéchogène sans macrocalcification.

Zoom

Enfin, six aspects échographiques avaient une VPP nulle et étaient par conséquent toujours bénins (Figure 7) : score TIRADS2. Il s’agissait :

des kystes simples, à la paroi fine et régulière, sans épaississement focalisé ni végétation ;
des nodules spongiformes isoéchogènes et sans vascularisation centrale, tels que décrits par Moon et al. en 2008 [7] et Bonavita et al. en 2009 [12] ;
des macrocalcifications isolées, sans composante tissulaire ni signal vasculaire ;
des thyroïdites subaigües typiques : plages (et non nodules) solides et hypoéchogènes dont l’extension se fait de la superficie vers la profondeur avec une vascularisation centrale et un contexte clinique et biologique évocateur. Dans le cas contraire elles sont à considérer comme suspectes ;
des amas nodulaires constitués de nodules isoéchogènes confluents, non dissociables ;
des « white knights », terme introduit par Carl Reading en 2005 [13]. Il s’agit, dans un contexte de thyroïdite chronique auto-immune, de plages arrondies hyperéchogènes, bien circonscrites mais sans halo, multiples. Ils représentent probablement des zones de régénération et correspondent au plan cytologique à des contingents oncocytaires. Un point fondamental est que le signe le plus péjoratif doit être retenu pour définir le score du nodule. En particulier, si la composante solide d’un nodule est hétérogène, la portion hypoéchogène a la prééminence sur la portion isoéchogène pour classer le nodule. Un seul des trois signes majeurs suffit pour classer le nodule en 4C.



Figure 7


Figure 7. 

Score 2. a : kyste simple ; b : nodule spongiforme isoéchogène sans vascularisation centrale ; c : Macrocalcification isolée ; d : thyroïdite subaigüe.

Zoom

Les significations et valeurs prédictives positives liées à chacune des catégories TIRADS sont résumées dans le Tableau 3.

Le regroupement des signes en catégorie TIRADS a permis de calculer la sensibilité, la spécificité et l’odds-ratio du score pris dans son ensemble, en regroupant par ailleurs les scores 2 et 3 considérés comme en faveur de la bénignité et l’ensemble des scores 4 et 5 en faveur de la malignité. La sensibilité, la spécificité et l’odds-ratio sont respectivement de 95 %, 68 % et 40,2. L’OR de chaque catégorie TIRADS figure dans le Tableau 4. Ces constatations ont permis de construire un arbre décisionnel simple qui les résume sous forme de deux organigrammes (Figure 8).



Figure 8


Figure 8. 

Organigramme permettant de définir la catégorie TIRADS d’un nodule.

Zoom

On peut également analyser les résultats par type histologique :

pour les 130 carcinomes papillaires, la sensibilité du test était de 95 % et 65 % des carcinomes ont été scorés 4C, par conséquent échographiquement très suspects ; 65 % étaient modérément hypoéchogènes et 21 % fortement hypoéchogènes ; 43 % comportaient des microcalcifications. Une épaisseur plus importante que la largeur était présente dans 23 % des cas. Des contours anguleux ou lobulés étaient visibles dans 26 % des cas ; 37 % avaient une vascularisation à prédominance centrale ou diffuse ;
pour les 14 carcinomes vésiculaires, la sensibilité du test était de 86 %, mais 7 % seulement étaient scorés 4C, traduisant les plus grandes difficultés diagnostiques rencontrées en échographie pour ce type de lésions. Leur taille moyenne était de 31mm contre 20mm pour l’ensemble des carcinomes et le plus petit mesurait 11mm contre 4mm pour les carcinomes papillaires et 7mm pour les carcinomes médullaires ; 79 % étaient modérément hypoéchogènes et aucun fortement hypoéchogène. Des microcalcifications n’ont jamais été rencontrées. Une épaisseur plus importante que la largeur était présente dans 21 % des cas. Des contours anguleux ou lobulés étaient visibles dans 7 % des cas. Tous étaient majoritairement ou exclusivement solides ; 36 % avaient une vascularisation à prédominance périphérique et 50 % à prédominance centrale ;
pour les 15 carcinomes médullaires, la sensibilité du test était de 100 % et 53 % d’entre eux étaient scorés 4C ; 93 % étaient modérément hypoéchogènes et aucun fortement hypoéchogène ; 33 % contenaient des microcalcifications. Une épaisseur plus importante que la largeur était présente dans 13 % des cas. Des contours anguleux ou lobulés étaient visibles dans 27 % des cas ; 66 % avaient une vascularisation à prédominance centrale ou diffuse.

Discussion

L’échographie est le premier examen morphologique à réaliser lorsque la TSH est normale ou élevée et qu’un nodule thyroïdien est suspecté ou recherché [14]. L’utilisation très répandue de cette technique a entraîné la détection de nodules en grand nombre dans la population. Il est devenu indispensable de définir des critères de sélection ultrasonore fiables et reproductibles pour savoir quels nodules peuvent être surveillés et à quel rythme, ou bien ponctionnés.

Pour cela, il est nécessaire qu’un langage homogène soit employé dans les descriptions sémiologiques. Cela devrait augmenter la reproductibilité interobservateur des comptes rendus et faciliter le développement d’études multicentriques sur la valeur de notre sémiologie. Nous avons donc créé un atlas d’imagerie échographique commenté de la thyroïde normale et pathologique. Les comptes rendus eux-mêmes doivent être standardisés afin de faciliter la communication entre les différents acteurs médicaux (médecin traitant, endocrinologue, médecin nucléaire, radiologue et chirurgien) et avec le patient. Cela aboutit en particulier à une structure de compte rendu qui comporte de manière obligatoire en pathologie thyroïdienne une numérotation, une description de la topographie et un schéma des nodules. L’ensemble du compte rendu converge vers l’utilisation des catégories d’évaluation TIRADS 0 à 6 qui sont un outil synthétique d’expression du risque de carcinome d’un nodule particulier et de la conduite à tenir qui en découle.

La légitimité de ces deux procédures – lexique d’imagerie et système de compte rendu – s’appuie sur l’expérience considérable acquise en imagerie du sein : le score BI-RADS® est maintenant universellement employé et ses bénéfices en imagerie mammaire sont évidents. L’utilisation des termes BI-RADS® y est encouragée. Le compte rendu intégré doit inclure : histoire clinique, comparaison avec les examens précédents, énoncé de la technique utilisée, corrélation avec les signes cliniques, évaluation globale et recommandations sur les conduites à tenir [9].

Jusqu’à ce jour, à notre connaissance, n’ont été développées en pathologie thyroïdienne que des catégories d’évaluation (appelées ou non TIRADS), visant à stratifier le risque de carcinome, sans faire reposer celles-ci sur les deux étapes préalables discutées plus haut. Cinq publications se sont attachées à définir des catégories :

en 2007, Tae et al. [6] publient une classification échographique rétrospective sur 580 patients dont 69 cancers, en trois catégories, basées sur les critères définis par Kim et al. [3]. Leur étude confirme la valeur de ces critères et définit comme bénins (catégorie 1 et 2) respectivement les kystes simples et les nodules ne comportant aucun des quatre signes définis par Kim et al. Si un nodule comporte au moins un des quatre signes, il est défini comme catégorie 3 et justifie alors la poursuite des investigations. La sensibilité, la spécificité, les VPP et VPN et l’exactitude diagnostique sont respectivement de 87 %, 87 %, 48 %, 98 % et 87 % ;
la même année, Ito et al. ont publié [15] une étude sur 900 patients et 1244 nodules ayant fait l’objet d’un prélèvement à visée cytologique, dont 1145 prélèvements significatifs et 255 patients opérés. Cinq profils échographiques principaux et trois sous-catégories étaient définis, permettant d’obtenir une sensibilité de 78,6 % et une VPP de 97,2 %. Les critères essentiels retenus étaient le contenu kystique ou solide, l’échogénicité, la forme régulière ou non des nodules et leur extension extrathyroïdienne. On peut relever qu’il s’agit d’une équipe chirurgicale et non de spécialistes en imagerie. La même équipe publie une seconde série en 2010 [16] sur 880 nodules en comparant les résultats à la cytologie dont 75 nodules opérés avec une sensibilité de 79 %, une spécificité de 94 %, et une VPP et une VPN respectivement de 77 % et 95 % ;
l’acronyme TIRADS est employé en premier par Horvath et son équipe radiologique en 2009 [8]. Il s’agit d’une étude rétrospective et prospective comportant plusieurs phases successives sur huit ans qui définit dix catégories d’aspect échographique. Celles-ci sont fondées essentiellement sur l’existence de ponctuations hyperéchogènes, d’une capsule, sur l’échogénicité et la vascularisation. Six catégories d’évaluation en sont dérivées – TIRADS 1 à 6 liant ces aspects à des probabilités de malignité : TIRADS3, moins de 5 %, TIRADS 4A, 5 % à 10 % ; 4B, 10 % à 80 % et TIRADS5 plus de 80 %. La sensibilité était de 88 %, la spécificité de 49 %, et la VPP et la VPN respectivement de 49 % et 88 %. Des conseils de conduite à tenir en découlent : surveillance pour les lésions de catégorie 2 et 3 et ponction pour les autres, permettant de réduire le nombre de ponctions injustifiées ;
enfin, l’expression Thyroid Imaging Reporting And Data System est employée dans la publication de Park et al. [17]. Cette équipe a défini une équation mathématique à 12 variables d’où dérivent cinq catégories d’évaluation (TUS 1 à 5) de probabilité de malignité croissante. Il s’agit d’une étude uniquement rétrospective et l’efficacité diagnostique du système n’est pas testée.
Par comparaison à ces études antérieures, nous avons procédé à plusieurs choix distincts :
calquer notre système sur le BI-RADS® avec la création de l’atlas, du lexique et du système de compte rendu en employant au maximum les termes utilisés dans ce lexique d’imagerie du sein,
proposer un arbre diagnostique simple (Figure 8), dont la compréhension et l’apprentissage théorique ne prennent que quelques minutes et permettent donc de scorer les nodules sans ambiguïté rapidement ;

opter pour un score dont la sensibilité ne soit pas en dessous de 95 %. En effet, il semble impossible de proposer comme outil de dépistage un système de score dont la sensibilité soit plus basse et qui méconnaisse entre 12 et 21 % des carcinomes. Quatre vingt quinze pour cent des carcinomes de notre échantillon, dont il faut remarquer qu’il ne contient pas que des carcinomes papillaires mais également une variété représentative de carcinomes médullaires et vésiculaires, sont scorés TIRADS4 et 5. Nous confirmons, après d’autres équipes, la valeur de trois des quatre signes définis par Kim et al. en 2002. Pour assurer une sensibilité élevée, nous avons délibérément ajouté l’ensemble des nodules hypoéchogènes et un certain nombre de nodules isoéchogènes et hyperéchogènes.

Nous émettons en revanche quelques restrictions sur le quatrième signe de Kim et al. : épaisseur plus importante que la largeur. Dans notre étude, la VPP de ce signe est de 26 %. Dans la série de Cappelli et al. [5] en 2006, un ratio épaisseur/largeur supérieur ou égal à 1 était observé dans 76 % des carcinomes, mais dans 40 % des nodules bénins. Les auteurs concluent à l’intérêt du signe avec un odds-ratio de 8,6, proche du nôtre. Dans la série de Moon et al. [7] en 2008, l’odds-ratio est de seulement 2,8, meilleur pour les nodules de moins de 10mm que pour les nodules de plus de 10mm. Dans notre série, ce signe apparaît plus performant pour les carcinomes papillaires que pour les formes médullaires. Compte tenu de nos résultats, son score TIRADS est 4B et non 4C.

Une partie des faux négatifs provient des difficultés diagnostiques observées pour les carcinomes vésiculaires en échographie. Celles-ci sont également rencontrées en cytologie et même parfois en histologie. Les aspects échographiques que nous avons observés confirment ceux de la série de Sillery et al. [18].

Se pose la question de la prise en charge des 5 % de faux négatifs dont le score TIRADS est 3. Dans le système BI-RADS®, un certain nombre de carcinomes a un aspect très probablement bénin en imagerie, raison pour laquelle cette catégorie d’images doit faire l’objet d’une surveillance par l’échographie. Les nodules qui augmentent de taille de manière significative sont à reclasser en score 4A et doivent donc faire l’objet d’un prélèvement qui « rattrape » les carcinomes d’aspect trompeur, faussement bénins. En imagerie des nodules thyroïdiens, le contrôle échographique pourrait être proposé au bout d’un an, par conséquent plus espacé et moins coûteux qu’en imagerie mammaire.

En ce qui concerne la spécificité du score, on constate qu’elle est de 58 % dans notre étude contre 94 % dans celle de Ito et al. et 49 % dans celle de Horvath et al. L’odds-ratio du score 4C est très élevé à 79 (Tableau 4), confirmant l’importance d’une hypoéchogénicité marquée, des contours anguleux ou lobulés et des microcalcifications pour faire le diagnostic de carcinome. Les nodules dont le score est 4B ont un odds-ratio nettement supérieur à 1 mais beaucoup moins important que les nodules scorés 4C. Cela tient au fait que beaucoup des nodules 4B sont bénins, représentant tout de même à eux seuls 33 % des carcinomes. Les nodules dont le score est 4A ont un odds-ratio inférieur à 1 mais représentent 4 % des cancers : il a été décidé de les intégrer à l’ensemble des scores 4 pour ne pas perdre en sensibilité, tout en les considérant comme faiblement suspects. Ils représentent 24 % des nodules bénins contre 50 % pour les scores 3. L’émergence de l’élastographie temps réel permet depuis 2005 une évaluation qualitative et/ou quantitative de la dureté des tissus. De nombreuses études ont maintenant été conduites afin d’en déterminer l’efficacité diagnostique et une méta-analyse de celles-ci publiées en 2010 [19]. La sensibilité est comprise entre 88 % et 96 %, sans bénéfice mesurable par rapport au système TIRADS (sensibilité 95 %). Les faux négatifs correspondent à 7 % des carcinomes papillaires mais surtout à 44 % des carcinomes vésiculaires. En revanche, la spécificité est très intéressante, comprise entre 85 % et 95 % contre seulement 68 % pour le score TIRADS. L’élastographie pourrait ainsi être indiquée, en particulier pour les nodules classés TIRADS 4A et 4B où l’incertitude diagnostique échographique est la plus forte, mais également en aval pour les résultats cytologiques correspondant aux anomalies de signification indéterminée et pour les tumeurs vésiculaires ou à cellules oncocytaires. On peut supposer que l’élastographie sera intégrée au score TIRADS dans sa version suivante et modifiera l’organigramme décisionnel.

L’odds-ratio des scores 3 est très bas : le risque individuel de carcinome est minime mais comme ce type de nodule est très fréquent (représentant à lui seul plus de la moitié des nodules) il correspond à 5 % du total des carcinomes. Enfin, l’odds-ratio du score 2 est nul. Nous confirmons en particulier, après Moon et al. [7] et Bonavita et al. [12], qu’un nodule isoéchogène spongiforme a une VPN de 100 %.

Compte tenu de la très bonne VPN des scores 2 et 3, on pourrait discuter d’effectuer une simple surveillance échographique de ces nodules et de les ponctionner dans trois situations :

s’ils dépassent 20mm ;
s’ils augmentent de volume de manière significative (accroissement de 2mm ou plus dans deux diamètres au moins ou augmentation de volume au moins égale à 20 %) ;
s’il existe des antécédents personnels (irradiation cervicale par exemple) ou familiaux (carcinome au premier degré, mutations) significatifs.

Enfin, il s’agit ici du premier bras d’une étude dont les principaux défauts sont :

le caractère purement rétrospectif, qui implique un biais de recrutement avec une prévalence des carcinomes supérieure à celle constatée dans la pratique quotidienne en cytoponction échoguidée : le bras prospectif sur 2000 nodules est en cours ;
l’absence de confirmation histologique pour les nodules bénins non opérés, impossible pour des raisons éthiques, mais en grande partie compensée par l’excellente VPN de l’examen cytologique, puisque seuls les nodules appartenant à la catégorie bénigne de Bethesda ont été pris en compte ;
une VPP du score qui devrait chercher à être encore améliorée. Il y a peut-être une place ici pour l’élastographie qui pourrait être intégrée dans les versions ultérieures du TIRADS (elle est en passe de l’être dans la nouvelle édition du BI-RADS) ;
le caractère monocentrique et même mono-observateur au sein d’une équipe spécialisée : les résultats seront à confirmer et à discuter après test du système par d’autres équipes. Une publication de mars 2011 [20] a évalué la reproductibilité d’un système proche du TIRADS chez sept radiologues après une période d’apprentissage standardisée des critères et obtient un coefficient de reproductibilité kappa compris entre 0,38 et 0,69 jugé correct à bon. En particulier l’accord interobservateur a un kappa compris entre 0,8 et 1, par conséquent très élevé.

Conclusion

Le système TIRADS est un outil standardisé – atlas, lexique et système de compte rendu – qui vise à harmoniser le langage et le mode de description utilisés en échographie de la thyroïde. Cela permet, d’une part, de simplifier le dialogue entre médecins et avec le patient et, d’autre part, grâce aux catégories TIRADS, de stratifier aisément le risque de carcinome thyroïdien pour définir la conduite à tenir. Ce système a vocation à devenir collaboratif, testé et complété par d’autres équipes.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Belot A, Velten M, Grosclaude P, Bossard N, Launoy G, Remontet L, et al. Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2005: 92–5.
Tramalloni J., Léger A., Correas J.M., Monpeyssen H., Szwagier-Uzzan C., Hélénon O., and al. Imagerie du nodule thyroïdien J Radiol 1999 ;  80 : 271-327 [inter-ref]
Kim E.K., Park C.S., Chung W.Y., Oh K.K., Kim D.I., Lee J.T., and al. New sonographic criteria for recommending fine needle aspiration biopsy of non palpable solid nodules of the thyroid AJR 2002 ;  178 : 687-691
Alexander E.K., Marqusee E., Orcutt J., Benson C.B., Frates M.C., Doubilet P.M., and al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy Thyroid 2004 ;  14 (11) : 953-958 [cross-ref]
Cappelli C., Castellano M., Pirola I., Gandossi E., De Martino E., Cumetti D., and al. Thyroid nodule shape suggests malignancy Eur J Endocrinol 2006 ;  155 (1) : 27-31 [cross-ref]
Tae H.J., Lim D.J., Baek K.H., Park W.C., Lee Y.S., Choi J.E., and al. Diagnostic value of ultrasonography to distinguish between benign and malignant lesions in the management of thyroid nodules Thyroid 2007 ;  17 (5) : 461-466 [cross-ref]
Moon W.J., Jung S.L., Lee J.H., Na D.G., Baek J.H., Lee Y.H., and al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation – Multicenter retrospective study Radiology 2008 ;  247 (3) : 762-770 [cross-ref]
Horvath E., Majilis S., Rossi R., Franco C., Niedmann J., Castro A., and al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management JCEM 2009 ;  90 (5) : 1748-1751 [cross-ref]
Société française de radiologie ACR BI-RADS® - Ultrasons – Première édition française basée sur la première édition américaine  :  (2004). 
Tramalloni J., Monpeyssen H., Correas J.M., et Hélénon O. Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien : échographie, cytoponction J Radiol 2009 ;  90 : 362-370 [inter-ref]
Cibas E.S., Ali S.Z. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology Am J Clin Pathol 2009 ;  132 (5) : 655-657
Bonavita J.A., Mayo J., Babb J., Bennett G., Oweity T., Macari M., and al. Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR 2009 ;  193 : 207-213 [cross-ref]
Reading C.C., Charboneau J.W., Hay I.D., Sebo T.J. Sonography of thyroid nodules: a “classic pattern” diagnostic approach Ultrasound Q 2005 ;  21 (3) : 157-165 [cross-ref]
Leenhardt L. Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien J Radiol 2009 ;  90 : 354-361 [inter-ref]
Ito Y., Amino N., Yokozawa T., Ota H., Ohshita M., Murata N., and al. Ultrasonographic evaluation of thyroid nodules in 900 patients: comparison among ultrasonographic, cytological and histological findings Thyroid 2007 ;  17 (12) : 1269-1276 [cross-ref]
Ito Y., Amino N., Miyauchi A. Thyroid ultrasonography World J Surg 2010 ;  34 : 1171-1180 [cross-ref]
Park J.Y., Lee H.J., Jang H.W., Kim H.K., Yi J.H., Lee W., and al. A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma Thyroid 2009 ;  19 (11) : 1257-1264 [cross-ref]
Sillery J.C., Reading C.C., Charboneau J.W., Henrichsen T.L., Hay I.D., Mandrekar J.N. Thyroid follicular carcinoma: sonographic features of 50 cases AJR Am J Roentgenol 2010 ;  194 (1) : 44-54 [cross-ref]
Bojunga J., Herrmann E., Meyer G., Weber S., Zeuzem S., Friedrich-Rust M. Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis Thyroid 2010 ;  20 (10) : 1145-1150 [cross-ref]
Hambly N.M., Gonen M., Gerst S.R., Li D., Jia X., Mironov S., and al. Implementation of evidence-based guidelines for thyroid nodule biopsy: a model for establishment of practice standards AJR 2011 ;  196 : 655-660 [cross-ref]



© 2011  Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline