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Annales de cardiologie et d'angéiologie
Volume 55, n° 3
pages 127-134 (juin 2006)
Doi : 10.1016/j.ancard.2005.12.001
Stratification du risque dans les troubles du rythme auriculaire et ventriculaire
Risk stratification in atrial and ventricular arrhythmias
 

L. Fauchier , I. Robin, A. de Labriolle, P. Poret, C. Giraudeau, P. Cosnay, D. Babuty
Service de cardiologie B et laboratoire d'électrophysiologie cardiaque, centre hospitalier universitaire Trousseau, 37044 Tours cedex, France 

*Auteur correspondant.
Résumé

La fibrillation auriculaire, arythmie la plus fréquente, a une incidence qui augmente avec l'âge et sa complication principale est la survenue d'accidents thromboemboliques qu'il faut prévenir éventuellement par traitement antivitamine K. Malgré leur bénéfice démontré, ils exposent au risque de complications hémorragiques et cela réduit en pratique leur prescription. La décision de traitement doit être optimisée par l'évaluation individuelle du risque thromboembolique et hémorragique avec des stratifications prenant en compte simultanément l'âge, l'existence d'une cardiopathie associée, d'une hypertension artérielle, d'un diabète, d'antécédents d'accident vasculaire cérébral, d'antécédents d'hémorragie et la qualité de surveillance du TP-INR. Concernant les arythmies ventriculaires, l'objectif est d'identifier un risque élevé de mortalité subite par fibrillation ventriculaire éventuelle. Chez les patients avec cardiopathie associée, la dysfonction ventriculaire gauche est le marqueur le plus puissant de décès subits. Des marqueurs électrocardiographiques non invasifs, tels que la présence de tachycardie ventriculaire non soutenue, de potentiels ventriculaires tardifs de surface, de baisse de la variabilité du rythme sinusal, d'alternance de la repolarisation, sont des éléments de risque supplémentaire. Néanmoins, l'ensemble de ces marqueurs ont une valeur prédictive positive qui reste faible et qui manque de spécificité. Chez les patients sans anomalie cardiaque structurelle, une caractérisation génétique pourrait à l'avenir identifier les patients à risque. Enfin, l'exploration électrophysiologique endocavitaire avec stimulation programmée du ventricule droit reste une technique invasive et relativement onéreuse dont l'intérêt ne paraît clairement démontré que dans la cardiopathie ischémique. Il faudra donc déterminer à l'avenir des algorithmes d'évaluation du risque plus précis pour les stratégies de thérapeutique par défibrillateur ventriculaire automatique prophylactique.

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Abstract

Atrial fibrillation, the most frequent arrhythmia, has a growing incidence with increasing age and the most important complication of the disease is thromboembolic events that may be prevented by antivitamin K. They are the most efficient therapeutic class for the prevention of these events but they are associated with an increased haemorrhagic risk leading to a reduced prescription in general practice. Optimisation of the management should be based on an individual evaluation of the thromboembolic and haemorrhagic risks, taking into account age, the presence of an associated heart disease, hypertension, diabetes, history of cerebrovascular event, history of previous haemorrhagic event and the ability to achieve a stable target INR. The challenge in ventricular arrhythmias lies in identifying a high risk of sudden death, mainly related to ventricular fibrillation. In patients with structural heart disease, left ventricular dysfunction is the strongest predictor of sudden death. Non invasive markers such as non sustained ventricular tachycardia, late ventricular potentials, decreased heart rate variability and baroreflex sensitivity, and repolarization alternans are further elements to assess risk. However, most of these markers have a poor positive predictive value and a low specificity. In patients with normal hearts, genetic predisposition may in the future identify high risk patients. The electrophysiologic study with programmed ventricular stimulation remains a costly and invasive method and only has a strong positive predictive value in ischemic cardiomyopathy. More precise algorithms for risk stratification are thus needed that may help the strategy of therapy with prophylactic implantable cardioverter defibrillator in the future.

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Mots clés : Fibrillation auriculaire, Mort subite, Facteurs de risque, Pronostic

Keywords : Atrial fibrillation, Sudden death, Risk factor, Prognosis




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