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Erreurs de prescription médicamenteuse en pédiatrie hospitalière : enquête prospective multicentrique. Implications pour la prévention - 01/01/06

Doi : 10.1016/j.arcped.2006.06.024 
C. Stheneur a, J.-B. Armengaud a, C. Castro a, G. Chéron b, c, B. Chevallier a, c,
a Service de pédiatrie, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, hôpital Ambroise-Paré, 8, avenue du Général-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France 
b Urgences pédiatriques, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, hôpital Necker, 146, rue de Sèvres, 75015 Paris, France 
c Bureau de la collégiale de pédiatrie, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

But de l'étude

Connaître plus précisément la réalité des erreurs médicamenteuses identifiées en service de pédiatrie : nombre, mécanismes et facteurs contributifs.

Matériel et Méthodes

Enquête multicentrique prospective à partir de l'analyse des dossiers médicaux et infirmiers par un observateur sur une période de 2 mois dans 9 services de pédiatrie universitaires non informés de l'étude (pédiatrie générale, urgences pédiatriques, soins intensifs) comprenant la description de l'événement, les conséquences médicales et l'identification des facteurs contributifs personnels et structurels.

Résultats

Soixante-quinze erreurs médicamenteuses sont rapportées : 21 concernaient des erreurs de prescription et 45 étaient des erreurs d'administration. 14 erreurs ont pu être rattrapées. Dix erreurs ont entraîné des conséquences médicales (prolongation de l'hospitalisation 4 cas, manifestations secondaires 6 cas). Dans 39 cas, un facteur contributif a été identifié : pour les erreurs de prescription : non-respect des protocoles : 11 cas, manque de connaissance du médecin prescripteur : 3 cas et défaut de communication : 3 cas. Pour les erreurs d'administration : personnel inexpérimenté ou surcharge de travail 8 cas, mauvaise lisibilité de l'ordonnance :6 cas, problèmes d'organisation : 6 cas, confusion de molécules : 2 cas. Plusieurs facteurs intriqués sont signalés dans 8 autres cas.

Conclusions

Cette étude confirme la fréquence des erreurs de prescription en service de pédiatrie, la multiplicité et l'intrication des mécanismes explicatifs. Ce constat justifie la mise en place dans chaque service de pédiatrie d'une procédure d'analyse de chaque erreur selon une méthodologie validée, seule capable d'apprécier le poids relatif des facteurs individuels et structuraux. Une stratégie préventive alliant sécurisation de la prescription, formation, stockage des médicaments pourrait permettre de réduire les erreurs de prescription en service de pédiatrie.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Objective

To improve the knowledge of medication errors in paediatrics: rate of occurrence, error characteristics, risk factors.

Patients and methods

Our prospective study included nine uninformed teaching paediatric wards (general paediatrics, emergency departments, intensive care units) using a describing questionnaire built from medical reports analysis (event description, medical issues, contributing personal and structural factors) during a two-months period.

Results

Seventy-five questionnaires were collected and analysed. Medical errors reported concerned prescription: 21 cases and administration: 45 cases. Ten errors led to adverse effects. An attributable factor was noted in 39 cases. Concerning prescription errors, no respect to protocol: 11 cases, lack of knowledge: 3 cases, personal communication failure: 3 cases were noted. Concerning administration errors, human mistakes (lack of experience, miscommunication, calculation error): 8 cases, unclear prescription: 6 cases and system flaws: 6 cases were noted. Several attribuable causes were reported in 8 cases.

Conclusions

Medication errors in paediatrics inpatients are common and contributing factors intricated. Paediatricians should help hospitals develop effective programs for safety providing medications, reporting medication errors, errors analysis strategy and creating a safe environment of medication for all hospitalised paediatric patients.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Erreurs de prescription

Keywords : Medication errors, Child, Pediatrics


Plan


 Ce travail a été suscité par le bureau de la collégiale des services de pédiatrie de l'APHP. Les résultats en ont été présentés lors de la Vème Journée des urgences pédiatriques, hôpital Necker, Paris le 21 septembre 2005.


© 2006  Publié par Elsevier Masson SAS.
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Vol 13 - N° 10

P. 1294-1298 - octobre 2006 Retour au numéro
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