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Gynécologie Obstétrique & Fertilité
Volume 34, n° 10
page 994 (octobre 2006)
Doi : 10.1016/j.gyobfe.2006.08.004
Lettre à la rédaction

Pour ou contre l'utilisation du citrate de clomifène dans les infertilités inexpliquées : Gynecol Obstet Fertil 2006;34:60-69
 

I. Parneix
Centre de FIV Aquitaine-Santé, clinique Jean-Villar, avenue Maryse-Bastié, 33523 Bruges, France 

Le citrate de clomifène fait donc encore couler de l'encre, et à juste titre sans doute, eu égard à son statut de traitement inducteur le plus prescrit. Dans son numéro de janvier 2006, Gynécologie Obstétrique & Fertilité a publié une controverse sur son utilisation dans l'infertilité inexpliquée. Il y aurait donc encore bataille d'experts sur le sujet mais au fond, ces deux experts-là, me paraissent bien d'accord.

Indiqué en premier lieu dans le traitement des anovulations de type II de l'OMS, le citrate de clomiphène a été utilisé dans différentes indications, avec des associations thérapeutiques diverses. Il semble bien exister maintenant, près de 40 ans après sa mise sur le marché en France, un certain consensus d'experts sur son mode d'utilisation. Ce consensus est parfaitement bien défini par I. Cédrin-Durnerin et P. Merviel et pourtant aucune recommandation concernant la fertilité ne semble plus mal suivie que celles de l'Afssaps ayant trait à l'utilisation du citrate de clomifène.

Effectivement, si les trois principales recommandations communes aux deux auteurs étaient appliquées, on diminuerait très significativement le volume de ses prescriptions (de plus de 50 % si on se réfère à l'étude de la CPAM de Midi-Pyrénées [1]) :

ne l'utiliser qu'après avoir réalisé un bilan d'infertilité minimum ;
pas plus de six cycles ;
et pas dans l'infertilité inexpliquée chez les femmes de plus de 35 ans et/ou ayant plus de deux ans d'infertilité.

En respectant ces trois fondamentaux, on évitera à bon nombre de couples une perte de temps, capitale quand on sait à quel point l'élément temps joue un rôle prépondérant pour le pronostic. Le rôle des gynécologues est à ce titre crucial dans l'information et l'orientation des couples. Au moment du renouvellement d'une contraception, informer que si l'on maîtrise bien la contraception, ce n'est malheureusement pas le cas pour la conception, informer sur la baisse de la fertilité avec le temps, nette dès 34-35 ans, informer sur le rôle terriblement délétère du tabac. Savoir rassurer et calmer l'impatience d'un couple jeune avec quelques explications de physiologie simples mais surtout ne pas faire perdre de temps à un couple plus âgé en reprenant les sentences populaires du type « il ne faut pas y penser et ça viendra tout seul » ou se laisser aller à la notion de la thérapie « coup de pouce » empirique, et après un premier bilan, orienter éventuellement vers des centres spécialisés. Des mois de Duphaston® ou de Clomid® sans bilan ni surveillance autre que la courbe thermique ne constituent pas seulement un leurre de traitement. Ce peut être une perte de chance significative, soit par perte de temps, soit même parfois par altération de la fertilité naturelle chez ces femmes normo-ovulantes [2].

Je suis sans doute plus proche dans mon activité de la conception de I. Cédrin-Durnerin : utiliser le clomifène dans ses réelles indications, monitorer toujours au moins le premier cycle, ne pas y associer d'estrogènes ou de progestérone qui ne changent pas grand-chose et peuvent masquer les dysovulations. Cela dit, l'attitude de P. Merviel ne me paraît s'en différencier que pour des nuances relevant davantage de la sémantique. En matière d'infertilité inexpliquée tout empirisme ne peut bien sûr être évité, mais notre rôle est de le repousser du mieux possible.

Il y a, je crois, sur l'utilisation du clomifène, plus qu'un débat, un réel consensus d'experts avec un discours assez commun dans tous les congrès où le sujet est abordé mais, à l'évidence, le message passe mal. Les vieux concepts sur le clomiphène ont la vie incroyablement dure. Souhaitons que ces deux articles très clairs et bien documentés fassent avancer les choses.

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Références

Bigouroux V., Roussel H., Souche A., Bourrel R., Sciortino V. Utilisation du citrate de clomiphène médecine de ville dans la région Midi-Pyrénées : qualité du bilan explorant la stérilité, de la prescription et de la surveillance du traitement Gynecol. Obstet. Fertil. 2004 ;  32 : 954-960 [inter-ref]
Fujii S., Fukui A., Fukushi Y., and al. The effects of clomiphene citrate on normally ovulatory women Fertil. Steril. 1997 ;  68 : 997-999 [cross-ref]


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