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Journal de radiologie
Volume 92, n° 9
pages 796-800 (septembre 2011)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.07.012
Traitement des douleurs des métastases osseuses
Management of painful bone metastases
 

F. Dixmérias a, , J. Palussière b
a Unité de traitement des douleurs en cancérologie, département d’anesthésie-réanimation, institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France 
b Département d’imagerie médicale, institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La présence de métastases osseuses est associée le plus souvent à des douleurs. Ces douleurs sont spécifiques de par leur physiopathologie, leurs caractéristiques et leur traitement. Le traitement antalgique conventionnel peut être insuffisant et la prise en charge doit être multimodale, globale et interdisciplinaire. Les techniques de radiologie interventionnelle antalgique élargissent l’éventail du traitement antalgique. Leur place dans la stratégie antalgique doit être définie en concertation pluridisciplinaire pour chaque patient, selon sa douleur et selon le risque osseux. Ces techniques demandent cependant plus de validation scientifique quant à leur effet antalgique. Des recommandations sur la place de la radiologie interventionnelle lors de métastases osseuses douloureuses sont nécessaires afin d’harmoniser les pratiques, et d’élargir l’activité douleur de la radiologie interventionnelle au niveau national. La mise en place du plan cancer 2009–2012 pourrait ainsi profiter à ces traitements indispensables au patient douloureux.

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Abstract

Bone metastases are frequently symptomatic. The pain is specific due to its pathophysiology, characteristics and treatment. Conventional antalgic pain management may be insufficient and management should be multifacetted, global and multidisciplinary. Interventional radiology procedures widen the range of possible antalgic therapies. Their role in the management of patients should be defined by a multidisciplinary team on a case-by-case review, based on the patient’s symptoms and fracture risk. Additional scientific validation of the effectiveness of such therapies is needed. Recommendations on the role of interventional radiology procedures in the management of patients with symptomatic bone metastases are needed to standardize the different practices and increase the role of interventional radiology in the management of symptomatic bone metastases at the national level. Implementation of the cancer 2009–2012 project could facilitate the availability of these therapies to patients with cancer pain.

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Mots clés : Douleurs réfractaires, Antalgiques morphiniques, Radiologie interventionnelle, Traitement pluridisciplinaire

Keywords : Refractory pain, Narcotics, Interventional radiology, Multidisciplinary management


La fréquence et l’intensité des douleurs liées au cancer augmentent régulièrement en fonction de l’évolution de la maladie et de l’apparition de métastases osseuses [1, 2].

L’os est le site le plus fréquent de métastase. L’apparition de lésions osseuses secondaires constitue un véritable tournant dans la maladie avec peu d’espoir de guérison, elles peuvent être également le mode d’entrée dans la maladie.

La douleur est le premier symptôme de la métastase osseuse. Elle est souvent difficile à soulager et réfractaire au traitement standard, elle est à l’origine d’une altération de la qualité de vie parfois sévère [3]. Parallèlement, l’espérance de vie des patients ne fait qu’augmenter compte tenu des progrès des traitements spécifiques. Améliorer la qualité de vie et mieux soulager la douleur est donc un objectif essentiel du long traitement de la maladie métastatique.

Épidémiologie

Malgré de nombreux progrès depuis les dix dernières années dans le domaine de la prise en charge des douleurs, le soulagement des patients reste insuffisant. Récemment, van den Beuken-van Everdingen et al., dans une méta-analyse en 2007, et Breivik et al. dans une étude européenne chez 5084 patients en 2008, retrouvaient des chiffres de prévalence de la douleur en cancérologie pratiquement identiques à ceux retrouvés en 1985 par Bonica : 50 à 56 % des patients douloureux tout stades confondus de la maladie, 64 à 72 % à la phase palliative avec 31 à 56 % de douleurs d’intensité modérée à forte [4, 5].

En France, Brasseur et al. [6] ont réalisé la même étude avec 13 ans d’intervalle, ils retrouvent les mêmes résultats concernant la prévalence de la douleur lors de cancer et l’insuffisance de traitement antalgique (Tableau 1).

Épidémiologie des douleurs des métastases osseuses

Les métastases osseuses sont fréquentes chez 20 % des patients avec cancer, elles sont découvertes chez 85 % des patients décédés de cancer lors d’autopsie. La localisation la plus fréquente est le rachis puis le pelvis, les hanches, les os longs et le crâne. Le cancer primitif est dans 45 % des cas le sein, le poumon et la prostate.

La présence de métastases osseuses est la cause la plus fréquente de douleurs liées au cancer. Elles sont souvent prédictives de douleurs. L’incidence des douleurs peut atteindre selon les études 74 % des patients ; les douleurs sont le plus souvent d’intensité modérée à forte, et le traitement inadapté [7].

Données expérimentales et physiopathologie de la douleur

Les études de modèles animaux ont démontré que l’activité ostéoclastique était à la base des phénomènes douloureux. Cette activité est étroitement liée aux sécrétions tumorales qui favorisent la prolifération et l’activité des ostéoclastes. Ces sécrétions (tumor necrosis factor [TNF-alpha], interleukines IL-1 et IL-6, protéine inflammatoire [MP1-alpha]) vont agir sur la production du facteur RANK L (appartenant au groupe du TNF-alpha) responsable, après sa fixation au récepteur RANK, de la transformation des préostéoclastes en ostéoclastes et de leur activation.

Un autre facteur du groupe TNF est sécrété par les cellules médullaires osseuses et par les ostéoblastes : l’ostéoprotégérine (OPG). L’OPG bloque la liaison RANK L-RANK, la transformation des préostéoclastes et l’activation ostéoclastique. L’OPG prévient la résorption osseuse mais ne favorise pas la reconstruction.

L’étude expérimentale (sur un modèle de sarcome ostéolytique chez la souris) montre que la résorption osseuse a des conséquences directes sur l’innervation sensitive tant au niveau périphérique que médullaire. L’activité ostéoclastique provoque localement une libération d’ions H+ et crée un milieu acide à l’origine d’une sensibilisation de la fibre sensitive portant des canaux ASIC3 et valinoïdes. Par ailleurs, les cellules tumorales sécrètent de grandes quantités de facteurs hyperalgiques agissant directement sur la fibre sensitive (cytokines, facteur endothélial, interleukines, prostaglandines avec notamment une stimulation des cyclo-oxygénases [COX 2]).

La physiopathologie de la douleur lors de métastases osseuses reconnaît donc trois origines (Figure 1) :

une origine mécanique expliquant les douleurs de mobilisation par étirement-distorsion du périoste, surcharge mécanique sur l’os fragilisé, microfractures trabéculaires ;
une origine biochimique expliquant la douleur inflammatoire par stimulation des fibres nerveuses nociceptives du périoste, de l’os minéralisé, de la moelle ;
une origine nerveuse expliquant la douleur neuropathique par lésion-destruction des fibres nerveuses nociceptives et de nocicepteurs ou par entrapement nerveux, compression nerveuse radiculaire ou médullaire.



Figure 1


Figure 1. 

Stimulation de l’activité ostéoclastique et sensibilisation nociceptive périphérique par les sécrétions tumorales.

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Caractéristiques des douleurs

La douleur du cancer se définit comme une douleur de fond associée à des pics de douleur appelés aussi accès douloureux paroxystiques ou ADP. Les ADP sont particulièrement fréquents et spécifiques lors de métastases osseuses. Ils sont déclenchés par la mise en charge, la mobilisation, la toux mais peuvent également être spontanés.

Une douleur à la palpation de l’os atteint est courante. L’intensité de la douleur augmente avec l’évolution mais la douleur n’est pas liée à l’importance de la destruction osseuse [9].

Traitement des douleurs liées aux métastases osseuses

Ce traitement repose sur un traitement multimodal associant traitements généraux non spécifiques, traitements généraux spécifiques et tout particulièrement les biphosphonates et les traitements locaux avec la radiothérapie.

Traitement généraux non spécifiques
Antalgiques de palier I

Les antalgiques de palier I (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] – paracétamol) sont indiqués dans les douleurs faibles à modérées. Ces analgésiques non opioïdes agissent par blocage des prostaglandines périphériques (AINS) ou centrales (paracétamol) et renforcent des mécanismes de contrôle descendant médullaires (paracétamol). Ils peuvent être utilisés en association avec les antalgiques de palier I et de palier III pour leurs effets de potentialisation de l’antalgie et d’épargne morphinique.

Antalgiques de palier II

Les antalgiques de palier II (codéine, tramadol, dérivé de l’opium) sont utilisés pour les douleurs modérées à sévères. Ces antalgiques centraux sont des opioïdes « faibles ». Leur puissance est modérée vis-à-vis de la morphine. Ils sont souvent associés au paracétamol. Leurs effets secondaires sont identiques aux opioïdes forts et le plus fréquent reste la constipation.

Antalgiques de palier III

Les antalgiques de palier III (opioïdes forts) sont la base des traitements antalgiques pour les douleurs sévères. Leurs galéniques sont adaptées aux différents modes d’expression de la douleur liée au cancer : formes à libération prolongée (LP) pour les douleurs de fond, composantes continues de la douleur et formes à libération immédiate (LI) pour les accès douloureux paroxystiques. Les règles de prescription sont définies dans les « Standards, options et recommandations » éditées par la FNCLCC et l’OMS [10].

Traitement généraux spécifiques : les bisphosphonates (clodronate, acide zolédronique, pamidronate)

Ce sont des analogues des pyrophosphates ; les bisphosphonates bloquent l’action des ostéoclastes et la résorption osseuse. Longtemps limitée au traitement de l’hypercalcémie, leur indication s’est élargie au traitement de la douleur osseuse métastatique, notamment ostéolytique. Cette indication est retrouvée dans de nombreuses publications [11, 12, 13]. Le délai d’installation de l’effet antalgique est dose dépendant, passant de trois à quatre semaines en dose standard (acide zoledronique : 4mg, pamidronate : 90mg) à quelques jours à doses élevées (acide zoledronique : 8mg, pamidronate : 120mg, ibandronate 6mg intraveineux) [11]. Une action antalgique directe est discutée. Elle pourrait être liée à la réduction de l’acidité locale et des facteurs de sensibilisation primaire [14].

Pour les métastases condensantes (prostate), l’action antalgique des biphosphonates est moindre mais reste supérieure au placebo. La nouvelle génération de biphosphonates (ibandronate) semble très intéressante tant sur le plan de son action antalgique que pour sa moindre toxicité (rénale notamment) [15, 16].

Traitements locaux : la radiothérapie

La radiothérapie est un traitement antalgique de choix. D’après une revue Cochrane, de McQuay et al., portant sur 12 études et 1580 patients, 41 % des patients ressentent un soulagement de 50 % à un mois et 25 % un soulagement total [17]. L’effet antalgique survient entre une à quatre semaines après l’irradiation et se maintient trois à 12 mois selon la nature de la tumeur primitive : les métastases osseuses des cancers du poumon et rein répondent moins durablement que celles du sein, prostate et myélome osseux.

Le mécanisme de cette action antalgique est encore mal précisé. La phase d’antalgie postirradiation est souvent précédée par une phase d’hyperalgie. Il convient donc d’évaluer et adapter très fréquemment les traitements médicamenteux (paliers III) pour éviter des sous-dosages ou surdosages d’antalgiques.

Traitements des douleurs complexes liées aux métastases osseuses

Les douleurs des métastases osseuses sont parfois complexes et difficiles à traiter. Cela peut expliquer les chiffres de prévalence de douleur encore trop élevée. Malgré un traitement adapté et standardisé reposant sur l’association traitement morphinique de pallier III-biphosphonates et radiothérapie externe, les douleurs peuvent rester réfractaires.

La prise en charge doit alors être globale chez ces patients, elle doit être également interdisciplinaire avec une concertation régulière des différents intervenants et le recours à une consultation spécialisée douleur doit être précoce. Il est bien démontré en effet que l’avis d’un « algologue » améliore la prise en charge et l’intensité des douleurs.

Quelle est la place de la radiologie interventionnelle dans la stratégie antalgique ?

Les différentes techniques de radiologie interventionnelle à visée antalgique (cimentoplastie, radiofréquence osseuse, cryothérapie, laser…) doivent être discutées pour chaque patient, quel que soit le stade de sa maladie. La place du geste interventionnel n’est pas standardisée. Certains pensent assimiler ces techniques à un pallier IV et posent l’indication lors de douleurs mal contrôlées par un antalgique morphinique de pallier III et/ou lors d’effets secondaires trop importants empêchant la poursuite de ce traitement [18].

Cette vision est à notre sens trop réductrice. Elle sous-estime le bénéfice notable et parfois spectaculaire que la radiologie interventionnelle antalgique peut apporter à de nombreux patients en leur permettant de retrouver une excellente qualité de vie sans traitement antalgique lourd et invalidant. La radiologie interventionnelle intervient selon nous à n’importe quel stade de la maladie, quel que soit le traitement en cours et donc à tous les paliers de traitement. L’avis du radiologue est donc indispensable : celui-ci est un maillon incontournable de la stratégie de traitement pour tout patient souffrant de métastases osseuses douloureuses. La discussion multidisciplinaire doit déterminer l’option et le choix du traitement le plus adapté, le moment le plus opportun pour telle ou telle technique, le rapport bénéfice-risque, les buts du traitement (geste stabilisateur, antalgique, voire de réduction tumorale). Le lien est donc étroit entre le radiologue, l’oncologue référent et « l’algologue ».

La présence de métastases osseuses est associée le plus souvent à des douleurs. Ces douleurs sont spécifiques de par leur physiopathologie, leurs caractéristiques et leur traitement. Le traitement antalgique conventionnel peut être insuffisant et la prise en charge doit être multimodale, globale et interdisciplinaire. Les techniques de radiologie interventionnelle antalgique élargissent l’éventail du traitement antalgique. Leur place dans la stratégie antalgique doit être définie en concertation pluridisciplinaire pour chaque patient, selon sa douleur et selon le risque osseux. Ces techniques demandent cependant plus de validation scientifique quant à leur effet antalgique. Des recommandations sur la place de la radiologie interventionnelle lors de métastases osseuses douloureuses sont nécessaires afin d’harmoniser les pratiques, et d’élargir l’activité douleur de la radiologie interventionnelle au niveau national. La mise en place du plan cancer 2009–2012 pourrait ainsi profiter à ces traitements indispensables au patient douloureux.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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van den Beuken-van Everdingen M.H, de Rijke J.M., Kessels A.G., Schouten H.C., van Kleef M., Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years Ann Oncol. 2007 ;  18 : 1437-1449 [cross-ref]
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