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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 9
pages 608-614 (novembre 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2010.12.009
Received : 22 November 2010 ;  accepted : 30 December 2010
Reconstruction de l’orbite anophtalme
Reconstruction of anophthalmic socket
 

N. Lopes , G. Castela, R. Andrés, M. Lisboa, R. Castela, R. Loureiro
Service d’ophtalmologie, centre hospitalier de Coimbra, EPE, Hospital Geral, Quinta do Vale, São Martinho do Bispo, 3046-853 Coimbra, Portugal 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Évaluer les différentes techniques chirurgicales utilisées dans la correction de la cavité anophtalme rétractée.

Patients et méthodes

Étude rétrospective qui inclut 12 cavités anophtalmes acquises associées à une rétraction du sac conjonctival inférieur et/ou déficit de volume orbitaire. Les différentes techniques chirurgicales utilisées sont la suture de la conjonctive au périoste (rétraction minime du sac conjonctival), la greffe de muqueuse labiale (rétraction modérée), la greffe de cartilage auriculaire (rétraction sévère) et la greffe dermograisseuse (déficit de volume orbitaire).

Résultats

La rétraction du sac conjonctival était minime chez deux patients, modérée chez trois patients et sévère chez deux patients. Nous avons observé cinq cas de déficit de volume orbitaire. Tous les cas de rétraction du sac conjonctival ont été corrigés avec succès permettant une bonne adaptation de la prothèse. Chez les patients qui présentaient un déficit du volume orbitaire, nous avons vérifié un cas d’atrophie du greffon après huit mois.

Conclusion

Les autogreffes sont efficaces dans la réhabilitation de la cavité anophtalme contracturée.

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Summary
Purpose

Evaluate different surgical techniques in the management of the contracted anophthalmic socket.

Patients and methods

A retrospective study including 12 patients with acquired anophthalmic socket presenting inadequate fornices and/or orbital volume loss. The surgeries performed were conjunctival suture to the periosteum (mild fornix contraction), buccal mucosa graft (moderate fornix retraction), auricular cartilage graft (severe fornix retraction), and dermis-fat graft (loss of orbital volume).

Results

Fornix retraction was mild in two patients, moderate in three patients, and severe in two patients. We observed five patients with loss of orbital volume. Successful correction was achieved in all patients with fornix retraction who were able to wear an external prosthesis. One patient with orbital volume loss developed graft atrophy.

Conclusion

Autologous grafts are useful in the rehabilitation of the contracted socket.

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Mots clés : Énucléation, Éviscération, Prothèse oculaire, Cavité anophtalme, Greffe

Keywords : Enucleation, Evisceration, External prothesis, Anophthalmic socket, Graft


Introduction

La cavité anophtalme rétractée est une complication qui survient fréquemment après une énucléation ou éviscération. La radiothérapie, un contexte traumatique ou infectieux et la substitution du globe oculaire par une bille de petite dimension peuvent être à l’origine de cette complication. Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été proposés : perte de volume associée à la suppression du globe oculaire partiellement compensée par l’implant ; une atrophie de la graisse orbitaire liée au traumatisme chirurgical ; une rétraction tissulaire due à la migration de myofibroblastes dans la cavité et une rotation du contenu orbitaire vers l’arrière [1]. Bonavolonta l’a classifiée en cinq catégories [2] :

minime et superficielle (rétraction du sac conjonctival) ;
sévère et superficielle (rétraction des paupières et du sac conjonctival) ;
minime et profonde (contraction du sac conjonctival et de la graisse orbitaire) ;
sévère et profonde (comblement des culs-de-sac et atrophie sévère de la graisse orbitaire) ;
totale (anomalies de la paroi osseuse).

Du point de vue clinique, la cavité anophtalme contracturée se caractérise par une prothèse oculaire instable et le syndrome de l’énucléé. Le syndrome de l’énucléé a été décrit par Collin et al. [3] et se définit par une énophtalmie, un approfondissement du creux sustarsal, un ptosis ou rétraction de la paupière supérieure et un affaissement de la paupière inférieure. Les principaux objectifs de la réhabilitation de la cavité anophtalme contracturée sont la restitution du volume orbitaire et la réfection des culs-de-sac rétractés. Divers matériaux (autologue et alloplastiques) et différentes techniques chirurgicales sont utilisés pour procéder à sa reconstruction. Le but de notre travail est d’évaluer les différentes modalités thérapeutiques utilisées.

Patients et méthodes

Étude rétrospective réalisée entre janvier 2006 et décembre 2008, chez 12 patients ayant une cavité anophtalme acquise et qui ont subi une chirurgie reconstructive. Tous les patients inclus dans notre étude présentaient une cavité orbitaire contracturée avec rétraction du sac conjonctival inférieur et/ou déficit de volume orbitaire. Dans tous les cas, nous avons déterminé les données démographiques, l’étiologie de l’anophtalmie et le type de bille implanté. La période de suivi après l’intervention était de 17 mois (de sept à 25 mois). Les résultats obtenus étaient satisfaisants lorsque le volume orbitaire était adéquat, le sac conjonctival était profond, la prothèse oculaire bien adaptée et s’il existait symétrie de l’ouverture palpébrale et du creux sustarsal.

Procédures chirurgicales
Fixation de la conjonctive inférieure au rebord orbitaire

Technique utilisée chez les patients avec rétraction minime du sac conjonctival (raccourcissement vertical du cul-de-sac inférieur). Après l’infiltration locale de lidocaïne 2 % et bupivacaïne 0,5 %, une incision conjonctivale infratarsale a été réalisée le long de la paupière inférieure jusqu’au rebord orbitaire inférieur. La conjonctive a été fixée au périoste par trois à quatre points transfixiants en U (Nylon 4.0). Les points ont été enlevés après trois semaines.

Greffe de muqueuse labiale

Nous avons choisi cette technique dans la prise en charge de la rétraction modérée du sac conjonctival (comblement du cul-de-sac qui empêche la mise en place d’une prothèse) afin de créer un nouveau cul-de-sac sans tension. Par cette technique, un greffon de muqueuse labiale (lèvre inférieure), de dimensions adéquates, était prélevé après infiltration locale de lidocaïne 2 % et adrénaline 1/100000. Ensuite, nous avons réalisé une incision du sac conjonctival qui a été anesthésié (lidocaïne 2 % et bupivacaine 0,5 %) et avons procédé à la libération des adhérences. Le greffon a été suturé à la conjonctive, avec du vicryl 6/0 et un conformateur a été mis en place. Nous avons associé trois points de fixation en U (Nylon 4.0) au rebord orbitaire inférieur. Chez ces patients, nous avons recommandé l’utilisation d’un bain de bouche de chlorohexidine de la cavité buccale durant une semaine.

Greffe de cartilage

Elle a été utilisée pour construire le sac conjonctival lorsqu’il existait une rétraction sévère (raccourcissement horizontal et comblement total du sac conjonctival), associée à une rétraction palpébrale. Un greffon de cartilage auriculaire de dimension adéquate a été prélevé. La conjonctive infratarsale a été incisée et ensuite nous avons suturé le greffon entre les rétracteurs et le bord inférieur du tarse avec du vicryl 6/0. La procédure a été finalisée avec un point de Frost qui a été enlevé après 24heures (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Greffe de muqueuse auriculaire. Greffon prélevé au niveau du cartilage auriculaire et suturé au sac conjonctival rétracté.

Zoom

Greffe dermograisseuse

Cette technique a été pratiquée pour corriger le déficit de volume orbitaire et a été réalisée sous anesthésie générale. Le greffon a été prélevé au niveau du quadrant supéro-externe de la fesse. La dimension du greffon était choisie afin qu’il puisse combler la cavité et les dimensions moyennes étaient de 2,5cm par 3cm. Après avoir retiré l’épiderme, le greffon a été placé dans la cavité orbitaire. Les muscles extra-oculaires ont été suturés au derme avec du vicryl 6/0. Ensuite, il a été réalisé une suture de l’ensemble tenon–conjonctive au bord du derme. En fin d’intervention, nous avons procédé à la mise en place d’un conformateur afin d’éviter la formation de symblépharon (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Greffe dermograisseuse. Le prélèvement est réalisé au niveau de la fesse. Le greffon est ensuite implanté dans la cavité orbitaire, après avoir retiré l’épiderme.

Zoom

Lorsqu’il existait hyperlaxité horizontale de la paupière inférieure, nous avons associé une procédure de canthoplastie externe (bande tarsale d’Anderson).

Résultats

Douze patients (sept de sexe masculin et cinq de sexe féminin), dont l’âge moyen est de 50,5ans (entre 12 et 73ans) ont subi une chirurgie pour corriger la cavité anophtalme. Les données démographiques, l’étiologie, la procédure réalisée et les résultats obtenus sont décrits dans les Tableau 1, Tableau 2.

L’étiologie la plus fréquente étaient les traumatismes oculaires (n =4). Trois patients avaient des antécédents de pathologie tumorale (mélanome de la choroïde et rétinoblastome). Un des patients, avec antécédent de rétinoblastome, avait subi un traitement par radiothérapie lorsqu’il avait quatre ans. Le glaucome terminal ayant engendré une phtyse du globe oculaire a été présent à deux reprises. Dans deux cas, la pathologie initiale a été un décollement de rétine multi-opéré. Un cas d’endophtalmie secondaire à un corps étranger intraoculaire a été inclus dans cette étude.

Nous avons observé sept patients avec rétraction isolée du sac conjonctival. La fixation de la conjonctive au rebord orbitaire a été réalisée chez deux patients qui présentaient une rétraction minime. La reconstruction d’un nouveau fornix à l’aide d’une greffe de muqueuse labiale a été effectuée chez trois patients ayant une rétraction modérée. Chez deux patients avec rétraction sévère, nous avons procédé à une greffe de cartilage auriculaire. Dans tous les cas décrits, le sac conjonctival était plus profond permettant la mise en place d’une prothèse oculaire externe et aucun cas n’a nécessité une reprise chirurgicale (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Aspect postopératoire d’un patient de 12ans, avec antécédents de rétinoblastome et rétraction sévère du sac conjonctival, qui a subi une greffe de cartilage auriculaire. La chirurgie a permis la mise en place d’une prothèse.

Zoom

Les quatre patients qui présentaient un déficit de volume orbitaire ont subi une greffe dermograisseuse. Chez tous les patients, nous avons vérifié une croissance du volume orbitaire et bonne adaptation de la prothèse entre la sixième et huitième semaine. Dans un cas, le creux sustarsal était profond, sans atrophie du greffon associé. Ce patient a subi, par la suite, une greffe d’adipocytes dans le creux sustarsal avec fixation au périoste. Nous avons aussi observé un cas d’atrophie modérée du greffon après huit mois.

Une patiente présentait une rétraction modérée du sac conjonctival associée à un déficit de volume orbitaire. Une greffe dermograisseuse a comblé le déficit de volume orbitaire et la partie dermique a été utilisée dans la reconstruction du sac conjonctival.

Aucune complication n’a été observée dans le site d’accueil et/ou zone de prélèvement.

Discussion

Le principal objectif de réhabilitation de la cavité anophtalme est la mise en place d’une prothèse oculaire bien adaptée. Elle est maintenue par la profondeur des culs-de-sac et par un volume orbitaire adéquat.

La rétraction du sac conjonctival est une complication fréquente et est retrouvée dans 25 % des patients énucléés ou éviscérés [4]. Bien souvent, il est nécessaire dans le même temps de corriger une hyperlaxité de la lamelle postérieure, en suspendant le tendon canthal externe par une bande tarsale. Ce traitement améliore le support de la paupière inférieure et permet d’approfondir le sac conjonctival [5].

Dans la rétraction minime, bien que le volume conjonctival soit adéquat, le sac conjonctival est peu profond. Habituellement, elle est liée à la migration antérieure de la graisse orbitaire et à la désinsertion du rétracteur. Chez ces patients, nous observons une rotation antérieure de la prothèse. Le traitement consiste à repositionner le fornix inférieur par un point transfixiant en U en passant par le périoste orbitaire [6].

Lorsqu’il existe une rétraction de la conjonctive associée à un comblement du sac conjonctival, la mise en place de la prothèse devient très difficile. Dans ces cas, il est nécessaire de recréer un nouveau sac conjonctival utilisant différents types de matériaux tels que fascia lata, muqueuse orale (labiale et palatine), cartilage auriculaire et membrane amniotique.

La fascia lata et la muqueuse labiale permettent une expansion de la lamelle postérieure. Toutefois, dû à leur faible rigidité, elles peuvent se rétracter. Leurs indications se posent surtout dans les cas de rétraction minime et modérée [7].

La muqueuse palatine supérieure est formée par un tissu conjonctif dense, offrant un bon maintien de la paupière et réduisant le risque de rétraction [8]. En revanche, des cas d’hémorragie sévère et de formation de fistules dans le site de prélèvement ont été décrits [9].

Smith et Malet [10] ont utilisé le cartilage auriculaire afin de corriger la rétraction modérée à sévère chez 55 patients. Le cartilage permettait la reconstruction de la lamelle postérieure offrant aussi un bon support à la paupière. Les résultats esthétiques ont été satisfaisants et aucune complication dans le site de prélèvement n’a été décrite.

La sclérotique est un matériau homologue et peut être une solution dans la reconstruction du sac conjonctival. Cependant, elle peut s’associer à la transmission des maladies par prions [11].

La membrane amniotique constitue une alternative efficace aux greffes muqueuses puisqu’elle permet la reépithélialisation conjonctivale, réduit l’inflammation et prévient la fibrose. Son efficacité se limite aux cas de rétraction minime à modérée [12].

Afin de corriger le déficit de volume orbitaire, plusieurs matériaux peuvent être utilisés : la greffe dermograisseuse, la greffe d’adipocytes, la greffe osseuse et les biomatériaux.

La greffe dermograisseuse est formée par une partie dermique qui a tendance à croître et un pannicule adipeux qui est réabsorbé et remplacé par un tissu fibreux. Cette atrophie physiologique (25 à 30 % durant les six premiers mois) est favorisée par certaines conditions : radiothérapie, traumatisme, infection et plusieurs interventions chirurgicales. La partie dermique du greffon peut être encore utilisée dans la reconstruction des culs-de-sac rétractés. Les complications sont rares (5 % des cas) et les plus fréquemment observées sont l’ulcération du greffon résultant d’une mauvaise vascularisation, les infections, la formation de granulomes, la kératinisation de la cavité provoquée par une insuffisance de désépidermisation et la pousse de poils [13].

La greffe d’adipocytes est réalisée par la technique Coleman. Cette technique consiste à aspirer, avec une seringue, la graisse de la région périombilicale ou de la cuisse. La graisse prélevée est ensuite centrifugée afin d’obtenir trois phases (liquide, adipocytes et sang). La graisse est alors injectée dans la cavité. Le risque d’atrophie postopératoire associée à cette procédure est important [14].

Les greffes osseuses en raison de leur grande morbilité (hémorragie, infection et douleur) sont peu utilisées [4].

Lorsqu’aucun implant n’a été placé auparavant, l’implantation secondaire est indiquée, utilisant des billes (silicone, hydroxyapatite, polyéthylène poreux et l’alumine). Le déficit de volume peut être corrigé par une implantation intraténonienne ou sous-périostée. Cette dernière procédure consiste à implanter le matériau dans l’espace sous-périosté du paviment orbitaire, par voie transconjonctivale ou transcutanée. Elle a pour effet de propulser en haut et en avant le contenu orbitaire. Elle est surtout indiquée chez les patients ayant un implant intraténonien de dimensions adéquates mais déplacé vers le bas [15]. Cependant, les biomatériaux s’associent plus fréquemment à des problèmes de biocompatilité et d’infection.

Le traitement de la cavité irradiée est complexe en raison de la diminution de la vascularisation des tissus. Le risque d’atrophie du greffon est plus élevé. En outre, lorsque l’irradiation est réalisée précocement, elle peut s’accompagner d’anomalies de la paroi orbitaire. Afin de procéder à sa correction, plusieurs matériaux sont utilisés : greffons osseux et muscle temporal [4]. Raizada et al. [16] ont mis en place un implant expansif de polymethyl methacrylate (PMMA) durant six semaines chez un patient avec cavité irradiée. Cette technique a permis une expansion du volume orbitaire et un approfondissement des culs-de-sac.

Dans cette étude, tous les cas de rétraction isolée du sac conjonctival ont été corrigés avec succès, sans nécessité de reprise chirurgicale. Un des patients avec rétraction sévère du sac conjonctival avait des antécédents de radiothérapie à la suite d’un rétinoblastome. Chez ce patient, nous avons utilisé du cartilage auriculaire pour construire un nouveau fornix. Après un suivi de douze mois, le sac conjonctival était profond et sans rétraction du greffon associée.

Chez les patients ayant un déficit de volume orbitaire, nous avons observé un cas d’atrophie modérée de la greffe dermo-adipeuse chez un patient avec antécédents de traumatisme sévère (accident d’automobile) et qui avait déjà subi une chirurgie reconstructive. Durant la chirurgie, nous avons observé une cicatrisation sous-conjonctivale sévère qui habituellement s’associe à une cavité orbitaire mal vascularisée. Ce terrain favorise la réabsorption du greffon. En aucun cas nous n’avons observé des complications dans le site de prélèvement.

L’abord de la cavité anophtalme représente un vrai défi pour le chirurgien oculoplasticien. Le choix de la technique et des matériaux utilisés dépend de la présentation clinique, de sa sévérité et de la partie qui est rétractée (conjonctive ou orbite). Les greffes autologues sont efficaces, s’accompagnant de bons résultats fonctionnels en raison de leur biocompatilité et s’associent à un risque minime de migration, d’extrusion ou d’infection.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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