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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 9
pages 634-640 (novembre 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.07.001
Received : 7 December 2009 ;  accepted : 18 June 2011
Corps étrangers intraoculaires (CEIO) du segment postérieur : analyse rétrospective et prise en charge à propos de 57 cas
Intraocular foreign bodies (IOFB) of the posterior segment: Retrospective analysis and management of 57 cases
 

J. Akesbi a, , R. Adam a, T. Rodallec a, P.-O. Barale b, S. Ayello-Scheer b, A. Labbé c, L. Laroche d, J.-A. Sahel b, J.-P. Nordmann a
a Service 2, Centre hospitalier national d’ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 
b Service 4, Centre hospitalier national d’ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 
c Service 3, Centre hospitalier national d’ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 
d Service 5, Centre hospitalier national d’ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Identifier les facteurs pronostiques et le choix du tamponnement approprié à la prise en charge des corps étrangers intraoculaires (CEIO) du segment postérieur.

Patients et méthodes

Cinquante-sept cas consécutifs ont été rétrospectivement analysés au Centre hospitalier national d’ophtalmologie des XV–XX entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2007. Des analyses univariées et multivariées ont été réalisées pour identifier d’éventuels facteurs pronostiques. Plusieurs paramètres ont été mesurés : meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) pré- et postopératoire, nature et taille du CEIO, porte d’entrée, délai entre le traumatisme et l’ablation chirurgicale, localisation précise du CEIO, existence d’un décollement rétinien initial, choix de la méthode de tamponnement (aucun, gaz ou huile de silicone), complications (sidérose, endophtalmie ou décollement de rétine avec prolifération vitréorétinienne).

Résultats

Les CEIO métalliques représentaient 80,7 % (=46). La rétine inférieure était la localisation préférentielle avec 47,4 % (=27). La MAVC initiale était 1,47 et la MAVC finale de 1,03 (échelle LogMar). Le suivi moyen était de 20,7 mois (12–60) ; 24,56 % (=14) avaient un décollement de rétine initial, avec un pronostic statistiquement plus mauvais. L’AV finale était meilleure dans le groupe avec tamponnement par gaz (=16) comparé au groupe silicone (=21) ou sans tamponnement (=20). Le facteur pronostique le plus important retrouvé était la MAVC initiale. Le délai de l’extraction du CEIO était un facteur prédictif significatif avec une limite retrouvée à la première semaine. Une porte d’entrée sclérale ou cornéosclérale avait un meilleur pronostic. Cinq cas de sidéroses (8,7 %) liés à un retard de prise en charge et deux cas d’endophtalmies (3,5 %) ont été retrouvés (en dépit d’une antibio-prophylaxie). Aucune différence statistique n’a été retrouvée concernant la localisation du CEIO sur la rétine, la taille ou la nature du CEIO. Après plusieurs interventions, il persistait neuf cas de décollements de rétine, soit 15,78 %. La MAVC finale était supérieure ou égale à 20/40 dans 39,3 % des cas et 17,5 % avaient une perception lumineuse positive ou négative.

Conclusion

Le pronostic d’un traumatisme par CEIO est dû à une combinaison complexe de paramètres. Néanmoins de bons résultats peuvent être obtenus sans tamponnement par silicone. Les facteurs pronostiques principaux liés à un meilleur résultat visuel étaient l’AV initiale, le délai de prise en charge chirurgicale initiale (première semaine), l’absence de décollement rétinien initial, l’orifice d’entrée plutôt scléral que cornéen. Les principales complications sont représentées par la sidérose dès la troisième semaine, le décollement de rétine par prolifération vitréorétinienne et l’endophtalmie. La localisation, la taille et la nature du CEIO n’étaient pas des facteurs prédictifs statistiquement significatifs.

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Summary
Purpose

To determine the influence of prognostic factors and the type of tamponade agent in surgical management of intraocular foreign bodies (IOFBs) for better visual outcome.

Patients and methods

Fifty-seven consecutive cases were retrospectively reviewed at the XV–XX National Hospital (Paris) between 1 January 2004 and 31 December 2007. Univariate and multivariate analyses were performed to identify prognostic variables. Several parameters were measured: pre- and postoperatively: best corrected visual acuity (BCVA), material and size of the foreign body, entry site, time from trauma to surgical removal, IOFB location, initial retinal detachment, choice of vitreous tamponade agent (none, gas, silicone oil), postoperative visual outcome, and complications (siderosis, endophthalmitis, and vitreoproliferative retinal detachment).

Results

Metal IOFBs accounted for the majority with 80.7% (n =46). The inferior retinal segment was the most frequent location found: 47.4% (n =27). Initial and final mean BCVAs were, respectively, 1.47 (±0.99) and 1.03 (±0.96) (LogMar scale). The mean follow-up was 20.7 months (range, 12–60 months). Initial retinal detachment was found in 24.56% (n =14), with a statically worse prognosis. The BCVA was better in the group with gas tamponade (n =16) than in the group with silicone tamponade (n =21) and the group without a tamponade agent (n =20). Initial BCVA was the most important predictive factor for final BCVA. Time to surgery was a predictive factor of final visual outcome with a cut-off in the first week. The scleral or corneoscleral entry site had a better prognosis than the corneal site. Five cases of siderosis (8.7%) related to delayed management and two cases of endophthalmitis (3.5%) were found (despite use of prophylactic systemic antibiotics). No statistical difference was found regarding the IOFB location on the retina, its size, or the material. Finally, the retina remained detached in nine cases (15.78%). A final BCVA of 20/40 or more was obtained in 39.3 and 17.5% had light perception or worse.

Conclusion

The prognosis of an IOFB injury is for the most part uncertain due to a complex combination of parameters. Nevertheless, good postoperative results can be achieved without a silicone tamponade agent. The main prognostic factors related to better visual outcome were initial BCVA, time to surgery (first week), initially attached retina, and the scleral entry site. The main complications were vitreoproliferative retinal detachment, endophthalmitis, and siderosis. The location, type, and size of IOFBs were not statistically significant predictive factors in this study.

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Mots clés : Corps étrangers intraoculaires, Décollement de rétine, Endophtalmie, Sidérose, Corps étrangers métalliques, Pronostic

Keywords : Intraocular foreign bodies, Retinal detachment, Endophthalmitis, Siderosis, Metallic intraocular foreign body, Prognosis


Introduction

Les traumatismes oculaires sont les principales causes de malvoyance parmi les jeunes adultes, en particulier les hommes [1, 2, 3, 4]. Les plaies avec rétention de corps étrangers constituent un challenge depuis de nombreuses années pour la réhabilitation visuelle de ces patients. Le développement de techniques microchirurgicales ces 20 dernières années a permis d’en améliorer considérablement le pronostic visuel [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Bien que l’extraction de corps étrangers soit pratiquée depuis une centaine d’années [12, 13, 14], l’aire de la vitrectomie [7, 8, 15, 16, 17] et la possibilité de localiser de façon précise le corps étranger intraoculaire (CEIO) par échographie et tomodensitométrie ont eu tendance à standardiser la prise en charge [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Ainsi Kuhn et al. ont établi une terminologie internationale, la Birmingham eye trauma terminology (BETT) [25, 26] et un score pronostique, l’Ocular Trauma Score (OTS) [27].

Dans la prise en charge d’un CEIO, l’objectif principal est de restaurer l’intégrité oculaire et d’obtenir la meilleure vision définitive possible. Les seconds objectifs sont de minimiser les complications per- et postopératoires et de permettre ainsi une réhabilitation visuelle la plus précoce possible [28, 29, 30, 31].

Le but de cette étude était d’identifier les facteurs pronostiques, la prise en charge chirurgicale adaptée et les complications principalement rencontrées responsables d’une mauvaise récupération visuelle.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur 57 patients consécutifs présentant un CEIO et pris en charge entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2007 dans l’ensemble des services du Centre hospitalier national d’ophtalmologie des XV–XX. Tous les CEIO étaient localisés en arrière du cristallin.

Les données collectées incluaient : l’âge, le sexe du patient, l’acuité visuelle initiale, la nature et la taille du CEIO (par mesure du CEIO relevée dans le dossier ou notée dans le compte rendu opératoire), la localisation de la porte d’entrée, les lésions tissulaires initiales et notamment la présence d’un décollement de rétine initial, le délai de prise en charge jusqu’à l’extraction du CEIO, le type d’intervention, la nécessité d’une phako-exérèse, d’un élargissement de l’orifice de sclérotomie pour extraire le CEIO, le mode de tamponnement choisi, le nombre d’interventions, l’état de la rétine à la fin du suivi, les complications éventuelles. Le critère de jugement principal était l’acuité visuelle finale.

La phaco-exérèse a été pratiquée soit dans le même temps que la vitrectomie soit secondairement selon la visibilité lors de l’intervention. Tous les patients bénéficiaient dès leur prise en charge d’une double antibioprophylaxie intraveineuse associant Pipéracilline et Tazobactam (Tazocilline®) et Lévofloxacine (Tavanic®). Une imagerie par tomodensitométrie orbitaire parfois complétée par une échographie oculaire a été réalisée dans tous les cas.

La prise en charge du patient, dès son arrivée au service d’accueil des urgences, fut la plus précoce possible. Chaque intervention a été réalisée par un chirurgien vitréorétinien expérimenté. L’ablation du CEIO a été pratiquée dans tous les cas après vitrectomie complète et aidée par une pince micro forceps adaptée, après parage et suture des lésions.

Le choix d’un éventuel tamponnement ou d’une rétinopexie était laissé à l’appréciation du chirurgien vitréorétinien à savoir aucun tamponnement, gaz (SF6, C2F6, C3F8), huile de silicone (standard, 5000, Oxane HD,) ou indentation par éponges de silicone expansée et endophotocoagulation ou cryoapplication concernant la rétinopexie. Le suivi minimal était fixé à un an pour permettre un meilleur recul concernant les complications à long terme. L’analyse statistique a été réalisée par analyse uni- et multivariées recherchant la mise en évidence de facteurs pronostiques associés à une mauvaise récupération visuelle. Une corrélation entre la taille, l’acuité visuelle initiale, le choix du mode de tamponnement et l’acuité visuelle finale a été recherchée par la méthode de Spearman. Le logiciel statistique SPSS 16,0 a été utilisé. Un risque ⍺ de 5 % avec p <0,05 a été choisi comme limite de significativité.

Résultats

Sur les 57 patients, 98,2 % étaient des hommes avec un âge moyen de 35,39ans±12,4 (16–61ans). La durée moyenne du suivi était de 20,70 mois allant de six à 60 mois. Parmi l’ensemble des CEIO, 80 % étaient métalliques et 9 % en verre. La taille moyenne du CEIO était de 4,5mm (1–18mm) (Tableau 1).

Un élargissement de l’orifice de sclérotomie a été nécessaire dans 31 cas (54,39 %) mais n’était pas retrouvé comme mauvais facteur pronostique sur la MAVC finale (p >0,05). Concernant la porte d’entrée du CEIO, il est retrouvé qu’un point d’impact scléral ou cornéoscléral était de meilleur pronostique qu’un point d’impact cornéen (p =0,003). Il est à noter qu’il n’y a pas eu de CEIO à base de bois dans cette série. Concernant la localisation du CEIO, il y avait une majorité de CEIO impactés en rétine inférieure (27 cas soit 47,3 %). L’acuité visuelle finale ne différait pas de façon significative selon la localisation du CEIO. Les deux cas de CEIO maculaire ou sur le nerf optique avaient une mauvaise acuité visuelle finale.

Concernant la prise en charge chirurgicale, la suture du globe ainsi que le retrait du CEIO ont été réalisés dans le même temps opératoire dans 40 cas soit 70,17 %. Cette stratégie de prise en charge en un temps a été réalisée le plus rapidement possible dès qu’un chirurgien vitréorétinien était disponible.

La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) initiale moyenne était de 1,47±0,99 [0–2,3] soit moins de 1/20e. La MAVC finale était de 1,03±0,96 [0–2,3] soit 1/10e et une médiane de 0,7 LogMar soit 2/10e. Cela traduit la grande variabilité de la série étudiée. En effet, trois patients n’avaient plus de perception lumineuse (PL−), sept patients avaient une perception lumineuse (PL+), six patients voyaient bouger la main (VBLM). La MAVC était supérieure ou égale à 5/10e chez 21 patients soit 36,8 %. Le facteur pronostique majeur retrouvé sur l’acuité visuelle finale était l’acuité visuelle initiale (p <0,0001, coefficient de Spearman 0,52).

Il existait un décollement de rétine initial dans 14 cas soit 24,56 % associé à un moins bon pronostic concernant l’acuité visuelle finale : MAVC moyenne de 1,49 versus 0,87 (p =0,03 test de Mann-Whitney).

Parmi l’ensemble des vitrectomies réalisées, 21 cas (36,84 %) ont fait l’objet d’un tamponnement par silicone (17 par silicone standard, deux par silicone 5000 et deux par silicone lourd), 16 cas (28,07 %) par gaz (3 par SF6, 12 par C2F6 et 1 par C3F8), et 20 cas sans tamponnement (35,08 %). La MAVC était de 0,66±0,86 dans le groupe gaz, 0,84±0,91 dans le groupe sans tamponnement et 1,47±0,95 dans le groupe silicone. Ainsi, le choix de tamponnement était un facteur pronostique sur l’acuité visuelle finale avec une différence significative entre le groupe silicone et gaz (Tableau 2).

Dans six cas, une indentation était associée à une vitrectomie, dont trois cas avec cerclage.

Une chirurgie combinée, incluant phakoémulsification, vitrectomie, extraction du CEIO et implantation, a été réalisée chez 23 patients (40,35 %) et sans implantation chez 13 patients (22,8 %) sans différence significative entre les deux groupes sur la MAVC finale.

Le nombre de décollements de rétine postopératoires par prolifération vitréorétinienne après la première intervention était de 12 cas soit 21,05 %. Le seul facteur pronostique retrouvé était l’existence d’un décollement de rétine initial (p =0,019). Ni l’acuité visuelle initiale, ni la taille ni la nature du corps étranger ne différaient de façon significative entre les deux groupes. Parmi les 12 cas, quatre cas n’avaient pas eu de tamponnement, deux cas avaient eu un tamponnement par gaz et six cas sous silicone. À la fin du suivi, il persistait neuf cas de décollements de rétine avec prolifération vitréorétinienne et une MAVC comprise entre PL et VBLM, et ce, malgré de multiples interventions.

Concernant le délai d’extraction du CEIO, celui-ci s’étalait de quelques heures à cinq ans et il a été retrouvé qu’une prise en charge précoce dans la première semaine était associée à une MAVC finale (p =0,0092). Le CEIO n’a pas pu être extrait dans un cas.

Parmi les complications, ont été rencontrées :

deux cas d’endophtalmies, dont un cas à Streptococcus sanguis . Dans le deuxième cas, aucun germe n’a été retrouvé et l’extraction du CEIO a été différée à un mois après plusieurs injections intravitréennes (IVT) de céfuroxime et vancomycine. Dans les deux cas, il s’agissait d’un morceau de métal (câble de 13mm et métal de 4mm). L’évolution a été favorable dans le premier cas avec une MAVC finale de 10/10e, ce qui n’est pas le cas du second avec une MAVC de Compte Les Doigts à 1m ;
cinq cas de sidérose sont à noter (8,92 %) avec un délai d’extraction variant de trois semaines à cinq ans avec un mauvais pronostic final : trois cas à PL− ou VBLM, un cas à 1/20e, un cas à 1/10e et un cas à 3/10e ;
deux cas ont nécessité une kératoprothèse transitoire pour permettre l’extraction du CEIO par vitrectomie, puis greffe de cornée à visée architectonique en raison d’un trop grand délabrement. La MAVC finale était de 1/20e et PL+ en raison d’un rejet de greffe.

Discussion

Cette étude regroupe 57 patients sur une période de quatreans opérés dans un centre de référence en ophtalmologie.

Les principales caractéristiques sont celles retrouvées dans la littérature. Les traumatismes par CEIO touchent les hommes jeunes [2] avec un pronostic réservé bien que très variable d’une personne à l’autre car une acuité visuelle finale moyenne de 1/10e est retrouvée dans cette étude. Une MAVC supérieure ou égale à 5/10e est retrouvée dans 36,8 % des cas, ce qui est conforme à la littérature [11, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39]. En effet, Szijarto et al. [40] retrouve 34 % sur 28 yeux en cinqans, Ehlers et al. [41] retrouvent 26 % sur 96 yeux en neufans avec 65 CEIO localisés en arrière du cristallin, Erakgun et al. [42] retrouvent 31 %, Jonas et al. [43] retrouvent 62,3 % sur une série de 130 patients en huitans mais la MAVC initiale était bien meilleure. Lala-Gitteau et al. [44] retrouvent 66 % sur 52 cas en dixans mais cette étude comprenait des CEIO touchant le segment antérieur.

L’un des principaux facteurs pronostiques retrouvé dans cette étude est l’acuité visuelle initiale, ce qui est conforme à la littérature [1,33,36,40,44–47, 33, 36, 40, 44, 45, 46, 47].

Le taux de décollement de rétine postopératoire, première complication retrouvée dans la littérature varie de 14 à 40 % [6, 40, 43, 48, 49, 50, 51, 41], et est de 24,56 % dans notre étude.

Le moins bon pronostic retrouvé dans les tamponnements par silicone par rapport au groupe traité par gaz est à relativiser car l’huile de silicone est utilisée dans les cas les plus sévères.

Le taux d’endophtalmie, relativement faible, entre 4 et 48 % dans la littérature [16, 46, 51, 52, 53], est comparable dans notre étude (3,5 %). Notre taux relativement faible est à nuancer car nous n’avons pas eu de CEIO végétal dans cette série. Une IVT d’antibiotique prophylactique pour les cas à risque paraît de plus en plus justifiée. [54, 55] Chaudhry et al. [46] ont montré qu’il existe un risque accru d’endophtalmie après un délai d’extraction supérieur à 48heures. Dans notre étude, un facteur pronostique statistiquement significatif était une extraction du CEIO dans la semaine qui suit l’accident.

Cinq cas de sidéroses étaient retrouvés dans notre étude soulignant l’importance de ne pas méconnaître un CEIO passé inaperçu et d’extraire tout CEIO retrouvé [56, 57, 58, 59, 60]. La sidérose est causée par l’oxydation du fer entraînant une dispersion d’ions ferreux. Ces ions pénètrent dans les cellules entraînant l’apoptose des cellules. La toxicité rétinienne peut être mise en évidence par électrorétinogramme.

Il est important de noter que tous les CEIO touchant le segment postérieur ont été enlevés par vitrectomie complète avec décollement postérieur du vitré, préférée à l’extraction à l’électroaimant car trop aléatoire [55]. La vitrectomie permet un meilleur contrôle peropératoire et une diminution du traumatisme secondaire induit par l’extraction, notamment les déchirures rétiniennes iatrogéniques.

De façon controversée [61, 62], nous ne retrouvons pas comme facteur pronostique la taille, la nature ou la localisation du CEIO, ce qui est le cas de certaines études [34, 42, 50].

Une porte d’entrée sclérale ou cornéosclérale était statistiquement de meilleur pronostic qu’une porte d’entrée cornéenne. Le contraire est retrouvé par certaines études [36, 50] avec un pronostic péjoratif dans le cas de portes d’entrées cornéosclérales ou sans lien statistiquement significatif [42].

Plus récemment certains auteurs recommandent de réaliser une choriorétinectomie prophylactique dans le but de diminuer le taux de décollement de rétine secondaire par prolifération vitréorétinienne pour les cas à haut risque [28, 63].

En effet, une des principales complications menaçant le pronostic visuel est la prolifération vitréorétinienne qui peut aboutir à la perte fonctionnelle de l’œil. L’existence d’une hémorragie vitréenne ou d’un traumatisme à globe ouvert, souvent de paires, sont connus comme facteurs de risque de prolifération vitréorétinienne. Dans les cas traumatiques, la prolifération vitréorétinienne a souvent tendance à récidiver. Les traitements pharmacologiques demeurent jusqu’à présent inefficaces afin de prévenir ce risque. La méthode idéale serait de prévenir ce risque dès le départ. Il est établi que la prolifération vitréorétinienne provient de deux sources principales : les cellules épithéliales de l’épithélium pigmentaire et les fibroblastes produits durant le processus de cicatrisation. L’exemple le plus frappant, où un taux important de prolifération vitréorétinienne est attendu, est l’exérèse chirurgicale d’un mélanome. La chirurgie consiste en l’ablation du mélanome avec les tissus environnants, c’est-à-dire, la rétine et la choroïde. Or nous n’observons qu’un taux très faible de prolifération vitréorétinienne postopératoire. Il a donc été tenté de retirer la choroïde et la rétine au niveau du point d’impact de façon prophylactique visant à diminuer le taux de décollement de rétine secondaire.

En pratique, en plus d’une vitrectomie complète avec réalisation du décollement postérieur du vitré et de l’ablation du vitré sur la zone d’impact, une sonde d’endodiathermie est utilisée : elle permet de brûler les tissus (rétine et choroïde) autour du point d’impact, puis d’aspirer les débris qui se forment pendant la phase de diathermie. La rétine saine n’est alors plus en contact avec la sclère touchée. Ainsi une étude récente par Weichel et al. [64] a étudié de façon rétrospective une série de 32 yeux atteints de traumatismes perforants ou de traumatismes sévères par CEIO. Dix-neuf yeux n’ont pas eu de choriorétinectomie et 13 yeux ont bénéficié d’une choriorétinectomie prophylactique. Respectivement 11 % versus 54 % avaient une AV d’au moins 1/10e. La survie globale était de 45 % dans le groupe sans choriorétinectomie et 85 % dans le groupe avec choriorétinectomie. Le taux de prolifération vitréorétinienne était respectivement de 74 % versus 62 %.

Aucune choriorétinectomie n’a été réalisé dans cette étude rétrospective.

Enfin, un accompagnement psychologique et une information claire et complète doivent être donnés au patient concernant le pronostic de son œil, le traitement envisagé ainsi que les risques et éventuelles complications [65].

Devant la gravité des préjudices anatomique et fonctionnel, la prévention revêt toute son importance [2, 3, 4, 66]. En effet, depuis 1995 en France, la législation du travail oblige les entreprises à fournir un équipement de protection individuelle adapté. De plus, l’apparition des airbags et des pare-brises feuilletés a permis de diminuer le nombre de traumatisme oculaire par verre.

Conclusion

Le principal objectif de la prise en charge des corps étrangers intraoculaires est d’obtenir la meilleure réhabilitation visuelle possible [28]. Pour cela, une prise en charge précoce et standardisée avec suture des lésions, retrait du CEIO dans la première semaine par vitrectomie et tamponnement adapté avec rétinopexie associée à une choriorétinectomie si les lésions sont à haut risque de prolifération vitréo-rétinienne (PVR). Une injection intravitréenne d’antibiotique à visée prophylactique sera à considérer dans la plupart des cas en fin d’intervention. La mise en évidence dans cette étude de facteurs pronostiques péjoratifs tels que l’acuité visuelle initiale, la porte d’entrée cornéenne et l’existence d’un décollement de rétine initial peuvent alerter pour une prise en charge plus interventionnelle. Un pronostic réservé se doit d’être communiqué au patient, accompagné d’une information la plus précise possible.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 115e Congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2009.

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